Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Содержание принципов стимулирования и мотивации труда 13
1.1. Единство теорий стимулирования и мотивации труда 13
1.2. Тенденции в мотивации деятельности врачей в Российской Федерации 26
1.3. Оплата труда как основной стимул к труду работников здравоохранения и ее место в доходах их семей 43
Глава 2. Изменение подходов к основам организации заработной платы в бюджетных учреждениях здравоохранения как составной части бюджетного сектора экономики 49
2.1. Отказ от принципов оплаты на основе Единой тарифной сетки как главное направление реформирования оплаты труда в бюджетном секторе экономики 49
2.2. Подходы к реформированию оплаты труда в бюджетных учреждениях субъектов Российской Федерации 58
2.3. Основы новых условий оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений 67
2.4. Общая оценка введения новых систем оплаты труда работников бюджетных учреждений здравоохранения 73
Глава 3. Совершенствование стимулирования работников здравоохранения 86
3.1. Основные направления повышения стимулирующей роли заработной платы в учреждениях бюджетной сферы 86
3.2. Развитие тарифной системы оплаты труда работников учреждений здравоохранения 101
3.3. Совершенствование системы выплат стимулирующего характера работников учреждений здравоохранения 112
Заключение 130
Список использованной литературы 138
Приложения 159
- Тенденции в мотивации деятельности врачей в Российской Федерации
- Основы новых условий оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений
- Основные направления повышения стимулирующей роли заработной платы в учреждениях бюджетной сферы
- Совершенствование системы выплат стимулирующего характера работников учреждений здравоохранения
Введение к работе
I. Актуальность исследования. На современном этапе развития российской экономики пристальное внимание уделяется реформированию социальной сферы, важнейшей частью которой является бюджетное здравоохранение. В широко обсуждаемом проекте Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. предусматривается, что одним из приоритетов государственной политики должно стать сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования соответствующего образа жизни и повышение уровня медицинского обслуживания.
В стране происходит реформирование системы здравоохранения, направленное, с одной стороны, на расширение доступности и качества специализированной, в том числе высокотехнологической медицинской помощи, и, с другой стороны, на повышение результативности работы бюджетных учреждений здравоохранения. Проводимые изменения нуждаются в тщательном осмыслении и оценке на предмет реального влияния на улучшение работы медицинского персонала по всем направлениям деятельности.
На отношение медицинских работников к своему труду, стремление максимально использовать свой опыт, квалификацию, дальнейшее ее повышение оказывает существенное влияние система оплаты труда. Прежде всего она должна быть «прозрачной», чтобы каждый мог видеть, за что он получает заработную плату, в какой мере ее размер соответствует затратам труда и вкладу в результаты деятельности учреждения. Кроме того, рост заработной платы должен стимулировать к повышению качества оказываемых населению услуг. От степени мотивированности работников здравоохранения на высокопроизводительный труд зависит такой важный показатель как здоровье населения, развитие и приумножение человеческого потенциала страны.
В Российской Федерации в течение ряда лет проводятся работы по введению новых систем оплаты труда в бюджетных учреждениях. Анализ сложившейся реальной ситуации показывает, что в настоящее время имеется много проблем, связанных с несовершенством имеющихся решений. Об актуальности стоящих задач свидетельствует утверждение Правительством Российской Федерации «Программы поэтапного совершенствования систем оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 20122018 годы», утверждённой распоряжением Правительства РФ от 26 ноября 2012 № 2190-р.
Степень разработанности проблемы. На сегодняшний день существует большое количество экономической литературы по вопросам оплаты труда и стимулирования работников, раскрывающей теорию, а также методические решения по многим направлениям заработной платы. Она отражает как отечественную, так и зарубежную теорию и практику организации заработной платы на протяжении уже не одного столетия; раскрываются как общие основы оплаты труда, так и конкретные особенности, присущие различным организационным формам существования наемного труда в тех или иных странах и моделях.
В Российской Федерации в постсоветский период вопросы организации заработной платы и материального стимулирования работников, в т.ч. с учетом особенностей реформирования экономики, нашли отражение в работах Бобкова В.Н., Волгина Н.А., Гейца И.В., Гендлера Г.Х., Гимпельсона В.Е., Жукова А.Л., Зубковой А.Ф., Ильина И.В., Ковязиной Н.З., Кокина Ю.П., Капелюшникова Р.И., Ляшецкого А.П., Меньшиковой О.И., Овчаровой Л.Н., Слезингера Г.Э., Татарникова А.А., Четверниной Т.Я., Щипановой Д.Г., Яковлева Р. А. и других.
Немало работ отечественных авторов посвящено вопросам управления и оценки деятельности медицинских учреждений. Значительный научный и практический интерес представляют работы Бедного М.С., Веренцова М.М., Дмитриева В.И., Евдокимова Д.В., Кадырова Ф.Н., Канепа В.В., Кузьменко М.М., Кучеренко В.З., Линденбратена А.Л., Никольского А.В.,
Отдельновой К.А., Стародубова В.И., Степанова А.Д., Щерина О.П., Шиповой В.М., Широковой Л.Н. и других.
