Введение к работе
Актуальность темы исследования. В последние годы в сфере здравоохранения происходят изменения в формировании объемов публичных обязательств государства и размеров их финансового обеспечения. По данным Минздравсоцразвития России, в 2010—2011 гг. дефицита финансирования за счет государственных средств не было только в 9 из 83 территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. При реализации программ по развитию здравоохранения осуществляется перераспределение расходных обязательств в отрасли между бюджетами различных уровней, средствами обязательного медицинского страхования (ОМС), доходами домохозяйств. В силу этого происходят существенные изменения в организационно-правовых и экономических условиях деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации государственных программ и проектов.
Разграничение полномочий между органами государственной власти и органами местного самоуправления по вопросам организации медицинской помощи подвергается коррекции. На федеральном уровне управления в сфере здравоохранения не установлено единых механизмов ответственности за возмещение расходов производителей услуг при оказании разных видов медицинской помощи: высокотехнологичной, специализированной, первичной медико-санитарной. Отсутствует традиционная прямая обязанность собственников возмещать расходы по содержанию имущества учреждений муниципальной системы, где оказывается до 60% всей первичной амбулаторной, стационарной и 100% скорой медицинской помощи. Возникают проблемы управления данными расходами медицинских организаций, особенно с учетом отсутствия в действующих тарифах ОМС затрат на содержание, капитальный ремонт, амортизацию и приобретение особо ценного имущества и оборудования.
т-ч и V-/
В связи с использованием принципов расширения хозяйственной самостоятельности и для повышения эффективности деятельности учреждения здравоохранения преобразованы в 2010—2011 гг. в казенные, бюджетные и автономные организации. Казенным учреждениям оставлены традиционные механизмы планирования бюджетных смет, государственного финансирования расходов. Платные медицинские услуги (работы) населению и юридическим лицам разрешены в бюджетных и автономных учреждениях, относятся к основной уставной деятельности и должны обеспечивать приток финансовых средств, доход от которой может возмещать недофинансирование расходов по средствам бюджетов и средствам ОМС. При этом в большом числе учреждений системы здравоохранения не всегда имеются возможности для развития предпринимательской деятельности.
Одновременно с организационно-правовыми изменениями в сфере здравоохранения меняется и экономическая основа целевого финансирования основной деятельности бюджетных и автономных учреждений отрасли. После завершения переходного периода 2012 года основные поступления средств будут осуществляться на основе субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания или субсидии ОМС, устанавливающих объемные и финансовые нормативы по видам помощи и условиям ее предоставления. При этом замена существовавших до этого бюджетных распределительных механизмов выделения финансовых средств по статьям расходов в большинстве учреждений здравоохранения еще не обеспечена новым персонифицированным учетом оказанных лечебно-диагностических услуг и расходов по источникам финансирования, видам помощи, конкретным заболеваниям.
Новая нормативно-правовая трактовка государственной услуги в здравоохранении предполагает перевод в 2011—2013 гг. всех видов медицинской помощи на единые федеральные стандарты лечения заболеваний. Требование к качеству услуг государственного задания опирается на соблюдение федеральных стандартов оказания медицинской помощи. Не определен способ оплаты стандартов, механизмы учета их для целей планирования экономических результатов и возмещения фактических расходов в бюджетных и автономных учреждениях здравоохранения, работающих в системе ОМС и оказывающих скорую медицинскую помощь и лечение социально значимых заболеваний, первичную медико-санитарную помощь, которые занимают первые места в структуре обращения граждан за помощью.
Указанные тенденции, обусловливающие функционирование здравоохранения в современной России, требуют тщательного социально-экономического анализа, изучения и мониторинга. Не в полной мере исследованы возможности управления результатами и затратами для целей обеспечения экономической эффективности деятельности автономных и бюджетных учреждений здравоохранения при смене финансовых моделей и организационно-правовых форм их функционирования. Все вышеизложенное и обусловливает актуальность данного исследования.
Степень научной разработанности проблемы. Теоретико-методологические предпосылки формирования понятий «государственное управление», «государственное регулирование» связаны с трудами Дж. Кейнса, У. Бевериджа, С. Харриса, Р. Харрода, Г. Мэнкью, М. Уорда, Ф. Котлера и др.
Мнения об особой экономической природе общественно и индивидуально потребляемых благ высказывали П. Самуэльсон, Л. Эрхард, Б. Райсберг, Ф. Фридман, Н. Райс и др. Работы Л. Вальраса, Й. Шумпетера, М. Уорда, Р. Коуза посвящены особенностям регулирования экстерналий рынка, социальному предпринимательству в рыночной экономике.
Вопросы экономической эффективности и методов ее измерения в экономике зарубежных стран исследовались в работах Э. Моссиалоса, А. Диксон, Ж. Фигераса, Д. Кутцина и др. Методы управления макроэкономическими процессами и расходами раскрываются в работах отечественных ученых А.Г. Аганбегяна, В.А. Мау, Л.В. Канторовича и др.
