Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Методические вопросы исследования проблем медицинского страхования
I. Основные понятия системы медицинского страхования Ш
2. Сравнительный анализ систем страховой медицины в развитых странах Запада 18
3. Основные принципы и особенности формирования системы медицинского страхования в России 43
Глава II . Оценка и прогнозирование перспектив развития лечебно-профилактического учреждения экспертно-аналитическими методами
1. Экономические основы функционирования лечебно-профилактического учреждения в условиях становления рыночных отношений 63
2. Основные сферы применения экономико-математических моделей в здравоохранении и медицинском страховании 80
3. Моделирование экономической деятельности лечебно-профилактического учреждения в условиях согласования бюджетно-страховой медицины с сектором платных медицинских услуг 92
Глава III. Прогноз развития экономической деятельности лечебно-профилактического учреждения в условиях рыночных отношений (на примере Ярославской областной больницы)
1. Экономический анализ внутренних резервов развития лечебно-профилактического учреждения областного уровня ПО
2. Организационно-экономическое обоснование создания центра платных медицинских услуг 121
3. Выбор стратегии устойчивого развития лечебно-профилактического учреждения по результатам прогнозных расчетов 136
Заключение 146
Литература 159
Приложения 168
- Основные принципы и особенности формирования системы медицинского страхования в России
- Основные сферы применения экономико-математических моделей в здравоохранении и медицинском страховании
- Экономический анализ внутренних резервов развития лечебно-профилактического учреждения областного уровня
- Организационно-экономическое обоснование создания центра платных медицинских услуг
Введение к работе
Российская экономика и все общество в целом в настоящее время осуществляет исключительно трудный и противоречивый, но необходимый переход к рыночным отношениям.
Опыт прошедших с начала перестройки лет постепенно убеждает в необходимости выработки отечественных механизмов оздоровления экономики и улучшения социальной сферы и сочетания их с использованием основных достижений развитых стран в этой области.
Глубокий экономический кризис затронул сферу здравоохранения, важную и значимую для каждого человека, поскольку касается его здоровья. Ограниченность финансовых возможностей государства, вызванная серьезным спадом в экономике и рост бюджетного дефицита сделали невозможным обеспечение необходимых расходов на медицину. В то же время при резком падении доходов населения, снижении его жизненного уровня многие платные медицинские услуги оказываются недоступными для широких слоев российских граждан. Назрела необходимость реформ в здравоохранении, позволяющих повысить эффективность использования имеющихся ресурсов здравоохранения, обеспечить сбалансированность обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этой цели финансовых средств, найти новые источники финансирования, стимулы развития отрасли, способы повышения творческого потенциала людей, занятых в медицинской сфере.
На основе мирового опыта в качестве основы таких реформ была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию. Общеизвестен факт, что эффективность использования средств в страховых системах выше, чем при бюджетной системе их распределения. В условиях рыночных отношений доходы работников здравоохранения (кстати, достаточно высокие во всех
странах мира) целиком зависят от качества медицинского обслуживания населения. Система медицинского страхования гарантирует гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи определенного объема и качества за счет накопленных средств; эти же средства позволяют финансировать лечебно-профилактические учреждения. Кроме того, введение этой системы создает возможность увеличить разнообразие форм организации медицинской помощи и лечения за счет сочетания бесплатных и платных медицинских услуг. Существование альтернативных секторов в национальной системе медицины служит основой для свободы выбора места и условий работы медицинского работника, а также свободы выбора для пациента врача, метода и места лечения.
Проблема здоровья - вечная «на все времена», она многогранна и многоаспектна; одинаково значима как для отдельного индивида, так и для общества в целом. Проблемам моделирования социально-экономических процессов, развития медицинского страхования, экономике здравоохранения посвящены многие исследования отечественных ученых.
Наличие значительного объема работ, посвященных проблемам функционирования учреждений здравоохранения в переходный период отечественной экономики, не исключает необходимости проведения дальнейших исследований. В частности, недостаточно разработанным является вопрос прогнозирования стратегии, выбора эффективных форм экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений в системе бюджетно-страховой медицины, на региональном уровне. Эти обстоятельства обусловили актуальность темы, выбор цели, задач, объекта и предмета исследований, методов выполнения работы.
