Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности диагностики и лечения гематогенного остеомиелита у детей (Обзор литературы) 15
Глава 2. Характеристика клинического материала и методы исследования 50
2.1. Общая характеристика клинического материала 50
2.2. Методы исследования 57
Глава 3. Роль диагностических и лечебно-тактических ошибок в развитии хронического гематогенного остеомиелита у детей 63
3.1. Диагностические ошибки на различных этапах в остром периоде заболевания 63
3.2. Лечебно-тактические ошибки 66
Глава 4. Иммуномикробиологические аспекты развития хронического воспаления костной ткани. Состояние системы антиоксидантной защиты при хроническом остеомиелите Морфологическая характеристика хронического гематогенного остеомиелита 72
4.1. Причины и патогенез перехода острого гематогенного стеомиелита в хронический остеомиелит 72
4.1.1. Микробиологические аспекты хронизации гематогенного остеомиелита 72
4.1.2. Роль факторов антиинфекционной резистентности в развитии хронического гематогенного остеомиелита 76
4.2. Состояние процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты при хроническом гематогенном остеомиелите у детей з
4.3. Морфологическая структура костной ткани при хроническом гематогенном остеомиелите в стадии обострения 85
4.4. Морфологическая структура костной ткани при хроническом гематогенном остеомиелите у детей в
стадии выздоровления (ремиссия) 91
Глава 5. Комплексное лечение хронического гематогенного остеомиелита у детей 97
5.1. Общие принципы лечения (антибактериальная, дезинтоксикационная и иммунотерапия) 97
5.2. Местное лечение (оперативное, физиотерапевтическое, лазеротерапия и гипербарическая оксигенация) 108
5.3. Реабилитационное лечение хронического гематогенного остеомиелита у детей 140
5.4. Результаты комплексного лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей 143
Заключение 152
Выводы 179
Практические рекомендации 182
Список литературы
- Методы исследования
- Лечебно-тактические ошибки
- Роль факторов антиинфекционной резистентности в развитии хронического гематогенного остеомиелита
- Местное лечение (оперативное, физиотерапевтическое, лазеротерапия и гипербарическая оксигенация)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Гематогенный остеомиелит является одной из самых распространенных патологий в гнойной хирургии детского возраста и характеризуется тяжелым течением, сопровождающимся довольно высокой частотой неблагоприятных исходов. Актуальность проблемы хронического гематогенного остеомиелита (ХГО) обусловлена развитием тяжелых ортопедических осложнений, приводящих в 10-15% случаев к инвалидности детей (Бушмелев В.А. с соавт., 2004; Машков А.Е. с соавт., 2007; Катько В.А., 2002; Гисак С.Н. с соавт., 2004).
Неудачи и осложнения при лечении последствий гематогенного остеомиелита имеют место у 12-31%, а по отдельным видам - у 54,5% лечившихся детей (Андрианов В.Л., 1987; Бычков В.А. с соавт., 2004; Щитинин В.Е. с соавт., 2005; Цуман В.Г. с соавт., 2006; Машков А.Е. с соавт., 2007; Ziani F., 1990).
В настоящее время медицинская практика располагает огромным арсеналом лечебных средств и методик, позволяющих воздействовать практически на все звенья патогенеза гнойно-септического процесса. Постоянное совершенствование хирургических способов воздействия на гнойный очаг, появление антибактериальных препаратов нового поколения и множества иммунотропных средств, применение новых методов борьбы с токсикозом, в частности, экстракорпоральной детоксикаций, позволили существенно улучшить результаты лечения гематогенного остеомиелита. Большое разнообразие лечебных методик дает возможность решать одну практическую задачу различными путями. Но при этом возникают определенные трудности, связанные с необходимостью подбора наиболее оптимальных лечебных мероприятий для конкретного инфекционного процесса. Поэтому результаты лечения детей с тяжелыми формами гематогенного остеомиелита зависят не только от разработок и внедрения новых лечебных методик, но и от четкого патогенетического обоснования применения тех или иных способов лечения.
