Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние системы управления социальной сферой региона 12
1.1. Роль и место социальной сферы в системе общественного воспроизводства 12
1.2. Состояние о особенности функционирования социальной сферы в условиях переходной экономики 34
1.3. Структура, формы и методы управления социальной сферой региона 49
1.4. Зарубежный опыт и возможности его использования в отечественной практике 62
Глава II. Аспекты управления социальной сферой региона 74
2.1. Классификация и основные характеристики социально-значимых услуг 74
2.2. Механизм удовлетворения спроса на социально-значимые услуги 88
2.3. Механизм регулирования рыночных отношений в социальной сфере региона 101
Глава III. Практические вопросы управления социальной сферой региона 120
3.1. Ретроспективный анализ социальной сферы муниципального образования 120
3.2. Методика оценки эффективности управления социальной сферой муниципального образования 131
3.3. Пути и методы совершенствования процесса управления социально-значимыми услугами 142
Заключение 158
Литература 171
Приложения
- Роль и место социальной сферы в системе общественного воспроизводства
- Зарубежный опыт и возможности его использования в отечественной практике
- Классификация и основные характеристики социально-значимых услуг
- Ретроспективный анализ социальной сферы муниципального образования
Введение к работе
Актуальность темы.
В социально-экономическом укладе нашей страны за последнее десятилетие . произошли кардинальные изменения. Носившие чрезвычайно противоречивый
характер, они развивались на фоне обвального спада производства, нарастания имущественной дифференциации и социального напряжения в обществе.
В сложившейся ситуации наиболее уязвимыми (и соответственно, наиболее слабо адаптированными к рьшочной среде) оказались такие ведущие отрасли социальной сферы, как здравоохранение, социальное обеспечение и социальная защита населения. Среди перечисленных отраслей ведущая роль несомненно принадлежит охране здоровья населения - отрасли, обеспечивающей, сохранение и поддержание на надлежащем уровне факторов, формирующих как шшивидуальное, так и общественное здоровье. Сегодня ключевые вопросы экономики и управления здравоохранением (и социальной сферой в целом) требуют незамедлительного и кардинального решения в свете новых теоретико-методологических предпосылок, связанных с конкретными региональными особенностями, факторами и условиями.
Несмотря на наличие определенных достижений в исследовании теоретических и практических аспектов реформирования ведущих отраслей социальной сферы (И.А.Самченко, О.Т.Жузжанов, Б.Л.Винокуров, А.Л.Линденбратен, И.А.Захаров, А.Н.Конев, Б.З.Кучеренко, А.А.Лебедев и др.), до настоящего времени предлагаемые инновации недостаточно адаптированы для использования как в целом по России, так и для отдельных ее регионов.
Основными результатами государственной политики в социальной сфере в настоящее время являются фактический отказ государства от ответственности за поддержание и развитие данного сектора экономики и перераспределение этой функции в пользу муниципальных образований, а нередко и передача ее паракриминальным структурам (физкультура и спорт), коммерческим организациям (платные услуги образования, здравоохранения), спонсорам
(культура) и каждому конкретному потребителю, резко ограничив при этом его финансовые возможности." В сложившихся условиях, все более острую необходимость приобретают как практическое осуществление трансформации проводимой государством экономической политики в сторону социально ориентированной, так и теоретическая разработка организационно-экономических проблем, связанных с данной трансформацией. Одним из направлений деятельности государства й
должны стать реальная материальная поддержка, бюджетное финансирование.и организационно-правовое обеспечение деятельности ведущих отраслей социальной сферы - здравоохранения, образования, культуры. Однако государственная поддержка социальной сферы не означает, что финансовые и иные проблемы данной отрасли должны целиком и полностью решаться за счет государства.
Так, помимо бюджетного финансирования, национальное здравоохранение РФ с 1993 года функционирует на принципах обязательного медицинского страхования (ОМС). К сожалению, предложенная модель на сегодняшний день оказалась весьма неэффективной и не привела к стабилизации материального положения и оживлению финансово-хозяйственной деятельности производителей медико-социальных услуг и товаров медицинского назначения. Начавшийся на • рубеже 90-х гг. ХХв. и продолжающийся по настоящее время общероссийский экономический кризис заставил органы исполнительной власти значительно сократить объемы и без того достаточно скудного бюджетного финансирования учреждений и объектов государственного и муниципального здравоохранения, а также финансирования действующих программ социальной защиты населения. Угрожающе реальной стала проблема выживания здравоохранения и других ведущих отраслей социальной сферы в условиях крайне недостаточного бюджетного финансирования, а порой, и в условиях полного его отсутствия. Не в лучшем положении оказались и территориальные организации обязательного медицинского страхования, не имеющие возможности своевременно перечислить
медицинским учреждениям необходимые денежные средства за оказанные услуги
в рамках базовой программы ОМС.
