Содержание к диссертации
Введение
I. Теоретические и методические аспекты управления качеством человеческого капитала, ориентированного на состояние общественного здоровья 11
1.1. Современные требования и показатели качества человеческого капитала. 11
1.2. Роль характеристики «здоровье» в методологии оценки качества человеческого капитала 28
1.3. Возможности государственного управления в обеспечении качества человеческого капитала, ориентированного на состояние общественного здоровья 35
II. Здравоохранение как элемент регионального управления качеством человеческого капитала 44
2.1. Государственная политика в сфере здравоохранения 44
2.2. Анализ эффективности действующих и рекомендуемых систем здравоохранения 81
III. Региональная стратегия развития общественного доровья 116
3.1. Демографические тенденции и заболеваемость населения Воронежской области 116
3.2. Региональная стратегия здорового образа жизни 126
3.3 Модернизация как способ повышения эффективности региональной системы здравоохранения и улучшения показателей общественного здоровья 148
Заключение 161
Список использованных источников
- Роль характеристики «здоровье» в методологии оценки качества человеческого капитала
- Возможности государственного управления в обеспечении качества человеческого капитала, ориентированного на состояние общественного здоровья
- Анализ эффективности действующих и рекомендуемых систем здравоохранения
- Региональная стратегия здорового образа жизни
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Ощутимым препятствием
успешного поступательного развития регионов является низкая
конкурентоспособность. В ряду факторов, оказывающих влияние на уровень конкурентоспособности, одно из важных мест принадлежит человеческому капиталу, эффективность использования которого во многом зависит от его качества.
Заметная активизация исследовательской деятельности по проблемам человеческого капитала в России пока не дала желаемых результатов: его качество по-прежнему не соответствует требованиям инновационного социально-экономического развития, что подтверждается значением характеристик, величина которых либо стабильна, либо имеет тенденцию к снижению. Одной из таких характеристик, отражающих изменения в совершенствовании человеческого капитала, является общественное здоровье. На данный момент по интегральному показателю здоровья мы находимся на 68-м месте в мире. Ряд правительственных документов, например, национальный проект «Здоровье», концепция «Новое общественное здоровье» свидетельствует об усилении внимания к проблеме. Однако эффективность их использования сдерживается формальной констатацией значимости здоровья и несовершенством экономических инструментов реализации стратегических мероприятий, позволяющих коренным образом изменить состояние человеческого капитала.
Практика двух последних десятилетий убедительно показала несоответствие методов обеспечения процессов воспроизводства и поддержания общественного здоровья современным требованиям к качеству человеческого капитала, что не только не способствует росту конкурентоспособности, но и тормозит развитие позитивных процессов в социально-экономической сфере региона и определило актуальность темы исследования.
Степень научной разработанности проблемы. Проблеме человеческого капитала, его формирования и использования посвящено значительное количество трудов отечественных и зарубежных авторов, среди которых Г. Беккер,Т. Щульц, Р. Эренберг, Р. Смит, К. Макконнелл, Б. Генкин, Р. Капелюшников, С. Рощин, Т. Разумова, И. Бушмарин, Н. Шаталова.
Ряд исследований посвящен собственно качеству человеческого капитала.
Анализ подходов к его рассмотрению позволяет выявить тенденцию
концентрации внимания на квалификации и образовании. Эта сторона проблемы
изучается глубоко и всесторонне, в то время как
качественной характеристике «здоровье» отводится значительно меньшее место. Фундаментальные труды, Д. А.Вялкова, Ю. Лисицина, С.Шишкина, посвященные анализу факторов, влияющих на состояние, динамику и формирование общественного здоровья, составляют незначительную долю в общем объеме
трудов о человеческом капитале. В последнее время поле исследований расширилось за счет работ, В.Миняева, Л.Пручининой, Д.Рейхарта, В.Семёнова, И.Рисина, Н.Тимченко, А.Тихомирова, О. Обуховой, В.Шевского, И.Шейнмана, Т.Чубаровой, посвященных изучению влияния действующих систем здравоохранения на общественное здоровье. Однако подавляющее большинство авторов рассматривает организационные составляющие системы здравоохранения, а экономический аспект процесса воспроизводства общественного здоровья остается вне рамок исследования, как и факторы преимущественного воздействия на здоровье, масштабы и степень влияния модернизации системы здравоохранения на объемы и качество предоставляемых услуг и их взаимосвязь с состоянием здоровья. Исследовательская деятельность в этом направлении столь незначительна, что можно говорить об острой нехватке трудов по данной проблематике.
И наконец, совсем небольшой круг составляют исследования, направленные на выявление возможностей и определение роли государственных органов управления в улучшении общественного здоровья на региональном уровне. Здесь можно отметить работы Е. Мишон, О. Мещеряковой, Т. Прокофьевой, Н. Юргеля. Остается мало изученной проблема участия государственных органов власти в определении направлений стратегического развития человеческого капитала и их практической реализации. Потребность в исследованиях, рассматривающих вопросы повышения эффективности использования методов и инструментов государственного воздействия на процессы, позволяющие улучшить состояние общественного здоровья, представляется несомненной.
Цель и задачи исследования. Цель исследования состоит в разработке теоретических положений и практических мер по развитию человеческого капитала региона на основе улучшения общественного здоровья
Необходимость достижения поставленной цели потребовала решения следующих задач:
-определить место и роль общественного здоровья в иерархии качественных характеристик человеческого капитала;
-уточнить роль региональной системы здравоохранения в процессе воспроизводства общественного здоровья, отвечающего требованиям современного социально-экономического развития;
обобщить и систематизировать современный отечественный и зарубежный опыт организации и функционирования систем здравоохранения для определения перспективных направлений повышения качества общественного здоровья;
оценить возможности государственных органов управления мезоуровня в обеспечении качества общественного здоровья, соответствующего изменяющимся внешним условиям;
- разработать стратегию развития общественного здоровья на региональном уровне, реализация которой обеспечит рост качества человеческого капитала;
-предложить стратегию модернизации региональной системы здравоохранения.
Область исследования включает: 3.20. Разработка методологии и методики функционирования корпоративных структур, фирм малого и среднего бизнеса, предприятий общественного сектора и некоммерческих организаций в регионах. Проблемы рационального использования региональных материальных и нематериальных активов - природных ресурсов, материально-технической базы, человеческого капитала; 3.22 - Эффективность использования материальных и нематериальных факторов развития региональной экономики. Исследование проблем производственной, транспортной, энергетической, социальной и рыночной инфраструктуры в регионах (паспорт специальности 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством: региональная экономика).
Объект и предмет исследования. Объектом исследования являются объективные основания и содержание процесса воспроизводства общественного здоровья, как важнейшего компонента качества человеческого капитала региона. Предмет исследования - организационно-экономические отношения, опосредующие взаимодействие государственных органов власти и организаций социальной сферы, обеспечивающие развитие человеческого капитала региона на основе улучшения общественного здоровья.
Теоретической и методологической базой исследования послужили положения, содержащиеся в работах зарубежных и отечественных ученых по проблемам формирования общественного здоровья путем использования системы здравоохранения, формирования механизма государственного управления, обеспечивающего рост качества человеческого капитала, а также материалы научных и научно-практических международных, всероссийских и региональных конференций, круглых столов.
В работе использованы философские методы (диалектический и аналитический), общенаучные методы познания (структурно-функциональный и системный подход, формализация, моделирование, компаративный и контент-анализ), а также междисциплинарные и дисциплинарные методы: группировки, типологизации, логический и монографический, вертикальный анализ
Важную роль в исследовании сыграла реализация принципа единства экономической теории и практики.
