Содержание к диссертации
Введение 4
Глава 1. Формирование и развитие системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и Республике Саха (Якутия) в период 1993-2002 гг із
1.1 Правовой, организационный и социально-экономический аспекты формирования системы ОМС 13
1.2. Экономические показатели развития системы ОМС в Республике Саха (Якутия) 24
Глава 2. Методика исследования и характеристика анализируемого материала 37
2.1. Характеристика баз исследования, объема и структуры анализируемого материала 37
2.2. Экономический анализ реализации Территориальной программы ОМС в Республике Саха (Якутия) в 2001-2003 гг. 47
Глава 3. Анализ методов оплаты (финансирования) медицинской помощи 60
3.1. Проблемы финансирования медицинской помощи в условиях реализации обязательного медицинского страхования в Российской Федерации 60
3.2. Характеристика принципов и методов оплаты медицинской помощи 64
3.3. Методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи. 69
3.4. Методы оплаты стационарной помощи 77
Глава 4. Научное обоснование методики формирования дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинской помощи 88
4.1. Общие методологические положения применения метода подушевого финансирования медицинской помощи 88
4.2. Сравнительная характеристика исследования половозрастных зависимостей стоимости потребления стационарной медицинской помощи населением Республики Саха (Якутия) 94
4.3. Половозрастные особенности потребления амбулаторно-поликлинической помощи населением исследуемых территорий Республики Саха (Якутия) 120
4.4. Методика расчета подушевой формулы финансирования здравоохранения муниципального образования в рамках реализации Территориальной программы ОМС 128
Выводы и предложения 140
Список литературы 144
Приложения 159
Введение к работе
Актуальность исследования.
В условиях радикальной трансформации российского общества, включающей и реформу здравоохранения на принципах медицинского страхования, большое значение приобретает изучение региональных аспектов обеспечения доступности и качества медицинской помощи. При этом, главенствующая роль в этом вопросе принадлежит методам оптимизации финансового планирования и финансового обеспечения медицинской помощи жителям различных муниципальных образований. Особенно это актуально для организации и финансирования обязательного медицинского страхования населения различных регионов Республики Саха (Якутия), проживающих в сложных климатических, географических и социально - экономических условиях [96,101,103,104,106,108,109].
Известно, что обязательное медицинское страхование обеспечивает правовую и социальную защищенность пациентов, вневедомственный контроль качества медицинской помощи, стимулирует лицензирование медицинских учреждений и аккредитацию медицинских кадров, обеспечивая их подготовку к работе в новых экономических условиях [3,111].
С переходом на финансирование за счет средств обязательного медицинского страхования утвержден принцип оплаты за реальные объемы оказанной медицинской помощи, что способствовало внедрению в здравоохранение нового, более прогрессивного механизма финансово -экономических отношений - между поставщиками медицинских услуг (ЛПУ) и финансирующей стороной [17,115,118,119].
Однако, одним из негативных моментов существующего финансирования медицинского учреждения, является разделение финансовых потоков не только по видам, но и по статьям расходов [26, 97,117].
Так, за счет средств обязательного медицинского страхования должно проводиться финансирование расходов на выплату заработной платы, приобретение медикаментов и расходных материалов, продуктов питания и мягкого инвентаря в пределах объемов, рассчитанных согласно действующим социальным нормативам. Использование средств. ОМС на другие статьи расходов считается нецелевым. Кроме того, страховщики не несут финансовых рисков в отношении оплаты медицинской помощи и поэтому не заинтересованы в стимулировании структурных преобразований в здравоохранении. Господствующая в большинстве регионов двухканальная система государственного финансирования здравоохранения (на средства ОМС приходится лишь 40% совокупного объема государственного финансирования здравоохранения) существенно ограничивает возможности финансового планирования и использования методов оплаты за результаты деятельности медицинских организаций. Основная часть государственных средств все еще расходуется не по страховому принципу, а по принципам бюджетного финансирования содержания медицинских организаций [32, 34, 35,122].
Разделение финансовых потоков затрудняет формирование системы экономической мотивации для лечебно-профилактических учреждений, повышение приоритетности профилактической и амбулаторно-поликлинической помощи, развитие стационарозамещающих технологий.
В Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию «О Бюджетной политике на 2002 год и на среднесрочную перспективу» указано на несбалансированность ресурсов и обязательств государства, объем которых требует пересмотра. Необходимо приведение обязательств государства в соответствие с имеющимися возможностями. Послание Президента ориентирует отрасль на финансирование по принципу - денежные средства выделяются учреждению не потому, что оно существует, а в зависимости от результатов и качества его работы.
Эффективность системы здравоохранения предопределяется соответствием финансовых потоков, направляемых на оказание медицинской помощи населению, и планируемых объемов медицинской помощи, оказываемых в рамках государственного заказа-задания по обеспечению гарантий гражданам Российской Федерации по оказанию бесплатной медицинской помощи. Для успепшого формирования муниципального задания по обеспечению государственных гарантий каждый участник ОМС должен заранее знать ожидаемое финансирование, приходящееся на одного своего жителя (подушевой норматив финансирования).
Система финансирования медицинских учреждений по смете содержит ряд диспропорций, часть из которых объяснима, а часть носит субъективный или стихийный характер. Так, администрации муниципальных образований могут стремиться сохранить существующую мощность учреждений, даже если они не обоснованы потребностями населения [37, 85, 94,123,124].
Особо следует подчеркнуть, что проблема диспропорций в финансировании здравоохранения муниципальных образований не в том, что имеется несколько источников финансирования (бюджеты всех уровней и средства ОМС), а в различиях механизма формирования и финансового менеджмента этих средств, не позволяющих сегодня утверждать о справедливом характере финансирования здравоохранения.
Для постепенного снятия диспропорций еще на стадии планирования финансовых ресурсов для муниципальных образований Правительство Республики Саха (Якутия) приняло решение о проведении эксперимента по апробации подушевого метода финансирования в системе здравоохранения Республики Саха (Якутия) .
Основой для реализации указанного решения явились предварительные результаты данного исследования, направленного на поиск и обоснование
Постановление от 31.07.2003 №484.
оптимальных методов финансирования медицинской помощи в условиях различных территориальных образований (улусов) Республики Саха (Якутия).
Цель исследования.
Оптимизация уровня финансовых затрат и методов финансирования (оплаты) медицинской помощи в различных регионах Республики Саха (Якутия) в зависимости от типа расселения, уровня социально -экономического развития улусов и половозрастных особенностей потребления медицинских услуг населением.
Задачи исследования.
• провести анализ особенностей правовых и социально -экономических аспектов формирования и развития системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и Республике Саха (Якутия) в период 1993-2002 гг;
• провести экономический анализ реализации территориальной программы ОМС в Республике Саха (Якутия) в 2001-2003 гг;
• по материалам официальных источников и данным литературы провести анализ и оценку методов оплаты (финансирования) медицинской помощи;
• изучить уровень и структуру финансирования медицинской помощи населению республики в зависимости от специфики его расселения, уровня и структуры заболеваемости и половозрастных особенностей потребления медицинских услуг;
• научно обосновать модель дифференцированного подушевого финансирования медицинской помощи населению муниципальных образований в рамках реализации территориальной Программы ОМС.
Предметом исследования выступают половозрастные особенности потребления и финансирования медицинских услуг в зависимости от уровня и структуры заболеваемости населения и частоты обращаемости за медицинской помощью.
Теоретическую и методологическую основу исследования составили научные труды отечественных и зарубежных ученых и специалистов по макроэкономике, финансовому планированию и финансовому менеджменту, социальной гигиене и экономике здравоохранения, медицинскому страхованию.
Нормативно - правовой базой явились законодательные и нормативно -правовые акты Российской Федерации, Республики Саха (Якутия) по вопросам медицинского страхования и финансирования здравоохранения.
Информационно - эмпирическую основу работы составили данные Федеральной и республиканской служб государственной статистики, статистические и аналитические материалы Федерального фонда ОМС, материалы докладов и коллегий Минздрава Российской Федерации, данные Министерства здравоохранения и территориального фонда ОМС Республики Саха (Якутия), собственные материалы исследования.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
- впервые в системном виде за 10™ летний период представлены и проанализированы правовые, социально-экономические и финансовые аспекты формирования института обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и в одном из наиболее сложных и отдаленных регионов страны - Республике Саха (Якутия), что может быть использовано для совершенствования законодательства и организации системы ОМС.
