Введение к работе
Актуальность проблемы. Совершенствование методов послеоперационной реабилитации, профилактики осложнений и функциональных отклонений толстой кишки и сфинктерного аппарата при болезни Гиршпрунга у детей является одной из малоизученных проблем детской хирургии.
Вместе с тем, надо отметить, что в последний 30-летний период хирургического лечения болезни Гиршпрунга достигнут бесспорный прогресс, разработаны и внедрены в практику патогенетически обоснованные операции, резко снижена летальность детей при болезни Гиршпрунга, чему способствовали основополагающие труды советских и зарубежных детских хирургов: Г. А. Баирова (1963—1989), Ю. Ф. Исакова (1965—1986), Н. Л. Куща (1965—1986), А. И. Ленюшкина (1965—1987), С. Я. Долецкого (1968—1984), Н. Б. Ситковского (1977), Э. А. Степанова (1987), В. Н. Грона (1972—1987), О. Swenson (1948—1973), Т. Ehrenpreis (1946—1971), В. Duhamel (1956—1963), F. Soave (1963— 1984), Н. Nixon (1977—1980) и др.
Однако, несмотря на резкое сокращение послеоперационной летальности детей с болезнью Гиршпрунга, число послеоперационных осложнений и функциональных отклонений в виде частичного энкопреза не снижается. По данным разных авторов, примерно у 7з детей остаются функциональные отклонения, клинически проявляющиеся в виде частичного энкопреза и запоров различной продолжительности и степени выраженности (Дженалаев Б. К, 1981; Коломеченко М. Е., 1988; W. Ott, J. Joppich, 1981 и др.).
Пока не найдено исчерпывающих решений этих задач, до настоящего времени стоит вопрос о дальнейшем изучении и уточнении причин послеоперационных осложнений
!
и функциональных нарушений толстой кишки и сфинктер-ного аппарата. Часть из этих причин достаточно хорошо изучена (хирургические погрешности в технике выполнения радикальной операции).
В связи с тем, что Ленинградская школа детских хирургов чаще применяет операцию Дюамеля в модификации Г. А. Баирова, особому анализу подлежат те наблюдения и исследования детей, у которых функциональные отклонения и осложнения возникли после этого метода хирургической коррекции.
При решении этой задачи возникает необходимость разработки адаптационно-восстановительных лечебно-реабилитационных мероприятий. Необходимость восстановительного лечения после операции подчеркивается многими авторами (Умуров Т. Г., 1983; Нифталаев А. 3., 1987; Грона В. Н., 1988; Шапкин В. В., 1987; Doberpp, 1984 и др.), в работах которых содержатся отдельные элементы реабилитации.
Имеющиеся единичные работы, посвященные анализу причин послеоперационных осложнений и функциональных отклонений после операции методом Дюамеля—Баирова, недостаточно четко указывают на методы профилактики и пути снижения послеоперационных осложнений и функциональных нарушений.
Отдавая предпочтение повторным оперативным вмешательствам при послеоперационных осложнениях и функциональных нарушениях, авторы мало уделяют внимания адаптационно-восстановительной консервативной реабилитации детей при болезни Гиршпрунга.
В отдаленном послеоперационном периоде крайне мало изучены функциональные нарушения и методы их лечения. В имеющихся работах, посвященных реабилитации детей при болезни Гиршпрунга, в основном приводятся данные после операции Соаве—Ленюшкина (Коломеченко М. Е., 1988; Атакулов Ж. А.,' 1981—1989), а вопросы реабилитации после операции Дюамеля—Баирова основываются на немногочисленных наблюдениях, что не позволяет авторам сделать вывод в отношении послеоперационной реабилитации, а мнения их зачастую противоречивы.
Отсутствуют данные о возможности использования игло-рефлексотерапии в реабилитационном периоде для повышения эффекта адаптационно-восстановительных процес-
сов у детей с болезнью Гиршпрунга. Все вышеперечисленное и послужило основанием к проведению наших исследований.
Цель работы — улучшить конечные результаты хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей после операции Дюамеля—Баирова.
