Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретико-методологические основы анализа экономических интересов субъектов сферы медицинских услуг
1.1. Теоретические основы анализа рынка медицинских услуг 13
1.2. Экономические интересы субъектов рынка медицинских услуг: сущность и специфика 38
1.3. Различные модели рынка медицинских услуг в зависимости от типов покупателей 65
Глава 2. Взаимодействие экономических интересов субъектов рынка медицинских услуг
2.1. Формы проявления экономических интересов субъектов рынка медицинских услуг 84
2.2. Противоречивость интересов субъектов рынка медицинских услуг 110
2.3. Достижение баланса экономических интересов субъектов рынка медицинских услуг 137
Заключение 164
Библиография 176
Приложения
- Теоретические основы анализа рынка медицинских услуг
- Экономические интересы субъектов рынка медицинских услуг: сущность и специфика
- Формы проявления экономических интересов субъектов рынка медицинских услуг
- Противоречивость интересов субъектов рынка медицинских услуг
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Расширение сферы услуг базируется на качественно новой индустриальной основе развития экономики и общества. Современное общество представляет собой в определенной степени постиндустриальное общество, где главное значение приобретает процесс передачи информации и знаний. Среди факюров, способствующих экспансии производства нематериальных услуг, принципиальное значение имеют следующие: расширение и усложнение потребностей и как следствие изменение ценностных ориентиров общества; научно-технический прогресс и широкое распространение новых информационных технологий; трансформация представлений потребителей о товарах, а именно стирание границ между физическими продуктами и услугами; углубление сегментации рынка; диверсификация деятельности предприятий; социокультурные изменения, в т. ч. индивидуализация личности и социальная интеграция индивидов и др. В связи с этим, если в индустриальном обществе уровень жизни определяется через количество товаров, то постиндустриальное общество или экономика услуг определяется качеством жизни и уровнем развития таких отраслей нематериальных услуг, как здравоохранение, образование, туризм, культура, которые должны быть доступны для всех членов социума.
Развитие рынка медицинских услуг как сегмента рынка нематериальных услуг в большей степени обостряет противоречия между системой производителя и системой потребителя, приводит к столкновению их интересов, стереотипов деятельности и ценностных ориентиров. В СВЯЇИ с этим необходимо определить стереотипы деятельности предприятий по оказанию медицинских услуг и потребителей этих услуг, принципы взаимодействия двух систем ценностей.
Противоречия, обусловленные функционированием рынка медицинских услуг, приводят к возрастанию трансакционных издержек, в том числе инфраструктурных издержек и издержек поведения. На рынке
медицинских услуг возрастают и ментальные издержки. Такой тип издержек возникает в результате влияния культурных стереотипов и ценностей, регулирующих жизнь общества, на процесс производства и продвижения медицинских услуг на рынок. Оказание медицинских услуг требует их адаптации к национальным рынкам, к неформальным институтам культурного характера. Институциональные изменения оказывают существенное влияние не только на рынок медицинских услуг, но и на предприятия, предоставляющие медицинские услуги, и на поведение потребителей.
Развитие сферы услуг выявило проблемы функционирования рынка медицинских услуг в современной экономике России. Несмотря на то, что отмечается возрастание спроса на новые виды медицинских услуг, предложение медицинских услуг на российском рынке характеризуется однообразием и достаточно низким качеством, углубляются диспропорции в развитии отдельных видов медицинских услуг. Противоречия рынка медицинских услуг в России связаны с сокращением доли тех медицинских услуї, которые связаны с развитием человека как личности, с возможностью его самосовершенствования и самореализации.
Неоднозначным является и процесс глобализации рынка медицинских услуг. С одной стороны, глобализация выражается в росте международной торговли медицинскими услугами, возникновении транснациональных корпораций в сфере услуг, распространении новых информационных технологий и в усилении взаимодействия между государствами. С другой стороны, несмотря на то, что приоритетом развития сферы услуг является развитие и самореализация индивида, существует проблема унификации и стандартизации услуг, а также проблема исключения развивающихся стран из мировой экономики.
Сфера медицинских услуг является одной из самых перспективных быстроразвивающихся отраслей современной экономики, что делает представленное исследование своевременным и актуальным.
Таким образом, возрастание роли и влияния сферы услуг на экономику, а также существующие противоречия в развитии сферы нематериальных услуг требуют подробного анализа институционально-экономической структуры рынка медицинских услуг, тенденции его развития и направлений согласования интересов его разнородных субъектов.
