Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Современные представления о плоско-вальгусной деформации стоп 11
1.2. Хирургическое лечение плоско-вальгусной деформации стоп у детей 26
1.2.1 Сухожильно-мышечная пластика, как способ устранения плоско -вальгусной деформации стоп у детей 29
1.2.2 Костно-суставные операции, в лечении плоско-вальгусной деформации стоп у детей 34
1.2.3 Аппараты внешней фиксации в лечении плоско-вальгусной деформации стоп у детей 38
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика клинического материала 40
2.2 Методы исследования 44
2.2.1 Клинический осмотр и обследования 45
2.2.2 Биофизические методы исследования 49
2.2.3 Лучевые методы исследования 53
2.3 Статистическая обработка результатов обследования 61
Глава 3 Хирургическое лечение плосковальгусной деформации стоп у детей
3.1. Показания к проведению оперативного лечения плосковальгусной деформации стоп у детей 65
3.1.1 Определение показаний к хирургическому лечению плосковальгусной деформации стоп 68
3.2. Предоперационная подготовка 71
3.2.1 Применение ангиографии у пациентов с плосковальгусной деформацией стоп 75
3.3 Оперативное лечение плоско-вальгусной деформации стоп у детей 76
3.3.1. Методика выполнения медиального релиза стопы 77
3.3.2 Методика проведения открытого вправления таранной кости при плоско-вальгусной деформации стоп у детей, усовершенствованная в нашем отделении 79
3.3.3. Методика выполнения артроэрезиса подтаранного сустава межкостным имплантом Kalix – 2 86
3.4 Послеоперационное ведение больных 89
3.4.1 Реабилитация пациентов в раннем послеоперационном периоде 89
3.4.2. Поздний послеоперационный период 91
Глава 4. Результаты хирургического лечения плоско-вальгусной деформации стоп 97
4.1 Примеры клинических наблюдений. Клиническая и инструментальная оценка результатов лечения 103
4.1.1 Плантоскопия и подобарография 106
4.1.2 Рентгенография 111
Заключение 117
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список использованной литературы 127
Приложение 146
- Хирургическое лечение плоско-вальгусной деформации стоп у детей
- Статистическая обработка результатов обследования
- Оперативное лечение плоско-вальгусной деформации стоп у детей
- Методика выполнения артроэрезиса подтаранного сустава межкостным имплантом Kalix – 2
Введение к работе
Актуальность проблемы лечения больных с деформациями, дефектами и аномалиями развития костей стопы обусловлена большой распространенностью этой патологии.
По данным ВОЗ (2000), врожденные деформации стоп встречаются у 12% ортопедических больных, врожденное вертикальное положение таранной кости П-Ш степени доходит до 40% от общего числа всей врожденной патологии стопы [67, 68]. Кроме того, 10,6% всех травм опорно-двигательного аппарата составляют повреждения стопы, которые в большинстве случаев приводят к стойкому поражению этого сегмента [24, 31, 42].
Не менее актуальным является вопрос классификации ПВДС, так как нет единой классификации, учитывающей возраст пациента и этиологию заболевания.
Однако, несмотря на успехи ортопедии, лечение больных с патологией костей стопы до настоящего времени является одной из наиболее сложных клинических задач, так как оно сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных исходов (от 41 до 70%), а в некоторых случаях признается невозможным [2, 14, 27, 59].
Важное место в лечении болезней, в том числе и хирургических, занимает диагностика. Ранняя диагностика помогает определить этапность и тактику, улучшить эффект от проводимого лечения.
Среди основных методов обследования детей с патологией стоп предпочтение отдается клиническому и рентгенологическому методам обследования. Однако ангиографические исследования сосудов нижней конечности, выполняемые в последнее время при различных пороках развития, позволили выявить значительные изменения в сосудистой системе. Но в литературе отсутствуют данные о практической значимости этого метода в системе обследования больных с патологией стоп [9, 92].
Таким образом, создание оптимального диагностического набора исследований является важной и актуальной задачей.
При выборе способа оперативной коррекции плосковальгусной деформации стоп приходится сталкиваться с такой проблемой, как отсутствие четких показаний к хирургическому лечению; к тому же существующие приемы оценки эффективности проведенного лечения не имеют систематизированного комплексного алгоритма регистрации результатов лечения. Большое разнообразие методов оперативной коррекции ПВДС говорит об их малой эффективности и требует разработки новых способов. В последние годы наметился прогресс в тактике оперативной коррекции плосковальгусной деформации стоп. Появляются способы хирургического лечения ПВДС, имеющие своей задачей восстановить анатомию стопы. Многими авторами [15, 30, 45] предложены оригинальные методики коррекции различных видов патологии стопы, основанные на применении новейших технологий.
