Введение к работе
Проблема острого гематогенного остеомиелита у детей в практическом здравоохранении до настоящего времени обусловлена высоким уровнем заболеваемости детского населения и тяжестью течения данной гнойно-септической патологии, сохраняющейся трудностью ранней диагностики и низкой эффективностью лечения больных с летальностью, частым исходом заболевания в хронический остеомиелит и инвалидизацию детей ( Железнов А. С. с соав.2008. Слесарев В.В.2009, Ахтямов И. Ф с соавт.2010, Вaumbach S.F.2011, Damir D.2011 и др.). Поэтому, разработка и внедрение в педиатрическую практику способов повышения качества диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и оптимизации лечения больных, сегодня признана актуальной медицинской и социальной задачей в педиатрическом здравоохранении ( Н.С.Стрелков 2006, Леонова С.Н.2008, Ali-Zade C.A. 2011, Gonzalez-Ruiz A 2011,Kon-Pa ut I. 2012 и др.).
Доступная медицинская литература и клинико-статистический анализ заболеваемости детей острым гематогенным остеомиелитом, с оценкой состояния медицинской помощи больным показывают, что в практическом здравоохранении поздняя диагностика и не редко - их позднее традиционное лечение наблюдаются повсеместно (А.А.Гумеров 2006,. А.М.Шамсиев 2006, Сманцер А В..2009, Ali-Zade CA 2011 и др.). У заболевших детей очень часто тяжелое течение острого гематогенного остеомиелита исходит в бактериальный сепсис ( А.Ф.Бландинский2006, А.Н.Котляров 2010 и др.),с высоким уровнем летальности детей ( А.М Шамсиев 2006, В.М .Гаглоев 2009.) и хронизацией гнойного воспаления в костях скелета(Слесарев В.В.2009), со стойкой инвалидизацией больных детского возраста. ( А.А.Гумеров с соавт.2006,Н.С.Стрелков с соавт. 2006, А.М.Шамсиев с соавт.2006).Анализ доступной медицинской литературы показал отмечающиеся в последние годы изменения патоморфоза гноеродной флоры у детей и подростков больных гнойно-септическими заболеваниями (А.И Тулинов 2011,Д.А.Баранов 2012).По их мнению патоморфоз возбудителей острого гематогенного остеомиелита у детей остается изученным все еще недостаточно полно, его изменения по- прежнему остаются не известными врачу практического здравоохранения, они не приняты во внимание в лечении больных до последнего времени. К сожалению, в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита у этих детей недостаточно активно используются современные новые медицинские технологии: ренгенокомпьютерная томография, компьютерная бактериологическая диагностика возбудителей заболевания, биохимическая экспресс - диагностика сепсиса, (в том числе- исследования прокальцитонина сыворотки крови по методу Brachms) и другие современные достижения медицинской науки, что сегодня уже может применяться в современной детской хирургической клинике. Не исключено, что активное использование новых медицинских технологий в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей окажется рациональным и информативным, явится фактором снижающим частоту поздней диагностики заболевания. Возможно, ранний диагноз острого гематогенного остеомиелита у детей, раннее оперативное вмешательство и их неотложная эффективная дифференцированная интенсивная терапия смогут способствовать оптимизации хирургического лечения больных,
снижению частоты развития бактериального сепсиса, летальных исходов и инвалидизации.
Поэтому, целью наших исследований явилась необходимость: повысить качество ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и эффективность лечения больных путем разработки научного обоснованных способов их оптимизации, с применением современных новых медицинских технологий.
Для достижения поставленной цели в данной диссертационной работе, нами были поставлены следующие научные задачи:
1. Изучить у детей различных возрастных групп больных острым гематогенным остеомиелитом наиболее частые причины недостатков диагностики, лечебной тактики и низкой эффективности традиционного комплексного лечения, которые способствуют, исходу гнойного заболевания в бактериальный сепсис, летальность и инвалидизацию ребенка при хронизации воспаления в костях и суставах.
2. Установить современные особенности возбудителей острого гематогенного остеомиелита у детей различных возрастных групп и оценить произошедшие изменения его этиопатогенеза и клинических форм течения данного тяжелого гнойно-септического заболевания.
3. Разработать пути оптимизации диагностики и комплексного этиопатогенетического лечения детей больных различными формами клинического течения острого гематогенного остеомиелита, с возможностью использования для этих целей современных новых медицинских технологий и других достижений медицинской науки и практики.