Если вопрос о необходимости выполнения радикальной операции – секвестрнекрэктомии, как этапа хирургического лечения ХГО решен принципиально, то вопрос, касающийся заполнения остаточной костной полости (ОКП), широко дискутируется в литературе (Акжикитов Г.Н. с соавт., 1998; Кудрявцев П.А., 2006; Dirshl D.R. et. al., 1999; Asmar B.I., 1992; Ortner D.J., 2003). Множество видов пластик, предлагаемых различными авторами (Никитюк И.Е., 1995; Лапиров С.Б., 1999; Кусков В.Ф., 2000; Аманов А.И., 2004; Коваль А.Н., 2009), свидетельствует о том, что нет среди них наиболее совершенной и каждый имеет свои недостатки. Кроме того, нуждаются в совершенствовании методы послеоперационного введения, системы реабилитации и диспансеризации (Акжикитов Г.Н. с соавт., 1998; Азизов А.А. с соавт., 2008).
Многие исследователи проявляют интерес к иммунологическим аспектам воспалительного процесса, однако многочисленные публикации, посвященные этой теме, часто противоречат друг другу и не отражают определенной концепции, а результаты иммунологических исследований часто трактуются не вполне корректно.
В основе таких осложнений, как хронизация и генерализация инфекции, очевидно, лежат различные нарушения системы антиинфекционной резистентности (АИР) организма. Имеющиеся публикации на эту тему подтверждают необходимость ее дальнейшего развития (Степанов Э.А. с соавт., 1988; Сорокин С.А., 1989; Галанкин В.Н., с соавт., 1991; Дженалаев Б.К., 1996; Volanokis I.E., 1984; Shan P.M., Fisher M., Schmidt-Weber H., Stille W., 1983). Для проведения эффективных превентивных мероприятий необходимо определить четкие критерии генерализации и хронизации воспаления, которые не нашли достаточного отражения в современной литературе.
В последнее десятилетие в лечении гнойно-септических заболеваний стали активно применяться лазерное излучение. В литературе продолжают обсуждаться вопросы о механизме его действия при ряде патологических состояний, но остается не вполне изученным влияние лазерного излучения на воспалительные процессы у детей с тяжелыми осложнениями гематогенного остеомиелита (Крюк А.С. с соавт., 1986; Данилов И.Н., 1987).
До сих пор недостаточно исследован вопрос о применении гипербарической оксигенации (ГБО) в качестве корректора воспалительной реакции, в частности о ее влиянии на систему антиинфекционной резистентности при гематогенном остеомиелите и его осложнениях.
Одним из основных патогенетических факторов при гематогенном остеомиелите является эндотоксикоз. Вероятно, решение проблемы инфекционно-воспалительного токсикоза связано с дальнейшим развитием концепции эндотоксикоза, изучением его более глубоких и тонких механизмов.
Таким образом, подтверждается необходимость дальнейшего изучения патогенеза гематогенного остеомиелита, без учета которого лечение становится менее эффективным.
Следует подчеркнуть, что в литературе предпочтение отдается разработке новых методов лечения, но сравнительно реже рассматриваются вопросы комплексной диагностики и лечебных мероприятий, смысл которых заключается в расширении спектра воздействия на различные факторы этиопатогенеза.
Изложенные выше обстоятельства свидетельствуют об актуальности проблемы гематогенного остеомиелита у детей и побуждают к изучению этой патологии.
Таким образом, в комплексной диагностике и лечении хронического гематогенного остеомиелита существует множество нерешенных проблем, углубленное изучение которых будет способствовать улучшению результатов комплексного лечения исследуемого заболевания.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
-
Определить основные причины и патогенетические факторы перехода острого гематогенного остеомиелита в хронический остеомиелит.
-
Определить роль нарушений антиинфекционной резистентности организма при хроническом гематогенном остеомиелите.
-
Систематизировать компьютерно-томографическую семиотику хронического гематогенного остеомиелита у детей. Определить локализацию, размеры и форму костных и мягкотканных дефектов.
-
Определить закономерности морфогенеза хронического гематогенного остеомиелита у детей.
-
Изучить роль диагностических и лечебно-тактических ошибок в развитии хронического гематогенного остеомиелита у детей.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ пластики послеоперационной остаточной полости с применением аутотрансплантации костного мозга.
-
Разработать методики поэтапного восстановительного хирургического и реабилитационного лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей.
-
Определить алгоритм патогенетически обоснованных лечебных мероприятий при хроническом гематогенном остеомиелите у детей.
-
Изучить результаты комплексного лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей.