В результате сложилась ситуация, при которой система государственного и муниципального здравоохранения Уральского экономического района оказалась в крайне тяжелом, критическом положении. Пытаясь спасти ситуацию, местные органы исполнительной власти большинства территорий Урала (включая и Свердловскую область) ввели механизм предоставления потребителям некоторых медицинских и социальных услуг на платной основе, а производители этих услуг государственной и муниципальной форм собственности стали полноправными субъектами регионального потребительского рынка.
Учитывая вышеописанное, мы полагаем, что основная задача реформирования как регионального, так и общероссийского здравоохранения в среднесрочной перспективе с чисто практической точки зрения состоит в том, чтобы найти дополнительные источники финансирования отрасли, а также скорректировать действующие программы медицинского страхования и диапазон платных медицинских услуг населению адекватно условиям регионального рынка, повысить эффективность функционирования отрасли и качество оказываемых услуг в условиях экономической нестабильности.
Острая необходимость укрепления трудового потенциала и сохранения здоровья нации требует разработки продуманной, обоснованной и ответственной государственной политики в области охраны здоровья и социальной защиты населения с целью правовой регламентации организационных, структурных, финансовых и экономических принципов функционирования учреждений и объектов социальной сферы на федеральном, региональном и местном уровнях. В настоящее время общество остро нуждается в последовательном, эволюционном реформировании социальной сферы с сохранением всех положительных характеристик существовавших ранее принципов финансирования и управления, выявлением механизмов ее адаптации к изменившимся социально-экономическим и организационно-правовым условиям.
Степень разработанности темы.
Исследование проблем экономики, планирования и управления социальной сферой всегда привлекало внимание как отечественных, так и зарубежных ученых. Большой вклад в разработку данных проблем внесли: В.И.Евсеев /17/, Ф.Н.Кадыров /29, 30, 31/, В.П.Корыгин /40/, М.М.Кузьменко /46/, Б.З.Кучеренко /48/, М.В.Никитенко /12/, Б.И.Пашков /135/, В.М.Рутгайзер /109/, В.В.Симонов /117/, А.И.Татаркин /101 /, и др.
Ключевые аспекты развития и функционирования социальной сферы как необходимого компонента системы общественного разделения труда, а также структурные элементы ведущих отраслей социальной сферы региона наиболее подробно рассмотрены в работах Л.Н.Свириной /26/, Н.П.Згиборза /26, 123,/ В.А.Комарова /34/, Л.Ф.Лебедевой /50/, В.И.Мудракова /62/, А.В.Орлова /72/, В.В.Пациорковского /75/ и др.
Характеристика медицинских и социальных услуг с точки зрения их потребительских качеств, общетеоретические аспекты рынка медико-социальных услуг представлены такими известными маркетологами, как Ф.Котлер /41/, Дж.Сакс /112/ и Х.Ламперт /49/.
Зарубежный опыт регионального управления социальной сферой описан в работах Дж.Ньюхауза /159/, Р.Баррея /161/, М.Варшавски /163/, а также отечественных экономистов В.М.Грачева /12/, Е.П.Жиляевой /19/, Л.Зубченко /25/, Л.ФЛебедевой /50/, Л.Лучкиной /51/, А.А.Силина /116/, Л.И.Соловьевой /119/ и
др.
Вопросы приватизации и повышения уровня инвестиционной активности в социальной сфере занимают основное место в трудах Л.Зайцевой /20/, С.А.Закировой /21/, Дж.А.Райса /35/, Б.Рудника /107/, Ф.Ф.Рыбакова /ПО/, Э.Саваса /111/, Дж.Ю.Стиглица /126/ и т.д.
Особое место, занимаемое социальной сферой в системе общественного воспроизводства, актуальность представленной темы и потребность в теоретической разработке проблем управления социальной сферой (и в частности системами здравоохранения и социальной защиты населения) в условиях переходной экономики определили выбор темы и цель исследования.
Целью работы является совершенствование организационно-экономического механизма управления социальной сферой региона, (на примере систем здравоохранения и социальной защиты населения).