Степень научной разработанности проблемы* Согласование экономических интересов отдельно взятого индивидуума, группы людей и общественных интересов в целом является одной из важнейших задач экономической теории и политики государства при любом общественном устройстве.
Теоретические проблемы, связанные с различными аспектами экономических интересов и их взаимодействия, рассматривались в работах зарубежных авторов: Вебера М., Маркса К., Маршалла А., Менгера К., Смита А., Фишера И., Хайека Ф., Шумиетера И. и др.
Среди российских, ученых экономистов большой вклад в развитие данного направления исследований внесли Абалкин Л. И.. Автономов В. С Булгакова С. А . Лившиц В. И., Ольсевич Ю., Певзнер Я.
Дня исследования поставленных проблем важное значение имели работы, связанные с изучением современных институциональных структур таких западных ученых как Т. Всблен, Дж. Гэлбрейт, Дж. Коммонс, Р. Коуз, Д. Норт, Г. Саймон, О. Уильямсон и российских авторов - А. Олейника, В. Радаева, А. Шаститко.
В экономической литературе 1960-70 х, г. большое внимание уделялось проблемам социальной сферы. Т.Заславская, В.Майер, П.Мстиславский, М.Солодков, Б.Ракитский, Н.Римашевская, Т.Корягина, В.Медведев участвовали в дискуссиях о сущности услуг как экономической категории, о производительном и непроизводительном труде, об оценке стоимости услуг или «цене услуги». Большинство экономистов суть проблемы сводили к вопросу об экономическом содержании услуги. При этом услуга рассматривалась либо как форма производительного, либо, напротив,
непроизводительного труда. Только в начале 1980-х г. началось активное обсуждение вопроса о сущности и методах повышения эффективности сферы услуг. Специфика сферы услуг и ее место в экономике отражены в работах Бреева В., Богданова Е. И., Ильиной Е.Н., Квартального В.А., Романович В К.
Теоретические основы экономики социальной сферы, в том числе системы здравоохранения, изучались и анализировались рядом крупных российских ученых. Значительный вклад в разработку теории организации и экономики здравоохранения внесли Бояринцев В.И., Егоров Е.В., Жильцов Е.Н., Зиборова И.В., Киселев СВ., Комаров Ю.М, Корчагин В.П., Кучеренко В.З., Лисицин Ю.П., Попов Г.А., Ройтман МП., Серенко А.Ф., Стародубов В.И., Шейман И.М., Щепин О.П. и др.
В.В.Канеп, А.В.Свешников, В.Г.Ходаковский, А.Д.Ярменчук рассматривают различные аспекты управления сферой здравоохранения на макроуровне. Большинство специалистов акцентируют свое внимание преимущественно на исследовании проблем ресурсною обеспечения медицинских учреждений и организационно-финансовом механизме функционирования отрасли в целом. Вместе с тем, в силу масштабности проводимых реформ и специфики характера медицинской деятельности остаются вопросы, которые требуют к себе дополнительного внимания и дальнейшей разработки. К наименее разработанным в данной проблематике исследования следует отнести вопросы, связанные с определением направлений и путей повышения эффективности механизма реализации интересов субъ.-ктов сферы медицинских услуг. Недостаточно разработаны единые методологические подходы к оценке деятельности учреждений по оказанию медицинских услуг и поведению потребителей, не существует единой классификации услуг и единою универсального определения медицинской услуги, а также проблемы, затрагивающие специфику взаимодействия интересов субъектов сферы медицинских услуг.
С учетом вышеизложенного целью исследования является
исследование процессов формирования и реализации экономических интересов субъектов рынка медицинских услуг.
Задачи исследования: в соответствие с целью в исследовании ставились и решались следующие задачи:
- дать содержательную характеристику медицинской услуги как
объекта экономики услуг;
определить содержание экономической категории «рынок медицинских услуг» на основе выявления особенностей данного сегмента рынка нематериальных услуг; выявить общие и особенные характеристики рынка медицинских услуг;
- проанализировать субъектную структуру рынка медицинских услуг и
выявить специфику их интересов;
- рассмотреть модели рынка медицинских услуг в зависимости от
типов покупателей и производителей, механизма финансирования;
раскрыть основные тенденции развития рынка медицинских услуг в условиях интернационализации и глобализации экономики;
сформулировать рекомендации по наиболее эффективной реализации интересов субъектов рынка медицинских услуг.
Объектом исследования в работе выступает рынок медицинских услуг как система экономических отношений между людьми, охватывающая процессы производства, распределения, обмена и потребления медицинских услуг.