Экономические методы управления в зарубежном здравоохранении представлены в трудах таких ученых, как Г. Торранс, Д. Фэни, А. Граната, А. Хиллман, Т. Энсор и др. Л.Е. Исакова, Н.Б. Окушко, Р.М. Зелькович, Э.М. Фрид, В.К. Юрьев, С.В. Шишкин, И.М. Шейман и другие авторы исследуют национальные счета здравоохранения и медико-экономическую эффективность деятельности отечественного здравоохранения.
В настоящее время сложилось научное направление, для которого характерно комплексное изучение всего спектра вопросов организации, финансирования и управления системой оказания медицинской помощи, вызванное началом реформ в здравоохранении (О.П. Щепин, В.И. Стародубов, Н.Б. Найговзина, В.Ю. Семенов, А.Л. Пиддэ, Н.Г. Шамшурина, Л.А. Габуева, В.З. Кучеренко, В.В. Гришин, Н.Н.
Лебедева, В.М. Шипова и др.). Однако исследования не охватывают вопросов микроэкономики учреждений здравоохранения.
В диссертационных исследованиях Д.В. Филатова (2008), Е.И. Савиновой
-
, Д.А. Соколовой (2009), К.К. Рогалева (2009), И.П. Тащилина (2009), Д.Р. Мустафиной (2010) раскрываются особенности совершенствования финансирования, управленческого учета в деятельности микроэкономических объектов государственной системы здравоохранения (областных больниц, учреждений муниципального района). При этом авторы не учитывали особенностей экономики организационно-правовых форм бюджетных и автономных учреждений, введенных с 1 января 2011 г., а также процессы управления ресурсами при оказании конкретных видов медицинской помощи, особенно экстренных. В научных работах таких авторов, как А.Н. Мартынов
-
, С.А. Чернядьев (2008), И.В. Яковенко (2008), Л.И. Тараканова (2007) и др., исследуются особенности и перспективы организации скорой медицинской помощи, но не затрагиваются экономические и организационные аспекты деятельности медицинских организаций нового типа и особенности финансирования в условиях оплаты данной помощи в ОМС.
Недостаточно научных публикаций, в которых представлены трансформации экономических методов управления в современном здравоохранении, практические механизмы обеспечения экономической эффективности автономных и бюджетных учреждений, а также конкретизируются расчеты объемно-финансовых показателей программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в условиях появления нового измерения государственной услуги здравоохранения — федерального стандарта оказания медицинской помощи. Вышесказанное обстоятельство актуализирует проблему, выбранную для исследования, и предопределяет цель и задачи исследования.
Цель исследования — разработка организационно-экономических механизмов в деятельности бюджетных и автономных организаций здравоохранения для предотвращения экономических потерь у производителей медицинских услуг.
Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:
-
-
проанализировать теории государственного управления и предпринимательства, отечественный и зарубежный опыт управления и контроля за расходами социальных программ и проектов для применения в сфере здравоохранения и медицинского страхования граждан Российской Федерации в современных условиях;
-
выявить особенности организационно-правового статуса бюджетных и автономных учреждений и основные направления применения экономических методов управления результатами и затратами для целей планирования основной и предпринимательской деятельности в медицинских организациях;
-
обосновать этапы и сформировать практические механизмы финансового обеспечения фактических расходов автономных и бюджетных медицинских организаций;
-
разработать практические рекомендации по управлению расходами на основе применения в бюджетных и автономных учреждениях федеральных стандартов оказания медицинской помощи.
Объект исследования — бюджетные и автономные организации здравоохранения Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа на современном этапе.
Предмет исследования — экономические и социальные отношения, складывающиеся в результате деятельности автономных и бюджетных учреждений здравоохранения.
Теоретическую и методологическую базу исследования составляют фундаментальные положения экономической теории; структурно-функциональный подход, методология системного анализа. Научные выводы исследования базируются на теоретических концепциях экономики, управления, социальной политики, теории и практики здравоохранения. Диссертационное исследование базируется на современном исследовательском материале, монографиях, статьях, материалах научно-исследовательских проектов, конференций, посвященных социально-экономическим проблемам современного здравоохранения.
В исследовании автор опирается на понятийный аппарат, разработанный в трудах советских и зарубежных ученых по проблемам государственного управления и рыночной экономики, народнохозяйственной и медико- экономической эффективности здравоохранения.
Документальной и эмпирической базой выдвинутых в исследовании теоретических положений послужили Конституция Российской Федерации, Гражданский, Бюджетный, Налоговый кодексы Российской Федерации. В работе автор опирается на нормативные и правовые документы Российской Федерации по проблемам охраны здоровья граждан, организации медицинской помощи и развитию учреждений здравоохранения 1990—2000-х годов; документы органов государственного управления Российской Федерации и субъектов Российской Федерации 2001—2011 гг.; статистические сборники Росстата, Минздравсоцразвития России и материалы федерального фонда обязательного медицинского страхования 2006—2009 гг. Базой ряда выводов работы являются законодательные акты некоторых европейских стран, США; данные вторичного анализа социологических и мониторинговых исследований, проведенных по проблемам здравоохранения и медицинского (социального) страхования 2000-х годов; формы отчетности, медико-экономические, статистические показатели деятельности медицинских организаций, организаций скорой медицинской помощи Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа в 2007—2010 гг.
