Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ (обзор литературы) 14
1.1. Особенности раннего послеоперационного периода у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей 14
1.2. Современная реабилитация в системе практического здравоохранения 24
1.3. Магнитотерапия в реабилитации больных травматологического профиля 28
1.4. Заключение 33
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗА 36
2.1. Общая характеристика больных 36
2.2. Общий план обследования больных 38
2.3. Электротермометрия 43
2.4. Оценка «динамического показателя отека» 44
2.5. Реовазография 44
2.6. Рентгенологическое исследование 47
2.7. Статистические методы обработки результатов исследования 48
ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ИСХОДНОГО К ЛИНИКО- ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ И ИСПОЛЬЗОВАННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ 49
3.1. Общая характеристика исходного состояния обследованных лиц и реабилитационных мероприятий 49
3.2. Характеристика болевого синдрома 54
3.3. Характеристика электротермометрических показателей 55
3.4. Характеристика «динамического показателя отека». 56
3.5. Характеристика реовазографических показателей 5 7
3.6. Физические методы лечения, использованные в реабилитации больных с повреждениями длинных трубчатых костей конечностей после операции металлоостеосинтеза 58
3.6.1. Методика воздействия импульсным высокоинтенсивным магнитным полем 58
3.6.2. Методика воздействия низкочастотными переменным и пульсирующим магнитными полями 60
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 63
4.1. Общая характеристика динамики клинического состояния обследованных лиц в процессе лечения 63
4.2. Динамика болевого синдрома 64
4.3. Динамика электротермометрических показателей 67
4.4. Оценка «динамического показателя отека» 68
4.5. Динамика реовазографических показателей 70
4.6. Результаты комплексного реабилитационного лечения больных в постиммобилизационном периоде . 72
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 76
ВЫВОДЫ 88
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 90
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 92
ПРИЛОЖЕНИЯ 123
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Реабилитация двигательных расстройств в послеоперационном периоде и профилактика ранних послеоперационных осложнений являются одной из важнейших задач травматологии (Кулик В .И., 1992; Литвинов Г.А., 1993; Корнилов Н.В., 1995, 1998; Гайдуков В.М., 1995; Артемьев А.А., 1996; Воронкевич И.А., 1998; Москалев В.П., 1998; Егорова Е.А, 1999; Harris W.R., 1997).
Активное внедрение отечественных травматологов в науку и практику мирового сообщества за последние 10 лет значительно расширило диапазон хирургических вмешательств с применением металлических конструкций (конструкции АО, канюлированные винты, интрамедуллярные стержни с фиксирующими винтами и другие). Оперативное лечение переломов преследует цель скорейшего восстановления утраченной функции и предупреждения осложнений (Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., 1992; Калуцков В.В. с соавт., 1996; Львов СЕ. с соавт., 1998; Плоткин Г.Л., 2002; Линник С.А. с соавт., 2004).
Травмы и заболевания опорно-двигательной системы (ОДС) занимают второе место среди причин временной нетрудоспособности и третье - среди причин инвалидности и смертности (Пожарский В.Ф., 1989; Журавлев СМ., 1990; Пенюкова Ю.П., 1991; Шапиро К.И., 1994; Анисимов А.И., 1995; Корнилов Н.В. с соавт., 2000).
Частота послеоперационных осложнений, несмотря на совершенствование оперативных методов лечения и реабилитационных мероприятий имеет тенденцию к увеличению (Афиногенов Г.Е., 1994; Львов СЕ. с соавт., 1996; Сабиров P.M. с соавт., 1998; Еськов А.П. с соавт., 1999; Imhoff М. et al., 1988; Gristina A.G. et al., 1991; Schandelmaier P., 2002).
Воспалительные осложнения со стороны раны при плановых «чистых» операциях варьируют в довольно широких пределах, составляя от 1% до 7%, особенно высок риск возникновения гнойных осложнений (10-14%) у больных с предшествовавшими инфекционными процессами в области поврежденного сегмента (Литвинов Г.А., 1993; Абелева Г.М., Москалев В.П., 1994; Арутчева А.А., Петраков А.А., 1994; Корнилов Н.В. с соавт., 1995; Брискин Б., 1998; Knapp U., 1988; Scharf W. et al., 1988; Porles S.E. et al., 1991).