Предметом исследования являются экономические интересы субъектов рынка медицинских услуг.
Теоретической и методологической базой исследования послужили труды зарубежных и отечественных экономистов в области экономических проблем здравоохранения, проблем развития нематериальной сферы в условиях глобализации экономики. Важное значение в методологическом плане имели концепции несовершенства рыночного механизма, теории
общественных благ, социально значимых услуг, внешних эффектов, теории человеческого капитала.
В ходе выполнения диссертационного исследования применялись различные общенаучные методы исследования: функциональный, статистический, синергетический, анализ и синтез, метод индукции и дедукции, системный подход, выборочное наблюдение и др.
Информационное обеспечение работы составили Постановления Правительства РФ, нормативные документы, опубликованные материалы межрегиональных и региональных научных и научно-практических конференций, монографическая литература отечественных и зарубежных авторов, статьи в периодической печати, официальные статистические материалы.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующих положениях:
- дано авторское определение медицинской услуги как полезного
эффекта от деятельности образующих эту отрасль специалистов и
предприятий (учреждений, организаций) по диагностике, профилакіике и
устранению (или компенсации) возникающих или имеющихся у человека
анатомических и функциональных нарушений (заболеваний);
- выделены черты медуслуги как разновидности нематериальных услуг
(высокая социальная направленность, низкая эластичность спроса,
неопределенность и непредсказуемость получаемого результата,
неосязаемость, неразрывность процессов потребления и производства,
несохраняемость, неотделимость от источника, дифференциация
(неоднородность) качества, многовариантность, зависимость хода оказания
услуги от местных природно-климатических условий, асимметрия
информации, индивидуальность и творческий характер оказания услуги,
наличие обратной связи, субъективность оценки, неопределенность в
возникновении потребности в медицинской услуге, наличие разных
механизмов предоставления);
- дано авторское определение рынка медицинских услуг, под которым
понимается совокупность социально-экономических институтов,
организующих, структурирующих и легитимизирующих хозяйственные
отношения, возникающие между экономическими агентами в процессе
производства, обмена и потребления медицинских услуг. Сфера
здравоохранения рассматривается как система взаимоотношений четырех
типов субъектов: производителей, потребителей (в случае бесплатной
медицинской помощи), покупателей (плательщиков) (в случае платных
медуслуг), государства;
- раскрыта совокупность интересов субъектов рынка медицинских
услуг - потребителей - покупателей, производителей - поставщиков,
государства: экономических (максимизация полезности, обеспечение
«эффекта здоровья»; реализация юсзаказа, получение максимума прибыли,
правовой и экономической самостоятельности, диверсификация в целях
изменения структуры производства и ассортимента продукции;
распространение здорового образа жизни, формирование капитала здоровья
нации, профилактика заболеваний, финансовое обеспечение социальных
стандартов, усиление связи социальной стандартизации с бюджсіне
нормативной деятельностью), институциональных (любой достигнутый
уровень порождает изменения в объемах и ассортименте потребления;
формирование у населения мотивации укрепления здоровья и
соответствующего стиля жизни, создания имиджа здорового человека,
системы здорового образа жизни, направленное воздействие на
формирование образа жизни и стиля потребления; обеспечение
гарантированного минимума медицинского обслуживания для всех граждан
и проведение политики, направленной на полное удовлетворение
социальных потребностей населения, создание правового поля, выработка
стратегии здравоохранения, создание национальной системы охраны
здоровья), почитических (стабильность в обеспечении медицинскими
услугами; лоббирование; усиление мощи государства, повышение количества
и качества человеческого капитала, реализация национально-государственных интересов, гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи);
- выявлены тенденции в реализации интересов субъектов рынка медицинских услуг:
отсутствие прямой зависимости между затратами на лечение и уровнем доходов, усиление значимости статусной принадлежности;
необходимость формирования дополнительного спроса на платные медицинские услуги; действие эффекта замещения относительно платных и бесплатных услуг;
изменение традиционных отношений «врач - пациент» в сторону большего контроля над врачом со стороны пациента, выравнивания их социального статуса в процессе болезни и повышения ответственности больного за исход лечения; усиление взаимосвязи отношения «врач -пациент» с социально-экономической системой; углубление и расширение прав пациента в составе прав человека; смена концепции экономического или эгоистического интереса концепцией «коллективной ориентации»;
наличие культурных и общественных стандартов и критериев, отличающих удовлетворительное состояние от неудовлетворительного; необходимость социального контроля, устраняющего эти отклонения; усиление связи социальной стандартизации и законодательной и бюджетно-нормативной деятельностью;
повышение требований к лицензиатам посредством включения специальных знаний, квалификационных требований, соответствия условиям объектов, в которых или с помощью которых осуществляется такой вид деятельности;
усиление значимости процесса интернационализации медицинским сообществом новых социальных правил и ценностей, процесса ресоциализации медицинских работников; формирование корпоративных интересов медперсонала;
- разработан комплекс мер, направленных на достижение баланса
интересов субъектов рынка медицинских услуг, включающий
совершенствование экономических отношений, в частности развитие
партнерских отношений при получении экономической самостоятельности
лечебно-профилактических учреждений; совершенствование системы
удовлетворения потребностей населения и лечебно-профилактических
учреждений; создание условий для формирования эффективной
конкурентной среды; развитие системы тактического и стратегического планирования; реализация альтернативных схем финансирования.