Информационную основу диссертации составили статистические данные о состоянии и динамике общественного здоровья и функционирования лечебных и профилактических структурных единиц системы здравоохранения, опубликованные Федеральной службой государственной статистики, ее региональным подразделением на территории Воронежской области;
Минздравсоцразвития России, данные Департамента здравоохранения Воронежской области.
Рабочая гипотеза исследования состоит в обосновании научного предположения о том, что активизация и повышение результативности процесса государственного управления общественным здоровьем на мезоуровне в значительной мере способна обеспечить рост качества человеческого капитала региона путем реализации научно обоснованной стратегии, приоритетным направлением которой является модернизации действующей системы здравоохранения.
Научная новизна результатов диссертации состоит в следующем:
Определено место характеристики «здоровье» в системе качественных характеристик человеческого капитала с использованием принципов функционально-целевого подхода и убывающей полезности дохода, что позволяет позиционировать здоровье наравне с квалификацией и образованием в отличие от применяемого подхода, ориентированного на приоритет последних характеристик;
Выявлена тенденция возрастания роли системы здравоохранения в воспроизводстве общественного здоровья с учетом трансформации условий внешней среды, проявляющихся в ухудшении состояния здоровья, и обоснована необходимость участия региональных органов государственной власти в модернизации системы финансирования и организации здравоохранения
Предложено на основании анализа мирового опыта организации здравоохранения использовать подход к здравоохранению, как к элементу социальной сферы, обеспечивающий реализацию интересов мезоуровня за счет сокращения издержек на лечение, в отличие от сложившегося на практике бизнес-подхода, ориентированного на увеличение доходов лечебных учреждений в силу доминирования затратной первичной медицинской помощи.
4 Выявлены и оценены возможности региональных органов государственного управления в улучшении качества общественного здоровья, к числу которых отнесены: придание приоритета внедрению интегрированной модели здравоохранения, предполагающей усиление роли государственных органов власти в развитии здравоохранения и увеличение государственных расходов на эти цели, развитие институтов организации и финансирования здравоохранения путем их реформирования; активизация организационно-экономической деятельности региональных органов управления по достижению здорового образа жизни населения.
5. Разработан комплексный подход к развитию общественного здоровья на региональном уровне, отличающийся составом и взаимосвязью стратегических векторов, определяющих направления, характер и содержание изменений во внешней среде, в системе здравоохранения, пищевой и перерабатывающей
промышленности и экологических параметрах территории. В соответствии с выделенными векторами разработаны стратегии, реализация которых позволит улучшить состояние общественного здоровья, и обеспечит развитие человеческого капитала региона.
6.Разработана стратегия модернизации региональной системы здравоохранения, отличающаяся выбором приоритетных направлений и методов совершенствования функционирования учреждений здравоохранения и позволяющая улучшить состояние общественного здоровья в сжатые сроки при относительно невысоких затратах.
Теоретическая значимость исследования состоит в развитии концептуальных положений, раскрывающих содержание и механизм государственного управления качеством человеческого капитала путем воздействия на общественное здоровье посредством совершенствования фактора «здравоохранение».
Практическая значимость диссертации состоит в том, что содержащиеся в работе выводы и рекомендации, адресованные органам государственной власти и управления, могут служить теоретической и методической базой при разработке стратегии социально-экономического развития территории, для создания целевых программ по укреплению общественного здоровья, для формирования комплекса мероприятий, обеспечивающих модернизацию системы здравоохранения территории, а также как вспомогательная информационная основа при разработке инвестиционных проектов и региональной политики реализации здорового образа жизни.
Отдельные положения работы применимы в преподавании курсов «Государственное и муниципальное управление», «Региональная социально-экономическая политика», «Региональная экономика и управление», «Исследование социально-экономических и политических процессов», а также в процессе переподготовки и повышения квалификации специалистов по государственному управлению развитием социально-экономической системы региона.
Апробация и внедрение результатов исследования. Основные выводы диссертационного исследования докладывались на международных научно-практических конференциях: «Управление изменениями в социально-экономических системах» (Воронеж, 2010), «Механизмы развития социально-экономических систем региона» (Воронеж, 2009, 2010 гг.), «Стратегии и ресурсы развития крупных городов центра России» (Воронеж, 2008г.), «Актуальные проблемы развития территорий и систем регионального и муниципального управления» (Воронеж, 2006,2007, 2008, 2010гг.); на всероссийских научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы экономики России: поиск
путей решения» (Воронеж, 2004г.), «Современные социально-экономические системы» (Воронеж, 2009г.).
Результаты исследования, связанные с обоснованием направлений, обеспечивающих улучшение состояния общественного здоровья населения Воронежской области и с совершенствованием механизма государственного управления этим процессом, приняты к использованию АО «Институт регионального развития» Правительства Воронежской области и администрацией Бутурлиновского муниципального района Воронежской области.
Обоснованные автором положения, раскрывающие содержание и роль общественного здоровья в социально-экономическом развитии территории, внедрены в учебный процесс экономического факультета Воронежского государственного университета.
Автором опубликовано 17 научных работ, в том числе три - из списка изданий, рекомендованных ВАК РФ, общим объемом 3,73 п. л. (авторских - 2,68 п.л.).
Содержание исследования предопределило его логику и структуру. Диссертационная работа, общим объемом 198 машинописных страниц, состоит из введения, трех глав, 8 параграфов, заключения, списка использованных источников, содержит 13 таблиц, приложения. В библиографический список включено 184 источника.
Во введении обоснована актуальность темы диссертационного исследования, степень ее разработанности, сформулированы цель и задачи, предмет и объект исследования, показана научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы и результаты.
В первой главе «Теоретические и методические аспекты управления качеством человеческого капитала, ориентированного на состояние общественного здоровья» рассматривается понятие «качество человеческого капитала», анализируются показатели и уточняются требования, предъявляемые к работнику в современных условиях для обеспечения стабильного экономического развития. Делается вывод, что действующие и рекомендуемые методики оценки не отражают влияния здоровья на состояние человеческого капитала. Определяется место здоровья в системе качественных характеристик человеческого капитала и обосновывается степень его значимости наравне с образованием и квалификацией. Доказывается целесообразность позиционирования общественного здоровья как стратегического направления развития человеческого капитала региона.
Во второй главе «Здравоохранение как элемент системы регионального управления качеством человеческого капитала» подвергнут анализу опыт реализации современной политики государства в сфере здравоохранения,
проведен анализ организационно-экономических основ систем и моделей здравоохранения, а также способов и источников их финансирования. На основании компаративного анализа зарубежных и отечественной систем здравоохранения делаются выводы об их эффективности. Обосновывается целесообразность отказа от сложившегося в медицине бизнес-подхода в пользу усиления акцента на место медицины в социальной сфере, поскольку требование об увеличении объемов финансовых средств учреждений здравоохранения порождает тенденцию снижения качества лечебных процессов и отрицательно влияет на состояние общественного здоровья. В организационно-управленческой деятельности рекомендуется рассматривать в качестве приоритетного профилактическое направление при параллельном совершенствовании первичной медицинской помощи. Стратегическое развитие отрасли требует внедрения интегрированной модели здравоохранения, которая предполагает усиление роли государства в развитии здравоохранения, увеличение доли государственных расходов на здравоохранение в ВВП с 3,6 до 4,5-5,0%; активизацию государства в реализации здорового образа жизни населения, развитие институтов организации и финансирования здравоохранения и последовательную политику их реформирования. Выявляются возможности органов государственной власти региона в совершенствовании общественного здоровья.