В соответствии с целью поставлены следующие конкретные задачи:
-
Выяснить и уточнить причины послеоперационных осложнений и функциональных отклонений после операции Дюамеля—Баирова;
-
Выявить возможные пути профилактики послеоперационных осложнений и функциональных нарушений — частичного энкопреза (неполный анальный контроль);
-
Разработать новый тип инструментария для ликвидации колоректальной перегородки при операции Дюамеля—-Баирова;
-
Разработать новый метод послеоперационной реабилитации при болезни Гиршпрунга у детей;
-
Разработать метод исследования для контроля за состоянием толстой кишки в отдаленном реабилитационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Характеристика основных причин неудовлетворительных результатов и функциональных отклонений после операции в ближайшие и отдаленные сроки реабилитации;
-
Возможность предупреждения ранних, отдаленных хирургических осложнений и функциональных нарушений после использования усовершенствованной техники и инструментария при оперативном лечении;
-
Включение в комплекс реабилитационного лечения детей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах иглорефлексотерапии;
-
Целесообразность применения разработанных методов реабилитации в ближайшие и отдаленные сроки лечения;
-
Включение ультразвукового исследования в комплекс обследования детей в реабилитационном периоде для контроля за динамикой сокращения толстой кишки.
Научная новизна. Впервые на основе комплексного исследования на большом клиническом материале проведена оценка состояния детей в реабилитационном периоде после операции Дюамеля—Баирова.
Выявлены причины неудовлетворительных результатов и функциональных отклонений после радикальной операции, на основании анализа полученных данных разработана профилактика осложнений и пути их снижения, создана модель усовершенствованного раздавливающего зажима новой конструкции для кишечной стенки при операции Дюамеля—Баирова, а также разработан достоверный способ выбора зажима в зависимости от возрастной группы.
Впервые в нашей стране разработан новый способ реабилитации детей после оперативного лечения в ближайшем и отдаленном периодах при болезни Гиршпрунга.
Практическая ценность. Раскрытие основных причин и механизма, обусловливающих энкопрез в отдаленные сроки после радикального хирургического вмешательства при болезни Гиршпрунга у детей, позволило найти реальные пути улучшения конечных результатов лечения. Определены показания к повторному лечению и повторным оперативным вмешательствам в реабилитационном периоде.
Разработан комплекс компенсаторно-адаптационных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, позволяющих значительно сокращать восстановительный период.
Доказана необходимость использования при радикальной операции Дюамеля—Баирова усовершенствованного инструментария новой конструкции (зажима) для оптимальной ликвидации колоректальной перегородки, что дает возможность избежать наиболее частого послеоперационного осложнения— оставления избыточно длинной КРП.
Внедрение в практику. Разработанный метод реабилитации в послеоперационном периоде у детей с болезнью Гиршпрунга, вновь созданный зажим для операции Дюамеля—Баирова и методы обследования в реабилитационном периоде внедрены в практику работы детских хирургических отделений клинической больницы Ленинградского педиатрического медицинского института, Ленинградской областной клинической детской больницы.
Способ ликвидации колоректальной перегородки при операции Дюамеля—Баирова и инструментарий новой конструкции внедрены на кафедрах детской хирургии Архангельского, Дагестанского и Самаркандского медицинских институтов.
По материалам . диссертации Ленинградским педиатрическим медицинским институтом утверждены следующие рационализаторские предложения:
1) Ректальное зеркало с источником освещения (№ 1234 от 10.12.88 г.);
2). Аппарат для сфинктеротонометрии (№ 1275 от 20.04.89 г.);
-
Временный обтуратор для толстокишечных свищей (№ 1277 от 28.05.89 г.);
-
Ультразвуковой метод контроля за динамикой размеров толстого кишечника при болезни Гиршпрунга у детей (№ 1292 от 5.10.89 г.).
Подана заявка на изобретение, приоритетная справка № 4710638/14 от 26 июня 1989 г. «Раздавливающий зажим для кишечной стенки».
Апробация работы. Апробация диссертации проведена на кафедре детской хирургии с ортопедией и анестезиологией Ленинградского педиатрического медицинского института. Основные положения диссертации изложены на 291-м заседании детских хирургов Хирургического общества Пирогова (1990 г.); на 4-й Республиканской научно-практической конференции детских хирургов в г. Алма-Ате (1990 г.); на 1-й Республиканской научно-практической конференции детских хирургов Узбекистана: «Актуальные вопросы хирургии брюшной полости и мочеполовой системы у детей» (1990 г.); на 12-м съезде хирургов Дагестана (1990 г.); на 12-м съезде хирургов Белоруссии (1991 г.).
Объем и структура диссертации. Работа изложена наЖ^Г машинописных листах, включает 25 рисунков, 20 таблиц. Состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Список литературы включает 145 отечественных и 125 зарубежных авторов.
![Прогнозирование спаечной болезни брюшины у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4460/190285.png "Прогнозирование спаечной болезни брюшины у детей [Электронный ресурс] Комаров Олег Александрович")