Теоретическая и практическая значимость работы. Расширена
теоретическая и методологическая база исследования интересов субъектов
сферы медицинских услуг с позиций институциональной экономической
теории. Данный подход позволяет расширить микроэкономический
анализ, вовлекая в него факторы, которые не учитываются классической
микроэкономической теорией. К таковым относятся факторы неполноты
информации, недоопределенности собственности, факторы
неопределенности (ожидания). Это создает возможность более полного и объективного исследования экономических интересов, возникающих между участниками конкурентных отношений в сфере медицинских услуг.
В диссертационном исследовании системно проанализированы вопросы, связанные со спецификой взаимодействия интересов субъектов сферы медицинских услуг, что формирует предпосылки для создания системы защиты экономических интересов всех участников хозяйственною процесса через формирование определенных институциональных правил рыночной игры. Теоретические выводы могут быть использованы для комплексных разработок в области изучения процессов адаптации российских субъектов сферы медицинских услуг к изменению институциональных условий хозяйствования.
Выдвинутые в результате проведенного исследования положения и выводы имеют практическое значение для определения направлений и путей
повышения эффективности механизма реализации интересов субъектов рынка медицинских услуг. Результаты исследования могут быть использованы при чтении курсов «Общая экономическая теория», «Микроэкономика», «Макроэкономика», «Экономика общественного сектора».
Апробация работы. Основные теоретические положения и результаты диссертационного исследования апробированы в 2006-2007 гг. на международных научно-практических конференциях «Экономика и эффективная организация производства» (Брянск), Актуальные проблемы социально-экономического развития России в изменяющемся мире (Оренбург), «Институционализация социально-экономического развития региона» (Набережные Челны), «Институциональная система: становление и противоречия развития в современных условиях» (Саратов), в восьми публикациях общим объемом 3,6 п.л. (в т.ч. в одной публикации в издании, рекомендованном ВАК).
Структура диссертации. Структура работы обусловлена целью и задачами, поставленными в диссертационном исследовании. Работа состоит из двух глав, шести параграфов, введения, заключения, библиографии. Диссертация включает рисунки, таблицы, схемы.
Теоретические основы анализа рынка медицинских услуг
К настоящему времени на рынке медицинских услуг пока не разработаны единые и четкие правила обмена. Более того, у многих участников данного рынка нет единства взглядов в вопросе о том, что следует понимать под медицинской услугой. Поэтому понятие «медицинская услуга», определяющее специфику соответствующего рынка, заслуживает более детального рассмотрения. В ст. 1 Генерального соглашения по торговле услугами (ГАТС), принятого в Марракеше 15 апреля 1994 г., содержатся следующие положения: «услуги» включают любой вид услуг в любом секторе, за исключением услуг, поставляемых при исполнении функций правительственной власти; «услуга, поставляемая при исполнении функций правительственной власти» означает любую услугу, которая поставляется на некоммерческой основе и не на условиях конкуренции с одним или несколькими поставщиками услуг». В Перечне терминов, кратком описании процедур и договоренностей, принятых в рамках ВТО, указано: «Услуга - это коммерческая услуга, предоставляемая на конкурентной основе. Услуги, потребляемые правительством для собственных нужд, под действие ГАТС не подпадают. Таким образом, ГАТС не содержит строгого определения понятия «услуга». В специальной литературе под услугой понимается целесообразная деятельность человека, результат которой имеет полезный эффект, удовлетворяющий какие-либо потребности человека1. Маркс указывал, что «в каждый данный момент в числе предметов потребления, наряду с предметами