Цель работы состоит в разработке предложений и рекомендаций по совершенствованию методического обеспечения прогнозирования экономиче-
ской деятельности ЛПУ и обоснованию стратегии его экономического развития в условиях бюджетно-страховой медицины.
Поставленная цель предполагает решение следующих задач:
уточнение места и роли медицинского страхования на рынке страховых услуг;
формирование методики определения платежеспособного спроса на медицинские услуги;
разработка методики прогнозирования экономической деятельности ЛПУ в условиях бюджетно-страховой медицины и ее апробация на примере конкретного ЛПУ;
разработка основ проектного анализа при организации Центров платных медицинских услуг (ЦПМУ);
обоснование стратегии развития ЛПУ областного уровня, включая прогноз основных параметров его экономической деятельности.
Объектом исследования является лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), функционирующее в условиях бюджетно-страховой медицины Именно здесь, на уровне первичного звена системы здравоохранения фокусируются наиболее острые проблемы обеспечения адекватного уровня медицинского обслуживания населения. Конкретные исследования проводились на базе Ярославской областной клинической больницы.
Предметом исследования является экономическая деятельность ЛПУ, состоящая в выборе устойчивой стратегии своего развития в условиях имеющихся финансовых и производственных ресурсов для обеспечения наиболее полного удовлетворения потребностей обслуживаемого населения в медицинских услугах. Выбор стратегии осуществляется с учетом функционирования ЛПУ в условиях бюджетно-страховой медицины и возможности оказания медицинской помощи в секторе платных медицинских услуг (ПМУ).
Особое внимание уделяется сектору ПМУ, который в условиях современного дефицитного финансирования здравоохранения рассматривается как эффективный механизм, обеспечивающий выживание ЛПУ и более полное удовлетворение спроса населения в медицинских услугах при сохранении обязательной доли бесплатного медицинского обслуживания.
Теоретическую и методологическую основу исследования составили труды российских и зарубежных ученых по вопросам развития медицинского страхования, экономики здравоохранения и в области моделирования экономических объектов: Ветровой Н.М., Стародубова В.И., Гришина ВВ., Жильцова В.Н., Катковой И.П., Корчагина В.П., Корягиной Т.И., Кричагина В.И., Прохорова Б.Б., Римашевской Н.М., Рутгайзера В.М., Шевякова А.Ю,, Шейнмана И.М, Шишкина СВ., Багриновского К.А., Егоровой Н.Е. и др. Использованы законодательные и нормативные акты, регламентирующие деятельность медицинских учреждений и практику медицинского страхования. Информационной базой исследования являются данные Ярославского областного бюро медицинской статистики и материалы обследований медицинских учреждений.
В ходе исследования применялись методы экономического анализа, прогнозирования, оптимального планирования, имитационного моделирования, экспертных оценок, разработанные отечественными и зарубежными учеными. Выбор методов обусловлен необходимостью комплексного и вариантного исследования изучаемого объекта в условиях неопределенности переходного периода.
Научная новизна работы состоит в следующем: 1. Проведен анализ и обобщен опыт функционирования ЛПУ областного уровня в системе бюджетно-страховой медицины, сформулированы рекомендации по наиболее эффективным вариантам его экономического развития.
Разработаны методические подходы к прогнозированию экономической деятельности ЛПУ (комплекс моделей, описывающих процесс оказания медицинских услуг с учетом ожидаемого на них спроса и имеющихся ограничений на производственные и финансовые ресурсы).
Выработаны рекомендации по определению оптимальных объемов услуг, оказываемых ЛПУ в рамках медицинского страхования (обязательного и добровольного), а также на рынке ПМУ.
Сформулированы новые методические подходы определения платежеспособного спроса на рынке медицинских услуг с учетом дифференциации доходов населения в условиях бюджетно-страховой и платной медицины.
Предложено методическое обоснование для формирования экономических стратегий развития ЛПУ с учетом возможных вариантов бюджетного финансирования, роста цен на медицинские услуги, прогноза доходов населения области.
Разработана и апробирована методика обоснования создания и оценки эффективности функционирования Центров платных медицинских услуг при областных ЛПУ с учетом их специализации.