В третьей главе «Региональная стратегия развития общественного здоровья» определяется степень соответствия состояния здоровья населения Воронежской области требованиям социально-экономического развития. Разработана региональная стратегия здорового образа жизни, реализация которой должна стать прерогативой органов государственного регионального управления. Выделяются четыре вектора стратегического развития общественного здоровья: формирование благоприятной социальной среды; модернизация системы здравоохранения; улучшение экологических параметров окружающей среды (предполагающее разработку экологической стратегии развития региона), повышение качества питания за счет приоритетного развития пищевых производств в регионе. По каждому из векторов рекомендованы частные стратегии формирования самосохранительного типа поведения, экологического развития, приоритетного развития региональной пищевой и обрабатывающей промышленности, модернизации системы здравоохранения. Доказана приоритетность вектора « модернизация системы здравоохранения» и на основании проведенного анализа текущего состояния отрасли предложены рекомендации по устранению причин, препятствующих ее развитию. Разработана стратегия модернизации региональной системы здравоохранения.
В заключении сформулированы основные выводы и предложения, полученные в ходе исследования.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Место характеристики «здоровье» в системе качественных характеристик человеческого капитала.
Анализ существующих в экономической литературе точек зрения на важность общественного здоровья позволяет утверждать, что понятия «качество рабочей силы», «человеческий капитал», «человеческий потенциал» пересекаются в точке «здоровье», отражая его значимость, однако именно эта характеристика в наименьшей степени учитывается в теории и практике обеспечения роста качества человеческого капитала.
В диссертации обосновано, что для определения места общественного здоровья в социально-экономическом развитии территории и в иерархии качественных характеристик человеческого капитала целесообразно использование принципов функционально-целевого подхода и убывающей полезности дохода. Это позволяет определить место здоровья наравне с образованием и квалификацией.
Новые условия функционирования человеческого капитала в современной экономической практике включают тенденцию ухудшения общественного здоровья. Ее материальным отражением является стабильно увеличивающийся ущерб национальной экономике от заболеваемости и временной нетрудоспособности, который оценивается в границах потерь 10-15% рабочего времени1.
В результате проведенного исследования выявлены особенности
воспроизводства общественного здоровья в современных условиях, к которым
отнесены ужесточение требований к психофизиологическим характеристикам
работников; рост негативного влияния социально-экологических факторов
(внешний эффект загрязнения, изменение условий социальной поддержки и
социального страхования здоровья, перемена социального статуса, адаптация к
меняющимся условиям, как правило, более жестким и стрессообразующим). Эти
факторы оказывают не только прямое, но и косвенное влияние на состояние
общественного здоровья через усиление действия
неблагоприятных экономических изменений.
В диссертации доказано, что экономические характеристики заболеваний, вызванных действием социального и экологического факторов, отличаются от заболеваний, обусловленных экономическим фактором (как правило, это заболевания сердечно-сосудистой и опорно-двигательной системы) размерами затрат на лечение. Последние менее затратны. Рост общественных издержек по
Гельман М. Профилактическая медицина как значимый фактор устойчивого развития экономики / М. Гельман . -Промышленные ведомости. - ().
восстановлению здоровья при параллельном снижении его качества требует изменения отношения к здоровью и повышает его значимость для социально-экономического развития. Соответственно, изменяется место здоровья в системе качественных характеристик человеческого капитала, дислоцируясь в одном ряду с квалификацией и образованием.
2. Возрастание роли системы здравоохранения в обеспечении общественного здоровья. Значимость здравоохранения объясняется его влиянием на параметры общественного здоровья (смертность (снижение); рождаемость (рост); поддержание показателей здоровья).
Статистические данные последних лет свидетельствуют о преобладании в структуре заболеваний болезней органов дыхательных путей и инфекционных заболеваний (44% и более) при уровне заболеваемости 77,1% 2. Это свидетельствует о низкой сопротивляемости организма внешним воздействиям, т.е. о стабильности тенденции ухудшения общественного здоровья. Анализ состояния здоровья населения Воронежской области подтверждает этот вывод. Среди взрослого населения возросла заболеваемость эндокринной системы, нарушение обмена веществ и иммунитета на 11,5%; болезни крови и кроветворных органов на 24%. Резкий скачок заболеваемости наблюдается по болезням кожи и подкожной клетчатки на 64%, болезни кожно-мышечной системы и соединительной ткани увеличились на 27%, врожденные аномалии (пороки развития) на 41,6%. Стабильно увеличивается численность онкологических больных. С 2004 по 2009 гг. обращаемость по поводу онкологических заболеваний выросла на 7%. Число психических заболеваний увеличилось на 9% у взрослых и на 12,3% у детей .
При анализе данных заболеваемости взрослого населения Воронежской области в динамике с 2004 по 2009 год наблюдается ежегодный рост в среднем на 2%, детского населения - на 5%. При сравнении 2009 года с 2004 у взрослого населения он составляет 10,8%, у детей - 25%. Несколько меньший рост отмечается по Российской Федерации. Прогноз состояния здоровья региона до 2015г. представлен в табл.1
2 Российский статистический ежегодник. 2007 : стат. сб. / Федер. служба гос. статистики (Росстат); редкол.: А.Е.
Суринов (пред.) [и др.] . - М. : Росстат, 2008. - 826 с.
3 Данные Воронежского медицинского информационно-аналитического центра. - ().
Таблица 1- Прогноз состояния здоровья населения региона4
В диссертации доказано, что ужесточение требований к здоровью происходит при параллельном снижении показателей общественного здоровья в связи с неблагоприятным действием социально-экологических факторов, что формирует тенденцию стабильного падения качества человеческого капитала.
Таблица 2 - Прогноз объемов заболеваемости на 100 тыс. всего населения на 2010-2015 гг5.
Составлено по данным Воронежского медицинского информационно-аналитического центра. -().
5 Составлено по данным Воронежского медицинского информационно-аналитического центра. -().
Составленные прогнозы (см. табл. 1-2) позволяют утверждать: тенденция роста заболеваемости отличается стабильностью, что усиливает значение роли здравоохранения в ее изменении. Кроме того, усиление роли здравоохранение связано с влиянием на качество генетического фонда, которому отводится 18-20%, а системе здравоохранения до настоящего времени отводилось 10-12%
З.Подход к медицине как к элементу социальной сферы.
Проведен анализ сложившегося в медицине подхода к ее организации и функционированию как в сфере бизнеса и рекомендуемого автором подхода к здравоохранению как к элементу социальной сферы. Достоинство бизнес-подхода - это предполагаемое высвобождение финансовых средств (за счет сокращения коммунальных платежей, оборотных средств и ФЗП). Основной недостаток подхода - его использование формирует бумеранговый социально-экономический процесс, когда первичная выгода стимулирует рост затрат в перспективе ввиду отсутствия необходимых условий для качественного восстановления здоровья в амбулаторно-поликлинических условиях. Установлено, что данный подход увеличивает вмененные издержки общества. Один из ярких примеров - проблема сокращения коечного фонда, целесообразность чего обосновывается позитивным зарубежным опытом, подтвержденным статистическими данными. В 2007 году число больничных коек на 100000 человек в Австрии - 776 единиц, в Бельгии -525 единиц, в Германии - 826 единиц, в Дании - 349 единиц, в Нидерландах - 481 единиц. В Воронежской области - 1069 единиц, в России - 1072 единиц6. На основании этих данных было принято решение о сокращении коечного фонда для повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения.