Поставленная цель потребовала решения следующих задач:
1)анализ и оценка роли и места социальной сферы в современных социально-экономических и общественно-политических условиях;
2)выявление и уточнение условий и новейших региональных особенностей функционирования социальной сферы Свердловской области; 3)выявление на теоретическом уровне особенности управленческой деятельности в социальной сфере;
4)анализ и оценка возможностей использования достижений мирового опыта управления социальной сферой в региональной практике в условиях современной России;
5)углубление и систематизация методологических аспектов функционирования рынка медицинских услуг;
6)исследование в теоретическом плане организационных форм обслуживания потребителей в период формирования и развития рыночных отношений в социальной сфере региона, а также механизмов управления данными отношениями;
7)разработка практических вопросов управления формированием и развитием рьшочных отношений в социальной сфере региона (на примере муниципального образования в составе Свердловской области);
8)совершенствование методологических подходов к оценке социальной и экономической эффективности управления социальной сферой на уровне муниципального образования в условиях современной экономической ситуации.
Объектом исследования является социальная сфера региона на примере Свердловской области в составе объектов социальной инфраструктуры и органов управления ими.
Предметом исследования выступает система экономических отношений,
регулирующих производство, доставку и потребление социально значимых услуг в условиях экономической нестабильности.
Теоретическая и методологическая основа исследования.
Методологическую основу диссертационного исследования составили
научные труды в области изучения общей экономической теории улуг,
региональных проблем развития социальной сферы, рынка медицинских услуг,
теории и практики менеджмента.
» Теоретическую основу составили произведения классиков мировой
экономической мысли, а также исследования отечественных и зарубежных
авторов, имеющие отношение к теме диссертации.
Информационной базой для оценки основных характеристик и ключевых проблем функционирования системы управления социальной сферой региона в рьшочных условиях хозяйствования послужили статистические материалы Госкомстата РФ, Свердловского областного управления статистики, материалы Института экономики УрО РАН, результаты проведенных автором конкретных исследований по Свердловской области, а также фактический материал, содержащийся как в монографических исследованиях зарубежных экономистов, так и в периодической литературе. Кроме того, были использованы нормативные акты федеральных и местных органов исполнительной власти, касающиеся предмета исследования.
Методы исследования.
В диссертационной работе использованы: аналитический метод, методы системного анализа (анализ системы управления социальной сферой) межстрановых сравнений, экономической статистики, логического и экспертного анализа, построения группировок и классификаций и другие.
Основные результаты исследования и их научная новизна.
1.В диссертации предложено определение понятий "сфера услуг", "социальная сфера", "социальная инфраструктура" и "социально производственный комплекс" с учетом сложившейся социально-экономической и социально-политической ситуации; предположена авторская, трактовка рассматриваемых понятий.
Понятие "социальная сфера" рассматривается автором как один из секторов общественного потребительского рынка, функционирующего в системе разделения и кооперации общественного труда на условиях спроса и предложения услуг, а также компенсации из стоимости из общественных (государственных) и индивидуальных источников. 2.Выявлены и оценены особенности управленческой деятельности в рассматриваемых отраслях социальной сферы.
3.Охарактеризованы современное состояние и новейшие региональные особенности социальной сферы Свердловской области.
4.0пределена возможность использования зарубежного опыта управления социальной сферой в российской региональной практике.
5.Предложена авторская классификация медико-социальных услуг с \ш детальной расшифровкой их основных характеристик.
! б.Выявлены особенности рыночного регулирования (управления) спроса предложения социально значимых услуг в условиях трансформируемой экономики.
7.Теоретически обоснованы и рекомендованы к использованию в практике здравоохранения и социальной защиты населения инновационные формы обслуживания потребители на уровне муниципального образования. •
8.Скорректирован теоретический подход к оценке экономической и социальной эффективности управления социальной сферой муниципального образования. Предложена авторская методика оценки эффективности управления системой муниципального здравоохранения.
9.Предложены мероприятия по повышению эффективности • функционирования системы муниципального здравоохранения; определены пути
дальнейшего развития социальной сферы на муниципальном уровне.
Научно-практическая значимость работы состоит в возможности применения результатов исследования в практике функционирования и управления муниципальными медико-социальными учреждениями, а также при разработке планов социально-экономического развития территорий.
Методологические и теоретические положения, а также фактический материал, содержащиеся в диссертации, могут быть использованы в процессе преподавания учебных и специальных курсов по организации и управлению социальной сферой, экономике сферы услуг, а также при разработке методики по подготовке специалистов в области социальной работы, для изучающих основы маркетинга и менеджмента.
Работа выполнялась в соответствии с планами научно-исследовательских работ Института экономики УрО РАН на 1996-1999 гг.: "Научные основы управления экономикой, межреспубликанские экономические отношения: анализ, прогнозирование, регулирование" и "Научные основы региональной политики на рубеже веков" (Постановление Президиума РАН от 14.11.1992г. № 904) в рамках научных отчетов "Территориальные проблемы развития социальной сферы. Концепция организации и управления" и "Региональная стратегия социально ориентированного инвестиционного комплекса".