Проведены расчеты на примере создания Центра платных медицинских услуг при Ярославской областной клинической больнице и сформулированы рекомендации по наиболее эффективным вариантам его развития.
Практическая значимость настоящего исследования заключается в возможности реального использования разработанных методических подходов, пригодных для прогнозирования экономической деятельности типового ЛПУ. Результаты работы были использованы для обоснования выбора эффективной стратегии деятельности конкретного ЛПУ (Ярославская областная больница), предполагающей формирование Центра платных медицинских услуг.
Материалы научного исследования использовались при подготовке законопроектов «О внесении изменений и дополнений в закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации.», «О здравоохранении в Российской Федерации», «О регулировании частной медицинской деятельности», а также при подготовке парламентских слушаний по проекту закона «О здравоохранении в Российской Федерации», в Подкомитете по законодательным основам медицинского страхования Государственной Думы Российской Федерации.
Применение разработанных методик позволяет использовать их для обоснования программ ОМС, формирования стратегии развития ЛПУ областного и районного масштаба. Разработанные в диссертации подходы и конкретные методы прогнозирования включены в состав лекционных материалов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения Ярославской государственной медицинской академии, используется в практической работе главных врачей лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения Администрации Ярославской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также могут быть использованы в практической деятельности учреждений Министерства здравоохранения РФ.
Результаты работы докладывались на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения Ярославской государственной медицинской академии, обсуждались на научных семинарах в Центральном экономико-математическом институте РАН и Институте социально-экономических проблем народонаселения РАН, были предметом обсуждения в департаменте здравоохранения Правительства Ярославской области, Управлении здравоохранения мэрии г. Ярославля, в медицинской страховой компании ЭКО-ФОНД и в Ярославском территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Кроме этого автор участвовал в работе и выступал с док-
ладами на российско-шведском семинаре «Социальная политика и социальная дифференциация» (Барнаул, 1994 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и механизмы концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» (Москва, 1997 г.), Всероссийской конференции «Медико-социальные аспекты здоровья и воспроизводства населения России в 90-е годы» (Москва, 1997 г.), Всероссийской конференции «Управление качеством медицинской помощи» (Ярославль, 1998 г.), научно-практическом семинаре Ярославского общества организаторов здравоохранения (Ярославль, 1998 г.), рабочем совещании подкомитета по медицинскому страхованию Госдумы РФ (Москва, 1998 г.).
Основные принципы и особенности формирования системы медицинского страхования в России
В условиях переходного периода для успешного проведения реформ здравоохранения и создания бюджетно-страховой медицины в России необходимо сформулировать основные принципы. К ним относятся следующие.
1. Комплексный подход, который заключается во первых, в том, что создание системы медицинского страхования должно вписываться в общую концепцию реформирования здравоохранения в целом. В связи с этим необходимо осуществить выбор модели здравоохранения, адекватной сложившимся российским условиям. Во-вторых, создание системы медицинского страхования должно рассматриваться как многоаспектный процесс, в котором необходимо увязать правовую, экономическую, организационно-управленческую и мотивационную составляющие.
2. Использование зарубежного опыта страховой медицины. Необходимо выбрать наиболее подходящую для российских условий модель здравоохранения (как с учетом сложившегося в России менталитета, так и с учетом прогрессивности такой модели);
В 2 гл. I отмечалось, что с точки зрения принципов организации системы здравоохранения наиболее близкими по начальным данным к условиям России являются следующие модели: радикальная (Великобритания) и производственная (Германия). Комплексная модель здравоохранения (Япония) может рассматриваться как намечаемая цель. Выбор этих моделей может быть обоснован также и тем обстоятельством, что в них наиболее важным фактором (целью здравоохранения) является здоровье или уменьшение риска заболеваемости (потери трудоспособности, гибели и т.д.). Это соответствует современным направлениям исследований ВОЗ, где в качестве интегрального показателя положения в здравоохранении (индикатора) используется уровень расходов на медицину как доля в ВВП. Этот индикатор должен находиться в некотором интервале, и его значения должны быть близкими к 5% ВВП.