Среди способов оперативного лечения плосковальгусной деформации стоп наиболее эффективными, по мнению ряда авторов, являются операции Кумера - Коуэла - Рамсея, Колемана, медиальный релиз [41, 101, 102, 141]. Современная ортопедия активно внедряет в практику хирургической коррекции ПВДС артродез подтаранного сустава, операцию артроэрезиса внутрисуставными имплантами [95, 96, 107, 109, 117, 122,]. Однако поиск наиболее универсальной методики, эффективной у большинства пациентов, остается актуальным и сегодня. Попытки определения качества хирургической коррекции ПВДС сталкиваются с отсутствием комплексной системы оценки результатов лечения. Поэтому ее разработка является актуальной задачей современной ортопедии стопы.
Цель работы
Целью данной работы является улучшение результатов лечения детей с плосковальгусной деформацией стоп, применение усовершенствованного способа хирургической коррекции и комплекса реабилитационно-восстановительных мероприятий.
Задачи исследования
Разработать рабочую классификацию ПВДС.
На основании анализа существующих способов хирургического лечения плосковальгусной деформации стоп разработать и внедрить в клиническую практику универсальный, эффективный, доступный в техническом исполнении метод оперативной коррекции ПВДС у детей.
Определить эффективность усовершенствованного оперативного способа лечения ПВДС у детей, используя систему оценки результатов коррекции плосковальгусной деформации стопы.
Сравнить возможности реабилитационно-восстановительных мероприятий в группах оперативного и консервативного лечения у детей с плосковальгусной деформацией стоп.
Научная новизна
Разработана клиническая классификация плосковальгусной деформация стоп у детей, учитывающая этиологию и возраст пациентов.
Обоснованы показания к оперативному лечению плосковальгусной деформации стоп с учетом возраста и этиологии, а также в зависимости от выраженности клинических симптомов и данных комплексного обследования пациентов.
Впервые изучено строение сосудистой системы нижних конечностей методом ангиографии у детей с ПВДС. Выявлены особенности кровоснабжения стопы при врожденной и приобретенной ПВДС у детей.
Разработан и внедрен в практику эффективный способ хирургического лечения плосковальгусной деформации стоп. Получен патент на изобретение №2405491 от 10.12.2010, выданный Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам Малахову О.А., Лоле В.В., Жердеву К.В.
Впервые разработана балльная комплексная система оценки результатов лечения детей с ПВДС, учитывающая основные показатели функции стопы до и после оперативного лечения.
Разработана методика предоперационной подготовки пациентов с ПВДС, позволяющая подготовить мышцы нижней конечности к предстоящему лечению, сокращающая период послеоперационного восстановления пациентов.
Показана эффективность применения индивидуально приформованных супинирующих ортезов в комплексном реабилитационно-восстановительном послеоперационном лечении детей с ПВДС.
Практическая ценность
Разработанная клиническая классификация ПВДС, учитывающая этиологию и возраст больных, позволила определить показания к оперативному лечению и выбору тактики коррекции деформации стопы.
На основании разработанной системы комплексного обследования определена тактика оперативного лечения пациентов с плосковальгусной деформацией стоп различной этиологии, составлены показания к выполнению оперативной коррекции, определена эффективность оказанного лечения детей с плосковальгусной деформацией стоп.
Разработан усовершенствованный способ хирургического лечения ПВДС у детей, имеющий расширенные показания и отличающийся более высокой эффективностью по сравнению с медиальным релизом стопы.
Разработан комплекс реабилитационно-восстановительного лечения, включающий ортезирование пациентов, позволяющий сократить период восстановления пациентов после оперативной коррекции ПВДС, сохраняющий уровень коррекции стоп в отдаленном послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования
Разработанный диагностический комплекс принят в практику ортопедического кабинета поликлиники КДЦ НЦЗД РАМН НИИ педиатрии им. Г.Н. Сперанского г. Москвы, что подтверждено соответствующими актами внедрения.