Научная новизна исследования
Определен ряд закономерностей патогенеза хронизации остеомиелита у детей: а) угнетение клеточного звена иммунитета на фоне активации гуморальных факторов; б) снижение неспецифических факторов антиинфекционной резистентности организма, таких как нейтрофильный фагоцитоз, гемолитический комплемент, лизоцим; в) снижение местной иммунологической резистентности в очаге воспаления; г) нарушение процессов перекисного окисления липидов; д) нарушение антиоксидантной системы защиты.
Показана роль суперконтаминации на фоне снижения антиинфекционной резистентности в развитии хронического остеомиелита.
Определены ранние прогностические критерии развития хронического воспаления в костной ткани.
Систематизирована компьютерно-томографическая семиотика хронического гематогенного остеомиелита у детей.
Разработан и внедрен метод пластики костных полостей после радикальной операции секвестрнекрэктомии, основанный на трансплантации аутологичного костного мозга.
Разработаны методики поэтапного восстановительного хирургического и реабилитационного лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей.
Установлено модулирующее влияние гипербарической оксигенации и гелий-неонового лазерного излучения на воспалительный процесс, связанное с их корригирующим влиянием на ряд параметров системы антиинфекционной резистентности.
Изучены и систематизированы основные ошибки в диагностике и лечении гематогенного остеомиелита и предложен протокол ведения таких больных на всех этапах лечения.
Патогенетически обоснованы комплексные лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия для больных с гематогенным остеомиелитом и сформулирован алгоритм их применения в разные периоды заболевания.
Практическая значимость работы. Применение предложенного нового способа лечения остаточной полости после радикальной операции секвестрнекрэктомии с применением аутотрансплантации костного мозга позволяет значительно снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, сократить сроки пребывания больных в стационаре и увеличить процент выздоровления детей. Внедрение разработанного способа, благодаря его простоте и общедоступности, позволяет обеспечить лечебные учреждения занимающиеся лечением ХГО, костнопластическим материалом.
В результате изучения динамики местной иммунной и антиоксидантной систем защиты у больных детей с хроническим гематогенным остеомиелитом разработаны и внедрены новые подходы к диагностике, лечению и профилактике осложнений заболевания.
Разработан и внедрен метод пластики костных полостей после радикальной операции секвестрнекрэктомии, основанный на трансплантации аутологичного костного мозга.
Разработаны методики поэтапного восстановительного хирургического и реабилитационного лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей.
Предложена восстановительная и реабилитационная программа, направленная на снижение удельного веса рецидивов и осложнений хронического гематогенного остеомиелита у детей.
На основании изучения особенностей воспалительного процесса у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом разработаны принципы патогенетически обоснованного комплексного лечения.
Выявлены критерии хронизации воспалительного процесса при хроническом гематогенном остеомиелите, позволяющие с высокой вероятностью прогнозировать осложнения до появления первых клинических признаков и своевременно проводить превентивные мероприятия.
Определена высокая эффективность гелий-неонового лазерного излучения при коррекции гипоэргических, вялотекущих, затяжных воспалительных процессов, а также при стимуляции клеточного звена иммунитета у детей, страдающих хроническим гематогенным остеомиелитом. В качестве стимулятора многих факторов системы антиинфекционной резистентности и гемопоэза у детей, страдающих хроническим гематогенным остеомиелитом, предложено применение гипербарической оксигенации.
Внедрение результатов исследования в практику
Предложенные принципы комплексной диагностики и лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей внедрены в клиническую практику кафедры детской хирургии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (на базе Национального медицинского центра Министерства здравоохранения Республики Таджикистан); в лечебный процесс Городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе; в лечебный процесс отделения детской травматологии и ортопедии Национального медицинского центра МЗ Республики Таджикистан; в клиническую практику детского хирургического отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на заседаниях Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (2009 г.); на II съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (2008 г.); на совместной Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины» (2008 г.); на научно-практической конференции НИИ экспертизы и восстановления трудоспособности инвалидов Министерства труда и социальной защиты населения Республики Таджикистан (2008 г.); на заседании межкафедральной комиссии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по хирургическим дисциплинам (2010 г.); на межотделенческой конференции детского хирургического отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (2010 г.); на проблемной комиссии по «Детской хирургии» Учреждения Российский академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН с участием сотрудников отделений детской хирургии, урологии, уроандрологии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реанимации (протокол №4 от 30. 11. 2010 г.).