потребления, существующими в виде товаров, имеется известное количество предметов потребления в виде услуг. Таким образом, общая сумма предметов потребления всегда оказывается больше той, какою она была бы при отсутствии пригодных для потребления услуг»2. Услуга также имеет стоимость и потребительную стоимость. Ог товара она отличается следующими характеристиками: - она не имеет вещественной формы; - ее потребительная стоимость - это полезный эффект деятельности; - ее нельзя накопить. Еще ряд характеристик услуги могут как присутствовать, так и отсутствовать: - услуга требует (не требует) присутствия потребителя; - услуга исчезает (не исчезает) в момент потребления, - услуга имеет (не имеет) сопутствующее материальное воплощение. Под поставкой услуги понимается производство, распределение, маркетинг, продажа и доставка услуги. Производство и потребление услуг совмещены в едином процессе, что вызывает ряд особенностей и условий процесса обслуживания населения: производитель и потребитель услуги в их взаимодействии составляют необходимое условие процесса производства и потребления; производительная деятельность предполагает потребительную деятельность как свое логическое продолжение и завершение; конечный полезный эффект услуги всегда есть интегральный резульгат, полученный от сложения активно направленных затрат живого труда производителя и потребителя в определенном соотношении при ведущей роли условий и факторов, лежащих на стороне производства; потребитель услуги является деятельным соучастником производства, а производитель - соучастником потребления услуги, так как в круг его профессионального интереса входит анализ и контроль протекания потребительной деятельности. По сути дела речь идет об особой сфере деятельности людей — потребительной деятельности, без которой цель производственной деятельности в сфере услуг оказывается недостижимой (а само производство услуги - невозможным). В потребительной деятельности участвуют живой труд потребителя и специфические средства производства, облетающие труд и повышающие его эффективность. Из-за этих особенностей восприятие ценности услуги является субъективным. Неосязаемый характер услуги затрудняет нормирование услуг, каждый потребитель имеет определенные представления о предлагаемой услуге, которые формируются на основе индивидуальных предпочтений, личного опыта. Вынося оценку качества услуги, потребитель сравнивает свои ожидания с полученной выгодой, чго объясняет высокую степень индивидуализации услуги. С точки зрения затрат труда различают услуги материального характера и чистые (нематериальные). К материальным услугам относятся те их виды, на производство (предоставление) которых затрачивается труд, направленный на осуществление процессов обмена, распределения или потребления ютовых продуктов, т.е. не создающий материальных благ, а выполняющий функции по доведению продуктов, созданных в процессе производства до потребителей и по обслуживанию процесса их потребления. Сюда включается деятельность коллективов предприятий транспорта, заготовок, жилищно-коммунального хозяйства и т.д. Под чистыми (нематериальными) услугами понимают ту часть затрат труда, которая не принимает предметной формы и не входит составной частью в стоимость какого-либо товара. К ним относится деятельность работников учреждения просвещения, здравоохранения, культуры, органов государственною управления, общественных организация, обороны и охраны общественного порядка (см. приложение 1). В настоящее время при подсчете макроэкономических показателей на основе СНС не проводятся различия между материальным и нематериальным производством и учитываются все оплаченные товары и услуги. Единственными видами производства, не учитываемыми в СНС, являются производство товаров и услуг домашними хозяйствами для внутреннего потребления, производство промежуточного продукта, потребляемого внутри сферы бизнеса, нелегальное производство товаров и услуг и бесплатные или частично оплачиваемые услуги.