4. Внедрить в клиническую практику оптимальные способы ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и современного дифференцированного этиопатогенетического лечения больных, в зависимости от клинических форм его течения, что обеспечит улучшение результатов лечения детей со снижением частоты развития сепсиса и летальности, исхода гнойного воспаления в хронизацию и нвалидизацию детей.
Научная новизна.
Научно обоснована и сформулирована комплексная программа оптимизации ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и их эффективного этиопатогенетического хирургического лечения. Оптимизация основана на установленных новых знаниях изученного этиопатогенеза заболевания при успешном применении современных новых медицинских технологий (рентгенокомпьютерных, компьютерных бактериологических исследований биоматериала по программе «Микроб-автомат» и «Микроб-автомат-2», экспресс-метода биохимической иммунохроматографической диагностики сепсиса исследованием прокальцитонина сыворотки крови по Brachms). Новые знания этиопатогенеза острого гематогенного остеомиелита и достоверность установленных причин развития сепсиса, хронизации остеомиелита у детей, явились основой разработки и внедрения в практику способов оптимизации хирургического лечения больных с эффективным применением в послеоперационном периоде комплексной дифференцированной медикаментозной этиопатогенетической терапии.
Практическая значимость.
Разработана и внедрена в клиническую практику комплексная программа оптимизации ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и их эффективного хирургического лечения, включающая:
а) способ ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей путем применения рентгенокомпьютерной томографии кости уже первые 3 дня болезни ребенка;
б) способ ранней биохимической диагностики бактериального сепсиса и установления клинической формы течения болезни путем исследования прокальцитонина сыворотки крови экспресс – методом по Brachms;.
в) способ компьютерной бактериологической диагностики полиморфной гноеродной флоры (монокультур или микст - инфекции) из бакпосевов биоматериалов больных
остеомиелитом, с их идентификацией по программе « Микроб - автомат» и « Микроб-автомат-2»
г) способ «щадящей» остеоперфорации кости при метафизарном остром гематогенном остеомиелите с проточным промыванием гнойной полости параоссального пространства раствором антисептика, антибиотика;
д) способ чрескожного пункционного дренирования гнойной полости сустава при эпифизарном остеомиелите силиконовым катетером - дренажом, с ее проточным промыванием раствором антисептика, антибиотика;
е) способ эффективного этиопатогенетического лечения больных различными клиническими формами течения остеомиелита, с профилактикой костного сепсиса и его дифференцированным лечением (сепсис, тяжелый сепсис);
ж) организация мер профилактики поздней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и их позднего оперативного лечения, как важный путь предотвращения развития у больных бактериального сепсиса и хронизации заболевания.
В целом, улучшенные результаты ранней диагностики заболевания и комплексного этиопатогенетического лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом, способствовали снижению частоты развития у них сепсиса, с предотвращением летальности и уменьшением числа больных с хронизацией гнойного воспаления.
Положения выносимые на защиту:
1.Низкой эффективности традиционного комплексного лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом во многом способствует поздняя диагностика заболевания (часто позже 4-6 суток болезни) и поздно начавшееся комплексное лечение, уже в стадии развивающегося сепсиса, с угрозой жизни ребенка и его инвалидизации. У 70% больных острым гематогенным остеомиелитом заболевание возникает у детей – жителей сельской местности, а лечебно - диагностическая помощь им проводится здесь преимущественно общими хирургами сельского здравоохранения, с многочисленными ее недостатками
2.Причиной развития сепсиса и тяжелого сепсиса у детей при остром гематогенном остеомиелите является не только поздняя диагностика заболевания (4-6 сутки болезни) и позднее хирургическое лечение. Технические недостатки в традиционном оперативном лечении больных острым гематогенным остеомиелитом и низкое качество их интенсивной периоперационной терапии, не в меньшей степени способствуют развитию
у детей бактериального сепсиса, с исходом в летальность, или в хронизацию остеомиелита.
3. Современный полиморфизм гноеродных возбудителей острого гематогенного остеомиелита у детей, частые и опасные ассоциации патогенного стафилококка с госпитальной и оппортунистической инфекцией и другой гноеродной флорой (анаэробами, энтерококками) вызывают у больных развитие сепсиса и тяжелого сепсиса, с септикопиемией и отсевами гнойной инфекции в жизненно важные органы ( легкие, перикард, средостение, печень, почки), в другие кости в скелета, часто с летальным исходом или хронизацией остеомиелита и инвалидизацией детей.