3. Учет специфики здравоохранения России и особенностей переходного периода российской экономики. Это означает необходимость правильной оценки современного состояния российского здравоохранения, в том числе возможностей сохранения его достижений в плане доступности и бесплатности медицинских услуг. Кроме того, в условиях глубокого экономического кризиса, дефицитности бюджета и нехватки финансовых ресурсов необходимо ориентироваться на низкозатратные варианты реформирования здравоохранения.
Следует заметить, что каждая из рассмотренных в 2 гл. I моделей здравоохранения имеет свои достоинства и недостатки, и несмотря на внешнюю привлекательность той или иной модели (или кажущуюся ее приемлемость для российских условий), не следует забывать о том, что опыт перехода от государственно-монополистической централизованной системы здравоохранения к конкурентно-страховой медицине в мире ограничен и сводится к опыту малых стран бывшего социалистического лагеря. Опыт Восточной Германии показывает, что переход от государственной системы здравоохранения к медицинскому страхованию возможен в течение одного дня (точнее, одной ночи - с 31 декабря 1990 г. на 1 января 1991 г.). Опыт Чехии показывает, что возможна регистрация всех плательщиков страховых взносов страны (более 400 тыс.) в качестве таковых в течение 2 недель [ 47 ].
Однако Россия по своим масштабам несопоставима с такими странами и реформирование ее здравоохранения объективно не сможет быть осуществлено в короткие сроки. Это определяет уникальность и значимость опыта реформ здравоохранения в России и необходимость обоснования собствен 45
ного пути развития российского здравоохранения .
4. Обеспечение плавного перехода к намеченной цели с учетом уровня благосостояния населения, возможностей его оплаты части медицин ских услуг при сохранении известных социальных гарантий для малообеспеченных слоев населения. С этой целью необходимо осуществление государственного регулирования, направленного на уменьшение негативных последствий от внедрения рыночных отношений в здравоохранение. Это обеспечивается через систему ОМС, путем определения "корзины" бесплатных медицинских услуг и установления тарифов на них (которые являются ориентирами для тарифов ДМС в случае аналогичных или заменяемых медицинских услуг).
5. Повышение эффективности системы здравоохранения и обеспечение роста качества предоставляемых медицинских услуг. Отметим, что индикатор доли затрат в ВВП, выделяемых на здравоохранение, является односторонним. Контроль за расходами не является самоцелью, ибо самой дешевой медицинской помощью является неоказание ее вообще. То есть дешевая медицинская помощь - это далеко не всегда эффективная и результативная медицинская услуга. С другой стороны, повышение затрат на здравоохранение может рассматриваться и как положительный, и как отрицательный момент в зависимости от достигаемых результатов.
Именно поэтому важнейшим принципом новой системы российского здравоохранения должен стать принцип повышения ее эффективности по сравнению с прежней системой медицинского обслуживания населения. Инструментом повышения эффективности является конкуренция. Это достигается путем разделения покупателей и производителей медицинских услуг через систему страхования [1,47]. Существовавшая ранее государственная система здравоохранения по своей сути являлась монополистической и практически не могла создать условий для конкуренции на рынке медицинских услуг. Являясь собственником медицинских учреждений, государство было мало заинтересовано в развитии конкуренции среди них, так как содержало их даже в том случае, если они работали неэффективно. Конкуренция на рынке медицинских услуг радикально изменяет ситуацию.
В новой системе медицинские учреждения конкурируют за заключение договоров со страховщиками, предоставляя более качественную медицинскую помощь. Страховщики конкурируют за привлечение клиентов, предоставляя им более широкий спектр услуг (в том числе по защите интересов пациентов), причем в системе ОМС за те же самые средства, поскольку вопрос о величине страховых взносов решается централизовано, а в системе ДМС излишнее завышение тарифов означает снижение спроса и переток пациентов в сферу ОМС.
Основные сферы применения экономико-математических моделей в здравоохранении и медицинском страховании
Здравоохранение - одна из важнейших отраслей народного хозяйства, реформирование которой осуществляется в нашей стране с конца 80-х годов и предполагает внедрение в практику здравоохранения нового хозяйственного механизма. Приоритетное развитие экономических методов управления, новые принципы финансирования этой отрасли в целом и ее первичных звеньев - ЛПУ, внедрение медицинского страхования (и, в частности, системы ОМС) - все это требует научного обоснования проводимых преобразований.