В тоже время в экономической литературе не нашли соответствующего освещения вопросы реформирования заработной платы в бюджетном секторе экономики, осуществляемого сначала в отдельных, а затем активно реализованного на федеральном уровне, а вслед за этим в 2010-2011 гг - в большинстве субъектов Российской Федерации и муниципалитетах.
Цель исследования состоит в определении, на основе анализа результатов введения новых систем оплаты и принятых для этого нормативных актов, направлений дальнейшего совершенствования условий оплаты труда работников учреждений здравоохранения, обеспечивающих усиление связи оплаты с результатами их труда и организаций в целом, существенное повышение оплаты труда, согласование задач реформирования заработной платы с совершенствованием всей системы здравоохранения в целом.
Для достижения поставленной цели в диссертации решаются следующие задачи:
рассматривается содержание принципов стимулирования и мотивации труда в качестве теоретической основы для разработки эффективной системы оплаты труда врачей в РФ как основной категории работающих в этой сфере деятельности;
исследуется объективная основа трансформационных изменений в подходе государства к оплате труда работников бюджетных учреждений, предопределенных ходом развития реформ в Российской экономике и ее бюджетном секторе, включая здравоохранение;
анализируются все основные направления изменений подходов к оплате труда работников при ее реформировании в бюджетном секторе экономики на федеральном, региональном и муниципальном уровнях и дается оценка нововведениям в подходах к оплате труда с позиции объективности оценки трудового вклада работника;
раскрываются отвечающие современным условиям направления совершенствования системы оплаты труда как основного стимулирующего фактора, существенно влияющего на мотивационное поведение работника;
обосновываются с учетом особенностей бюджетных учреждений здравоохранения подходы к организации выплат стимулирующего характера как механизма, обеспечивающего оптимизацию систем оплаты труда по критериям его эффективности.
Объектом исследования являются новые системы оплаты труда работников бюджетных учреждений здравоохранения, введенные в период 2005 - 2011 годов вместо оплаты на основе единой тарифной сетки.
Предметом исследования выступает совокупность направлений в области социально-трудовых отношений по оплате труда, требующих совершенствования посредством принятия решений нормативного и методического характера.
Теоретической и методологической базой диссертации послужили фундаментальные положения экономической науки, раскрывающие основы социально-экономических отношений, положения экономики труда, раскрывающие теорию и методологию организации заработной платы, исследования отечественных и зарубежных ученых, существующие методики, принципы оплаты труда, закрепленные в Конституции и Трудовом кодексе Российской Федерации, нормативные правовые акты федерального уровня, нормативно-правовые акты отдельных субъектов РФ, нормативные документы Министерства здравоохранения РФ.
Изучены монографии, статьи в журналах, материалы научных конференций и семинаров по проблемам системы здравоохранения и оплаты труда.
В исследовании применялись методы системного, нормативного, сравнительного анализа, описания экономических процессов в исследуемых объектах и явлениях, количественных и качественных характеристик.
Эмпирическую базу исследования составили официальные данные Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы государственной статистики России, справочные и аналитические материалы организаций здравоохранения.
Основные научные результаты диссертации, выносимые на защиту и содержащие элементы научной новизны, состоят в следующем:
рассмотрено содержание понятий «стимулирование труда» и «мотивация труда», как важнейших составляющих теоретической основы разработки систем оплаты труда работников конкретных видов деятельности, включая здравоохранение; обоснована авторская позиция по содержательному единству (а не различию) этих терминов, состоящее в воздействии на трудовое поведение работников, обеспечивающем рост и последующее поддержание эффективности их труда. Аргументирована точка зрения об ошибочности «узкого» подхода к стимулированию труда, базируясь лишь на совокупности стимулирующих выплат; обосновано положение о том, что все элементы заработной платы несут стимулирующую нагрузку. Охарактеризованы особенности труда медицинских работников, которые необходимо учитывать системой стимулирования их труда (особые качества предмета труда, а именно человеческого организма всегда индивидуального, низкая возможность типизации трудовых процессов и условий нормирования труда, высокие требования к знаниям и необходимость их постоянного обновления, повышенные требования к сочетанию материальных и моральных стимулов к труду);
раскрыты объективные основы трансформационных преобразований в подходе к оплате труда работников бюджетных учреждений здравоохранения, предопределённых ходом развития реформ в российской экономике, состоящие в переходе от советской единой системы здравоохранения к общероссийской трёхзвенной системе, включающей: федеральное, субъектов федерации, муниципальное, в создании и развитии частного сектора организаций здравоохранения, в двухзвенном финансировании учреждений здравоохранения (средства бюджета и средства фонда социального страхования). Рассмотрены подходы к организации оплаты труда медицинских работников и к порядку выделения средств медицинским учреждениям в развитых капиталистических странах (Великобритания, Германия, Франция, США), дополнительно свидетельствующие о необходимости проведения реформ в сфере оплаты труда медицинского персонала в России. Сопоставлены статистические данные о динамике денежной реальной заработной платы за период 2001 - 2011 годов в здравоохранении и других видах экономической деятельности, дана количественная характеристика отставания уровня оплаты в здравоохранении от средней по экономике; раскрыта роль заработной платы как мотивационного фактора трудовой деятельности врачей по данным социологического обследования и бюджетных наблюдений;