Модифицированный способ хирургического лечения плосковальгусной деформации стоп с соответствующим диагностическим алгоритмом введен в практику травматологе-ортопедического отделения НЦЗД РАМН НИИ педиатрии им. Г.Н. Сперанского г. Москвы, что подтверждено соответствующими актами внедрения.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011); IX Съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2009); Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии»; VIII Форуме «Дети и лекарства»; IV Форуме «Питание и здоровье детей»; I Форуме «Актуальные проблемы детской хирургии, анестезиологии-реаниматологии» (Ставрополь, 2010); II Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2010» (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 4 -утвержденных к печати ВАК. Получен патент РФ на изобретение.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 140 страницах (из них текста - 130) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Библиографический список содержит 86 отечественных и 73 зарубежных источника. Иллюстрации: 48 рисунков, 13 таблиц.
Положения, выносимые на защиту
Показания к оперативному лечению ПВДС должны учитывать как этиологию, так и ряд следующих критериев: возраст пациента, выраженность болевого синдрома, степень мобильности деформации, этиологию, степень рентгенологических и плантографических изменений.
Модифицированный способ хирургического лечения ПВДС улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения детей с плосковальгусной деформацией стоп.
Использование комплекса реабилитационно-восстановительных мероприятий и индивидуальных супинирующих ортезов как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде позволяет сохранить достигнутую коррекцию ПВДС и снизить риск развития рецидива деформации стопы.
Хирургическое лечение плоско-вальгусной деформации стоп у детей
Подход к лечению плосковальгусной деформации стоп неоднозначен. Однако современные авторы сходятся на том, что врожденная плосковальгусная деформация стоп в сочетании с вертикальным положением таранной кости не должна лечиться только консервативно, причем чаще всего консервативный подход сам по себе вообще неэффективен [67, 105, 113].
Существует мнение, что применение консервативных способов лечения у детей с врожденной плосковальгусной деформацией стоп малоэффективно: так, по данным литературы, успех достигается только у 60% пациентов [20, 27, 45, 50]. По данным других авторов, эффективность консервативного лечения также невелика [98, 107, 113]. По их мнению, причина низкой эффективности консервативных мероприятий обусловлена не только локальной деформацией стоп, но и сочетающимся с ней поражением спинного мозга в виде миелодисплазии [35, 41, 88, 130].
Однако существуют отдельные наблюдения положительного опыта консервативного лечения «статической», «приобретенной» ПВДС [14, 24, 46, 47, 72, 75]. При анализе опубликованных результатов указанными авторами выявляется четкая зависимость положительного эффекта консервативного лечения у детей, страдающих ПВДС, от выявленных признаков поражения нервной системы. Это означает, что при наличии признаков нарушения развития нервной трубки в сочетании с ПВДС -наилучшим применением хирургических способов лечения ПВДС [67, 68].
Все же консервативная терапия как подготовительный этап в лечении плосковальгусной деформации стоп применяется всеми авторами перед планируемым хирургическим лечением, причем все авторы сходятся во взглядах, что консервативный этап необходимо проводить с момента постановки диагноза [24, 25, 61, 68, 75, 101, 105, 146]. Как пишут указанные авторы, консервативное лечение должно сочетать в себе всесторонний подход, включающий комплекс лечебной физкультуры, массаж мышц голени, электростимуляцию сводподдерживающих мышц, ГБО-терапию, этапные гипсовые повязки и бескровные редрессации, ночные гипсовые лонгеты, применение ортопедических изделий [24, 25, 35, 36, 67, 68, 75].
Хирургическая коррекция плосковальгусной деформации стоп имеет свои особенности. Изучение литературных данных относительно способов оперативной коррекции выявило очень большое количество различных видов методик. Изучение наиболее распространенных методик наводит на мысль о недостаточной патогенетической обоснованности способа хирургического лечения. Высокий процент неудовлетворительных результатов (25-78%), по данным различных авторов [11, 137, 148, 158], говорит о низкой эффективности применяемых методик.
Изучение тематических публикаций как в отечественных медицинских журналах, так и в зарубежных, показывает, что хирурги, выполнив оперативное вмешательство, испытывают определенные сложности в сохранении достигнутой коррекции [30, 113, 120, 129]. При неправильном выборе тактики лечения неизбежны осложнения. Из-за неудачно выбранного доступа может возникнуть аваскулярный некроз шейки таранной кости [104-106]. Повреждение зон роста костей стопы, избыточная или недостаточная длительность фиксации спицами костей стопы, нагноение в месте проведения спиц, формирование тяжелого рубцового процесса, ограничивающего рост стопы, формирование вторичного продольного плоскостопия являются наиболее частыми осложнениями, возникающими при оперативном лечении ПВДС [13, 41, 68, 90, 128]. Другие причины неудовлетворительного оперативного лечения заключаются в недостаточном послеоперационном восстановительном лечении [11, 12, 21, 31, 149, 154].