В то же время опыт применения методов экономико-математического моделирования (ЭММ) для решения насущных задач экономики здравоохранения сравнительно с другими отраслями народного хозяйства относительно невелик. В значительной степени это обусловлено спецификой деятельности этой отрасли, производящей особый товар - медицинские услуги, которые непосредственно связаны со здоровьем населения.
Неформализуемость целого ряда категорий и понятий, используемых в здравоохранении и связанных со здоровьем человека, часто возникающие противоречия между экономическими и медицинскими критериями, оценивающими результаты деятельности в сфере здравоохранения - вот главные объективные причины трудностей, возникающих при применении методов ЭММ в этой области.
Тем не менее можно выделить два основных направления применения методов ЭММ и вычислительной техники, которые уже сейчас прочно вошли в практическую деятельность здравоохранения: 1) прогнозы развития отрасли здравоохранения в целом, осуществляемые на основе методов межотраслевых балансов (МОБ) [ 33 ]; 2) диагностические компьютерные методы (на основе использования экспертных систем, методов искусственного интеллекта и имитационного моделирования).
С введением медицинского страхования область применения методв ЭММ в здравоохранении значительно расширилась, так как проблемами страхования и методами расчета страховых рисков уже давно занимались за рубежом [ 58 ].
С достаточной степенью условности можно выделить следующие сферы применения методов ЭММ в медицинском страховании:
1) Методы, используемые страховыми организациями (СМО) - наиболее многочисленная группа методов;
2) Методы, используемые аналитическими центрами, исследующими состояние рынка медицинских услуг в целом (например, равновесные модели);
3) Методы, используемые фондами ОМС ( балансовые модели, модели распределения финансовых ресурсов и др.);
4) Методы, используемые при прогнозировании деятельности медицинских учреждений - ЖГУ (модели теории массового обслуживания и др.).
Далее рассмотрим некоторые из этих сфер применения ЭММ.
Спектр математических моделей, применяемых в СМО и связанных с проблемой страхования очень широк. Как правило, эти модели связаны с теорией вероятности и методами учета разнообразных рисков в процессах принятия решений.
Из этого множества моделей нас будут прежде всего интересовать модели, связанные с финансовыми рисками, которые и встречаются в страховании. Ведь страховая фирма должна уметь не только рассчитать страховые взносы и собрать соответствующие деньги, но и умело распорядиться собранными средствами.
Обычно эти разделы относятся к направлению исследований, связанных с расчетами тарифов, страховых премий и т.д., получившего название актуарной математики. Слово actuarms в Древнем Риме относилось к тем, кто вел записи актов в Acta Pub Пса в Сенате, а с другой - к офицерам, которые работали с военными счетами и вели контроль за военными поставками. Это слово претерпело различные смысловые трансформации и постепенно актуариями стали называть тех, кто делает математические вычисления, связанные с вероятностями длительности человеческой жизни, расчетом контрактов страхования, годовой ренты и т.д. [58].
Согласно классификации, приведенной в [ 59 ], в страховой математике можно выделит три основных исторических периода.
Первый период. Связан с именем Галлея, который 300 лет назад в 1693 г. составил первые таблицы страхования, считая, что число смертей в заданной группе людей в заданном периоде детерминировано.
Второй период. Характеризуется внедрением вероятностной идеологии и методов математической статистики для страхования жизни (life insurance) и в страховании других случаев (non-life insurance) . Страховая математика этого периода основана на законе больших чисел, центральной предельной теореме, теории процессов типа пуассоновского и т.д.
Третий период. Характеризуется активным использованием финансовых инструментов с целью уменьшения риска страхования, математика страхования здесь требует более сложных методов, таких как стохастические дифференциальные уравнения, а также новых статистических методов, позволяющих рассчитать страхование различных финансовых рисков.