- выявлены различия в методических подходах к реформированию систем оплаты труда на региональном и федеральном уровнях управления и причины их обусловившие(разное представление о компетенциях руководителей учреждений в организации систем оплаты труда; различные ресурсные возможности финансирования реформирования оплаты труда, методы администрирования бюджетными средствами, выделяемыми на оплату труда, некоторые готовности учреждений к восприятию возможных моделей новых систем оплаты труда, отличающаяся степень проявления недостатков систем оплаты труда на основе ЕТС в тех или иных регионах). Выделены и охарактеризованы три методических подхода, применённых субъектами Российской Федерации, к реформированию систем оплаты: традиционно тарифный, коэффициентный (бестарифный) и преобразованный федеральный; раскрыты особенности методического подхода к реформированию оплаты труда федеральных бюджетных учреждений (применение специально разработанного Министерством здравоохранения РФ инструментария количественного регулирования новых условий оплаты: распределения должностей и профессий по профессионально квалификационным группам (ПКГ), установления рекомендуемых минимальных окладов по ПКГ, утверждение совокупности повышающих коэффициентов, образующих и не образующих должностной оклад, введение специального механизма установления оклада руководителю учреждения, а также выделение дополнительных средств на введение новых условий труда и существенное повышение стимулирующих выплат в структуре заработной платы). Показано механическое перенесение федерального подхода к реформированию системы оплаты на методы последующего реформирования оплаты труда в субъектах Российской Федерации и муниципалитетах;
предложено выделить три этапа совершенствования систем оплаты труда в здравоохранении: замена оплаты на основе ЕТС новыми системами оплаты (первый этап), достижение конкурентно способного уровня заработной платы в учреждениях здравоохранения (второй этап), развитие систем оплаты в учреждениях здравоохранения на этой основе, опираясь на систему социального партнёрства (третий этап); обоснованы в качестве критерия повышения уровня заработной платы не её средний уровень по региону, как это принято в настоящее время, а средний уровень, достигнутый в частном секторе здравоохранения. Аргументированы предложения по методам разработки схем должностных окладов в медицинских учреждениях, нейтрализующие недостатки, допущенные в ходе их перевода на новые условия оплаты труда (устранение перекосов в размерах оплаты между руководителями и специалистами, применение единого порядка нарастания размеров оплаты между должностями). Предложены количественные соотношения по оптимизации структуры заработной платы работников медицинских учреждений;
выявлены две основные причины, предопределяющие несовершенство механизма стимулирования (зависимость результатов лечения от самого больного и необеспеченность системы учёта показателей деятельности, подлежащей стимулированию). Предложен набор целевых показателей эффективности работы амбулаторно-поликлинических учреждений на основе приказов Минздрава о критериях деятельности ряда должностей, специалистов, работающих в них; предложены для использования при разработке локальных нормативных актов медицинских учреждений подходы к выбору показателей оценки работы хирургов, анестезиологов, реаниматоров и др., принятые практикой в отдельных учреждениях; рассмотрены особенности применения отдельных оценочных показателей; аргументирована необходимость дифференцированного подхода к показателям оценки трудового вклада: по типам учреждений, подразделениям внутри них, значение показателя для деятельности работника и т.п.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Диссертация соответствует п. 5.6 номенклатуры специальностей научных работников «экономика и управление народным хозяйством (экономика труда)» - Стимулирование и оплата труда работников; организация заработной платы и обеспечение её взаимосвязи с квалификацией персонала и результативностью производства; воспроизводственная и мотивационная функция заработной платы.
Апробация и реализация результатов исследования. Основные идеи и выводы диссертационной работы нашли отражение в докладе автора на VIII Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экономики современной России» в январе 2012 г. г. Йошкар-Ола, на семинарах, проводимых Управлением заработной платы и доходов населения ФГБУ «Научно-исследовательском институте труда и социального страхования» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации в 2008 и 2009 годах. Результаты проведенной работы использованы ФГБУ «Научно-исследовательский институт труда и социального страхования» при подготовке отчетов Министерству здравоохранения РФ, а также территориальным органам власти отдельных субъектов федерации, содержащих предложения по разработке новых систем оплаты труда в бюджетных учреждениях.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликованы 6 научных статей, в том числе 3 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы.
Тенденции в мотивации деятельности врачей в Российской Федерации
Медицинский труд имеет специфические особенности. Они обусловлены действием множества разнообразных факторов, к которым, прежде всего, следует отнести совокупность социально-экономических факторов и, прежде всего, особые качества предмета труда медицинского персонала, а именно человеческого организма всегда индивидуального. Это нужно учитывать при рассмотрении вопроса мотивации (стимулирования) труда в здравоохранении.
