Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из наиболее часто встречающихся врожденных аномалий в детской олопроктологии является атрезия ануса и прямой кишки (более 85% всех норектальных пороков). Частота возникновения данной мальформации в общей опуляции достаточно высока, и колеблется в пределах 1:500 - 1:5000 оворожденных и, в настоящее время, не имеет тенденции к снижению [Ленюшкин .И 1999, Комиссаров И.А. 1995, Баиров Г.А. 1963-1974, Stephens F.D. 1971, Truster .А. 1962, BischoffA. 2009].
Несмотря на достижения колопроктологии, большое количество модификаций
роктопластики и современных возможностей реабилитации (физических,
изиотерапевтических, медикаментозных, рефлекторных воздействий и режимных
юментов) удельный вес неудовлетворительных результатов в различных клиниках
странах мира остается достаточно высоким и составляет от 10 до 60% [Смирнов
.Н. 1990; Ривкин В.Л. 2001, Pescatori М. 1992, Ackroyd R, 1994; Rintala R., 1994].
Ленюшкин А.И.,1999, Фоменко О. Ю., 2007, Комарова Е.В, 2007, Тараканов В.А.
009, Nicastro А, 2006]. Согласно же обобщенной статистике, недержание
ашечного содержимого отмечается у 30-60% пациентов с аноректальными
ороками в отдаленном катамнезе (3 и более лет после основной реконструктивно-
ластической операции) [И.Н. Григович, 1991-1995]. Непроизвольное выделение
аловых масс через заднепроходное отверстие приводит к тяжелым моральным и
изическим страданиям, исключает ребенка из активной общественной жизни
оллектива, ставит в сложные взаимоотношения с семьей и окружающими.
Необходимо отметить что, неудовлетворенные результаты лечения после пераций возникают вследствие различных причин. Однако, они сводятся к двум эуппам: во-первых это анатомические особенности порока; во-вторых -ослеоперационные осложнения вследствие технических ошибок, присоединения нфекции и т.д. [Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1993, Evans D., 2005].
По некоторым данным только 9% плохих функциональных результатов оперативного вмешательства являются следствием особенностей порока, а в91% обусловлен неудовлетворительно проведенным оперативным лечением [Аверин В.И., с соавторами 2003]! Это позволяет предположить, что улучшение качества проводимых операций, деликатное обращение с тканями, защита мышечных волокон анального сфинктера во время оперативного вмешательства помогут добиться более благоприятных результатов.
Таким образом, исследование результатов оперативного лечения детей с аноректальными пороками развития с применением новых технических решений в детской колопроктологии является актуальным.
Цель исследования
Оптимизировать методы оперативного лечения детей с атрезией ануса прямой кишки.
Задачи исследования
-
Определить частоту встречаемости отдельных клинических форм анальны атрезий.
-
Определить причины неудовлетворительных результатов лечения детей атрезиями ануса и прямой кишки.
-
Изучить морфологические изменения в тканях при использовании различны типов электрохирургического инструментария.
-
Провести анализ лечения аноректальных мальформаций, оценить частоту характер послеоперационных осложнений, неудовлетворительных отдаленны результатов после первичных реконструктивно-пластических операциГ проведенных без использования современного высокотехнологичног оборудования.
-
Установить результаты хирургического лечения с применение ультразвукового и лапароскопического оборудования, современных средст диссекции тканей и остановки кровотечения; определить возможност улучшения послеоперационных результатов при использовани высокотехнологичного оборудования.
-
Определить эффективность использования при брюшно-промежностны операциях ультразвукового исследования для оценки жизнеспособност мобилизованной толстой кишки.
-
Оценить эффективность использования лапароскопических методо проведения брюшно-промежностных операций как альтернативу открытым.
Научная новизна
Установлено, что наиболее часто встречающимся пороком развита,' аноректальной области является низкая атрезия ануса с ректовестибулярньп свищем у девочек и ректопромежностным свищем у мальчиков.
Доказано, что деликатные способы диссекции тканей и остановки кровотечения являются наиболее предпочтительными, так как уменьшают частоту возникновения ранних послеоперационных осложнений и последующего развития анальной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.
Определены типичные морфологические изменения тканей в месте применения электрохирургического воздействия и оценена глубина бокового некроза при использовании различных типов электрокоагуляторов.
Установлена необходимость использования высокотехнологичного оборудования, минимизирующего операционную травму, а также применения
интраоперационного ультразвукового исследования при проведении брюшно-промежностных операций для предотвращения развития некроза мобилизованной петли кишки.
Разработана методика, которая позволяет устанавливать объективные границы резекции органа в случае необходимости его удаления. Для этого используется интраоперационное ультразвуковое исследование толстой кишки с применением датчиков как при лапароскопическом, так и при открытом методе хирургического лечения.
Определены ультразвуковые признаки гипоперфузии толстой кишки после мобилизации, позволяющие прогнозировать развитие ишемического некроза.
Практическая значимость
Разработанный метод протекции сфинктера прямой кишки путем наложения защитных швов при операции трансанального низведения позволил уменьшить травматизацию мышечных волокон во время операции и улучшить течение послеоперационного периода («Способ трансанальной резекции прямой кишки при болезни Гиршпрунга у детей» Патент RU № 2410046 от 27.01.2011 г).
Изучение морфологических изменений в тканях позволило оценить глубину бокового термического повреждения и типичные изменения при использовании различных типов коагуляторов.
Выявленная взаимосвязь между применением высокотехнологичного оборудования при первичных реконструктивно-пластических операциях и частотой послеоперационных осложнений, функциональным состоянием замыкательного аппарата неоануса.
Впервые разработан метод оценки жизнеспособности мобилизованной кишки интраоперационным ультразвуковым исследованием, что позволило предотвратить некроз мобилизуемой петли кишки.
Выявлена взаимосвязь между применением лапароскопических операций и частотой возникновения спаечной кишечной непроходимости.
Практическое использование новых методик позволило улучшить результаты радикальной проктопластики на 13,8% при низких атрезиях и на 23,9% при высоких аноректальных пороках.
Внедрение результатов в практику.
Метод интраоперационной ультразвуковой диагностики жизнеспособности
толстой кишки применяется в практике хирургического отделения Научного центра
здоровья детей РАМН, детского хирургического отделения Областного
государственного учреждения здравоохранения Смоленской областной
клинической больницы, детского хирургического отделения Муниципального
учреждения здравоохранения Городской клинической больницы № 20 им. И.С. Берзона. Результаты исследования внедрены в обучающие программы кафедры детской хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития.
Апробация диссертации.
Апробация диссертации состоялась на проблемной комиссии по детской хирургии 15 апреля 2011 года, протокол № 10.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Конгрессах педиатров России 2009г., 2010г. и 2011 г.; Европейском конгрессе педиатров 2009г.; II съезде хирургов ЮФО - Пятигорск, 2009г.; IV конгрессе Венгерской ассоциации детских хирургов с международным участием - Венгрия, 2009 г.; XXI, XXII Азиатских конгрессах детских хирургов - Бангкок 2008г., Малайзия 2010 г.; V Европейском конгрессе детских хирургов - Берн, 2010г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 4 в журналах, рецензируемых ВАК, получен патент РФ на изобретение («Способ трансанальной резекции прямой кишки при болезни Гиршпрунга у детей» Патент RU № 2410046 в Госреестре от 27.01.2011 г).
Структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 154 наименования, в том числе 48 иностранных источников.
Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками, 28 таблицами.