В соответствии с этой периодизацией, начиная со второго и в особенности для третьего периодов, в области математического страхования выделяются теоретическое и прикладное направления. Одним из первых исследований теоретического направления является диссертационная работа Л. Башелье (L. Bachelier), который будучи учеником А. Пуанкаре, в 1900 году занялся исследованием Парижского рынка ценных бумаг и описал динамику изменения курса акций как некоторый случайный процесс. Дальнейшее развитие этого направления было осуществлено П. Самуэльсоном, который в 1965г. ввел в исследования соотношения, характеризующие динамику изменения курса акций как стандартное броуновское движение.
Почти в одно и то же время с работой Л. Башелье вышла работа Филиппа Лундберга (1903г., Швеция), которая заложила основы актуарной теории риска на основе синтеза случайных процессов типа пуассоновского и броуновского движения. Именно с этого момента начинается развитие страховой медицины. В результате исследований была сформулирована "фундаментальная теорема теории риска Лундберга-Крамера" [ 59 ]. В ней доказывается, что при некоторых оговоренных условиях вероятность наступления банкротства страховой фирмы определяется размерами начального капитала и величиной ее текущих доходов.
На базе теоретических исследований осуществляются разработки прикладных методов и моделей.
Экономический анализ внутренних резервов развития лечебно-профилактического учреждения областного уровня
В качестве конкретного объекта исследования была выбрана областная клиническая больница г.Ярославля.
Данное лечебное учреждение предоставляет широкий комплекс медицинских услуг населению Ярославской области.
По состоянию на 1997 г. в составе больницы имеются;
а) стационар, (на 1010 коек), включающий 19 специализированных от делений, размещенных на площади 6982 кв.м;
б) поликлиника, рассчитанная на 480 посещений в смену; амбулаторный прием ведут специалисты 26 профилей, работая в две смены.
Обслуживаемый контингент - население Ярославской области составляет 1 млн. 442 тыс. чел.
В 1997г. в стационаре пролечено 19157 пациентов, в поликлинику сделано 134500 посещений; среднее число дней пребывания в стационаре составляет 19,2 дня (что приближается к среднероссийскому показателю [27]); общее количество врачей - 402, провизоров - 8, медсестер - 787, фармацевтов - 7 человек.
Основные общие характеристики данного медицинского учреждения представлены в табл. Ш-1.1.
В больнице оказывается главным образом бесплатная медицинская помощь в рамках бюджетного финансирования и ОМС. Объем платных медицинских услуг (ПМУ) на порядок меньше, чем объем услуг, оказываемых бесплатно. ДМС не получило в настоящее время практически никакого развития. Данные, приводимые в табл.III-1.2, свидетельствуют о том, что «нагрузка» на бюджет и ОМС распределяется приблизительно в равных долях, при этом объем ПМУ составляет всего 3-4% от общей суммы финан сирования.
В 1996 году в больнице осуществлена реконструкция и расширение: осуществлен рост основных фондов более, чем в 2 раза по сравнению с 1995 г. при почти неизменной численности медперсонала. Расширение коснулось главным образом поликлинического отделения больницы. Пропускная способность стационара осталась прежней (1010 койко-мест).
Так как при расширении поликлиники число медперсонала не увеличилось, а объем расходуемых медикаментов даже снизился, произошло значительное изменение структуры используемых в учреждении производственных ресурсов.
Во-первых, лимитирующими факторами при работе больницы оказались трудовые ресурсы и медикаменты; во-вторых, производственно-экономический потенциал больницы стал использоваться не полностью.
Так, анализ фактической работы поликлинического отделения больницы свидетельствует о следующем. При полной загрузке поликлиника должна обеспечить за год максимальное число посещений, рассчитываемое как произведение нормативной загрузки в одну смену на число смен в неделю и число рабочих недель в году:
И 51 = 2692S0 (посещений). Здесь 480 - нормативная загрузка (число посещений) поликлиники за одну смену; 11 - число смен в неделю; 51 - число рабочих недель в году.
Фактическое же обслуживание за 1997 г. характеризуется 134500 посещениями, что составляет 134500-100:269280 = 49,9%.