Предмет приложения труда требует высокого уровня квалификации, что и обуславливает сложность труда. Труд врачей слабо поддается типизации и характеризуется большой степенью свободы в выборе методов и способов решения поставленных задач, сложность которых во многом зависит от индивидуальных особенностей личности. Это создает определенные трудности в нормировании труда, оценке его результатов, применении механизма материального поощрения, хотя не является препятствием к этому.
Среди мер материального поощрения особое внимание, как нам кажется, следует уделять вопросам оценки результатов профессиональной деятельности медицинского персонала. Одним из важных инструментов при стимулировании высокоэффективного труда медицинского работника является возможность профессионального роста.
Наиважнейшей проблемой является уровень мотивации к труду медицинских работников, поскольку мотивация является основой управления. С давних времен медицинские работники в качестве мотивов руководствовались внутренним чувством профессионального долга, призванием, Клятвой Гиппократа, Клятвой Советского(Российского) врача. Однако в сегодняшнем материалистическом мире только эти мотивы не способны должным образом направлять деятельность персонала. Специальные социологические исследования подтверждают наличие факторов «неудовлетворенности» (условия, которые ведут к пренебрежению своими обязанностями или саботажу) или «удовлетворенности»(условия, способствующие качественному выполнению обязательств). Среди факторов «неудовлетворенности» можно отметить низкую заработную плату, плохие жилищные условия и условия труда, отсутствие системы продвижения по службе, невнимательность административного персонала, плохой социально-психологический климат в коллективе и т.д. К факторам «удовлетворенности» относятся высокие заработки и гонорары, участие в принятии решений, признание личной ответственности и адекватные возможности для профессионального роста и продвижения по службе и т.д.
Оплата труда работников здравоохранения является одной из подсистем общей системы организации заработной платы в бюджетной сфере. Она строится на основе единых принципов, характерных для всех учреждений, финансируемых из бюджетов разного уровня, и вместе с тем отражает специфику здравоохранения. Поэтому нормативно-правовой базой регулирования заработной платы медицинских работников является, с одной стороны, общероссийское законодательство, с другой, нормативные документы, имеющие отраслевой характер.
Основы правового регулирования оплаты труда работников установлены Трудовым кодексом Российской Федерации, в соответствии с которым оплата труда регламентируется коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления.
Повременная система заработной платы долгое время была основной оплатой труда медицинских работников. В её основе была выплата вознаграждения за единицу отработанного времени (месяц, день, час). Этот вид оплаты труда в советском периоде формировался с помощью государственного нормирования, которое устанавливало должностные месячные окладов с повышениями и надбавками за определенные показатели. В результате для каждого работника определялся конкретный размер вознаграждения за труд.
Работники советских бюджетных учреждений были обязаны оказывать услуги всем гражданам на закрепленной за учреждением территории. Государство полностью содержало эти учреждения за счет бюджета.
В июне 1991 года в Российской Федерации Законом о медицинском страховании был введен страховой принцип финансирования медицинской помощи и в 1993 году в дополнение к бюджетной системе здравоохранения была создана система обязательного медицинского страхования (ОМС). В результате в России сложилась бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. Финансовыми источниками её стали средства государственного бюджета (федерального, муниципального, регионального), а также внебюджетные средства медицинского страхования. К ним относятся средства государственного обязательного социального медицинского страхования (ОМС), а также средства добровольного, частного медицинского страхования)[84,45]. В настоящее время эта модель является основой здравоохранения. Дополнением является частная система здравоохранения, деятельность различных общественных и религиозных организаций, концессий, фондов, в том числе организаций благотворительности, милосердия и пр.
С 1998 года Правительством Российской Федерации ежегодно принимается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, обеспечиваемая за счет средств бюджетной системы Российской Федерации.
В соответствии с «Основами охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323-Ф3 от 21.11.2011 г. в настоящее время выделяют 3 системы здравоохранения в Российской Федерации:
1. Государственная система здравоохранения
Государственную систему здравоохранения составляют: федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы, Российская академия медицинских наук; исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти; подведомственные федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук и исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации медицинские и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.
2. Муниципальная система здравоохранения
Муниципальную систему здравоохранения составляют органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющих полномочия в сфере охраны здоровья; подведомственные органам местного самоуправления медицинские и фармацевтические организации.
3. Частная система здравоохранения
Частную систему здравоохранения составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские, фармацевтические и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.
Определенный интерес представляет сравнение отечественных систем здравоохранения с системами, действующими за рубежом.