В процессе исследования выявлены факторы, которые не учитываются при обосновании экономической целесообразности сокращения коечного фонда в Воронежской области, но оказывают существенное влияние на сроки и эффективность лечебного процесса.
Первый фактор - погодно-климатические условия, осложняющие амбулаторно-поликлиническое лечение.
Второй фактор - транспортировка к лечебному учреждению. Дневной стационар как форма медобслуживания эффективен в случае доставки пациентов к месту лечения за счет страховых компаний и предоставления транспортных средств. В Воронежской области сложные условия доставки и отсутствие специализированного транспортного фонда значительно увеличивают суммарные расходы на лечение. Выводы об эффективности амбулаторного лечения в Воронежской области, сделанные на основании опыта США, когда по вызову могут одновременно приехать две-три машины (скорая помощь, полиция,
6 Данные Департамента здравоохранения Воронежской области
пожарная машина) при нормативе 5-7 минут с момента поступления звонка и стоимости 1 тыс. долларов, некорректны.
Третий фактор - приоритет первичной медико-стационарной помощи, ориентирован на лечение болезни, что, как известно в 3-5 раз дороже профилактической медицины.
Принимать решение о выборе варианта развития системы здравоохранения следует не с позиций бизнес-подхода, а в соответствии с принципом «затраты/результаты». При этом важно определить относительно каких критериев (величин) пребывание в стационаре квалифицируется как «неэффективное». Так, нельзя принимать решение об использовании бизнес-подхода без сопоставления предполагаемой экономии при переходе на дневные стационары (в 3,75раза, т.е. 571,8 руб./сутки) с расходами на транспортировку пациентов и на ликвидацию потенциальных осложнений, связанных с ее отсутствием (применение более мощных и, соответственно, дорогостоящих лекарств или увеличение дней нетрудоспособности).
В процессе анализа действующих и рекомендуемых систем здравоохранения установлено, что используемая страховая модель организации и применяемый на практике бизнес-подход к медицине не в состоянии обеспечить качественное воспроизводство общественного здоровья, поскольку имеют серьезные методологические недостатки. Установлено различие этих подходов, состоящее в ориентации на удовлетворение интересов микро- или мезоуровня, что коренным образом меняет целевую ориентацию системы здравоохранения, отражающуюся на состоянии общественного здоровья.
4. Возможности региональных органов власти в улучшении состояния общественного здоровья.
Сложившийся в медицине бизнес-подход к здравоохранению направлен на реализацию страховой модели организации и финансирования. В диссертации выделены и проанализированы условия, обеспечивающие эффективность функционирования системы здравоохранения в рыночных условиях. Первое условие - конкуренция между поставщиками медицинских услуг. Использование нынешней модели с одним страховщиком изначально не может способствовать развитию конкуренции. Рекомендуемая органами управления здравоохранением к использованию модель со смешанной структурой поставщиков также несовершенна ввиду вероятности сговора между поставщиками медицинских услуг.
Второе условие - контроль заказчика за выполнением условий предоставления, объемов производства и качеством медицинских услуг. Обосновано, что используемые стандарты качества не способствуют его росту.
7 Данные Департамента здравоохранения Воронежской области
Формально с введением страховой единицы отчетность увеличилась на один документ (страховой талон), а время на заполнение отчетно-учетных форм резко возросло из-за большого числа реквизитов в документах, норматив же приема одного больного остался неизменным. Угроза штрафных санкций не способствует выбору оптимального варианта лечения. Кроме того, контроль заказчика на практике отсутствует.
Третье условие - развитие рыночных отношений за счет выбора пациентом лечебного учреждения - не выполняется. Таким образом,отсутствие требуемых условий не позволяет обеспечить желаемый уровень роста качества лечения даже теоретически.
В работе осуществлен анализ предложений, направленных на повышение эффективности здравоохранения, результаты которого суммированы в таблице 3.
Таблица 3 - Варианты модели организации и финансирования
здравоохранения, рекомендуемые к применению в России
В диссертации доказывается целесообразность отказа от действующей модели здравоохранения и внедрения интегрированной модели, характеристиками которой являются соотношение ответственности государства и населения за
обеспечение медицинской помощью, конкретизация государственных гарантий по видам, объемам, порядку и условиям оказания медицинской помощи посредством развития системы стандартов в здравоохранении. С позиции критериев результативности, обеспечения доступа к медицинской помощи, распределения расходов на здравоохранение и эффективности использования ресурсов выбор модели представляется обоснованным.
Эффективность модели во многом определяется участием государственных органов в ее организации и практическом внедрении.
Установлено, что исходя из реальных возможностей региональных органов власти в современных условиях, формирование здорового образа жизни -целесообразный и доступный способ управления здоровьем индивида.
Известно, что формирование внешней среды с заданными параметрами -функция государства. Таким образом, выявленные возможности государственных органов власти по улучшению общественного здоровья: связаны с ориентацией на внедрение интегрированной модели здравоохранения с приоритетом профилактического направления и организационно-экономической деятельностью по формированию социальной среды, благоприятной для реализации здорового образа жизни.
5. Комплексный подход к развитию общественного здоровья населения Воронежской области.
Для достижения и более полной реализации стратегической цели -улучшение общественного здоровья населения Воронежской области разработан комплексный подход, который предполагает деятельность в соответствии с обоснованными векторами развития: формирование социальной среды, благоприятной для реализации здорового образа жизни; обеспечение приемлемых экологических условий; улучшение качества питания за счет развития пищевой промышленности региона; модернизация системы здравоохранения.
Организационно-управленческая деятельность в направлении,
заданном первым вектором способствует повышению статуса здоровья в иерархии ценностей населения, обеспечивая формирование самосохранительного типа поведения, зависящего от самооценки физического состояния и места здоровья в системе ценностей индивида. Разработана методология, которая базируется на принципе устойчивости человеческих предпочтений, предполагающем, стабильность предпочтений по отношению к базовым потребительским благам и учет роли «потребительского капитала», что позволяет сформировать и реализовать комплекс мероприятий, способствующих изменению ценностных установок в отношении здоровья. Кроме базового принципа
8 Стратегия социально-экономического развития Воронежской области на долгосрочную перспективу -( - Официальный сайт Воронежского института регионального развития).
методология включает основные психологические принципы поведения индивидов (последовательность поведения, взаимный обмен, социальное доказательство, авторитет, благорасположение, дефицит), применение которых в состоянии нивелировать нежелательные для общества тенденции, к числу которых относится рост заболеваемости, обусловленный отсутствием здорового образа жизни и снижающий качество человеческого капитала.
Второй вектор ориентирует на деятельность по улучшению экологических параметров окружающей среды. В этих целях рекомендована региональная стратегия экологического развития, направленная на снижение напряжения по трем позициям: размещение и утилизация отходов всех видов; состояние атмосферного воздуха (уровень допустимого загрязнения и обеспечение качества); водоснабжение и как сопутствующая проблема - состояние Воронежского водохранилища.
Третий вектор - указывает на потребность в повышении качества питания. На основании выявленной тенденции увеличения объемов потребления продуктов питания при неизменной структуре сделан вывод о несоответствии традиционного понимания и подходов к обеспечению качества питания (соответствие рациональным научно обоснованным нормам) современным условиям функционирования человеческого капитала. Так, по расчетам автора, за 2008 г. на 13 кг увеличилось потребление мяса, на 21 кг молочных продуктов, на 17 кг ягод, на 21 кг овощей. Продукты, не соответствующие требованиям качественного питания, являются лидерами потребления (картофель, сахар, хлеб, яйца). Обеспеченность основными наиболее важными продуктами питания по отношению к рекомендуемым рациональным нормам потребления составляет по мясу и мясопродуктам 74,5 %, по молоку и молокопродуктам 79,3 % и по овощам 73,3%9.