По данным отдельных авторов, частота возникновения нарушений при сращении костей в виде замедленной консолидации и ложных суставов может составлять до 27% (Бойков В.П., 1994; Гайдуков В.М., 1995; Болтрукевич СИ. с соавт., 1998; Каныкин А.Ю. с соавт., 1998, 1999; Егорова Е.А., 1999; Muller W., 1990; Nade S., 1994). При этом инвалидность из-за неудовлетворительных результатов лечения достигает 60%) от общей инвалидности среди пациентов с повреждениями конечностей, что делает эту проблему социально значимой (Шапиро К.И. с соавт., 1990, 1993; Батхин Л.Н., 1997; Журавлев G.M., 1997; Калинин А.В., 1997; Тимербулатов Ф.Д. с соавт., 1998; Акопян А.С. с соавт., 1999; Гюльназарова СВ. с соавт., 2000).
Известно, что раннее реабилитационное лечение больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата (ОДА) после специализированной хирургической помощи значительно ускоряет восстановление функциональных нарушений и предупреждает формирование стойких остаточных явлений (Гайваронский И.В. с соавт., 1994; Иванова О.А., 2002; Harris W.R., 1997; Moffet Н., 1995; Noyes F.R. et al.,2000).
В последние годы предложены различные схемы реабилитации больных после травматологических операций, включающие как медикаментозную коррекцию, так и физическую - в виде лечебной гимнастики, массажа и аппаратных методов (Бахтиозин Ф.Ш. с соавт., 1991; Иванов Л.И., 1993, 1994; Чукина Е.А., 1997; Яшков А.В., Котельников Г.П., 2002; Жирнов В.А. с соавт., 2004; Biefang S., Potthoff Р., 1995; Latash MX., Nicholas J J., 1996).
Применение физических методов лечения на ранних этапах патологического процесса способно улучшить результаты лечения больных, сократить продолжительность их пребывания в стационаре (Артемьев А.А., 1996; Суслова Г.А. с соавт., 2000; Евдокимова Т.А., Дидур М.Д., 2002; Кирьянова В.В., Мельницкая И.В., 2004). При этом до настоящего времени протоколы ведения больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата, как правило, не регламентируют применение физических факторов, что нередко связано с недостаточной информацией о сравнительной эффективности последних (Цыкунов М.Б., 1997; Разумов А.Н. с соавт., 2001).
В медицине в целом, и в травматологии в частности, широко используются лечебные воздействия на больного магнитными полями (МП) (Кириллов Ю.Б., 1992; Пенюкова Ю.П., 1991; Крылов О.А. с соавт., 1992; Шиман А.Г., 2001; Комарова Л.А., Ахтырский В.И., -2002; Боголюбов В.Н. с соавт., 2003; Basset С, 1985; Coulton L.A., Barker А.Т., 1993).
Одним из перспективных направлений по применению магнитных полей является импульсная магнитотерапия (Демецкий A.M., Цецохо А.В., 1990; Анисимов А.И., 1995; Ушаков А.А., 1995; Чадаев А.П., 1996; Батхин Л.Н., 1997; Улащик B.C., 2001; Мусаев А.В. с соавт., 2002; Юрков И.В., 2002).
В работах ряда авторов указывается, что импульсное магнитное поле высокой интенсивности обладает нейростимулирующим, трофическим, противовоспалительным и обезболивающим действием, усиливает микроциркуляцию, ускоряет регенерацию ряда тканей (Демецкий A.M., 1995; ПономаренкоТ.Н, 1998; Ясногородский В.Г., 1998; Ушаков А.А. с соавт., 2002; Malicova S.N., Li А.А., 1992; Coulton L.A., Barker A.T., 1993).
При этом расширение использования магнитных полей сдерживаеся, в том числе по причине недостаточной разработанности унифицированных подходов по выбору вида магнитотерапии (МТ) при различных патологических состояниях (Беркутов A.M. и соавт., 2000; Пономаренко Г.Н. с соавт., 2002).
В настоящее время исследования значимости использования МП в комплексном лечении больных с повреждениями ОДА, изучение эффективности различных методик МТ в раннем послеоперационном периоде больных травматологического профиля являются актуальными проблемами практической травматологии и физической терапии. Анализ особенностей, механизмов и эффективности применения импульсных МП составляет основу перспективного направления научного исследования "Программа разработки магнитоимпульсной терапии" от 06.12.99 г., проводимого в Санкт-Петербурге.
Цель исследования:
Повышение эффективности реабилитации в раннем послеоперационном периоде больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, путем сравнительного использования низкочастотных (переменного, пульсирующего) и импульсного высокоинтенсивного магнитных полей.
Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
1. Изучить особенности течения раннего послеоперационного периода у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза.
2. Проанализировать эффективность применения низкочастотных (переменного, пульсирующего) магнитных полей в раннем \ послеоперационном периоде у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза.
3. Изучить воздействие импульсного высокоинтенсивного магнитного поля в раннем послеоперационном периоде у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза.
4. Провести сравнительный анализ эффективности применения в раннем послеоперационном периоде низкочастотных (переменного, пульсирующего) и импульсного высокоинтенсивного магнитного поля у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза.
5. Оценить результаты реабилитации и восстановления трудоспособности в постиммобилизационном периоде в исследуемых группах больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза.
Научная новизна исследования
Изучено функциональное состояние периферического кровообращения в ближайшие сроки после операции и выявлен положительный клинический эффект воздействия низкочастотных (переменное, пульсирующее) и импульсного высокоинтенсивного магнитных полей на кровоснабжение травмированных тканей.
Впервые проведен сравнительный анализ терапевтической эффективности изученных импульсного высокоинтенсивного и низкочастотных магнитных полей в динамике при лечении больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей в раннем послеоперационном периоде, дана оценка результатов лечения.
Впервые на основании полученных данных научно обосновано преимущественное применение импульсного высокоинтенсивного магнитного поля в раннем послеоперационном периоде у больных травматологического профиля.
Полученные результаты убеждают в том, что магнитные поля являются эффективным средством профилактики послеоперационных осложнений и улучшают отдаленные результаты травматологических операций.
Научно-практическая значимость
Метод магнитотерапии с применением высокоинтенсивного импульсного магнитного поля включен в схему ранней медицинской реабилитации больных, оперированных по поводу травм опорно-двигательного аппарата.
В результате раннего воздействия высокоинтенсивным импульсным магнитным полем на травмированные ткани произошло уменьшение болевого синдрома, быстрая ликвидация воспалительных явлений и отека за счет улучшения кровоснабжения тканей, что способствовало снижению числа послеоперационных осложнений.
Применение данного метода позволило улучшить функциональный исход лечения, сократить сроки заживления послеоперационной раны и, следовательно, сроки временной нетрудоспособности больного.
Методика послеоперационного ведения больных
травматологического профиля с использованием высокоинтенсивного импульсного магнитного поля в раннем послеоперационном периоде внедрена в практику работы клинических отделений ГУ РосНИИТО им. P.P. Вредена и рекомендована к применению в ЛПУ Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
Данные результатов исследования широко используются в учебном процессе на кафедрах травматологии и ортопедии, физических методов лечения и спортивной медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
С целью дальнейшего внедрения результатов работы в практику подготовлено пособие для врачей по применению высокоинтенсивных импульсных магнитных полей при лечении больных травматологического профиля в раннем послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Характер течения раннего послеоперационного периода у больных с переломами нижних конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, определяется выраженным болевым синдромом, местным воспалительным процессом, существенными нарушениями региональной гемодинамики и функционального состояния травмированной конечности.
2. Включение низкочастотной (переменным, пульсирующим магнитными полями) и импульсной высокоинтенсивной магнитотерапии в комплекс восстановительного лечения больных с переломами нижних конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, улучшает течение раннего послеоперационного и постиммобилизационного периода у больных, подвергшихся операции металлоостеосинтеза.
3. Импульсная высокоинтенсивная магнитотерапия больных, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, применяемая на этапе раннего послеоперационного периода определяет более существенное повышение эффективности комплексного восстановительного лечения по отношению к низкочастотной МТ (переменным, пульсирующим магнитными полями).
4. Лечебный эффект применения патогенетически обоснованных высокоинтенсивных импульсных магнитных полей проявляется более выраженным уменьшением болевого синдрома, местного воспалительного процесса, а также улучшением регионарной гемодинамики и функционального состояния травмированной конечности у пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата на фоне проводимой комплексной терапии.
Апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в сборниках по травматологии и ортопедии, а также физиотерапии, курортологии и восстановительной медицине. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на VI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2001); V городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (СПб, 2003); V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» (Самара, 2004), где доклад занял призовое место; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины» (СПб, 2004).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 128 страницах текста, набранного на компьютере; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы включает 264 источника, из них 179 отечественных и 85 зарубежных. Работа иллюстрирована 3 рисунками, текст пояснен 19 таблицами.