За рубежом в странах европейского союза существует несколько видов систем и форм здравоохранения[122, с. 145]:
3. Преимущественно государственная служба здравоохранения
Великобритания. В результате проведенной в 1948 году реформы здравоохранения в Великобритании в рамках частно-капиталистической общественной системы создана общенациональная государственная служба здравоохранения. Она предоставляет бесплатную медицинскую помощь практически всему населению. 85-87% работы медицинских учреждений производится за счет средств государственного бюджета, остальные средства получают из частных источников и добровольного медицинского страхования. Налоги организаций и граждан составляют основу бюджета, который распределяется в соответствии с решениями парламента правительством: для обеспечения учреждений здравоохранения через центральный орган управления - Министерство (Департамент) здравоохранения.
Основы новых условий оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений
При введении с 1 декабря 2008 г. новой системы оплаты труда работников федеральных государственных учреждений наиболее приоритетными были следующие принципы построения системы оплаты труда:
а) расширение полномочий руководителей учреждений и обеспечение единства отраслевых рынков труда;
б) установление минимально рекомендуемых уровней оплаты труда в зависимости от уровня профессиональных квалификационных требований к работнику (взамен базовых окладов);
в) установление размера оклада работника с учетом должностных обязанностей индивидуальных, определенных в его трудовом договоре;
г) повышенная оплата труда в условиях труда отличающихся от нормальных;
д) повышение прозрачности системы оплаты труда(система должна быть удобной для работников и работодателей);
е) повышение мотивации специалистов к качественному результату труда (стимулирование работы на результат).
Несмотря на то, что новая система оплаты состоит из тех же составляющих элементов, что и система оплаты на основе ETC, наиболее важные слагаемые системы (тарифная оплата и стимулирующие выплаты) строятся на разных подходах.
Как отмечалось ранее, в системе оплаты на основе ETC были жестко регламентированы тарифные ставки (оклады) работников, которые устанавливались централизовано Правительством Российской Федерации. В новой системе оплаты они устанавливаются руководителем учреждения, ориентируясь на результативность труда работника и его деловые качества, но не ниже рекомендуемых соответствующим федеральным агентствам — держателем бюджетных средств минимальных размеров окладов по профессиональным квалификационным группам работников. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации утвердило профессиональные квалификационные группы работников для всех видов деятельности. Например, Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 06.08.2007 г. № 526 утверждены профессиональные квалификационные группы должностей медицинских и фармацевтических работников (приложение №4).
Жесткая регламентация тарифных ставок (окладов) в системах оплаты труда на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреждений не позволяла их руководителям оперативно реагировать на ситуацию на рынке труда. Они слишком централизованы для современных условий, когда федеральные государственные учреждения осуществляют найм персонала на сильно отличающихся друг от друга региональных рынках во всех субъектах Российской Федерации. В новых системах оплаты труда работников федеральных государственных учреждений напротив предлагается разумная децентрализация при установлении окладов. На федеральном уровне рекомендуются только минимальные оклады по профессиональным квалификационным группам работников. Установление конкретных окладов отнесено к компетенции руководителей учреждений, что позволит им оперативно подстраивать системы оплаты труда, с учетом ситуации на рынке труда соответствующего региона.
Выплаты компенсационного характера как в рамках системы оплаты на основе Единой тарифной сетки, так и в новых системах устанавливались Трудовым кодексом Российской Федерации, федеральными законами, постановлениями Правительства Российской Федерации. Единственное отличие заключается том, что повышения окладов заменяются на компенсационные доплаты в новых системах. Это носит в основном технический характер.
Выплаты стимулирующего характера в рамках системы оплаты на основе ETC устанавливались федеральными законами, нормативными правовыми актами Правительства Российской Федерации. Руководитель учреждения мог вводить дополнительные стимулирующие выплаты за счет экономии фонда оплаты труда и поступления финансовых средств из внебюджетных источников.
В новых системах оплаты руководитель бюджетного учреждения самостоятельно формирует систему стимулирования работников учреждения в пределах фонда оплаты труда.
В рамках Перечня выплат стимулирующего характера, утвержденного приказом Минздравсоцразвития от 29.12.2007 г. № 818, руководитель учреждения имеет возможность в пределах бюджетных ассигнований создать эффективную систему стимулирования работников к качественному труду. При этом из Перечня выплат стимулирующего характера он может выбрать те из них, которые, по его мнению, оптимально применять для учреждения.
Для федеральных учреждений здравоохранения, как и других видов деятельности, внесены существенные изменения в порядок и условия оплаты труда руководителей учреждений. В прежней системе оклады руководителям, как и другим работникам учреждений, устанавливались на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреждений в зависимости от группировки учреждений по оплате труда руководителей.
В новой системе организации заработной платы оклады руководителям устанавливаются федеральными агентствами - держателями бюджетных средств при заключении трудовых договоров (индивидуальные условия оплаты труда).
Должностной оклад руководителя устанавливается в кратном отношении до 5 размеров средней заработной плате работников основного персонала. Заместителям руководителей и главным бухгалтерам должностные оклады учреждений устанавливаются на 10-30 процентов ниже должностных окладов руководителей этих учреждений.