Экономические интересы субъектов рынка медицинских услуг: сущность и специфика
Предметом нашего исследования являются экономические отношения, возникающие на рынке медицинских услуг между потребителями медицинской услуги и их производителями. "Экономические отношения ... проявляются прежде всего как интересы"20. Экономический интерес как политэкономическая категория обусловливается характером действующих производственных отношений и прежде всего отношений собственности на средства производства. Исследование сущности экономического интереса позволяет определить интерес как сложное социально-экономическое явление, развивающееся и проходящее в своем развитии ряд этапов. Интерес охватывает объективную и субъективную характеристику его носителя, он связан с потребностями, ценностями и положением его носителей, со складывающимися в обществе экономическими интересами. Интерес понимается как наиболее выгодный (целесообразный) способ получения благ и создания условий жизнедеятельности, которые нужны для удовлетворения потребностей носителя интересов. В процессе потребления медицинской услуги экономические интересы отдельных субъектов экономических отношений определяются характером отношений собственности, а также организационными формами производства медицинской услуги. С одной стороны, экономические интересы всегда связаны с формой присвоения материальных благ. Каков характер присвоения, таковы и экономические интересы. Поэтому одним из наиболее важных стратегических вопросов любой власти во все времена являлся вопрос о собственности. С другой стороны, экономические отношения проявляются непосредственно через взаимодействие экономических интересов отдельных субъектов. И здесь интересы выступают как формы проявления потребностей (см. табл. 5) Источник: Здравоохранение в России. 2005, С.207. Говоря о соотношении между интересами и потребностями, следует отметить, что экономические потребности конкретного субъекта являются основой формирования его экономических интересов. Однако экономическая сущность интересов гораздо обширнее и не ограничивается только взаимодействием с потребностями. Содержание экономических интересов конкретного субъекта определяется характером всей системы производственных отношений, а также местом данного субъекта в конкретной экономической системе. Экономические интересы индивида как потребителя медицинской услуги. Нужды людей многообразны и сложны и включают основные физиологические нужды в пище, одежде, тепле и безопасности; социальные нужды во влиянии и привязанности; личные нужды в знаниях и самовыражении. Эти нужды - исходные составляющие природы человека. Первые два уровня - потребности низшего порядка или первичные потребности. Пока не удовлетворены первичные потребности, человек не переходит к удовлетворению вторичных потребностей; причем первичные потребности не заменяют друг друга. Теория А.Маслоу направлена на объяснение, почему люди в качестве мотивов своего поведения в определенный момент времени имеют определенные потребности. Чем выше место в иерархической пирамиде той или иной потребности, тем меньше ее значимость в определении человеческого поведения. Потребность в сохранении здоровья занимает первое место в иерархии потребностей (см. табл. 6). Ключевым моментом в концепции иерархии потребностей Маслоу является то, что потребности никогда не могут быть удовлетворены но принципу "все или ничего". Потребности частично совпадают, и человек одновременно может быть мотивирован на двух и более уровнях потребностей. Маслоу сделал предположение, что средний человек удовлетворяет свои потребности примерно в следующей степени: 85% -физиологические, 70% - безопасность и защита, 50% - любовь и принадлежность, 40% - самоуважение и 10% - самоактуализация. К тому же потребности, появляющиеся в иерархии, возникают постепенно. Люди не просто удовлетворяют одну потребность за другой, но одновременно частично удовлетворяют и частично не удовлетворяют их. Следует также отметить, что неважно, насколько высоко продвинулся человек в иерархии потребностей: если потребности более низкого уровня перестанут удовлетворяться, человек вернется на данный уровень и останется там, пока эти потребности не будут в достаточной мере удовлетворены. В каждый конкретный момент времени человек будет стремиться к удовлетворению той потребности, которая для него является более важной или сильной. Прежде, чем потребность следующего уровня станет наиболее мощным определяющим фактором в поведении человека, должна быть удовлетворена потребность более низкого уровня. Медицинская услуга удовлетворяет следующие виды потребностей: - потребность жить; - потребность быть здоровым с сохранением трудоспособности; - потребность возврата к норме при временной потери трудоспособности; - желание сохранения определенной "ниши" трудоспособности при наличии инвалидности; - потребность достижения наивысшей степени "качества жизни". Эти виды потребностей относятся к фундаментальным, жизненно важным. Неопределенность в возникновении потребности в медицинской услуге и непредсказуемость ожидаемого эффекта способствует формированию в сознании людей понимания необходимости и внеочередности расходования средств на поддержание и укрепление своего здоровья за счет экономии на других статьях потребительского бюджета.
Формы проявления экономических интересов субъектов рынка медицинских услуг
В качестве субъектов рынка медицинских услуг в дальнейшем будуг рассмотрены страхователи (работодатели для работающего населения, органы местной власти для неработающего населения), страховщики (страховые медицинские организации - страховые медицинские компании различных форм собственности и фонды ОМС), лечебно-профилактические учреждения различных форм собственности, имеющие лицензию установленного образца на осуществление медицинской деятельности различного профиля и аккредитацию для сотрудничества со страховыми медицинскими организациями.
В официальных документах отсутствует такое понятие, как «помощь», хотя, важно подчеркнуть, что подобная терминологическая неопределенность является не столько теоретической, сколько практической проблемой26. Это проявляется, например, в смещении критериев нравственной оценки разных сегментов медицинской деятельности. Каковы основные критерии нравственного измерения рынка медицинских услуг? В числе основных критериев нравственного измерения рынка медицинских услуг, на наш взгляд, следует рассматривать уровни реализации принципов справедливости, свободы и доверия.
