Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур у детей, является одной из основных проблем в реабилитации ожоговых реконвалесцентов.
Это связано с высокой детерминированностью первичной детской инвалидности (около 50%) от тяжелой ожоговой травмы [Агранович О.Е., 2004]. При этом важно отметить, что в детском возрасте послеожоговые рубцы проявляются не только косметическим недостатком, но и различными функциональными нарушениями конечностей [Белова А.Н., 2000]. Это связано с возникновением вторичных изменений в растущем организме, когда даже ограниченные по площади глубокие ожоги могут спровоцировать образование рубцовых контрактур [Ахсахалян Е.Ч., Пахомов С.П., 1992].
Большинство авторов придерживается точки зрения, что у данного контингента больных сложно добиться полного восстановления утраченных функций конечности. Во многом это связано с тем, что в процессе развития ребенка темпы роста рубцовой ткани заметно отстают от такового здоровых тканей, поэтому 45% пострадавших нуждаются в повторных реконструктивных оперативных вмешательствах [Bowden M.I. 1991; Bell L. D. 2005]
К настоящему времени существуют лишь единичные публикации, посвященные методикам оперативного лечения при контрактурах суставов, применяемых в детском возрасте [Воздвиженский С. И., Пахомов С. П., 1997]. Практически не разработаны принципы «реконструктивной лестницы» применительно к послеожоговым рубцовым деформациям и контрактурам не только в педиатрической, но и в общей комбустиологической практике [Н.В. Островский, Белянина И.Б. , 2006].
Не существует научно обоснованных данных о тактике хирургической реабилитации детей с послеожоговыми рубцовыми деформациями и контрактурами с использованием современных технологий.
Остаётся неясным вопрос о соотношении изменений гемодинамики рубцовой ткани и перифокальных её зон с характером морфологических изменений.
Несмотря на очевидную важность этого вопроса для хирургического лечения больных с рубцовыми контрактурами и проведения кожной пластики, данные по этому разделу в литературе отсутствуют.
Факторы, обуславливающие необходимость данного исследования:
Отсутствие алгоритма хирургической реабилитации ожоговых реконвалесцентов с контрактурами суставов конечностей;
Недостаток донорского материала;
Высокий процент осложнений, связанных с циркуляторными нарушениями в пораженной области;
Отсутствие критериев, адаптированных к ожоговым реконвалесцентам в детском возрасте, характеризующих функцию кисти при её реконструкции.
Решение этих вопросов позволило бы улучшить социальную, трудовую и психологическую адаптацию и уменьшить количество инвалидов в социально – активном возрасте.
Цель исследования.
Повышение эффективности хирургической реабилитации детей с послеожоговыми рубцовыми контрактурами путём усовершенствования индивидуальной тактики и техники хирургических вмешательств на основе данных о наличии эндотелиальной дисфункции, морфологии сосудов и кровоснабжении в рубцовой ткани.
Задачи исследования.
-
Создать алгоритм хирургической реабилитации детей с послеожоговыми контрактурами с учётом степени выраженности контрактур и характера рубцового процесса.
-
Изучить резидуальные изменения сосудов и гемодинамику рубцовой ткани в свете возможности ее использования в качестве пластического материала.
-
Усовершенствовать тактику и технику оперативной реабилитации при наиболее тяжёлых формах рубцовых деформаций кисти.
-
Сравнить результаты применения предложенной тактики и техники хирургического лечения с общепринятыми мероприятиями.
Научная новизна.
Впервые в детской хирургии выявлен характер гемодинамических изменений в рубцовой и перифокальной ей тканях, позволивший теоретически обосновать возможность использования рубцовой ткани в пластике кожных дефектов у детей. На основании данных морфологического и функциональных исследований сосудов определены основные характеристики гипертрофических рубцов.
Впервые у реконвалесцентов с послеожоговыми рубцовыми контрактурами выявлена длительная системная дисфункция эндотелия. Научно обоснована необходимость применения ангиотропных препаратов в интра- и послеоперационном периоде.
Теоретически обоснованы принципы хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур на основе учёта характера их и распространенности рубцовой ткани.
Практическая значимость.
Установлено, что сложные послеожоговые деформации и контрактуры требуют одномоментного устранения всех компонентов ввиду взаимозависимости последних.
Сформулирован алгоритм реконструктивного лечения с учётом степени контрактуры и распространенности рубцового процесса.
Усовершенствована тактика и техника оперативной реабилитации при наиболее тяжёлых формах рубцовых деформаций кисти.
Разработан новый способ получения свободных полнослойных кожных аутотрансплантатов (СПКТ) необходимого размера и качества с использованием метода предварительной дермотензии.
Создано универсальное устройство «Планшет для обработки кожных трансплантатов», позволяющее повысить качество обработки СПКТ при применении различных способов обработки и снизить немедленную ретракцию лоскутов и трансплантатов.
Внедрение полученных результатов в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения реконструктивно-пластической хирургии, ожоговых отделениях ГУЗ Детской городской клинической больницы N 9 имени Г.Н.Сперанского Департамента здравоохранения г.Москвы и могут быть рекомендованы для широкого применения в отделениях реконструктивной хирургии, ожоговых центрах, в отделениях детской хирургии, имеющих койки для ожоговых больных.
Апробация работы.
Диссертация выполнена в отделении термических поражений (руководитель – лауреат Государственной премии РФ, д.м.н., проф. Будкевич Л.И.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор - д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), на базе отделения реконструктивно – восстановительной и плановой хирургии ДГКБ № 9 имени Г.Н.Сперанского г.Москвы (главный врач – к.м.н. Продеус П.П.).
Материалы исследования представлены в виде научных докладов на конгрессах и конференциях: Московском обществе детских хирургов (Москва, 2008г); V, VI, VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006, 2007, 2008); международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии» (Санкт-Петербург, 2007); 5 Европейском съезде комбустиологов (Гданьск, Польша, 2008).
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста. Работа включает разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, содержащий 101 отечественных и 81 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 42 рисунками, 10 диаграммами, 24 таблицами и 4 клиническими примерами.