К основному персоналу по видам экономической деятельности относят должности и профессии работников, утвержденные Федеральными государственными органами и учреждениями - главные распорядители средств федерального бюджета по согласованию с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, которые также устанавливают порядок исчисления размера средней заработной платы для определения размера должностного оклада руководителя учреждения.
Для руководителей учреждений, их заместителей и главных бухгалтеров выплаты компенсационного характера устанавливаются в процентах к должностным окладам или в абсолютных размерах, если иное не установлено федеральными нормативными актами РФ или указами Президента Российской Федерации.
Федеральные государственные органы, являясь распорядителями бюджетных средств, могут централизовать до 5 процентов лимитов бюджетных обязательств, выделяемых для оплаты труда работников в целях установления руководителям этих учреждений выплат стимулирующего характера.
Указанные распорядители бюджетных средств используют эти лимиты с учетом исполнения учреждением целевых показателей эффективности работы, которые устанавливают эти федеральные органы, по их решению в соответствии с разъяснениями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Руководитель учреждения утверждает штатное расписание учреждения, включающее все должности специалистов, служащих (профессии рабочих) данного учреждения. Также могут быть привлечены, кроме штатных сотрудников, другие работники для выполнения работ, связанных с временным расширением объема оказываемых учреждением услуг, на условиях срочного трудового договора, оплата труда которых производится за счет средств, поступающих от приносящей доход деятельности (по решению главного распорядителя средств федерального бюджета, а также за счет средств государственных внебюджетных фондов).
Формирование фонда оплаты труда и утверждение штатного расписания базируются на различных подходах в прежней и новой системах оплаты. При оплате на основе ETC штатное расписание утверждалось на основе нормативов штатной численности, а фонд оплаты труда формировался на основе сметы.
Основные направления повышения стимулирующей роли заработной платы в учреждениях бюджетной сферы
Введенные в результате реформирования заработной платы в течение 2006-2012 годов новые системы оплаты труда по своему стимулирующему воздействию не могли не носить ограниченный характер. Это связано с тем, что не снималось главное условие обеспечения стимулирующего воздействия заработной платы работников - достижение конкурентного уровня заработной платы бюджетников.
Факт, что работники бюджетного сектора экономики получают заработную плату более низкую, чем работники соответствующего уровня квалификации, работающие в различных отраслях внебюджетного сектора экономики, является общепризнанным. Причем такое положение сохраняется еще с советских времен и характерно для всего постсоветского периода.
Следует отметить, что среднемесячная заработная плата работников здравоохранения, образования и культуры в перестроечный период колебалась по отношению к средней заработной плате работников промышленности в диапазоне от 50% до 70%, что было меньше, чем в советское время. В экономической литературе и среди практических работников широко распространена точка зрения, что для достижения конкурентоспособной заработной платы в бюджетном секторе экономики надо ориентироваться на среднюю заработную плату по обрабатывающим отраслям промышленности или среднюю заработную плату по экономике. В настоящее время эта точка зрения несколько трансформировалась. В качестве ориентира называют среднюю заработную плату по экономике в регионе.
Вышеприведенная точка зрения чаще всего не вызывает возражений потому, что она предполагает ускорение темпов роста заработной платы в бюджетном секторе экономики, что оценивается положительно. Однако для современных условий такой ориентир, на наш взгляд, является неправильным. За годы реформирования в Российской Федерации сложился довольно значительный частный сектор, оказывающий платные услуги в сфере здравоохранения, образования, социальной защиты, культуры. В этом секторе работают специалисты тех же профессий и тех же видов деятельности, что и в бюджетном секторе экономики. Именно с ним, т.е. с частным сектором, и должен конкурировать бюджетный сектор.
Конечно, врачи, социальные работники и работники других профессий могут найти себе применение, работая в крупных организациях промышленности, строительства, транспорта, связи и т.п. и иметь при этом более высокую зарплату, чем в учреждениях бюджетного сектора. Однако, не на них будет ориентироваться основная масса работников бюджетного сектора. Наиболее привлекательным для них будет переход на работу в частные организации здравоохранения, социальной защиты, образования, культуры и т.п., так как заработная плата в этих учреждениях по всем категориям работников существенно превышает заработную плату в бюджетных учреждениях. Об этом достаточно наглядно свидетельствуют данные табл.5.
Из приведенных в табл.5 данных хорошо видно, что заработная плата в отраслях государственного сектора экономики ниже не только по всему кругу работающих, но и по категориям персонала, включая и специалистов, и особенно служащих. Это имеет различные количественные характеристики показатели для тех или иных видов деятельности. Наименьшее отставание имеет место в здравоохранении и предоставлении социальных услуг, где заработная плата в государственном секторе составляет 90% от заработной платы в частном секторе. На следующем месте стоит образование - 79%, и особенно низкое соотношение наблюдается в видах деятельности по организации отдыха и развлечений, культуре и спорту - 29%.