Апробация работы.
Результаты проведенного исследования представлены в материалах республиканских и региональных научных и научно-практических конференций (Екатеринбург, 1995, 1996, 1997, 1998 гг.;Челябинск, 1996г., Ижевск, 1996г.), а также в опубликованных в соавторстве монографиях "Проблемы управления и инвестирования социальной сферы" (Депон. в ИНИОН РАН 17.03.1998г., № 53358) и "Социально-экономические основы формирования инвестиционного климата крупного региона" (Депон. в ИНИОН РАН 05.05.1999г., № 54575).
По теме исследования опубликовано 12 печатных работ общим объемом 9,4 усл.пл.). Результаты исследований были использованы при разработке планов социально-экономического развития МО "Сысертский район" на 1999-2000 гг., а также в учебном процессе на кафедре социальной медицины, экономики и
организации здравоохранения Уральской Государственной медицинской академии.
Структура работы.
Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы и приложений.
Диссертация выполнена на 185 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами и 8 рисунками. Список литературы 168 наименований. Приложения включают 18 таблиц, 1 рисунок.
Главы диссертационной работы имеют определенную смысловую самостоятельность и объединены общей темой исследования.
Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю доктору экономических наук, профессору А.Н.Силину, доктору медицинских наук, профессору А.П.Боярскому, кандидатам медицинских наук В.А.Подгаевой и Р.В.Нифантовой, кандидатам экономических наук Л.А.Юргановой и С.Г.Важенину, всем сотрудникам ИЭ УрО РАН, проявившим интерес к настоящей работе и высказавшим конструктивные замечания, а также Т.С.Корнеевой, без чьей постоянной моральной поддержки настоящая работа не была бы выполнена.
Роль и место социальной сферы в системе общественного воспроизводства
Еще сравнительно недавно термины "социальная сфера" и "непроизводственная сфера" имели неоднозначное, а порой и достаточно противоречивое трактование в отечественной научной экономической литературе. Например, "Большой экономический словарь" III определяет социальную (непроизводственную) сферу в качестве "специфической области лозяйственной деятельности, не создающей каких-либо материальных благ ... К данной сфере деятельности следует отнести искусство, культуру, спорт, науку, образование и здравоохранение" /7, с.383/. Однако уже в более поздней справочной экономической литературе мы находим определение рассматриваемых терминов, несколько отличное от традиционного подхода. Изданный в 1996 году "Современный экономический словарь" /94/ относит к социальной сфере народное образование, культуру, здравоохранение, социальное обеспечение и социальную защиту населения, физическую культуру и спорт, туризм и иные рекреационные услуги, общественное питание, коммунальное обслуживание, пассажирский транспорт, связь" /94, с.318/.
Далее в этой же работе приводится определение понятия "непроизводственная сфера" в качестве несколько условного обозначения не составляющих материального производства определенных отраслей и видов деятельности, имевшего место в экономической статистике дореформенного периода /94, с.207/. По мнению В.М.Рутгайзера, к социальной сфере следует относить жилищно-коммунальное хозяйство, бытовое обслуживание населения, образование, здравоохранение, физическую культуру и спорт, социальное обеспечение и социальную защиту населения, а также культуру и искусство, пассажирский транспорт и непроизводственную связь /109, с.5-9/. Автор рассматривает социальную сферу в качестве подсистемы сферы услуг, объединяющей все направления деятельности, непосредственно не связанные с производством материального продукта. Социальная сфера в современных условиях остается необходимым составляющим элементом экономической структуры региона и его территорий. Вопросы развития регионов как инструмента пространственной интеграции различных сторон жизнедеятельности населения, а также формы территориальной » организации современного социума рассмотрены в трудах В.И.Акопова, В.А.Воротникова, А.Г.Гринберга, Ф.Д.Кожурина, Н.Н.Колосовского, В.В.Кистанова, Н.ПНекрасова, Ю.В.Перевалова, Г.А.Романовой, МА.Сергеева, А.ИЛатаркина, Р.Н.Шнипера /1, 33,64, 77,78, 87, 102 и др./. В рамках сугубо экономической категории ключевые аспекты развития и функционирования социальной сферы как необходимого компонента системы общественного разделения труда, а также структурные элементы ведущих отраслей социальной сферы региона наиболее подробно рассмотрены в работах В.И.Пашкова /135/, Л.Н.Свириной, Л.В.Овчаренко, В.В.Кукушкина /26/, Н.П.Згиборза /26, 123/, М.В.Никитенко, Е.И.Сороко /136/, Ф.Н.Кадырова /29, 30/, Б.З.Кучеренко /48/, А.Н.Пыткина /87, 88/, М.