По данным на 2009 г. в стране потребление мяса и мясопродуктов ниже рекомендуемых норм на 25%. Группа населения с наименьшими доходами потребляет мяса и мясопродуктов в 2,5 раза меньше, чем группа с высокими доходами10. Это важный показатель, т.к. по уровню потребления мяса судят об экономической доступности продовольствия.
С позиций традиционного подхода ситуация вполне удовлетворительная, т.к. потребление на 82 % отвечает нормам ВОЗ ООН и на 75 % российским нормам потребления продовольствия. В тоже время структура потребления не обеспечивает улучшение состояния здоровья, как не отвечающая требованиям здорового образа жизни.
9 Скрынник Е.Б. Продовольственная безопасность - стратегическая задача агропродовольственной политики
России / Е.Б. Скрынник // Пищевая промышленность. - 2009. - № 12. - С. 8-12.
10 Сайт Министерство сельского хозяйства Российской Федерации: http: // .
Существующий уровень потребления достигается в значительной мере за счет импорта, доля которого в ресурсах продовольствия РФ составляет в среднем 36%п. В 2007 г. импорт мяса и молока составил соответственно 57 и 21% объема собственного производства. В 2008 году доля импорта в товарных ресурсах мяса в России оценивается в 41%, молока в 27% 12. Доля импорта сахара составила 40%, в то время как норматив потребления сахара по российским нормам выполнен на 130%, по нормам ВОЗ ООН на 98,7. В исследовании обосновано, что повышать роста качества питания за счет импорта нецелесообразно. Так, исходя из положения, что территория считается обеспеченной продуктами питания, если самостоятельно производит 70 - 75%, автором предложено отказаться от практикуемого увеличения показателя потребления сахара за счет импорта и развивать региональные предприятия, производящие сахар.
Обосновано, что стратегия обеспечения населения качественным питанием на региональном уровне позволяет выявить резервы и перспективы развития территориальной пищевой промышленности. В этих целях рекомендовано:
- следовать принципу возмещения импорта продовольствия экспортом только тех продовольственных товаров, производство которых в регионе более эффективно с позиций сырьевых ресурсов и экономической целесообразности, но не в обмен на невоспроизводимые ресурсы (нефть, газ, уголь).
разработать инвестиционную политику, основная цель которой достижение последовательного повышения качества жизни населения, за счет устойчивого экономического роста предприятий пищевой промышленности.
Таким образом, деятельность в направлении третьего вектора обеспечивает материальную базу улучшения общественного здоровья, что сокращает затраты общества на его восстановление при лечении и способствует развитию региональных пищевых предприятий.
6. Стратегия модернизации региональной системы здравоохранения.
В качестве исходной предпосылки модернизации системы здравоохранения, рекомендовано положение, согласно которому в составе и содержании функций, реализуемых здравоохранением, отражается единство общего, присущего социальной сфере в целом, и особенного как проявления своеобразия условий и результатов деятельности определенной отрасли.
Стратегическая цель развития системы здравоохранения в Воронежской области - сохранение и укрепление здоровья населения на основе повышения доступности и качества медицинской помощи. Для ее достижения Департамент здравоохранения ориентируется на решение следующих задач: преобразование
11 Данные Министерства сельского хозяйства Российской Федерации. - ( http: // ).
12 Кутепенко Р.П. Прогнозы обеспечения населения России отечественной мясомолочной продукцией до 2030 г. /
Р.П. Кутепенко, С.А. Андрющенко, М.Я. Васильченко. - [Экономический портал]. - (. .)
кадровой политики; повышение рождаемости; снижение смертности; повышение эффективности функционирования системы здравоохранения. Однако задача в данном перечне одна - повышение эффективности функционирования системы здравоохранения. Повышение рождаемости и снижение смертности- это функция здравоохранения, а преобразование кадровой политики-способ достижения цели.
Ведущими направлениями политики в сфере здравоохранения, согласно данным Департамента здравоохранения, являются: (1 реализация национального проекта «Здоровье»; (2) внедрение программно-целевого метода планирования и управления; (З)ресурсное обеспечение отрасли;(4) улучшение демографической ситуации за счет повышения рождаемости и сокращения смертности; (5)повышение доступности и качества медицинской помощи, лекарственного обеспечения, а также обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия; (б)работа с обращениями граждан и противодействие коррупции.
Анализ данной политики позволил выявить существенный методологический недостаток в стратегии модернизации регионального здравоохранения - отсутствие разделения на проблемы воспроизводства здоровья населения и собственно проблемы отрасли.
Так, реализация приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения «Здоровье», улучшение демографической ситуации за счет повышения рождаемости и сокращения смертности; повышение доступности и качества медицинской помощи, лекарственного обеспечения, а также обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия - это задачи здравоохранения, решение которых обеспечивает рост качества общественного здоровья. Использование программно-целевого метода планирования и управления, ресурсное обеспечение отрасли, работа с обращениями граждан и противодействие коррупции - это задачи, решаемые здравоохранением для полноценной реализации собственных функций. Сложно организовать эффективную систему здравоохранения, если отсутствует четкое понимание ее целей, задач и функций.
Предложена группировка, позволяющая более четко выделить проблемы которые необходимо решить для повышения качества общественного здоровья:
- проблемы собственно системы здравоохранения, возникающие в процессе реализации возложенных на нее функций;
-проблемы воспроизводства здоровья, решение которых зависит от эффективности функционирования региональной системы здравоохранения.
На данный момент к числу проблем органы управления системой здравоохранения региона относят - финансирование; кадровую обеспеченность; оптимизацию ресурсов (хотя правильнее говорить о нерациональном использовании ресурсов, что собственно и является проблемой); отсутствие критериев оценки работы лечебных учреждений.
Однако результаты проведенного исследования в соответствии с предложенной группировкой лишь частично подтверждают значимость выделенных проблем.
Выявлена тенденция стабильного роста финансовых ресурсов здравоохранения Воронежской области. Консолидированный бюджет за последние 4 года практически удвоился и в 2008 г. составил 11,9 млрд. руб., 2009 г. - 13,1 млрд. руб. Рост объемов финансирования отрасли 10%. Значительные расходы произведены за счет поступлений из федерального бюджета. Применяемый программно-целевой метод финансирования (в области действует 3 федеральных, 1 региональная, 7 областных и 4ведомственных программы, в т.ч. 2 аналитические), позволил повысить уровень обеспеченности населения области специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощью. В целях стабильного финансового обеспечения отрасли целесообразно дальнейшее использование программно-целевого метода и отказ от нефинансируемых аналитических программ.
Проведенный анализ свидетельствует о незначительных проблемах с кадровой обеспеченностью, решение которых не представляет сложности. В целях совершенствования кадровой обеспеченности, учитывая выявленное отсутствие разграничения между повышением профессиональной медицинской квалификации и экономическим образованием специалистов и управленцев, рекомендовано:
обязательное обучение должностных лиц и руководителей медицинских учреждений основам экономических знаний (основы экономической теории, экономики труда, менеджмент, маркетинг, управление общественными отношениями);
изменение программы подготовки и переподготовки медиков и использование курса «Менеджер здравоохранения» (не более трех полных рабочих дней).