Следует заметить, что ориентирование бюджетного сектора на достижение конкурентоспособной зарплаты путем сравнения с соответствующим видом деятельности во внебюджетном не только более правильно с точки зрения сопоставимости заработных плат, но и во многом экономичнее. Так, если принять за основу конкурентоспособного уровня заработную плату в среднем по экономике, то пришлось бы повышать заработную плату, например, в образовании с 15351 рубль до 22717 рублей (по данным, приведенным в табл.5). Если же в качестве конкурентоспособного уровня принять заработную плату в негосударственном секторе, то ее пришлось бы поднять до 19413 рублей. Аналогичная ситуация прослеживается в здравоохранении и предоставлении социальных услуг, где зарплату в 16686 рублей следовало бы повысить до 18518 рублей вместо 22717 рублей. В тоже время повышение заработной платы в учреждениях по организации отдыха, развлечений, культуре и спорту до среднего по экономике не привело бы к созданию конкурентоспособной заработной платы в этих учреждениях. Ее необходимо поднять с 15681 рубля до 53443 рублей, а не до 22717 рублей.
Таким образом, повышение заработной платы в организациях бюджетного сектора экономики до конкурентоспособного уровня должно носить дифференцированный характер. Проведенное специалистами НИСП социологическое обследование в Саратовской и Ярославской областях подтверждает, что повышение заработной платы рассматривается самими врачами как главное условие повышения стимулирующей функции заработной платы(85%). Всего лишь 3% респондентов считают, что страх потери рабочего места может выступать сильным стимулом к лучшей работе. А именно на высвобождение лишних работников во многом были направлены новые системы оплаты труда, вводимые в государственных и муниципальных бюджетных организациях.
Уровень заработной платы, который врачи считают для себя нормальным, примерно в 4 раза превышает получаемый, но модальным для опрошенных врачей является превышение в 2,5 раза. Существуют группы врачей, которые руководствуются минималистскими притязаниями к увеличению нынешней зарплаты (не более 1,5 раза), их численность составляет 10%. Однако примерно такая же доля врачей считают, что достойный по их представлениям заработок, должен превышать размер получаемого дохода более чем в 6 раз. Примерно каждый пятый врач считает нормальным для себя зарплату в 1,5-2 раза выше имеющейся, 16% укладывают свои притязания в 2-2,5 раза, по 13%) в 2,5-3 раза и 3-4 раза, 15% в от 4 до 6 раз.
Наиболее высокие притязания к величине заработка предъявляют врачи областных и городских больниц, у которых среднее превышение ожидаемого заработка над получаемым составляет 5 раз. Напротив, врачей с минимальными притязаниями в 10 раз больше среди врачей частных клиник. Их умеренность объясняется более высоким размером получаемой зарплаты по сравнению со всеми остальными группами коллег.
Между тем средняя зарплата врачей в областных и городских больницах оказалась ниже, чем зарплата врачей не только частных клиник, но и поликлиник(которая выше вследствие доплат в рамках национального проекта), и центральных районных больниц (там применяются надбавки за работу в сельской местности). Очевидно, что такое соотношение зарплаты не адекватно соотношению в уровнях сложности выполняемой ими работы (об этом говорили респонденты в качественных интервью). Врачи областных и городских больниц явно недополучают от государства в сравнении со своими коллегами.
Совершенствование системы выплат стимулирующего характера работников учреждений здравоохранения
Стимулирующие выплаты (премии регулярные и единовременные, различные надбавки к должностному окладу) получили весьма широкое распространение в организациях внебюджетного сектора экономики. Причем в ходе реформирования экономики их доля в заработной плате работников существенно выросла и сейчас нередки случаи, когда эти выплаты составляют подавляющую часть заработной платы. Оценить это явление как положительное вряд ли будет справедливо. Скорее эта мера вынужденная, вызванная нестабильностью условий работы организаций внебюджетного сектора экономики, характерной для всего периода реформирования. В бюджетном секторе экономики, в том числе и в учреждениях здравоохранения, стимулирующие выплаты долгое время выполняли вспомогательную роль, дополняя оплату по окладам.
Роль стимулирующих выплат была признана существенной с переходом в бюджетном секторе экономики на новые системы оплаты труда, введенных взамен оплаты на основе Единой тарифной сетки. На практике это было реализовано путем установления предельной минимальной доли средств, ниже которой она не должна быть(не менее 30%). Это означало, что размер премиальных средств вырастет до 40-50% по отношению к оплате по окладам. С учетом обязательного направления на цели стимулирования средств, полученных от деятельности по оказанию платных услуг, эта доля повышалась до 60-70%, а иногда и более по отношению к оплате по окладам. Значительно расширился арсенал средств поощрения работников, хотя он и ограничивался определенным перечнем стимулирующим выплат, применение которых допускалось в бюджетном учреждении. Работа по организации стимулирования работников почти полностью передавалась на уровень руководителя бюджетного учреждения.