А. и Р.М.Нугаевых /67/, В.В.Пациорковского /75/. В зависимости от выполняемой роли в процессе производства и от характера удавлетворяемых потребностей отрасли сферы услуг уместно объединить в 2 ключевые группы. Первая включает отрасли, деятельность которых направлена на удовлетворение социально-культурных и духовно-интеллектуальных потребностей индивидуума, а именно: народное образование, здравоохранение, физкультуру и спорт, социальное обеспечение и социальную защиту населения, науку и научное обслуживание, культуру и искусство, экологию. Вторая группа, более близкая к категориям овеществленного труда и его продуктам, охватывает отрасли материально-бытового обслуживания населения: жилищно-коммунальное хозяйство, бытовое обслуживание, пассажирский транспорт, непроизводственную связь, розничную торговлю и общественное питание. Отрасли материально-бытового обслуживания являются преимущественно платными, в то время как группа социально-культурных отраслей развивается преимущественно за счет общественных фондов потребления /109, с.6/. Авторы работ /88, 111, 12/ указывают, что в регионах России процессы преобразований в сфере услуг наиболее ярко проявляются в различных формах разгосударствления и приватизации. В настоящее время данный вопрос заслуживает особого внимания, поскольку он, по сути, разделяет сферу услуг на рыночный и нерыночный сектора. Дж.Сакс /112/ выделяет ряд условий, при наличии которых соответствующая отрасль может быть отнесена к рыночному сектору экономики, а именно: распределение ресурсов согласно потребительскому спросу; наличие гибких цен, действующих в качестве "сигнала" производителям товаров и услуг; наличие частной собственности и конкуренции. Если предположить, что вышеперечисленные условия являются ключевыми в процессе формирования собственных доходов в любом секторе экономики, то и отрасли, соответствующие данным условиям в полном объеме можно отнести к рыночному сектору и наоборот. Следует заметить, что граница между рыночным и нерыночным секторами является достаточно прозрачной, поскольку в каждой подотрасли существуют как преимущественно рыночные, так и преимущественно нерыночные направления деятельности.
Зарубежный опыт и возможности его использования в отечественной практике
Следует заметить, что современная государственная политика в области охраны здоровья населения в США носит долгосрочный характер, отличается преемственностью и последовательностью на протяжении многих десятилетий /144, 146, 159, 160/. С другой стороны, она непрерывно развивается и усовершенствуется в направлении максимизации социальной эффективности. Организационной структуре американского здравоохранения при всем многообразии медицинских учреждений свойственно отсутствие единого централизованного управления отраслью. Все формы и типы медицинских учреждений предоставляют услуги на коммерческой основе, однако принципы их оплаты дифференцированы для различных категорий населения. Гарантом обеспечения медицинской помощью является система медицинского страхования - частного и государственного (при доминирующей роли частного). Медицинские учреждения ранжируются на 3 типа: государственные, частные коммерческие и частные некоммерческие (бесприбыльные). Государственные больницы полностью финансируются из фердерального и региональных (штат) бюджетов и обслуживают государственных служащих, военнослужащих, ветеранов войн, инвалидов и больных некоторыми социально значимыми заболеваниями (туберкулез, психические заболевания, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция). Частные коммерческие больницы финансируются на индивидуальной, групповой либо акционерной основе. Частные некоммерческие больницы создаются муниципальными органами с привлечением средств частных лиц, государства, коммерческих организаций и благотворительных фондов. В США существует целый ряд государственных программ медицинского страхования, крупнейшие из которых - "Медикэр" и "Медикейд" /159, с.3-4/. Программа "Медикэр" - составная часть системы государственного социального страхования и финансируется за счет соответствующего федерального налога. Программа "Медикейд" полностью финансируется за счет государственного бюджета и рассчитана на оказание медицинской помощи семьям, чей доход ниже официального уровня бедности, либо получающим денежное вспомоществование. В соответствии с федеральным Законом программа находится в юридическом и административном ведении властей штатов, поскольку именно законодательные собрания и губернаторы штатов определяют категории нуждающихся и условия получения медицинских пособий. В работах /156, 160/ мы находим информацию о разработке проекта системы обязательного медицинского страхования, охватывающего лиц, занятых ручным трудом, а также низкооплачиваемьЬс работников административного аппарата. Расходы, связанные с внесением страховых взносов, распределяются между федеральным бюджетом, работодателями и наемными работниками, причем последние вносят минимальные денежные суммы /156, с. 83-84/. Система организации национального здравоохранения в США с 1984г. претерпела значительные структурные преобразования, обусловленные интенсивным ростом государственных инвестиций в развитие отрасли. Результаты данных преобразований, на наш взгляд, наиболее полно отражены в следующих положениях: І.