Таким образом, проблемы финансирования и кадрового обеспечения, хотя и заявлены как первостепенные, таковыми на данный момент не являются. Основное внимание стратегия модернизации системы здравоохранения должна уделить оптимизации ресурсов и разработке критериев эффективности функционирования как системы в целом, так и ее элементов.
На основании анализа деятельности по оптимизации ресурсов здравоохранения установлено, что эксперимент по переводу на отраслевую оплату труда в Воронежской области не обеспечил повышение качества лечения, а способствовал росту текучести кадров среднего и младшего медперсонала и внеэкономических отношений, что отразилось на лечебных процессах и выражено в форме снижения показателей здоровья. Сокращение коечного фонда также не дало ощутимых результатов.
Установлено, что отсутствие единых критериев оценки эффективности функционирования здравоохранения и попытки применения местных критериев существенно снижают эффективность работы лечебных учреждений, поскольку не способствуют выбору оптимального варианта лечения. Так, предлагаемый критерий «100% операционного вмешательства» в случае госпитализации в хирургическое отделение, ориентирует на логический стереотип и не может считаться оптимальным.
В целях оптимизации использования ресурсов предложен принцип «затраты-результаты», позволяющий сопоставлять издержки учреждений здравоохранения на лечение с затратами/выгодами региона, т.е. с общественными издержками по ликвидации потенциальных последствий перехода на новую форму лечения. Сокращение больничных коек можно считать способом рационализации использования ресурсов, если стоимость лечения в стационаре превышает стоимость лечения в амбулаторно-поликлинических условиях, рассчитанную с учетом потенциальных последствий действия негативных факторов (климатические условия, отсутствие инфраструктуры доставки пациентов к месту лечения). В расчетах следует учитывать выявленную особенность Воронежской области - обращаемость к врачу меньше среднестатистической при доминировании запущенных случаев заболеваний. Но даже при таком отношении к здоровью посещения врачей всех специальностей в 2008 г. по сравнению с 2007 годом увеличились по районам на 5,6%, по г. Воронежу на 0,7%, и имеют тенденцию к увеличению.
Обосновано, что для формирования системы эффективных критериев оценки деятельности лечебных учреждений требуется:
реализовать организационно-экономическую и клинико-экспертную работу, обеспечивающую контроль качества оказываемых медицинских услуг -разработать индикаторы и показатели, реально отражающие эффективность работы врачебного, среднего и младшего медперсонала.
разработать механизм аттестации медработников при оценке качества медицинской помощи;
выявить дополнительные источники финансовых средств и пути повышения эффективности использования имеющихся ресурсов.
Рекомендовано использовать показатель «комфортность получения медицинских услуг», отражающий их доступность и качество, который обеспечивает достаточно высокий уровень объективности и может быть получен опросным методом.
Роль характеристики «здоровье» в методологии оценки качества человеческого капитала
В исследовании мы будем исходить из того, что на состояние экономики любого уровня (национальной, региональной и т.д.) существенное влияние оказывает человеческий фактор, под которым понимается человеческая деятельность, включающая два основных элемента -производство и реализацию способностей человека.
В структуру человеческого фактора принято включать ценностные ориентиры; нравственные принципы; нормы поведения в процессе труда, при проведении досуга и в потреблении; уровень знаний, характер трудовых и социальных навыков, а также систему представлений личности, включающую установки, и представления о социальной справедливости, о правах и свободе, о гражданском долге и т.п.1
Для лучшего понимания проблем, связанных с обеспечением роста качества человеческого капитала рассмотрим основные термины и понятия, связанные с понятием «человеческий фактор».
В реформенный период в отечественной экономической литературе стал широко использоваться термин «человеческий потенциал». Интерес был вызван необходимостью модернизации экономики, а знание человеческого потенциала позволяет анализировать структуру и динамику человеческого фактора. Таким исследованиям посвящены работы Капелюшникова Р.И., Заславской Т.И., Докторовича А.Б., Соболевой И., Чижовой Л.2.
Термин весьма важен, т.к. развитие человеческого потенциала с 1990г. рассматривается как конечная цель и критерий развития общественного прогресса. Это закреплено в Программе развития ООН (ПРООН) в докладе «О человеческом развитии за 1990г.». В основу концепции положен принцип убывающей полезности дохода для человеческого развития: более высокий доход способствует расширению человеческого выбора, но с ростом дохода его воздействие ослабевает.
Отметим высокую значимость этого принципа для разработки концептуальных основ обеспечения роста качества человеческого капитала.
Например, Заславская Т.И. считает, что «человеческий потенциал страны - это совокупность физических и духовных сил граждан, которые могут быть использованы для достижения индивидуальных и общественных целей, как инструментальных, так и экзистенциальных, включая расширение самих потенций человека и возможность самореализации»3.
Докторович А.Б. доказывает наличие взаимосвязи целей развития человеческого потенциала и человеческого капитала и условий для достижения указанных целей4.
Это доказательство весьма важно для нашего исследования применительно к стратегическому развитию, поскольку к целям развития человеческого потенциала Докторович А.Б. относит долгую здоровую и активную жизнь (среди других целей он ставит ее на первое место), а к целям развития человеческого капитала - рост ВВП, ВРП, повышение эффективности труда.
Весьма распространена в последнее время категория «человеческий капитал», которая используется наряду с категорией «качество рабочей силы». Считается, что принципиальные идеи теории человеческого капитала были сформулированы А. Смитом. Наибольшее развитие эта теория получила во второй половине прошлого века в работах Гэри Беккера, Якоба Минцера, Теодора Шульца и др. Одним из первых данное понятие теоретически обосновал Г.Беккер. По Беккеру: человеческий капитал - это приобретенные знания, навыки, мотивация и энергия, которыми наделены человеческие существа и которые могут использоваться в течение определенного периода времени в целях производства товаров и услуг5.
Есть ряд других исследователей, чья трактовка отлична от позиций Беккера. По Тофлеру: «человеческий капитал - это возникновение новой системы получения богатства, использующей физические силы человека, его умственных способностей. В целом, человеческий капитал есть мера воплощённой в человеке способности приносить доход. Человеческий капитал включает врождённые способности и талант, а также образование и приобретённую квалификацию»6.
Человеческий капитал рассматривается также как особый вид капиталовложений, совокупность затрат на развитие воспроизводственного потенциала человека, повышение качества и улучшения функционирования рабочей силы7.
Согласно Г.Беккеру, человеческий капитал - это форма капитала, выступающего составной частью человека и источником его будущих заработков. Человеческий капитал состоит из приобретенных знаний, навыков, мотиваций и т.п., которые имеются у человека и могут использоваться им определенное время в производственных целях (т.е. для производства товаров и оказания услуг).
Для нашего исследования важны следующие моменты.
1 .Человеческий капитал - производительная способность человека, т.е. его трудоспособность. Она определяется возрастом, образованием и, наконец, здоровьем. В тоже время это, напомним, базовые признаки категории «трудовые ресурсы». Для нас важно, что категория «человеческий капитал» отражает трудоспособность человека безотносительно его социального положения (распределения на социальные группы по законодательно установленным критериям).