Научная новизна исследования. Основные результаты, обладающие научной новизной, состоят в следующем:
-
-
-
осуществлена систематизация научных идей, отечественных и зарубежных подходов экономической науки к государственному управлению, предпринимательству в социальных проектах и уточнены — для целей управления расходами в бюджетных и автономных учреждениях сферы здравоохранения — определения возмещаемых нормативных расходов, финансируемых по линии государственных бюджетных субсидий и за счет средств ОМС; фактических расходов, необходимых для обеспечения деятельности при имеющихся факторах организации лечебно-диагностического процесса; выпадающих расходов, финансовое обеспечение которых составляет понятие «сверхнормативные» затраты и неопределенный по полномочиям предмет регулирования, требующий конкретизации по источникам финансирования деятельности;
-
обосновано положение о том, что размеры целевых источников и доходов от предпринимательской деятельности зависят от особенностей организационно- правовых форм деятельности в здравоохранении, дифференциации подходов к государственному регулированию и рыночному позиционированию производителей медицинских услуг в субъектах Российской Федерации, а также полноты использования экономических методов управления и требуется методическое обеспечение экономических расчетов программ и проектов в сфере здравоохранения с учетом сочетания принципов «затраты — результаты», «затраты — полезность», «затраты — выгода»;
-
аргументировано положение, что в менеджменте организаций здравоохранения должны обеспечиваться экономические результаты работы, соответствующие стратегии возмещения нормативных и фактических расходов за счет привлечения государственных бюджетных, внебюджетных источников и доходов от предпринимательской деятельности, что способствует достижению микроэкономической эффективности деятельности, наряду с традиционными оценками медицинской и социальной результативности отрасли;
-
уточнены теоретические и практические аспекты понятия мезоэкономики здравоохранения, которая имеет самостоятельное значение и инфраструктуру в народном хозяйстве, место и роль в рыночной экономической системе и рассматривается в исследовании как сущность промежуточных подсистем, групп и отдельных медицинских организаций, институтов отрасли, отдельных рынков услуг, регионов и т. д.;
-
выявлены и систематизированы тенденции внедрения федеральных стандартов законченных случаев заболеваний по клинико-связанным группам болезней в зарубежном и отечественном здравоохранении и осуществлены расчеты стоимости отечественных федеральных стандартов для наиболее часто встречающихся случаев заболеваний граждан Российской Федерации, а также при оказании скорой медицинской помощи;
-
определено, что использование модульного принципа формирования полного тарифа стоимости стандарта законченного случая лечения на основе включения в расчеты полной стоимости простых услуг наиболее соответствует стратегии адаптации фактических расходов производителей к задачам поэтапного формирования нормативной себестоимости медицинской услуги и принципу пропорционального возмещения расходов каждым источником.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Диссертационное исследование направлено на разработку теоретических аспектов управления расходами производителей медицинских услуг в новых условиях, изучение организационно-экономического обеспечения основной и предпринимательской деятельности в здравоохранении, обоснование способов оптимизации экономических результатов в отрасли, совершенствование понятийного аппарата.
Практическая значимость исследования состоит в формулировании и обосновании принципов обеспечения экономической эффективности публичных обязательств государства и предпринимательства в здравоохранении. Отдельные результаты исследования, выводы и рекомендации использовались при подготовке проектов бюджетов региональных программ модернизации здравоохранения в органах управления здравоохранением регионов Российской Федерации. Механизмы расчетов могут быть рекомендованы для учреждений государственной системы и частных медицинских организаций сферы здравоохранения, участвующих в реализации государственных программ и проектов.
Материалы данного исследования могут использоваться в учебном курсе «Новые механизмы финансового обеспечения бюджетных и автономных учреждений» при повышении квалификации управленческих кадров здравоохранения на кафедре экономики и управления в социальной сфере Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации.
Апробация работы. Основные теоретические положения, результаты и выводы диссертационного исследования были изложены на всероссийских, межрегиональных, региональных конференциях и семинарах руководителей и работников региональных органов управления здравоохранением. Результаты работы докладывались на научно-практических конференциях «Новые технологии в современном здравоохранении» (М., 2007), «Методология финансового обеспечения программ обязательного медицинского страхования в условиях одноканального финансирования» (М., 2009), «Организация медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения» (Омск, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 статья — в изданиях, включенных ВАК в перечень российских рецензируемых научных журналов.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы, перечня сокращений. В работе
содержится таблиц, рисунков, формул, являющихся самостоятельными
разработками и адаптированными автором под объект и предмет исследования.
Похожие диссертации на Организационно-экономические механизмы развития услуг в системе здравоохранения : на примере Ханты-Мансийского автономного округа
-
-
-