Как частные, так и государственные больницы в настоящее время объединены в коммерческие больничные системы, функционирующие по принципу доверительного управления; 2.Управление больницами осуществляется институтом профессиональных меденжеров, действующих на контрактной основе; 3.Комплекс больничных функций подразделяется на отдельные части, осуществляемые по контракту преимущественно частными подрядными организациями; Ч.Расширение спектра медицинских услуг, оказываемых на дому, значительно сокращает сроки пребывания в стационаре; 5.Имеет место обратная интеграция больниц путем продажи услуг по страхованию здоровья; 6.Созданы и функционируют ориентированные на рынок коммерческие центры неотложной медицинской помощи; 7.Широкое развитие самообслуживания; 8.Сеть коммерческих больниц, предоставляющих качественные услуги по доступным большинству потребителей ценам. Определенный интерес вызывает созданная в начале 90-х годов система фондов (добровольных организаций) для лечения особо нуждающихся пациентов, в которой поступают взносы от частной больницы и от местной администрации (округ, штат, графство). Направляя субсидию конкретной больнице, данная форма обслуживания (субсидия для производителя) служит, способом нормирования услуг здравоохранения и способствует сокращению государственных затрат в условиях стабильной экономики. На наш взгляд, в условиях нестабильной экономики, имеющей место в современной России, использование всех принципов функционирования рассмотренной модели в чистом виде" не представляется возможным, хотя некоторые принципы (управление ЛПУ на профессиональной основе, коммерческие центры обслуживания на дому, деятельность ЛПУ Министерства по делам ветеранов) заслуживают более глубокого анализа и могут быть использованы в региональной практике.
Классификация и основные характеристики социально-значимых услуг
Рассмотрев особенности управления социальной сферой региона в рыночных условиях хозяйствования, мы смогли сделать вывод о необходимости совершенствования деятельности организационных структур, трансформации основных функций и методов управления в динамичной, постоянно изменяющейся социально-экономической среде. Заметим, что удовлетворение индивидуальных и общественных потребностей, являющееся конечной целью совершенствования системы управления рассматриваемым нами объектам, в процессе осуществления управленческих функций практически реализуется прежде всего с помощью различных механизмов, обеспечивающих производство, доставку и потребление услуг. На наш взгляд, логика дальнейшего исследования предполагает детальный анализ современного состояния сферы услуг медико-социального характера в реальных условиях переходного периода.
Как уже отмечалось в параграфе 1.1, в широком смысле слова понятие сферы услуг выступает как область деятельности, не связанная непосредственно с производством материального продукта. В настоящее время рост сферы услуг, опережающий рост материального производства, имеет место практически во всех без исключения индустриально развитых странах. Так, например, в США сфера услуг формирует до 70% валового национального продукта, а прирост занятых за последние 40 лет составил 500% /43/.
Причинами возросшего спроса на услуги, на наш взгляд, являются: 1 .Изменения численности и состава населения, закономерно приводящие к росту определенных социальных групп с повышенным спросом на услуги, в том числе и медико-социальные. 2.Урбанизация, создающая потребность в новых услугах. 3 .Рост реальных доходов на душу населения. Современный экономический словарь /94/ определяет услугу в качестве специфической формы деятельности, в процессе которой не создается новый, не существовавший ранее материально-вещественный продукт, но изменяется качество уже имеющегося продукта. Само понятие услуги в данном случае идентифицируется с понятием блага, представляемого не в виде вещей, а в форме деятельности, причем желаемый результат создает сам процесс оказания услуг /94, с.352/. Данное определение услуги, на наш взгляд, органично дополняет точка зрения Ф.