2.Человеческий капитал является иной формой представленности категории «рабочая сила», т.е. мы можем использовать опыт управления качеством рабочей силы при разработке концепции роста качества человеческого капитала. При этом мы будем помнить, что основное отличие категории « человеческий капитал» от рабочей силы в том, что человеческий капитал содержит и потенциальные и реализуемые трудовые усилия в совокупности с добавленной стоимостью. Другими словами, категория «человеческий капитал» несколько шире, чем категория «рабочая сила», поскольку отражает еще и эффективность деятельности человека в нестабильной окружающей среде. Таким образом, категория свидетельствует, что человек обладает способностью при соответствующих инвестициях (денег, времени, собственных усилий) увеличивать свою потребительную стоимость и тем самым поддерживать (или даже увеличивать) способность приносить доход за счет новых видов и способов деятельности.
Возможности государственного управления в обеспечении качества человеческого капитала, ориентированного на состояние общественного здоровья
Общественное здоровье - это специфическая сфера государственного управления. Современные условия диктуют необходимость строгого учета именно специфики воспроизводства качественных показателей здоровья. Она заключается, по нашему мнению, в том, что в качестве здоровья заинтересованы три стороны, при этом самый значимый из участников (работник), как правило, в последнюю очередь осознает необходимость сохранения и заботы о собственном здоровье. Кроме того, комплекс мер государственного обеспечения качества здоровья, объем административно-финансовой ответственности и организационной деятельности работодателя представлены достаточно четко и систематически контролируются. Процесс
воспроизводства здоровья его носителем пока с трудом поддается организации и контролю. Прослеживается зависимость между местом, занимаемым в производственном процессе, и степенью заботы о здоровье. Как правило, чем выше социально-экономические характеристики работника (уровень образования, средняя заработная плата, занимаемая должность, положение в обществе), тем значимее для него состояние здоровья28. В тоже время ужесточение требований происходит в первую очередь к производственным работникам (прежде всего основному и вспомогательному персоналу), для которых традиционно не характерна подобная деятельность29.
Из приведенных рассуждений следует вывод о необходимости не только экономической политики, но и организующей роли государства в формировании условий, трансформирующих ценностные ориентиры, как отдельных социальных групп, так и населения в целом, т.е. стимулирующих процессы осознания заботы о здоровье и ее практической реализации.
Предыдущий опыт государственного участия в совершенствовании общественного здоровья не отличался высокой эффективностью. Точнее эффект достигался за счет сферы здравоохранения.
Организационная работа по формированию заботы о здоровье существенных результатов не дала. Например, популярная и обязательная мера 70-90гг. XX в. - сдача норм ГТО должна была стимулировать развитие физических характеристик личности. На практике это вылилось в формальную деятельность с весьма ограниченными позитивными последствиями, т.е. мощный административно-финансовый ресурс был использован без адекватной отдачи. Отметим, что некий аналог ГТО используют современные зарубежные фирмы. Так, практически во всех крупных фирмах существуют достаточно жесткие требования к физической форме менеджеров среднего и низшего звена, зафиксированные в спортивных нормативах соответствия занимаемой должности . С одной стороны, требования, хотя и косвенно, подкрепляются экономически, с другой - они закреплены в корпоративной философии, а это, как известно из зарубежной практики, достаточно мощный инструмент социального воздействия.
Таким образом, учитывая имеющийся опыт и современные требования, государству необходимо сконцентрировать усилия на формировании условий, стимулирующих сохранение здоровья, популяризацию здорового образа жизни. Бесспорным инструментом реализации этого направления, на наш взгляд, является социальная политика, основным структурным элементом которой, применительно к нашему случаю, является политика в сфере здравоохранения. К компетенции социальной политики здравоохранения мы отнесли технологии и инструменты управления общественными отношениями, обеспечивающие формирование социальной среды с заданными специфическими характеристиками (изменение ценностных установок, т.е. «перенос» центра тяжести с традиционных форм престижного потребления на его новые виды: здоровый образ жизни, туризм, спорт, путешествия и т. п).
Здоровье рассматривалось как ценный капитал общества, без которого дальнейшее реформирование экономики будет носить крайне ограниченный и стихийный характер. Этот тезис включает в себя три важные составляющие3 : - перспективы развития России связаны с развитием человеческого капитала и, в первую очередь, с повышением качества здоровья населения; - ориентация экономики на здоровье — это преобладание ценностей здоровья над материальными ценностями; - здоровье людей как производительный ресурс должен стать объектом, критерием и целью российской экономики.
Сочетание модернизации здравоохранения и социальной политики по формированию условий, способствующих качественному воспроизводству здоровья, позволит повысить качество человеческого каптала.
Анализ влияния на общественное здоровье здорового образа жизни осуществлён нами на основе данных Стратегии социально-экономического развития Воронежской области на долгосрочную перспективу .
Как известно, на состояние здоровья влияет комплекс показателей: социально-экономическое неравенство, структурные факторы (род занятий, уровень дохода, место проживания), а также образ жизни. Именно совместное действие этих факторов влияет на поведение индивида и на его мотивацию и возможности по поддержанию высокого здоровья.
Согласно результатам математического моделирования,
представленным в Концепции развития здравоохранения в России до 2020 года, собственно система здравоохранения снижает уровень смертности на 38,5%, в то время как социально-экономический фактор обеспечивает 32,0% сокращения.
Важным приоритетом в сфере здоровья населения для Воронежской области является формирование здорового образа жизни путем комплексного, а не только медицинского, воздействия на человека. И, соответственно, следует говорить о финансировании мероприятий по формированию здорового образа жизни как о первоочередных направлениях вложений в человеческий капитал для повышения его качества.
Анализ эффективности действующих и рекомендуемых систем здравоохранения
В этот период стала постепенно усиливаться роль государства в формировании законодательной правовой базы. В это же время начали вводиться отдельные элементы обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан (программы для неимущих и инвалидов в США). Получило развитие лицензирование производителей медицинских услуг, возникла государственная система лицензирования частных врачей. Появилась государственная поддержка отдельных категорий граждан в плане потребления медицинской помощи. Однако эта государственная поддержка не носила всеобщего характера64.
При этой модели взаимоотношения между производящими, финансирующими, контролирующими и потребляющими субъектами основываются на конкуренции и рыночном саморегулировании спроса и предложения. Подавляющая часть населения не имеет гарантированной медицинской помощи.
Особенностью такой модели является необоснованно высокий объем затрат (13—18 % от ВВП) 5, тенденция к излишнему употреблению медицинской помощи имущими слоями населения, отсутствие эффективных регуляторов цен и объемов медицинской деятельности.
Основа этой модели здравоохранения — добровольное (частное) медицинское страхование при непосредственной оплате медицинской помощи потребителями (платная медицина). прибыль (доход) юридических лиц; свободное (нерегулируемое) ценообразование на медицинские услуги; достаточно высокая доля национального дохода, выделяемого на здравоохранение.
На наш взгляд положительными сторонами функционирования этой модели здравоохранения следует считать: - наличие широкого диапазона медицинских учреждений с точки зрения, уровня качества и стоимости медицинских услуг, обеспечивающих удовлетворение разнообразных индивидуальных потребностей; - отсутствие очереди на медицинское обслуживание; - особое внимание уделяется качеству медицинской помощи, защите прав потребителей.
В «чистом» виде, даже с элементами государственного регулирования программ ОМС для отдельных категорий граждан, частное здравоохранение присутствует только в США, большинстве арабских, некоторых африканских и ряде латиноамериканских стран67. Это обусловлено существенными проблемами, присущими данной системе. Наиболее важными среди них, по нашему мнению, являются: - высокая стоимость медицинских услуг, недоступность медицинской помощи для широких слоев населения; - неэффективное использование ресурсов, преобладание затратных хозяйственных механизмов; - недостаточное внимание к помощи на дому и профилактике, приоритет в лечении «легких» заболеваний; - отсутствие государственного регулирования и контроля за качеством медицинских процедур, применение медицинских технологий, небезопасных для здоровья пациентов. 3) Частная модель здравоохранения с государственным регулированием программ всеобщего ОМС.