Публикации: По материалам исследования опубликовано 27 научных работ, в том числе 14 в рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ, получен один патент РТ на изобретение, оформлено 4 рационализаторских предложения и одна методическая рекомендация.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 215 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 205 наименований на русском и 63 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 75 рисунками и 15 таблицами.
Методы исследования
При ХТО, возникшем вследствие распространенного склероза, облитерации костно-мозгового канала, резко нарушается кровоснабжение кости. В области склероза сужаются фолькмановские и говерсовые каналы, а стенки костных полостей содержат безъядерные участки, лишенные питания [80]. Эти участки, сами по себе, могут вызвать некроз, секвестрацию и обострение XFO. Этому способствует наличие1 микроабсцессов, расположенных между костными балками как вблизи, так и в отдалении от костной полости.
В комплексной диагностике и лечении больных с последствиями гематогенного остеомиелита некоторые авторы [45, 46, 89, 124, 198, 243] предлагают систему комплексного исследования, которое включает в себя клинические, рентгенологические, ультрасонографические, радионуклеидные, электромиографические и биомеханические методы. Клинические исследования подразделяются на два этапа: 1) оценку клинических изменений в пораженном суставе и влияние этих изменений на состояние соседних суставов; 2) изучение статико-динамической функции опорно-двигательного аппарата в целом. Общий осмотр опорно-двигательного аппарата производился в трех положениях - лежа, стоя и при ходьбе. Обследование в положении лежа позволяет определить закрепленные нарушения анатомо-функционального состояния соседних суставов таза и позвоночника, в положении стоя и при ходьбе исследовались биомеханические нарушения, возникающие или усугубляющиеся под влиянием статической нагрузки.
Для определения объема поражения кости, а также выяснения. длительности нахождения контрастного вещества (омнипак) в костномозговом канале, [83, 84] применяли остеомедуллографию. Остеомедуллографию проводили на цифровом рентгеновском аппарате Simens Siregraph CF, обладающем такими преимуществами, как низкая лучевая нагрузка, быстрота получения изображения, . отсутствие необходимости химической обработки (проявления) снимков,, невысокая цена расходных материалов (бумага для термопринтера), хранение информации о пациентах и снимков на магнитно-оптических дисках. Основная ценность аппарата состоит в том, что в цифровом режиме лучевая нагрузка на пациента была в 90 раз ниже, чем при обычной рентгенографии и составляла при остеомедулографии от 12 до 20 мкЭв;
. G целью неинвазивной диагностики OFO авторы [2] использовали тепловидение с помощью аппарата «Thermovision 400» фирмы. «Agema» (Швеция)- и; чрескожное полярографическое измерение напряжения. кислорода. (TcpOV). Измерение парциального давления; кислорода (оксигенометрию) проводили с. помощью аппарата для чрескожного контроля ТЄМ-2 фирмы «Radiometer» (Дания). При оксигенометрии для диагностики: OFO датчики прибора устанавливали в, зоне максимальной болезненности.и=на здоровом участке тела (желательно симметрично): А.Ж. Хамраев с соавт. отмечают, что одной из самых сложных проблем: в; неотложной, хирургиш является; диагностика острого гематогенного остеомиелита костей таза; Неверно установленный диагноз и неадекватное: лечение благоприятствуют прогрессированию заболеваний, возникновению его запущенных форм, вторичному поражению соседних органов таза и тазобедренного сустава, хронизации процесса с образованием свищей в промежности, на ягодицах и в параректальной области. В конечном итоге это приводит к инвалидизации больного, в худшем случае — к летальному исходу [171, 172, 173]. При подозрении наострый гематогенный остеомиелит авторы предлагают своевременное применение комплекса диагностических исследований - ректальное пальцевое, ректальную термометрию, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) костей и органов таза и цитологические исследования, которые позволяют диагностировать ОГО костей таза на ранних стадиях. В качестве новейших. технологий магнитно-резонансный томограф, компьютерный томограф, УЗИ также с успехами применяются в диагностике гематогенного остеомиелита трубчатых костей и костей других локализаций [20,56,76,77, 137,154, 160].
Ультрасонографическое, рентгенологическое исследование и магнитно-резонансная томография в алгоритме обследования больных с подозрением на ОГО является целесообразными [51, 131, 150, 205]. Эхография позволяет выявить нарушение структуры и утолщение мягких тканей, прилегающих к пораженной кости, утолщение надкостницы, признаки поднадкостничного абсцесса и межмышечной флегмоны [224, 261, 262].