Котлера /41/, рассматривающего услугу в качестве выгоды или иного мероприятия "... которое одна сторона может предложить другой, которые в основном неосязаемы и не приводят к завладению чем-либо ..." /41, с.638/. Услуги имеют четыре характеристики, отличающие их от товара. Во-первых, они неосязаемы, их невозможно демонстрировать, транспортировать, пробовать на вкус, слышать или видеть до момента приобретения (потребления). Во-вторых, услуги неотделимы от своего источника (человек, машина, механизм), в то время как товар в материальном виде обладает прямо противоположным свойством. В-третьих, качество услуг варьирует в довольно широких пределах в зависимости от их источника, времени и места потребления. В-четвертых, услуги невозможно хранить, накапливать и транспортировать /41, с.638-639/. Неоднозначен и подход к определению услуги у представителей марксистской экономической школы. Так, в 4-м томе "Капитала" К.Маркс определяет категорию услуга" в качестве "полезного действия той или иной потребительной стоимости - товара ли, труда ли" /53, с.203-204/. "Услуга есть вообще лишь выражение особой потребительной стоимости труда, поскольку она полезна не как вещь, а как деятельность" /54, с. 102/. Социально-экономическая природа услуг, в трактовке Маркса, дуальна и противоречива, "Для производителя этих услуг они - товары. Они имеют определенную потребительную стоимость и определенную меновую стоимость. Но для покупателя эти услуги - лишь потребительные стоимости, предметы, в виде которых он потребляет свой доход" /53, с. 140/. На основании марксистского определения услуги как деятельности /53, с.413/, т.е. разновидности труда, который, в свою очередь, "есть субстанция и имманентная мера стоимости, но сам труд не имеет стоимости" /55, с.547/, в отечественной экономической теории длительное время доминировала "ограничительная" парадигма производительного труда, согласно которой, услуга стоимости не имеет, а доходы сотрудников, занятых в сфере услуг, представляют собой вычет из стоимости, создаваемой в сфере материального производства (П.И.Попов, Д.И.Правдин, В.М.Солодков, И.М.Шнейдерман и др.). В отечественной экономической литературе дискутабельным являлся вопрос и о том, может ли создаваться стоимость в процессе оказания услуг. Так, Э.М.Агабабьян и П.М.Румянцев утверждали, что хотя сами услуги стоимости не имеют, последняя может создаваться в процессе их оказания. По мнению С.Г.Важенина и Б.Н.Хомелянского, услугам вообще не присуща способность создавать стоимости /43, с.44/. Отрицание возможности создания стоимости в процессе оказания услуг являлось следствием "вещной" концепции разделения общественного производства на материальное производство и социально-культурную сферу, согласно которой ведущим критерием, отличающим данные категории является наличие или отсутствие материально-вещественного результата деятельности. Таким образом, в отечественной экономической теории на протяжении длительного времени в отношении социально-экономической природы услуг сохранялись ошибочные и во многом противоречивые теоретические положения, а именно: понятие "услуга" интерпретировалось как особая форма труда, потребляемого в качестве деятельности, т.е. услуга отождествлялась с трудом; понятие услуга" трактовалось как форма непроизводительного труда; услуга, не являясь товаром, в условиях товарно-денежных отношений может принимать товарную форму; услуга не имеет стоимости; цена услуги основывается лишь на издержках ее производства и является иррациональной. Только с конца 80-х годов ХХв. органами государственной статистики стали рассчитываться показатели ВНП и ВВП, характеризующие конечные результаты экономической деятельности как в отраслях материального производства, так и в социальной сфере.
Ретроспективный анализ социальной сферы муниципального образования
В Свердловской области, одной из наиболее густо населенных и промышленно развитых областей РФ, занимающей площадь 194,3тыс.кв.км (1,1% от территории РФ), по состоянию на 1.01.1999г. проживало 4656тыс.чел. (3,2% от общей численности наличного населения РФ). Свердловская область имеет высокую плотность населения - 24,2чел. на Ікв.км. Хотя в целом расемативаемый субъект Федерации может быть отнесен к регионам со значительным преобладанием доли городского населения (средний показатель в 1994-1998 гг. составил 87,3%), само население рассеяно по территории области крайне неравномерно, причем основная совокупность муниципальных образований имеет небольшие размеры и среднюю плотность населения (10-60 человек на Ікв.км). С характером размещения производительных сил в области непосредственным образом связаны и некоторые особенности функционирования и управления здравоохранения в различных муниципальных образованиях.