В настоящее время каждому хирургу-ортопеду, занимающемуся лечением ПВДС, ясно, что выбор способа коррекции должен быть индивидуальным в каждом случае и подбираться с учетом причины, степени деформации стопы больного и его возраста.
В арсенале способов хирургического лечения плосковальгусной деформации стопы основными являются несколько групп операций: на мягких тканях (сухожильно-мышечные пересадки, транспозиции, тенодезы), на костных структурах (остеотомии), на суставах (различные виды артродезирующих операций), а также комбинации указанных разновидностей [17, 35, 36, 41, 42, 50, 51, 88, 91]. Нельзя не сказать об аппаратах внешней фиксации в лечении патологии нижних конечностей: данный вид коррекции, по мнению ряда авторов, является методом выбора при сложных, ригидных и очень тяжелых деформациях. Поэтому применение аппаратов внешней фиксации ввиду их малой травматичности и высокой эффективности можно считать оправданным [16, 20, 30, 31, 36, 37, 51, 61, 69, 102, 137].
Большая часть авторов считает, что сухожильно-мышечные пересадки, выполняемые у детей до 10-12 лет при «вторичной ПВДС», имеют значительный положительный эффект [50, 67, 68, 75].
Доказанным считается, что для восстановления нормальной анатомии стопы следует устранить вальгизацию и эквинус пяточной кости, а также поднять высоту продольного свода. По имеющимся литературным данным, наиболее удачными и востребованными являются операции, проводимые на сухожилиях и суставах стопы, а вмешательства на костях используются редко и никогда не обходятся без сухожильно-мышечной пластики.
Статистическая обработка результатов обследования
Результаты балльной оценки функции ПВДС суммировались в специально разработанном бюллетене комплексной оценки функции стопы для исследуемой группы пациентов. Пример бюллетеня представлен в таблице 7.
Пример бюллетеня комплексной оценки функции стопы Разработанная количественная оценка функции стопы на этапе обследования пациента позволила нам систематизировать и объединить полученные данные, статистически их обработать, а главное - определить математически обоснованные показания к оперативному лечению. Используя полученные в результате предоперационного обследования данные при помощи сравнения цифрового выражения результатов, мы смогли количественно оценить результат проведенного лечения на этапах операционного, раннего и позднего послеоперационных периодов.
Полученные результаты статистически анализировались на тесноту связи при помощи метода ранговой корреляции Спирмена Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием критерия Стьюдента для малой выборки.
Полученные данные исследования обрабатывались согласно рекомендациям, разработанным Шапиро Л.А., Шилиной Н.Г. (2000). Данные, полученные в результате исследования, обрабатывались при помощи программ Statistica for Windows (StatSoft), Microsoft Excel 2007.
Для удобства и автоматизации работы с цифровыми данными все числовые величины заносились в редактор Microsoft Excel. Обработка проводилась методами вариационной статистики. Сравнение средних выборочных осуществлялось с помощью критериев Стьюдента для оценки погрешности при малых величинах. Используя данный параметр вариационной статистики, доверительная вероятность составляет Р = 0,95 с погрешностью не более 0,05.
Затем, согласно рекомендациям по определению достоверного результата, производилось сравнение полученных данных с данными табличного значения tтабЛ,, соответственно, если выполняется условие: tЭКсп tтабл,то данные считаются достоверными.
Определение тесноты связи между результатами подографии и рентгенографии стоп проводилось методом вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Практический расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена включает следующие этапы. 1. У каждого пациента проводилась комплексная оценка состояния и функции стопы по разработанной схеме оценки, где каждому пациенту присваивался ранговый номер, соответствующий набору оценок, по порядку. 2. Определялась разность рангов каждой пары сопоставляемых значений. 3. После чего каждая полученная разность возводилась в квадрат и суммировалась. 4. Вычисление коэффициента корреляции рангов проводилось по формуле:
Тесноту связи между признаками оценивали, считая значения коэффициента, равные 0,3 и менее, показателями слабой тесноты связи; значения более 0,4, но менее 0,7 - показателями умеренной тесноты связи, а значения 0,7 и более - показателями высокой тесноты связи.