По результатам ретроспективного анализа клинического и лабораторно-инструментального обследования 112 детей, пролеченных по поводу ОГО костей, формирующих тазобедренного сустава (1 группа), реактивного артрита (2 группа) и гнойного артрита тазобедренного сустава (3 группа), авторы [28] пришли к выводу, что при проведении дифференциальной диагностики острых воспалительных заболеваний тазобедренного сустава можно ориентироваться на особенности анамнеза, клинической картины заболевания, результаты лабораторного и эхографического исследования.
В диагностике ХТО применяли метод вегетативного резонансного теста (ВРТ) «Имедис-тест», задачей которого было выявление текущего воспалительного процесса, патогенной флоры и определение ряда общих критериев состояния организма. У всех больных было констатировано совпадение результатов тестирования с клиническим диагнозом. В качестве возбудителя, во всех случаях выявлен золотистый стафилококк, в 3 случаях — наличие стафилококка с протеем, еще в 2 — стафилококка с цитомегаловирусом. Микотические отягощения были в основном за счет грибов кандида у 15 детей из 16 обследованных, вследствие длительной антибактериальной терапии, а также значительного снижения иммунитета. У 7 пациентов выявлена недостаточность минералов и микроэлементов (кальция, фосфора, цинка, кремния, лития). Таким образом, авторы подтвердили, что у детей диагностика ХТО с помощью вегетативного резонансного теста позволяет выявить патогенную микрофлору, адекватно оценить состояние иммунитета, и своевременно проводить адекватную коррекцию выявленных нарушений [129].
С целью ранней диагностики ОГО выполняли пункции близлежащего сустава, мягких тканей, костно-мозгового канала. При установлении диагноза через остеоперфоративное- отверстие производили промывание КМК и проводили антибактериальную терапию и курс плазмафереза. Авторыделают вывод, что одним из методов ранней диагностики ОГО является пункция, а активная хирургическая тактика, радикальная антибактериальная терапия, применение плазмофереза позволяют получить, хорошие результаты лечения [142].
Лечебно-тактические ошибки
В референтной группе было обследовано 35 здоровых детей в возрасте от 3 до 12 лет. Среди них детей дошкольного возраста было 16 (45,8%); раннего школьного возраста - 19 (54,2%).
Для изучения причин и патогенеза перехода острого гематогенного остеомиелита в хроническую форму выделены две дополнительные группы больных (III и IV), в которых проведен ретроспективный анализ историй болезни - 30 детей с острым, гематогенным остеомиелитом, у которых. хронизации процесса не наблюдалось, а заболевание закончилось: полным: выздоровлением (IIIі группа) и 30; детей; у которых ретроспективно; прослежен процесс перехода, острого гематогенного остеомиелита в хронический (IV группа).
Данные группы больных; сравнивались: по ряду клинико-лабораторных параметров. Основываясь на результатах этого анализа, мьг сформулировали ряд закономерностей этиологии и патогенеза перехода острого гематогенного остеомиелита в хроническую форму (раздел 4.1.) г
Анализ допущенных лечебно-диагностических: и тактических; ошибок проведен, у 64- больных с OFO.f Исследование показало;, что ошибки допускались как. на догоспитальном; этапе;, так. и; в хирургических стационарах районных больниц. , Основным моментом хирургического лечения являлось радикальное оперативное вмешательство - секвестр- и некрэктомия! с иссечением или выскабливанием свищевых ходов и обработкой? костных полостей с последующим заполнением их антибиотико-кровяной пломбой и ушивание раны наглухо. Больную конечность- обязательно иммобилизовали на; гипсовом лонгете. При- наличии дефекта кости или? ложного? сустава выполнялась» остеотомия,, фиксация и удлинение конечности с помощью компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова-..
Комплексное реабилитационное лечение хронического гематогенного остеомиелита проводилось индивидуально в зависимости от выраженности воспалительного процесса и наличия- последствий заболевания
(патологический перелом, патологический вывих, анкилозы, ложные суставы, контрактуры, укорочение конечности и дефекты кости), согласно разработанной нами схемы, состоящей из трех этапов: иммобилизационный, ранний постиммобилизационный и поздний постиммобилизационный (рацпредложение №3186/Р-487 от 21.05.2008 г. утв. ВОИР ТГМУ им. Абуали ибни Сино).