На наш взгляд, в Свердловской области можно выделить следующие группы административно-территориальных единиц (ATE): 1.Закрытые ATE городского типа с градообразующими предприятиями ВПК. В структуру данных предприятий входят и производители социально значимых услуг (медсанчасти, медсанотделы), обслуживающие практически всех резидентов данных ATE (гг.Лесной, Верхняя Салда, Новоуральск). 2.Открытые ATE городского типа, в которых наряду с ведомственными (ВПК) функционируют и территориальные структуры - производители социально значимых услуг (гг.Екатеринбург, Нижний Тагил, Каменск-Уральский). 3.Открытые ATE городского типа с градообразующими предприятиями необоронного характера, в которых функционируют как ведомственные (но не имеющие отношения к ВПК), так и территориальные структуры социальной сферы (гт.Первоуральск, Ревда, Краснотурьинск с прилегающими территориями). 4.АТЕ смешанного типа с промышленным и сельскохозяйственным производством. Промышленные предприятия малой и средней мощности не имеют собственной социальной инфраструктуры, медицинское и социально-культурное обслуживание населения осуществляется учреждениями государственного и муниципального подчинения (гг.Сысерть, Полевской, Камышлов с прилегающими территориями). 5.ATE сельского типа с чисто сельскохозяйственным производством. Как и в предыдущей группе, социально значимые услуги населению оказывают учреждения государственного и муниципального подчинения (р.п.Тугулым, с.Байкалово, с.Таборы, р.п.Гари). По данным экспертных оценок, более качественную и своевременную медико-социальную помощь в настоящее время получает население ATE 1, 2 и 3 групп и менее - 4, 5. Кроме того, по мере удаления от крупных промышленных центров прямо пропорционально снижается уровень качества оказываемых услуг, обеспеченности квалифицированными кадрами и лекарственного обеспечения (приложение 19). Однако, в процессе дальнейшего исследования нами был выявлен ряд феноменальных явлений, имевших место в системах муниципального здравоохранения на различных ATE области в период 1995-1999 гг., а именно: Феномен № 1 На наиболее промышленно развитых территориях Свердловской области (ATE 2-й группы), имеющих мощный кадровый и материально-технический потенциал здравоохранения, а также достаточно разнообразный рынок лекарственных препаратов, базовые демографические показатели хуже, чем в малых и средних городах (ATE 4-й группы), имеющих гораздо более скромные возможности в лечебно-диагностической деятельности. В некоторых городах и поселках, относящихся к ATE 4-й группы (гг.Сысерть, Полевской, пос.Бобровский и др.), традиционно считающиеся экологически благоприятными и расположенными в так называемой "зеленой зоне", базовые демографические показатели уступают аналогичным для некоторых городов, относящихся к ATE 3-й группы, имеющих более развитый промышленный потенциал (гт.Краснотурьинск, Серов). Феномен № 3 Наиболее удаленные от областного центра ATE 5-й группы (р.п.Тугулым, с.Таооры, сБайкалово), на протяжении многих лет финансируемые и обеспечиваемые кадрами по остаточному принципу имеют базовые демографические показатели лучше, чем для ATE 2, 3 и 4-й групп. Феномен № 4 Посещаемость муниципальных медицинских учреждений для некоторых ATE 3-й группы (г.Ревда), достаточно обеспеченных кадрами и лечебно-диагностической аппаратурой ниже, чем в среднем по области. Наличие вышеописанных феноменов, явно указывающих на существование территориальных диспропорций в организации медико-социального обслуживания населения Свердловской области, побудило нас провести углубленный компаративный анализ состояния систем оказания медицинских услуг на ATE 3-й группы - Ревдинский район и ATE 4-й группы - Сысертский район. Исследование является частью соответствующих хоздоговоров, заключенных между ИЭ УрО РАН и администрациями указанных территорий и выполненных при непосредственном участии автора в период 1995-1996 гг. Административным центром Сысертского района является г.Сысерть, расположенный в 43км южнее г.Екатеринбурга. На территории района находятся 42 населенных пункта, из которых наиболее крупными являются города Сысерть и Арамиль; рабочие поселки Бобровский, Двуреченск, Большой Исток, Верхняя Сысерть. По состоянию на 1.01.1996г. в районе проживало 80тыс.чел., из них в городах и поселках городского типа, - 55,6тыс.чел., в сельской местности -24,4тыс.чел. Трудоспособное население составило 40тыс.чел., из которых в общественном производстве района занято 25,8тыс.чел. Пенсионного возраста достигли 20тыс.чел. Медицинск) о помощь населению района оказывают 5 стационарных ЛПУ, а также амбулатории и фелыыерско-акушерские пункты. С 1995 года все учреждения здравоохранения района функционируют в системе ОМС. В последние годы проблемы рождаемости и смертности населения приобрели особую актуальность как для УЭР, так и для Свердловской области. Так, например, за 1995 год показатель рождаемости составил 9,3, а смертности 17,4 на 1000 населения. С 1992 года в районе отмечена естественная убыль населения, показатель которой к 1995-1996 гг. продолжал возрастать. При изучении состояния здоровья населения района по данным ретроспективного анализа за период 1991-1995 гг. нами отмечен ряд закономерностей. В структуре причин смерти трудоспособного населения доминировали заболевания органов кровообращения, составившие в 1991-1995 гг. в первом полугодии 1996 года от 45,3 до 49% всех случаев смерти. Кроме того, стабильно высоким остается уровень смертности от злокачественных новообразований, заболеваний органов дыхания, инфекционных заболеваний, отравлений и травм.