По результатам расчета строили графическую зависимость взвешенных средних от способа воздействия. Данные проведенных исследований и полученные результаты представлены в соответствующих главах.
Оперативное лечение плоско-вальгусной деформации стоп у детей
Наибольшее число пациентов с ПВДС - 69 человек (137 стоп, 66,3%) -получили хирургическое лечение. У 3 (4,3%) пациентов ПВДС была обусловлена врожденным вертикальным положением таранной кости. У 16 пациентов (23,2%) ПВДС была вызвана ДЦП. У 50 пациентов (72,5%) ПВДС была обусловлена синдромом дисплазии соединительной ткани. Все пациенты, которым проведено оперативное лечение, имели П-Ш степень ПВДС. Как показали наши наблюдения, подтвержденные наблюдениями наших коллег [61, 85, 104], ПВДС П-Ш степени консервативному лечению не поддается. Поэтому мы считаем, что оперативное лечение ПВДС должно выполняться у детей со П-Ш степенью и только при наличии показаний. Для пациентов, страдающих нефиксированной формой плосковалыусной деформации стоп П-Ш степени при наличии строгих показаний мы считаем возможным проведение сухожильно-мышечной пластики.
Причем для эффективной коррекции плосковальгусной деформации стоп «важными условиями... являются: отсутствие ригидной деформации стопы с возможностью ее пассивной коррекции; сохранение соотношений фаз опоры конечности; сохраненный коэффициент ритмичности походки при подографии и наличие сохраненного биоэлектрического профиля передней болыпеберцовой мышцы при проведении функциональной электромиографии» (цитата по автору, Рыжов П.В., 2007). В нашем исследовании мы применяли две основные методики оперативной коррекции ПВДС. Поэтому у нас было 2 основных группы: 36 пациентам из 69 мы провели медиальный релиз и открытую ахиллотомию, что составило 52,2%. Во второй группе, 30 пациентам, проведена оперативная коррекция ПВДС по усовершенствованной методике открытого вправления таранной кости, разработанной в нашем отделении, что составило 43,5%.
В наше исследование вошли результаты лечения 3 пациентов (4,3%) с нефиксированной формой ПВДС II степени, которым был выполнен артродез подтаранного сустава имплантом Kalix - П. Применение медиального релиза стопы рекомендовано у детей от 3 до 9 лет [17, 20, 35, 131, 137, 157]. В нашем исследовании приняли участие дети разных возрастов, однако для более достоверного результата мы равномерно распределили пациентов в соответствии с возрастом в обеих группах. Сохранение достигнутого в ходе оперативной коррекции положения костей у детей старше 9 лет стало возможным благодаря применению индивидуальных супинирующих стопу ортезов, снабженных дополнительной опорой в области таранно-ладьевидного сустава. В асептических условиях, с применением пневматического жгута на бедре, в котором, в зависимости от возраста пациента, до 7 лет - 200-230 мм рт. ст.; от 8 до 15 лет - 240-280 мм рт. ст.; у детей старше 15 лет - до 320 мм рт. ст. После обработки операционного поля производился дугообразный медиальный и заднелатеральный разрезы кожи.
Производилось выделение ахиллова сухожилия из окружающих тканей и Z-образное его удлинение. Далее рассекалась задняя глубокая фасция, через нее осуществлялся доступ к задним отделам голеностопного и подтаранного суставов. Выполнялась их задняя капсулотомия. Из доступа по медиальной поверхности стопы производилась капсулотомия подтаранного, таранно-пяточно-ладьевидного, клиноладьевидного, 1-го предплюсне-плюсневого суставов. Устранялась дислокация таранной кости, после чего производилась фиксация достигнутого положения таранной кости спицами Киршнера. Рана послойно ушивалась. Производилось наложение гипсовой повязки от кончиков пальцев до верхней трети голени на 6 недель. Этот способ оперативной коррекции плосковальгусной деформации стоп хорошо себя зарекомендовал, он позволяет добиться успеха при лечении детей с плосковальгусной деформацией стоп П-Ш степени при нефиксированной ПВДС. Поэтому мы решили внести в него ряд изменений. Изменения, внесенные в технику выполнения медиального релиза стопы, значительно повышают эффективность лечения, уменьшают процент осложнений в послеоперационном периоде и позволяют добиться стабильно хорошего функционального результата. В период с 2008 по 2010 г. в травматолого-ортопедическом отделении НЦЗД НИИ педиатрии РАМН по усовершенствованному нами методу было прооперировано 30 (28,8%) пациентов в возрасте от 3 до 16 лет, 60 стоп, с плосковальгусной деформацией стоп П-Ш степени.