Более современная и совершенная модель обязательного всеобщего медицинского страхования зародилась в конце XIX в. в Германии и получила развитие в период после. Первой мировой войны в большинстве европейских стран. Основной характеристикой такой модели является то, что государство с целью обеспечения гарантированной медицинской помощи большинства населения (за исключением самых богатых) обязывает всех работодателей и самих граждан отчислять часть дохода на медицинскую страховку. Производителей медицинских услуг государство обязывает обеспечивать помощью всех застрахованных в рамках государственных нормативов по программе ОМС при посредничестве страховых организаций.
Органы управления здравоохранением непосредственно не участвуют в процессе медицинского обслуживания населения и стоят как бы над системой здравоохранения. В связи с отсутствием единой государственной управленческой вертикали органы управления здравоохранением берут на себя только контролирующую функцию. Работодатели перечисляют деньги в страховые компании, те в свою очередь — в лечебные учреждения, которые оказывают медицинскую помощь населению68.
По нашему мнению, государство в производстве медицинских услуг непосредственно не принимает участия, а лишь обеспечивает потребности населения в медицинской помощи посредством законодательного регулирования. Кроме того, государственные органы управления здравоохранением выполняют функции экспертно-аналитических и арбитражных служб при муниципалитетах, реализуют государственные и территориальные медико-социальные программы и занимаются вопросами санитарно-эпидемиологического благополучия в стране.
Государство через предельные ставки платежа получает определенные рычаги для регулирования общего объема затрат и может, исходя из этого, достаточно полно обеспечивать права своих граждан. В то же время объем медицинской деятельности в пределах программы ОМС и ее финансовая база не могут быть в полной мере сбалансированы.
Для того чтобы сузить границы колебаний объема произведенных услуг, их себестоимости и необходимых финансовых затрат, используется целый набор косвенных регуляторов. В частности, осуществляется ограничение количества обращений пациентов за помощью путем обязательного покрытия части (30—50 %) страховых взносов за счет личных средств граждан, а также оплаты ими части расходов (10—15 %) в момент потребления медицинской помощи. Не покрываются затраты на непрофильных этапах лечения, без явных показаний и т. п.69.
В настоящее время эта модель наиболее развита в Германии и Франции. Для моделей с государственным регулированием программ всеобщего ОМС характерны следующие особенности : наличие нескольких основных источников финансирования: обязательные платежи по медицинскому страхованию, осуществляемые как работодателями, так и самими работниками, добровольные отчисления на программы ДМС, личные взносы граждан на платные услуги; - наличие централизованной системы финансирования, основанной на независимых специализированных организациях (фондах, страховых компаниях); - большое внимание со стороны финансирующих организаций к контролю качества медицинской помощи и объемам расходов при оказании медицинских услуг.
Региональная стратегия здорового образа жизни
В стране много благотворительных, миссионерских, религиозных медицинских учреждений, которые содержатся на средства конфессий и меценатов. Их вклад в здравоохранение этой богатой страны не мал. Чуть ли не треть всех медсестер - сестры милосердия, работающие в медицинских учреждениях.
Полностью бесплатной медицинской помощи в США нет (кроме некоторых групп военных), но службы и организации здравоохранения предоставляют льготную медицинскую помощь за счет общественных, федеральных и иных источников средств отдельным слоям населения. Прежде всего, это члены самой крупной общественной организации ветеранов войн, аборигены Америки, которых осталось несколько сотен тысяч, служащие госдепартамента, моряки торгового флота и др111.
Льготную медицинскую помощь получают главным образом малоимущие, безработные, подпадающие под действие закона о «Медикейд», и пожилые, старые люди, которые добровольно согласились получать медицинскую помощь в соответствии с законом о «Медикэр».
«Медикэр» - известная страховая государственная программа для лиц старше 65 лет, внедренная в 1967г. До этого времени большинство (более 50%) пожилых жителей США не получали надлежащего объема медицинских услуг. В соответствии с этой программой осуществляется страхование всех американцев старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому возрасту и имеет серьезные отклонения в состоянии здоровья. Таким образом, в 2009г. более 97% лиц пожилого возраста, а также 90% человек с заболеваниями почек тяжелой степени и 3,6 млн. инвалидов застрахованы по этой программе112.
Эта страховая программа покрывает медицинскую помощь при острых состояниях, в том числе стационарное лечение, различные диагностические процедуры, медицинские услуги на дому и недлительное пребывание в домах престарелых. Кроме того, пациенты могут получить некоторые профилактические услуги, например вакцинацию против гепатита В, гриппа, пневмококка, проведение маммографии. Такие услуги, как длительная госпитализация, оказание сестринской помощи на дому, предоставление слуховых аппаратов и рецептурных препаратов, этой программой не оплачиваются.
«Медикэр» - достаточно эффективная программа. Она частично финансируется за счет особого налога на работников, часть которого они платят сами, часть — работодатель. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Другая часть «Медикэр» финансируется из общих поступлений подоходного налога .
Государственная программа «Медикейд» была введена в 1966г. и предусматривает страхование американцев из бедных семей. Под эту программу также попадают лица с увечьями, инвалиды, беременные и дети. Так, этой программой в 2009г. были охвачены 33% новорожденных, 25% детей всех возрастных групп, 40% больных ВИЧ114.
«Медикейд» затрагивает пять основных услуг: стационарное и амбулаторное лечение, консультации различных специалистов, пребывание в домах престарелых, лабораторную диагностику и рентгенологические методы исследования.
В рамках этой программы оплачивается пребывание в домах престарелых лиц, которые требуют постоянного ухода и не могут обходиться без посторонней помощи. Пребывание в таких учреждениях обходится очень дорого - до 100 долларов в сутки, поэтому у большинства людей своих сбережений для этого не хватает. Программа «Медикейд» финансируется как федеральным правительством, так и органами управления штатов. Федеральное правительство из поступлений от общего налога, что составляет приблизительно половину всех расходов. Остальное оплачивает правительство каждого штата115.
Однако далеко не все потенциальные пользователи этими льготами получают их: они доступны лишь половине беднейших слоев населения и стариков. Без медицинского обслуживания остаются около 37 млн. человек116. Таким образом, в США преобладают организации добровольного медицинского страхования, но пестрота медицинских служб создает «не систему здравоохранения». Громадные средства, затрачиваемые на здравоохранение, позволяют разрабатывать и внедрять эффективные медицинские технологии, добиться высокого качества медицинской помощи, развертывания научных исследований. Вместе с тем, по мнению ряда политических деятелей, специалистов, большие расходы неадекватны получаемым результатам, например, по младенческой смертности США находятся на 21-м месте в мире117.
Эти и другие причины, на наш взгляд, заставляют правящие круги искать пути сокращения расходов, повышения эффективности медицинской помощи, главное, удовлетворять требования неимущих слоев о предоставлении возможности пользоваться квалифицированной медицинской помощью, которой они лишены. Президент США Барак Обама предложил план перестройки здравоохранения, который, в частности, учитывает опыт государственной страховой медицины, предложения по обеспечению всего населения медицинской помощью. Однако реализацию этого плана реформирования здравоохранения приветствуют далеко не все.