Комплекс реабилитационных и противорецидивных мероприятий (ЛФК, массаж, физиотерапия, витаминотерапия, лазеротерапия, гипербарическая оксигенация (ГБО), иммуномодуляторы и десенсибилизирующая терапия) проводился в течение двух лет, а иногда и больше. В настоящей работе в целях получения всесторонней и объективной информации о хронизации- болезни и последствиях гематогенного остеомиелита нами были использованы следующие методы исследования: клинические, инструментальные (рентгенологический, компьютерно-томографический), бактериологические, биохимические, иммунологические, морфологические.
Клиническое обследование больных было оптимизировано нами и проводилось по предложенному способу комплексного обследования детей и подростков с хроническим гематогенным- остеомиелитом и его последствиями (рацпредложение №134 утв. ВОИР Национального медицинского центра МЗ РТ от 22.09.2008 г.), который включал в себя оценку двух основных аспектов клинической картины: субъективных и объективных проявлений хронического гематогенного остеомиелита и его последствий. Основным моментом оценки субъективных данных являлось выяснение жалоб больного, сбор и анализ локальных проявлений этой патологии.
Клиническое исследование подразделялось на два этапа: оценку локальных изменений в пораженном сегменте, их влияние на состояние соседних суставов и оценку статико-динамических функций- опорно-двигательного аппарата в целом.
Осмотр опорно-двигательного аппарата выполнялся в трех положениях - лежа, стоя и при ходьбе. В положении лежа выявлялись закрепленные. нарушения анатомо-функционального состояния соседних суставов, в положении стояш при ходьбе;- биомеханическое нарушения, возникшие или усугубляющиесяіпод влиянием статическойдагрузкш
На каждого- больного ребенка была, заведена карта, в. которой-регистрировались, фамилия; имя, отчество, возраст, пол, номер; истории. болезни, домашний адрес;больного, дата-поступления.иївьгаиски;; количество койко-дней, диагноз: направившего: учреждения; и клинический диагноз, расписан анамнез; заболевания, жалобы, местный, статус, дана рентгенологическая: картина, вид назначенного лечения и; оперативного вмешательства, . результаты, динамических, контрольных: наблюдений и отдаленные результаты. Также указывались результаты: лабораторных биохимических, иммунологических, бактериологических,- морфологических данных и других исследований;.
Основным методом диагностики ХТО- у детей является рентгенологическоеисследование, которое позволило нам выявить и оценить состояние анатомических сегментов конечности, а также оценить эффективность проведенного лечения: Исследование выполнялось под руководством заведующего рентгенологическим отделением НМЦ РТ Єижотхонова Є.А., на-рентгеновском.-аппарате «ЕГЖ 750В» и; как правило; проводилось в двух взаимно; перпендикулярных проекциях. При наличии секвестров и свищей, с целью определения объема; операции, больным проводилась контрастная фистулография.
Роль факторов антиинфекционной резистентности в развитии хронического гематогенного остеомиелита
Следует отметить, что у детей III исследуемой группы частота высеваемости стафилококка из гнойного очага в разгар болезни и к периоду клинической ремиссии значительно превосходит таковую у больных IV исследуемой группы. Идентификация синегнойной палочки в разгар болезни у детей III исследуемой группы более чем в 3 раза больше по сравнению с IV исследуемой группой, а концу болезни это различие становится еще существенней (соответственно: 51,2 и 9,6%). Число отрицательных посевов у детей IV исследуемой группы намного выше (соответственно: 82,1 и 13,2%). Следовательно, у детей с хронизацией остеомиелитического процесса отмечается более замедленная элиминация стафилококка и синегнойной палочки из гнойного очага. При этом для таких больных характерна относительно высокая частота высеваемости синегнойной палочки в разгар заболевания вплоть до клинической ремиссии. Соответственно, у этих детей значительно ниже число отрицательных посевов, что обусловлено неполной санацией у них гнойного очага.
В стадии обострения хронического остеомиелита при посеве на анаэробную флору положительные результаты наблюдались в 67,5% случаев. Среди них Bacteroides был идентифицирован в 44,4%, Prevotella - 25,9%, Fusobacterium - 22,2% и Porghyromonas в 7,4% случаев (рис. 10).