После обработки операционного поля производилась тенотомия латеральной части ахиллова сухожилия у бугра пяточной кости. Скальпелем, через кожу, производился вкол до ахиллова сухожилия по его средней линии, затем, поворачивая скальпель по часовой стрелке, переводили режущую кромку таким образом, чтобы она оказалась обращенной к латеральной лодыжке, и выполнялся надрез. Эффективность манипуляции определялась по степени выведения пяточной кости в анатомически правильное положение (рис. 19). В том случае, если вывести пяточную кость в правильное положение не удавалось, наносились еще 1-2 насечки аналогично первой на 2 см выше предыдущей (рис. 20). Основной доступ осуществлялся через разрез кожи по внутренней поверхности стопы, от медиальной лодыжки до плюсне-фалангового сочленения. Доступ к костям среднего отдела стопы осуществлялся таким образом, чтобы максимально сохранить артерио-венозную сеть в области ГОЛЄНОСТОПНОГО Сустава. Доступ к сухожилиям передней, задней болынеберцовой мышцам и сухожилию мышцы сгибателя большого пальца производился после вскрытия бокового удерживателя сухожилий сгибателей. При помощи костного леватора отводилось сухожилие задней болыпеберцовой мышцы (рис. 21). Часть сухожилия передней болыпеберцовой мышцы отделялась у места прикрепления и бралась на нити-держалки.
Следующим этапом производилась мобилизация таранной кости, для чего пересекались связки: болыпеберцово-таранную часть дельтовидной связки, таранно-ладьевидную, болыпеберцово-ладьевидную порцию дельтовидной связки, таранно-пяточную межкостные, причем переднюю и латеральную связки пересекали чрезсуставно, что существенно снижало травматичность вмешательства. Для минимализации травм, неизбежных во время операции, использовался специальный инструмент с круговой заточкой, которым через сустав производилось вскрытие межкостных капсул и связок при чрезсуставном доступе. Для удобства манипулирования в ране, через сустав, рассекалась раздвоенная связка. Для репозиции ладьевидной кости рассекались ладьевидно-кубовидная межкостная, дорзальная ладьевидно-клиновидная и клиновидно-кубовидная связки.
Следующим этапом выполнялась репозиция таранной и ладьевидной костей. Важной отличительной особенностью от классической методики являлось то, что клиновидно-ладьевидная подошвенная, кубовидно-ладьевидная подошвенная и межклиновидные подошвенные связки не пересекались, поскольку при репозиции ладьевидной кости эти связки обеспечивали наибольшую адаптивность костей предплюсны и гарантировали наилучшую прочность достигнутой коррекции. Вторым важным отличием являлся тот факт, что во время операции вскрытие надкостницы костей стопы не выполнялось, так как могло привести к анкилозу суставов среднего отдела стопы. Для осуществления чрезсуставного доступа во время мобилизации таранной и ладьевидной костей использовался костный леватор Вагнера (рис. 22), который удобно помещается в полости суставов и создает оптимальный доступ к глубоким межкостным связкам.
Методика выполнения артроэрезиса подтаранного сустава межкостным имплантом Kalix – 2
В положении больного на спине под пневматическим жгутом на оперируемой конечности после обработки операционного поля производилось подкожное удлинение ахиллова сухожилия (как было показано в предыдущем примере), контроль достаточного удлинения производится мануально, по степени опущения и девальгизации пяточной кости. Затем производился дугообразный разрез кожи на 1 см кпереди от латеральной лодыжки (рис. 30) протяженностью минимум, 2 см. Затем аккуратно, чтобы не повредить поверхностную ветвь малоберцового нерва, осуществлялся доступ к Sinus Tarsi. После того как доступ к Sinus Tarsi осуществлен, леватором Виладота (рис. 30), введенным в синус при максимальной варизации стопы, производилась репозиция таранной и пяточной костей (рис. 30), для этого хирург, осуществляя давление на леватор, в подошвенном направлении, поднимает шейку таранной кости, а ассистент в это время пронирует плюсну. Во время такого сложного движения происходит установка таранной кости в анатомически правильное положение с одновременным устранением вальгусной позиции пяточной кости.