4. Современная ренгенокомпьютерная томография кости больного при подозрении на острый гематогенный остеомиелит у ребенка, достоверно выявляет ранние рентгенологические признаки остеомиелита уже на 2-3 сутки болезни, при еще недостаточной информативности других способов традиционной диагностики заболевания.
5. Неотложное применение компьютерного бактериологического обследовании больного по программе «Микроб-автомат», использование в ранней диагностике сепсиса биохимического экспресс- метода исследования прокальцитонина сыворотки крови по Brachms и других современных технологий , позволяют незамедлительно дифференцировать больным детям клинические формы течения заболевания (местная форма, остеомиелит осложненный сепсисом и остеомиелит – осложненный тяжелым сепсисом) и определить объем их этиопатогенетически обоснованной дифференцированной терапии периоперационного периода.
6. Раннний диагноз острого гематогенного остеомиелита ( 2-3 день болезни - стадия интрамедуллярного воспаления) и в эти сроки заболевания - предлагаемое нами эффективное модифицированное раннее оперативное лечение («щадящая» остеоперфорация , чрескожное дренирование гнойной полости сустава при гнойном артрите силиконовым дренажом - пункционным способом), с разработанной нами последующей этиопатогенетически обоснованной дифференцированной интенсивной терапией, достоверно обеспечивают больным детям благоприятный результат лечения, профилактику сепсиса, летальности и снижение частоты хронизации острого гематогенного остеомиелита до 7% (сравнительно с 17,6 % у больных при традиционном способе их лечения).
Внедрение результатов диссертационной работы в практику здравоохранения.
Полученные результаты научных исследований внедрены в практическую работу детской Областной клинической больницы №2 города Воронежа, детской Областной клинической больницы города Белгорода , детской Областной больницы города Липецка, в учебный процесс на кафедре детской хирургии с травматологией и ортопедией ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко», на кафедре педиатрии с курсом детской хирургии медицинского факультета Белгородского государственного университета.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании сотрудников кафедр детской хирургии, травматологией и ортопедии, факультетской хирургии, общей хирургии, госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко», врачей детских хирургов,
травматологов, педиатров и инфекционистов многопрофильной детской Областной клинической больницы №2 города Воронежа
Публикации. Материалы научных исследований диссертационной работы опубликованы в 24 статьях и тезисах Российских и зарубежных научных журналов, в том числе - 6 статей в журналах рекомендованных ВАК РФ и 18 научных статей и тезисов в научных сборниках Российских и международных конгрессов, конференций, симпозиумов. Результаты научных разработок по данной диссертационной работе были доложены на 7 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 2007, 1 Всеукраинском конгрессе по детской хирургии с международным участием. Винница, апрель 2007,на 5 научно практической конференции молодых хирургов Липецкой области «Современные медицинские технологии в хирургии»Липецк 2008, Межрегиональной Юбилейной научной конференции «Достижения и перспективы детской хирургической службы Белгородской области. Белгород 2008, 8 Российском конгрессе педиатров и детских хирургов « Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 2009,V Научно-практической конференции по детской хирургии республики Беларусь, с международным участием. Минск 2010 , Седьмой ежегодной Московской конференции
«Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ. Москва,2-3 июня 2011 года ,«65 Международной конференции одаренных молодых
4 ученых». Самарканд, 25 мая 2011 года, Международной научной конференции травматологов и ортопедов Азербайджана. Баку, апрель 2012, Научной конференции молодых ученых Казанского и Курского медицинского университетов и Воронежской медицинской академии. Казань 28-29 февраля 2012 года, Российском симпозиуме «Актуальные проблемы детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии детского возраста». Орел 2012 ,Восьмой ежегодной Московской конференции « Гнойно-септические заболевания детей» с участием регионов России и стран СНГ.7- 8 июня 2012 года , 1 Международном конгрессе хирургов «Раны и раневые инфекции», посвященного 90 летию профессора Б.М.Костюченкова, Москва, 2012, ХVII съезде педиатров России 14-17 февраля 2013 года., ХХ Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы детской хирургии. реаниматологии и анестезиологии.» Астрахань 21-23 апреля 2013 года.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Работа изложена на 169 страницах машинописи, иллюстрирована.15 таблицами,3 диаграммами, 5 рисунками ( фотографиями) Указатель литературы содержит 227 источников, включая-108 отечественных и 119 – зарубежных.