Можно предположить наличие развития склероза, нарушение микроциркуляции костной ткани, сужение гаверсовых канальцев и развитие гипоксии, что создает условия для развития анаэробных микроорганизмов в пораженном участке сегмента. Полученные результаты исследования позволяют утверждать, что гипоксия является типичным состоянием для хронического остеомиелита. В свою очередь сама гипоксия является следствием нарушения микроциркуляции в кости на фоне остеосклероза.
Таким образом, наибольший удельный вес в этиологической структуре развивающегося хронического остеомиелита составляют стафилококк и синегнойная палочка. Высокая частота идентификации этих микробов к состоянию ремиссии заболевания и нарастание числа отрицательных посевов у пациентов с развившимся хроническим остеомиелитом свидетельствуют о недостаточной санации гнойного очага.
Для хронизации остеомиелита характерным является контаминация гнойного очага анаэробными микроорганизмами. 4.1.2. Роль факторов антиинфекционной резистентности в развитии хронического гематогенного остеомиелита
Проведенные нами иммунологические исследования показали, что при развитии хронического остеомиелита отмечается значительное повышение уровней сывороточных IgG, IgM, IgA к периоду ремиссии, в то время как при выздоровлении уровни этих иммуноглобулинов приближаются к нормальным значениям. Следует отметить, что перекрест синтеза IgM и IgG, характерный для адекватного иммунного ответа, при хронизации воспаления-практически не происходит, и уровни этих иммуноглобулинов .продолжают расти параллельно вплоть, до периода ремиссии. У выздоровевших больных прослеживается обратная динамика, то есть с ростом синтеза IgG. уровень IgM снижается. Содержание сывороточного IgA при хронизации остеомиелита на протяжении всего заболевания более высокое.
При изучении гуморального местного иммунного статуса у больных с хронизацией остеомиелита отмечается снижение уровня IgA до 106,44±18,3б на фоне повышения уровня IgM до 125,49±45,53, также имеет место значительное снижение-иммуноглобулина IgG до 533,12±133,23. При этом показатели циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) находятся в пределах 0,048±0,015. К периоду ремиссии уровни этих иммуноглобулинов приближаются к нормальным значениям: IgA - 153,3±84,85; IgM - 155,4±90,1; IgG - 542,9±174,6; ЦИК остается в пределах 0,046±0,013 (табл. 6).
Обращает на себя внимание снижение числа CD3 (рис. 11 А) в середине болезни, сохраняющееся и при ремиссии у больных, подверженных хронизации воспаления (IV гр.). Такая же, но более выраженная тенденция наблюдается и с Т-активными лимфоцитами (рис. 11 Б). Количество CD20, наоборот, достоверно выше у этих детей во второй половине заболевания (рис. 11 Б).
У больных с переходом остеомиелита в хроническую форму (IV гр.) обнаружено значительное угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов, (ФА) (рис. 11 В) и относительно низкий фагоцитарный индекс (ФИ) на протяжении всего заболевания;, без тенденции к нормализации (рис. 1-1 Г).
Уровень гемолитического комплемента (GH50) у детей с хронизацией процесса (IV гр.) также относительно ниже (рис. 11 Д). Кроме того, у них отмечены достоверно более низкие показатели лизоцима в сыворотке крови, как относительно исходных данных, так и по сравнению с выздоровевшими пациентами причем низкое содержание. лизоцима сохраняется и во время ремиссии (рис. 11 Е). На протяжении всего заболевания у детей с высокой вероятностью развития хронического воспаления наблюдаются низкие уровни AT к стафилококковому а-токсину. Если в острый период болезни содержание AT у больных с полным выздоровлением закономерно повышается, то у этих детей такой динамики не отмечено (рис. 11 Ж).
Местное лечение (оперативное, физиотерапевтическое, лазеротерапия и гипербарическая оксигенация)
Общие принципы антибактериальной терапии у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом имеют свои особенности, которые следует учитывать при планировании антибактериального лечения. Как показали наши исследования, наблюдается более медленная элиминация-этиологического фактора из гнойного очага, поэтому антибактериальная терапия у таких больных должна быть продолжительней, строго-соответствовать результатам микробиологических исследований (аэробной и анаэробной флоры) и сочетаться с местным введением антибиотиков (через дренаж путем электрофореза, фонофореза). Результаты, исследований показали, что адекватная антибактериальная терапия, способствующая полной элиминации инфекционного агента, является превентивным фактором, снижающим вероятность рецидива остеомиелитического процесса. Бактериологическое исследование посева гноя проводилось из отделяемого свищей. Высевались преимущественно патогенный стафилококк и стрептококк в монокультуре или в различных ассоциациях. Антибиотикограмма микрофлоры в динамике позволила подобрать эффективные антибактериальные препараты для предоперационной подготовки больных, что способствовало более благоприятному течению послеоперационного периода.