Следующим этапом производился подбор диаметра используемого импланта. Для этой цели служат мерные импланты, диаметр которых подбирается с таким условием, чтобы после его внедрения в Sinus Tarsi движения в подтаранном суставе были исключены. При этом нужно следить за тем, чтобы размер импланта не был чрезмерным, в противном случае произойдет расширение Sinus Tarsi, и тогда больного будет беспокоить боль в голеностопном суставе и он не сможет ходить. После того как был выбран оптимальный размер импланта, приступали к его внедрению при помощи импактора (рис. 31). При внедрении импланта в Sinus Tarsi производили его КаШх-П. фиксацию нажатием на тригерную браншу импактора до совмещения меток (рис. 31), после этого поднимали импактор вверх, обламывая хвостовик, еще раз убеждаясь в достаточной фиксации таранно-пяточного сочленения; затем рана ушивалась.
Как уже было отмечено выше, операция подтаранного артродеза была применена нами в 3 случаях, у детей со II степенью нефиксированной плосковальгусной деформации стоп, в возрасте 14 лет (2 пациента) и 13 лет (1 пациент). Получены хорошие результаты.
Однако следует заметить, что благоприятный исход оперативного лечения зависит не только от профессиональных навыков хирурга, поскольку как бы виртуозно ни была выполнена операция, плохое послеоперационное ведение больного может свести на нет усилия, потраченные на его хирургическое лечение. Именно поэтому мы уделяли так много внимания пред- и послеоперационному ведению больных.
Как уже было отмечено, комплексный подход к реабилитации больных обеспечивал наилучшие результаты лечения пациентов с плоско-вальгусной деформацией стоп. Следует отметить, что ранний послеоперационный период по интенсивности нагрузок и их форме, отличался от позднего периода восстановления. При планировании реабилитационных мероприятий, мы стремились с одной стороны, ускорить процесс заживления послеоперационных ран, с другой - не дать ослабнуть мышцам, поддерживающим свод стопы. Совместно с отделением реабилитации и восстановительного лечения НЦЗД РАМН НИИ Педиатрии, руководитель профессор, д.м.н., Поляков С.Д., выполнялся тщательный подбор средств реабилитации пациентов.
Поскольку реабилитация пациентов отличалась в раннем и позднем послеоперационном периодах, по нашему мнению, целесообразно будет рассматривать их отдельно друг от друга.
Ранний послеоперационный период связан с сильным стрессом пациента, поскольку он в один день из «практически здорового» человека становится человеком, функционально ограниченным. Этот факт важен для понимания психических процессов, влияющих на поведение ребенка, для которого подвижность естественна, поэтому в раннем послеоперационном периоде ребенку особенно важен контакт с родными и близкими. Вторым важным фактором является устранение болевого синдрома. Третий фактор стресса -временная потеря подвижности ребенком, но для закрепления результата хирургического лечения и одновременного создания покоя иммобилизация оперированной конечности необходима.
Обобщая, можно сказать, что в раннем послеоперационном периоде мы имеем дело с тремя основными проблемами, которые и требуют решения.
Для решения указанных задач в первые послеоперационные сутки пациентам проводилась рациональная обезболивающая терапия. Начиная с третьих послеоперационных суток, когда степень болевого синдрома существенно снижалась, для ускорения процессов регенерации и предотвращения септических процессов назначалась ВЧ-магнитотерапия области тимуса по 15 минут 6-8 процедур как средство неспецифической стимуляции защитных свойств организма. Для получения противовоспалительного эффекта назначалась низкоинтенсивная УВЧ-терапия на область послеоперационной раны через повязку. Длительность процедуры составляла 15 минут, количество процедур не превышало 8.
Начиная с 3-4-х суток назначалась лечебная физкультура, направленная на повышение эмоционального тонуса (упражнения улучшали респираторную функцию легких и носили общеукрепляющий характер). Пациентам объяснялись задачи, достижение которых позволяло скорее восстановить функцию оперированной конечности, разъяснялась суть операции. Из медикаментозной терапии пациент получал антибиотики в возрастных дозировках, витаминотерапию, по показаниям назначались фитоседативные препараты.