Роль премии в организации оплаты труда работников бюджетных учреждений, в том числе и в здравоохранении, существенно выросла. Хотя однозначно оценить положительно это явление, особенно на первых порах реформирования оплаты труда, вряд ли возможно. Причин для этого несколько:
Во-первых, результаты работы учреждений здравоохранения и их работников не всегда зависят от их трудовых усилий. Например, успешность лечения зависит не только от усилий врача, но и от самого пациента: его возраст, генетические особенности организма, дисциплинированность в соблюдении режима лечения, отношения пациента к собственному здоровью и т.д.
Во-вторых, не накоплена практика выбора показателей оценки результатов труда, организации их измерения и учета.
В преодолении имеющихся недостатков в организации стимулирования работников важную роль играет практика применения целевых показателей работы бюджетных учреждений здравоохранения, введенная при переходе на новые системы оплаты труда работников федеральных учреждений, которые принимаются за основу при премировании руководителей этих учреждений.
В частности, Минздравсоцразвития России издал приказ от 21 апреля 2011 г. № 338н «О целевых показателях эффективности деятельности федеральных бюджетных и казенных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и критериях оценки эффективности и результативности деятельности их руководителей, условиях премирования руководителей федеральных бюджетных и казенных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». Аналогичные приказы изданы другими федеральными органами исполнительной власти.
Выполненную работу по утверждению целевых показателей эффективности следует рассматривать как начало работы по увязке финансирования бюджетных учреждений с результатами их деятельности и введением в практику оплаты труда работников бюджетных учреждений премирование работников за основные результаты их деятельности.
При организации премирования и определения показателей и условий премирования работников учреждения важно, чтобы все показатели (критерии) деятельности учреждения были распределены по структурным подразделениям. Необходимо разделить функции непосредственного лечения и контрольные функции по наблюдению за лечением больных.
Следует отметить, что критерии эффективности и показатели премирования государственных учреждений здравоохранения не предусмотрены для амбулаторно-поликлинических учреждений. Приказами Минздравсоцразвития России от 19.04.2007 № 282, от 11.05.2007 № 324, 11.05.2007 № 325, 11.05.2007 № 326 утверждены критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача), медицинской сестры врача общей практики, врача-терапевта участкового, медицинской сестры участковой. Предложенные в этих приказах показатели комплексно отражают работу АПУ, поэтому могут быть использованы при разработке показателей премирования как специалистов, так и ру ководителей[ 164].
Предусматривается 3 группы показателей:
- по основной деятельности учреждения;
- по финансово-экономической деятельности и исполнительной дисциплине учреждения;
- по деятельности, направленной на работу с кадрами.
Целевые показатели по основной деятельности в медицинских учреждениях включают 6 показателей (в совокупности 70 баллов):
- стабилизация или увеличение числа пролеченных больных по профилю (специализации) по сравнению с предыдущим периодом;
- при наличии смертельного диагноза - отсутствие случаев расхождения клинического и патологоанатомических диагнозов;
- увеличение числа случаев выявления опасных заболеваний на ранних стадиях по сравнению с предыдущим периодом;
отсутствие случаев онкологических заболеваний видимых локализаций, выявленных в поздних стадиях;
- проведение работы по внедрению новых методов лечения больных;
- отсутствие жалоб от населения по прохождению лечения и режиму работы врача-специалиста.
Показатели по исполнительной дисциплине (в совокупности 20 баллов):
- обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение сроков выписки рецептов пациентам;
- своевременное предоставление отчетности по вопросам заболеваемости прикрепленного населения и состояния его здоровья;
- выполнение плана мероприятий по динамическому медицинскому наблюдению за состоянием здоровья отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в том числе санаторно-курортного и восстановительного лечения.
Показатели по деятельности, направленной на работу с кадрами (в совокупности 10 баллов):
- отсутствие нарушений трудовой дисциплины;
- систематическое повышение квалификации.
Для оценки эффективности деятельности главного врача-руководителя поликлиники могут применяться следующие целевые показатели:
Целевые показатели по основной деятельности включают 8 показателей: стабилизация или увеличение процента охвата населения диспансерным наблюдением по сравнению с предыдущим периодом;
- снижение уровня госпитализации прикрепленного населения по сравнению с предыдущим периодом;
- отсутствие случаев расхождения в диагнозах АПУ с диагнозом, установленным стационаром;
- снижение случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста в связи с заболеванием;
- отсутствие случаев онкологических заболеваний видимых локализаций, выявленных в поздних стадиях;
- стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому;
- проведение работы по внедрению новых методов лечения больных;
- отсутствие жалоб от населения по прохождению лечения и режиму работы учреждения.
Каждый из перечисленных показателей обладает определенной значимостью, условно измеренной в баллах, общее количество 60 баллов. На первом месте стоят показатели «увеличение процента охвата населения диспансерным наблюдением», «снижение уровня госпитализации», «снижение случаев первичного выхода на инвалидность», «отсутствие жалоб». На их долю приходится 40 баллов (по каждому показателю по 10 баллов). На остальные показатели приходится по 5 баллов каждому в год.