Американские биоэтики Т. Бичамп и Л. Уолтере выделяют следующие шесть принципов, на которых может основываться теория распределительной справедливости: 1) каждому по равной доле; 2) каждому согласно его потребности; 3) каждому согласно приобретенному им на свободном рынке; 4) каждому согласно вложенным усилиям; 5) каждому согласно его вкладу в общее благо; 6) каждому согласно его достоинствам. Специалисты в области медицинской этики Л. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004), говоря о применении этих принципов к обеспечению людей медицинской помощью, замечают, что некоторые из них представляются более справедливыми, чем остальные. Авторы подчеркивают, что мы можем выбирать только между равным распределением (принцип 1) либо распределением в соответствии с потребностями (принцип 2). При этом важно заметить, что предпочтение первым двум принципам, безусловно, если речь идет о распределении общественных ресурсов в сфере здравоохранения - при оказании гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Вместе с тем, не следует забывать о принципе свободы, когда речь идет о «классическом» рынке медицинских услуг. В этом случае существенно возрастает значимость принципа 3 - каждому согласно приобретенному им на свободном рынке.
Как отмечает один из основоположников теории справедливости Д. Ролз, при рассмотрении составляющих справедливости следует придерживаться двух основных принципов: I) принцип свободы; 2) принцип различий. Д. Ролз доказывает, что принципы справедливости, буду г состоятельными, если условия их реализации и процедуры достижения согласия по ним являются честными: каждый индивид должен обладать равным правом в отношении наиболее общей системы равных основных свобод; социальные и экономические неравенства должны вести к наибольшей выгоде наименее преуспевших в условиях честного равенства возможностей.
Представляется, что принципы справедливости и свободы реализуются как при оказании медицинской помощи, так и при оказании медицинских услуг. Можно лишь говорить о разных уровнях их реализации в каждом конкретном случае. При оказании медицинской помощи происходит актуализация принципа справедливости, а при оказании медицинских услуг достигается его разумный баланс с принципом свободы. В последние годы часто говорят о кризисе доверия, развивающемся в социальной системе многих экономически развитых стран. Об этом немало написано известными американскими учеными П. Кругманом, Э. Тоффлером, Ф. Фукуямой. Насколько важен уровень доверия в качестве критерия нравственного измерения рынка медицинских услуг можно заключить из следующего высказывания Ф. Фукуямы: «Доверие - это возникающее у членов сообщества ожидание того, что другие его члены будут вести себя более или менее предсказуемо, честно и с вниманием к нуждам окружающих, в согласии с некоторыми общими нормами. Кое-что из этих норм относится к сфере «фундаментальных ценностей» (например, к понимаю Бога или справедливости), однако в их число входят и такие вполне светские вещи, как профессиональные стандарты и корпоративные кодексы поведения. Так, доверяясь врачу и надеясь, что он не причинит нам умышленного вреда, мы рассчитываем на его верность клятве Гиппократа и установленным правилам медицинской профессии». Таким образом, рынок медицинских услуг следует рассматривать в единстве социальных, политических, экономических и духовно-культурных компонентов, что предполагает необходимость его нравственного измерения по шкале: разум - добрая воля - высшее благо. При этом в качестве основных критериев нравственного измерения рынка медицинских услуг выступают: справедливость, свобода, доверие.
Современный рынок медицинских услуг - это трехзвенная рыночная структура, включающая в себя как рынок медицинских услуг, так и рынки сопутствующих товаров и услуг. Предлагается выделять первичный, вторичный и третичный рынки. Первичный рынок - это рынок стоматологических, ортопедических, хирургических, косметологических, репродуктивных, трансплантологических, эндокринологических, терапевтических, судебно-медицинских, лечебно-физкультурных и медико-реабилитационных, санитарно-экологических и нервно-психиатрических услуг.
Противоречивость интересов субъектов рынка медицинских услуг
Потребители медицинской услуги заинтересованы в получении всей необходимой и своевременной высококачественной бесплатной медицинской помощи. При отсутствии ограничений часть населения склонна к перепотреблению медицинских услуг. Этот субъективный фактор оказывает косвенное влияние на определение объема необходимых услуг и увеличение выделения государственных средств на бесплатное здравоохранение. Косвенным регулятором спроса населения на бесплатные медицинские услуги являются очереди в поликлиниках по месту жительства. Если предположить, что время также имеет цену, то время, потраченное в очередях, и составляет цену медицинской услуги для потребителя. При одинаковом качестве медицинской услуги выбор потребителя с разной субъективной оценкой своего времени будет разным. Тот, для кого время имеет большую ценность (например, из-за высокого почасового заработка), несомненно, предпочтет заплатить за услугу и получить ее немедленно. Только в одном случае поликлиники по месту жительства являются монополистами: речь идет о предоставлении больничных листов (до последнего времени) и некоторых видов обязательных справок.