Итак, поликлиника Ярославской областной больницы работает с недогрузкой в 50,1%, при этом недогрузка вызвана недостаточным обеспечением (недокомплектацией) медперсоналом и медицинскими средствами (медикаменты, перевязочные материалы и т.д.). Основные производственные фонды имеются в относительном избытке. Именно здесь заключаются основные внутренние резервы данного медицинского учреждения.
Как уже указывалось, Ярославская областная больница представляет собой комплекс, состоящий из 2-х достаточно автономных структур - поликлиники и стационара. Каждый из них может рассматриваться как самостоятельное ЛПУ, имеющее свою специфику, отображаемую особой системой показателей. Так, стационар характеризуется числом пролеченных больных, поликлиника - числом посещений; пропускная способность стационара измеряется определенным числом койко-мест; поликлиники - числом посещений в одну смену и т.д.
Ввиду несопоставимости этих показателей и сложности приведения их к единому измерителю далее указанные две организационные структуры рассматриваются отдельно. В связи с этим необходимым является анализ раздельного закрепления производственных ресурсов за каждой из этих структур.
Характеристика раздельного использования производственных ресурсов приводится в табл.Ш-1.3.
Как это следует из анализа табл. Ш-1.3, все производственные ресурсы (за исключением медикаментов) распределяются между стационаром и поликлиникой достаточно равномерно.
Следующее направление анализа связано с исследованием возможностей организации центра платных медицинских услуг (ЦГТМУ). Решение этого вопроса начинается с маркетинга сектора ПМУ. В процессе анализа производилось агрегирование (укрупнение) производимых медицинских услуг по принципу их функционального назначения. Отчетные данные по Ярославской областной клинической больнице свидетельствуют о том, что за 1997 год всего было оказано 75 агрегированных видов платных услуг на сумму 372637 руб. Так как ЦПМУ должен, во-первых, работать на условиях самофинансирования, а, во-вторых, иметь достаточную клиентуру, из этого множества услуг следует выбрать наиболее доходные и пользующиеся наибольшим спросом ПМУ. Объединение этих групп позволяет сформировать совокупность таких платных услуг, которые являются потенциально возможными для работы ЦТТМУ и могут рассматриваться как база для выбора его специализации (с учетом комплектности услуг и целевого их назначения).
Такой подход позволяет резко сократить размерность решаемой далее оптимальной задачи. В данном случае он оправдан, так как априори предполагается, что организующийся ЦПМУ на первых этапах своего развития должен быть небольшим и иметь ограниченный перечень выполняемых услуг. Как это следует из анализа, для рассматриваемого лечебного учреждения может быть выделено 10 наиболее доходных и 20 наиболее массовых видов услуг
Данные об этих группах платных медицинских услуг представлены в таблицах Ш-1.4 и Ш-1.5. Здесь же приводится усредненная стоимость агрегированных видов услуг. Заметим, что 4 вида услуг в обоих списках повторяются (В табл.Ш-1.4 и Ш-1.5 они отмечены звездочками). Таким образом, общее число услуг (рассматриваемых далее как основа для специализации будущего ЦПМУ) составляет 26 (шт.).
Организационно-экономическое обоснование создания центра платных медицинских услуг
Прогнозные расчеты для Ярославской областной больницы осуществлялись на основе имитационной модели ИМЭ ЛПУ, описанной в 3 гл. II и включающей в себя блок оптимизации для выбора производственной программы ЦПМУ. Расчеты осуществлялись с использованием ЭВМ на временном промежутке в 4 года (с 1998 по 2001 г.). При этом были приняты следующие исходные посылки, определяющие сценарий расчетов.
1) Бюджетное финансирование и финансирование по линии ОМС для ЛПУ остается на прежнем уровне. При этом в год реорганизации (1998 г.) происходит снижение объема выполняемых услуг (вследствие отчуждения части ресурсов для организации ЦПМУ), а в следующие годы объем выполняемых работ стабилизируется.
2) При выделении ресурсов ЦПМУ считается, что а) уменьшение площади ЛПУ происходит в год реорганизации, причем это уменьшение сохраняется для всех четырех лет рассматриваемого периода; б) уменьшение медикаментов происходит только в год реорганизации; далее же при стабильном финансировании фонд медикаментов сохраняет дореорганизационные размеры; в) штат медперсонала ЛПУ сохраняется на всем интервале. Считается, что организация ЦПМУ означает создание новых рабочих мест. При этом ,часть медперсонала ЛПУ может работать дополнительную смену в ЦПМУ; недостающий штат для ЦПМУ формируется за счет населения области (специалистов, имеющих медицинское образование).