Как показали наши исследования, у 71,9% больных ОГО был значительно угнетен антителогенез к этиологическому фактору, причем в 52,6% случаев у них снижена продукция Ig [95, 97]. Поэтому значение антибактериальной терапии у больных с ХТО чрезвычайно велико.
При исследовании на аэробную флору у детей с ХТО патогенный стафилококк был идентифицирован в 59,82% случаев, клебсиелла - в 8,91%, стрептококк - в 3,64%, proteus - в 2,43%, синегнойная палочка — в 1,62%, Е. colli - в 0,81%, кандида — в 0,41% случаев. Составляя программу этиотропной терапии, мы всегда предполагали наличие анаэробной микрофлоры в гнойном очаге и включили в комплекс лечения соответствующие антибактериальные препараты согласно результатам микробиологических исследований. При посеве на анаэробную флору в стадии обострения хронического остеомиелита положительные результаты нами получены в 67,5% случаев. Среди них Bactericides был идентифицирован в 44,4%, Prevotella - 25,9%, Fusobacterium - 22,2% и Porphyromonas в 7,4% случаев. В большинстве- (48,1%)- случаев перечисленные анаэробные микробы были высокочувствительными к ципрофлаксацину, в, остальных случаях чувствительность приходилась надолго других антибиотиков (клофаран, зенацеф» рифампицин, эритромицин, гентамицин и линкомицин).
Вероятно, развитие анаэробных микроорганизмов в пораженном участке костной ткани связано с наличием склероза, нарушением микроциркуляции, сужением гаверсовых канальцев, состоянием тканевой гипоксии. Полученные нами результаты исследования позволили утверждать, что-гипоксия, является типичным состоянием для хронического остеомиелита. В свою очередь, сама- гипоксия является следствием нарушения микроциркуляции в кости на фоне остеосклероза:
Успешное лечение эндотоксикоза в стадии обострения ХТО мы считали возможным лишь при решении 3- основных задач: а) выведение токсических продуктов из кровяного русла; б) связывание и нейтрализация токсинов; в) коррекция нарушений гомеостаза, вызванных токсикозом. Все задачи требуют экстренного и одновременного решения.
Основой решения.двух последних задач является инфузионная терапия. Вид инфузионных сред, их количество и соотношение определялись возрастом больного, степенью интоксикации.
Иммунотерапия детей с ХТО также имеет некоторые особенности. Для этой патологии характерны более глубокие нарушения системы АИР организма, с чем связана более высокая вероятность рецидивов, поэтому от качества и своевременности иммунокоррекции во многом зависит исход заболевания. Идеальным вариантом для определения показаний к назначению тех или иных иммунных препаратов является ориентация на результаты иммунологических исследований. Однако ряд выявленных нами закономерностей в иммунопатогенезе ХТО позволяет определить основные принципы иммунотерапии, предоставляющие возможность проводить целенаправленное лечение этих больных без иммунологического обследования.
Если в иммунопатогенезе ОГО большое значение имеют дефекты гуморального звена иммунитета, требующие более значительного объема заместительной терапии гипериммунными препаратами (специфическими плазмами, иммуноглобулинами, у-глобулинами), то при ХТО введение гипериммунных препаратов должно быть ограниченным. Точнее потребность в заместительной иммунотерапии определяли на основании результатов иммунологических исследований. Более целесообразно применение специфических иммунопрепаратов. Однако заместительная терапия неспецифическими гипериммунными препаратами также проявляет определенную эффективность.
В программу иммунотерапии детей с ХТО обязательно включали коррекцию дефектов иейтрофильного фагоцитоза, являющихся постоянным признаком тяжелых форм заболевания. Важным компонентом иммунотерапии является компенсация дефицита" таких факторов неспецифической резистентности организма, как гемолитический комплемент, лизоцим.