Отношение к медицине, врачам и системе здравоохранения вообще сильно зависят от доходов. Исследования, проведенные в американских гетто, показали, что чем меньше доход, тем больше внутреннее сопротивление медицине. Это особенно характерно для выходцев из бедных кварталов, которые относятся к этническим общностям с тесными кровно-семейными связями. Люди из средних и высших классов с большим вниманием относятся к своему здоровью и больше времени уделяют профилактике заболеваний. Однако исследования, проведенные английскими социологами после введения в Великобритании бюджетного здравоохранения, показали, что прямой зависимости между затратами на лечение и уровнем доходов не существует. После введения бесплатною здравоохранения отношение бедняков к своему здоровью не изменилось. Бедность порождает систему верований и ценностей, враждебных медицине: скептицизм по отношению к возможностям медицинской науки, по отношению к намерениям докторов и меньшую чувствительность по отношению к тревожным симптомам. Многие врачи требуют, чтобы пациенты сотрудничали с ними в процессе исцеления. Роль пациента должна быть не пассивной, а активной. Тем самым терапевтическая функция должна быть распределена между двумя личностями - врачом и пациентом. Антитезой концепции экономического или эгоистического интереса является концепция «коллективной ориентации». Важная характеристика роли врача -исполнение им функции члена коллектива. Солидарность этого микроколлектива создает основу доверительных отношений между пациентом и врачом. Не случайно в медицинской среде не поощряются, а осуждаются «перебежки» больных от одних врачей к другим в поиске более низкой цены.
Парсонс наделяет врача общественной функцией социальною контроля, позволяющего более эффективно внедрять здоровье как социальную ценность. Ролевые отношения «врач-пациент» существуют не в вакууме, а в локальном социальном окружении, в культуре, напрямую зависят от господствующих норм и ценностей. Для разных культур, в разных этнических окружениях отношения «врач-пациент» будут различны.
В то время как понятие класса является объективной характеристикой социальной жизни, связанной с уровнем доходов и собственностью, его недостаточно для раскрытия такой важной характеристики, как образ жизни. Последний характеризуется также и субъективной компонентой - статусом, показывающим, каким именно уважением пользуется человек в обществе. Статус определяется не только уровнем жизни, но и полученным образованием, местом работы, родом занятий. Статусные группы различаются не тем, что они производят, а тем, что и как потребляют.
Принадлежность к статусной группе характеризуется сходными материальными условиями, уровнями образования и образом жизни.
Отношение людей к своему здоровью определяется принадлежностью к той или иной статусной группе в значительно большей степени, чем уровнем их доходов. Чем выше социально-экономическая статусная группа, тем в большей степени характерны для нее рыночные ценности, тем более ее представители независимы от врачей в своих рассуждениях, тем более равны они в отношениях с врачами. И наоборот, чем ниже статусная группа, тем в большей зависимости от врачей находятся пациенты, тем сильнее патриархально-патерналистские взаимоотношения между врачами и пациентами, тем чаще обращения к врачам. Для более детального изучения характера статусного расслоения общества по отношению к своему здоровью можно выделить две большие группы: тех, кто принимает ответственность за состояние своего здоровья на себя, и тех, кто считает, что болезнь все равно неизбежна, - или на активистов и пассивистов. Группа активистов, характеризующаяся активным отношением к своему здоровью, отличается от группы пассивистов здоровым образом жизни, отчетливо рыночной системой ценностей -большим предпочтением карьеры и меньшим - семье и досуга, более терпимым отношением к коммерческим палатам и приватизации учреждений здравоохранения, менее эгалитаристским пониманием социальной справедливости, более высокой оценкой уровня своего здоровья, меньшей требовательностью к существующим медучреждениям и более высокой оценкой качества медицинского обслуживания и более позитивным отношением к ОМС. Эти статусные группы почти не отличаются друг от друга по возрасту и по доходам. Важнейших критериев, отличающих статусные группы друг от друга, два: уровень образования и место работы. По мере перехода от групп с низким уровнем образования к группам с высоким уровнем образования доля рыночных ценностей неуклонно возрастает. В нашей стране своеобразный эквивалент западного среднего класса - слой лиц с высшим образованием (лица интеллигентных профессий). Просветительская деятельность врача работает на активизацию пациента как потребителя медицинских услуг, будучи фактором увеличения доходов отрасли.