- разработана и научно обоснована формула подушевого финансирования медицинской помощи населению муниципальных образований, внедрение которой, на региональном уровне явится действенным инструментом для сглаживания диспропорций и выравнивания условий финансирования территориальной программы
ОМС не только в Республике Саха (Якутия), но и других субъектах Российской Федерации;
- впервые получены относительные показатели стоимости не только в разрезе половозрастных групп населения, но и по нозологическим формам болезней, что может послужить основой для разработки региональных клинико-экономических стандартов (КЭС), предусмотренных в концепции нового законопроекта «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
- проанализированы и критически оценены отечественный и зарубежный опыт применения различных методов оплаты (финансирования) медицинской помощи и возможности их использования на муниципальном уровне;
- проанализирован механизм и фактическое состояние финансирования территориальной программы ОМС в Республике Саха (Якутия), выявлены сильные и слабые стороны этого процесса и предложены пути корректировки сложившихся диспропорций;
Полученные научные результаты исследования позволяют сформулировать положения, выносимые на защиту.
Десятилетний опыт реализации Закона от 28 июня 1991 года (с изменениями и дополнениями от февраля 1993 года) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» стал важной вехой по внедрению в отрасль «Здравоохранение» экономических методов управления и формированию «экономического мышления» управленческих кадров.
Как одна из форм социального страхования, обязательное медицинское страхование явилось тем самым социально-экономическим механизмом гарантированной защиты государством своих граждан от возможных социальных рисков в эпоху социально-политических перемен и финансовых кризисов. Однако, дальнейшая реализация децентрализованной, «бюджетно страховой» модели ОМС грозит полной дестабилизацией здравоохранения и нарастанием платности жизненно-необходимых медицинских услуг.
1. В целях обеспечения конституционных прав граждан, принципов справедливости и равнодоступности квалифицированной медицинской помощи всем гражданам Российской Федерации, назрела необходимость в модернизации системы ОМС путем:
а) усиления регулирующей роли федерального центра по обеспечению финансовой устойчивости системы;
б) формирования консолидированной, по источникам и объемам финансирования, Базовой программы ОМС, сбалансированной по спросу и потребности населения в медицинской помощи с одноканальным финансированием через систему ОМС;
в) утверждения на федеральном уровне подушевого норматива финансирования Базовой программы ОМС, как «государственного минимального социального стандарта».
2. Действенным рычагом повышения эффективности использования средств ОМС и улучшения качества и доступности медицинской помощи может явится переход от ретроспективного принципа возмещения финансовых затрат медицинским учреждениям по счетам-реестрам, к предварительному подушевому методу оплаты планируемых объемов медицинской помощи с включением элементов материального стимулирования медицинских работников по достигнутым результатам.
3. Финансирование муниципальных образований должно проводиться по подушевой формуле, основой формирования которой является изучение половозрастных особенностей потребления медицинских услуг населением различных территорий субъекта Российской Федерации.
Научно-практическая значимость исследования.
Предложенный в ходе исследования метод подушевого финансирования муниципальных образований и методика его научного обоснования, могут быть рекомендованы в качестве инструмента для разработки дифференцированных нормативов финансирования муниципальных образований, не только Республики Саха (Якутия), но и других субъектов Российской Федерации, учитывающих особенности половозрастного состава, уровня и структуры заболеваемости населения и характера обеспечения доступности населению медицинской помощи.
Анализ формирования и реализации Базовой и территориальных программ ОМС за 2001-2003 гг. выявил дисбаланс по источникам их финансирования и значительное неравенство субъектов Российской Федерации по финансированию медицинской помощи, что может служить основанием для совершенствования планирования и финансирования Программы ОМС на перспективный период.
Проведенным исследованием обобщен, систематизирован и проанализирован опыт внедрения обязательного медицинского страхования в стране и в Республике Саха (Якутия), как нового социального института защиты прав граждан на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.
Апробация и реализация результатов исследования.
Основные результаты исследования опубликованы в научном сборнике института социально-экономических проблем народонаселения ИСЭПН/РАН, приложение к журналу «Народонаселение», М: МАКС ПРЕСС, 2004. -159 с, обсуждены на научно-практической конференции «Основные результаты деятельности и пути совершенствования системы обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия)» - 7-8 апреля 2004 года.
Результаты исследования используются в практической деятельности Федерального и территориальных фондов ОМС при формировании Базовой Программы ОМС.
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 4х глав, выводов и предложений, списка использованной литературы, приложений.
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 26 рисункамии 5 формулами.
Библиография включает 160 источников.