3) В период реорганизации (год создания ЦПМУ) спрос на услуги возрастает на 60%, а далее рост спроса осуществляется более плавно: 10%, 11%, 12%. При этом считается, что рост спроса в первый год обусловлен, во-первых, рекламной компанией, а, во-вторых, недостаточным удовлетворением спроса на медицинские услуги в прошлом периоде. Дальнейший рост спроса обусловлен как расширением круга клиентов в результате повышения уровня благосостояния населения, так и вследствие естественного процесса его старения, ухудшения экологии и других негативных факторов.
4) Цены на услуги растут, но с убывающим темпом: 9%, 8%, 7%, 6%, что соответствует тенденции снижения уровня инфляции. Структура затрат на оказание медицинских услуг считается постоянной.
5) Аренда за помещение, выплачиваемая центром ЛПУ, назначается льготная с учетом условий российской провинции (==100 долл. США за 1 кв. м в год).
Данные исходные посылки отражены в табл. III-2.1.
В связи с тем, что имитационная модель ИМЭ включает в себя производственную функцию, необходимым оказывается приближенная оценка параметров этой функции. Так как ЛПУ состоит из поликлиники и стационара, функционирующих автономно, то, соответственно, рассматривается две производственные функции.
Проведенный в табл. III-1.3 анализ раздельного использования ресурсов позволяет осуществить процедуру приближенного построения производственной функции (ПФ) для стационара и поликлиники. При построении ПФ принимается гипотеза взаимодополняемости производственных факторов, а в качестве конкретного вида ПФ рассматривается функция Р.Стоуна, определяющая объем деятельности хозяйственной единицы по «узкому месту»:
Полученные производственные функции являются приближенными и могут быть использованы лишь для самых общих оценок деятельности ЛПУ при различных стратегиях его развития. Более точная их оценка требует дополнительных данных: наличия временных рядов о деятельности ЛПУ и проведения специального анализа оценки параметров.
Расчеты осуществлялись поэтапно для каждого года рассматриваемого периода.
Начальный этап: для 1998 г. формулируется задача определения рационального распределения ресурсов между ЛПУ (а точнее, между поликлиникой) и ЦПМУ. Исходя из того, что недогрузка поликлиники составляет 50%, объем выделяемых ресурсов с учетом десяти процентного резерва) может составлять 40%. В качестве начального приближения принимается равномерное выделение ресурсов в размере 0,4 доли от всех производственных факторов:
а) фонда оплаты персонала (ФОП):
б) основных производственных фондов (ОПФ), представленных амортизационным фондом;
в) медикаментов и материалов (МиМ).
Решение оптимальной задачи показало, что с учетом увеличения спроса в 1,6 раза, цен на услуги в 1,1 раза и указанном распределении ресурсов сложилась следующая ситуация:
ресурсы оказались в значительном избытке: все ограничения на них выполнялись как строгие неравенства. При этом фактическое использование выделенных средств составило: ФОП - 12%, ОПФ - 24%, МиМ - 49%.
оптимальное решение определялось платежеспособным спросом, который лимитировал деятельность ЦПМУ.
Это позволяет сделать вывод о том, что объем выделяемых ресурсов должен быть уменьшен. Выделение такого объема ресурсов не эффективно, так как прибыль может оказаться меньше необходимой арендной платы за предоставляемое помещение. В связи с этим потребовалось осуществить корректировку условий оптимальной задачи в направлении большей сбалансированности выделяемых ресурсов.
В результате было принято решение о целесообразности выделения ресурсов в следующих пропорциях (от общего объема ресурсов ЛПУ):
Данный объем выделяемых ресурсов позволяет сформировать относительно компактный ЦПМУ, масштабность которого удовлетворяет имеющийся спрос и обеспечивает достаточную прибыль.
Итак, результатом начального этапа расчетов являются исходные данные для проекта ЦПМУ.
