Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 7
1.1. Характеристика рубцовых деформаций кожи 7
1.2. Общая характеристика сосудистой стенки и роль эндотелия в развитии циркуляторных нарушений 9
1.3. Методы лечения послеожоговых деформаций и контрактур 11
1.4. Особенности лечения послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур у детей 23
ГЛАВА 2. Материал и методы иследования 26
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 26
2.1.1. Общие методы исследования 28
2.1.2. Специальные методы исследования 28
2.2. Характеристика выполненных оперативных вмешательств 30
2.3. Послеоперационное ведение больных 34
2.4. Статистический анализ полученных данных 35
ГЛАВА 3. Результаты лечения пациентов первой группы клинических наблюдений 37
3.1. Общая характеристика больных
первой группы клинических наблюдений 37
3.2. Особенности хирургического лечения пациентов Первой группы клинических наблюдений 40
3.3 Результаты лечения пациентов первой группы клинических наблюдений 42
ГЛАВА 4. Исследование морфологии, функции сосудистой стенки и микроциркуляции у детей с послеожоговыми рубцовыми деформациями и контрактурами конечностей 51
4.1. Гистологическое исследование сосудов в рубцах у детей с послеожоговыми Рубцовыми деформациями и контрактурами конечностей 51
4.2. Капиллярный кровоток в рубцовой ткани 55
4.3.Функциональное состояние эндотелия у ожоговых реконвалисцентов 60
ГЛАВА 5. Результаты лечения пациентов второй группы клинических наблюдений 63
5.1. Общая характеристика больных второй группы клинических наблюдений " 63
5.2. Особенности тактики хирургической реабилитации пациентов второй группы клинических наблюдений 66
5.3. Устранение сложных сгибательно — разгибательных деформаций и контрактур кисти у пациентов второй группы клинических наблюдений 76
5.4. Коррекция послеожоговых деформаций и контрактур у детей в условиях недостатка донорского материала 82
5.5.Раннее послеоперационное ведение пациентов второй группы клинических наблюдений 90
5.6. Результаты лечения пациентов второй группы клинических наблюдений 92
Заключение 97
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список использованной литературы
- Общая характеристика сосудистой стенки и роль эндотелия в развитии циркуляторных нарушений
- Характеристика выполненных оперативных вмешательств
- Особенности хирургического лечения пациентов Первой группы клинических наблюдений
- Особенности тактики хирургической реабилитации пациентов второй группы клинических наблюдений
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечения послеожоговых рубцов является одной из основных проблем реабилитации обожженных и в настоящее время приобретает все большую актуальность.
Развитие медицинских технологий в хирургии, реаниматологии и анестезиологии позволило снизить летальность у самых тяжёлых групп больных. Это во многом определило увеличение количества пациентов, нуждающихся в хирургической реабилитации, которое составляет от 40% до 60% от всех обожженных [1,2, 3, 22. 23, 28, 30, 33, 34, 50, 68, 69, 70,73, 75, 76, 79, 81,101, 118, 135, 137]. У детей послеожоговые рубцовые деформации возникают более чем у 40% от всех больных с ожоговой травмой [10,22, 23, 87, 99, 140, 148,165]. Многие авторы отмечают высокую детерминированность первичной детской инвалидности (около 50%) от тяжелой ожоговой травмы [2, 10, 22, 23, 57, 58, 60,126, 128,130, 132,136, 163, 166]. Важно отметить, что в детском возрасте послеожоговые рубцы проявляются не столько косметическими недостатками, сколько существенными функциональными нарушениями со стороны конечностей [10, 22, 23, 70, 73, 87, 99,101, 132,136, 139, 154].
Не вызывает сомнений общепринятое требование длительного консервативного лечения после заживления ожоговых ран, а также перед любой реконструктивной операцией и после нее. [1,2, 3, 5, 6,22, 30,31, 32, 33, 34, 46, 50, 73, 83, 85, 87]
Однако существующие в настоящее время методы терапевтического воздействия часто оказываются недостаточно эффективными, так как не способны исключить влияние деформирующего фактора рубцовой ткани. Особо отметим, что хирургические методы лечения у детей в возрасте 4-15 лет сложно назвать радикальными по причине предстоящего роста и развития ребенка, обуславливающей необходимость этапных вмешательств. При этом выбор того или иного вида оперативного вмешательства определяется, в основном, квалификацией хирурга и приоритетами клиники. Подчеркнем отсутствие единодушия в отношении тактики и техники хирургической реабилитации в условиях растущего организма. [23, 87, 99, 101,113, 127,142,160]
Решение этого вопроса во многом определяется возрастом больного,. характеристикой повреждающего агента, рубцовых деформаций и их локализации,
величины интраоперационного дефеїста и сочетанньк местных повреждений (мьшіц, костей, сухожилий, суставных поверхностей).
Несмотря на очевидную актуальность затронутого вопроса и наличие большого количества публикаций, посвященной общей и детской комбустиологии, не существует научно обоснованных данных о тактике и технике хирургической реабилитации детей с послеожоговыми Рубцовыми деформациями и контрактурами.
В результате этого остаются нереализованными своевременная диагностика и лечение таких больных, высок процент инвалидизации ещё в детском возрасте, что в дальнейшем выливается в серьезный социальный аспект.
Цель исследования:
Улучшить результаты хирургической реабилитации детей с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами путём использования индивидуальной тактики и техники хирургических вмешательств на основе данных о морфологии сосудов и кровоснабжения в рубцовой ткани.
Задачи исследования:
Эта цель предполагала решение следующих задач:
Создать алгоритм хирургической реабилитации детей с послеожоговыми контрактурами с учётом степени выраженности контрактур и характера рубцового процесса.
Изучить резидуальные изменения сосудов и гемодинамику рубцовой ткани в свете возможности ее использования в качестве пластического материала.
Разработать тактику и технику оперативной реабилитации при наиболее тяжёлых формах Рубцовых деформаций кисти.
Сравнить результаты применения предложенной тактики и техники хирургического лечения с общепринятыми мероприятиями.
Научная новизна:
Впервые выявлен характер гемодинамических изменений в рубцовой и перифокальной ей тканях, позволивший теоретически обосновать возможность использования гипертрофических рубцов для пластики кожных дефектов.
Теоретически обоснованы принципы хирургического лечения послеожоговьгх рубцовых контрактур на основе учёта характера их и распространенности рубцовой ткани.
Сложные послеожоговые деформации и контрактуры требуют одномоментной симультантной тактики лечения.
У реконвалесцентов с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами существует длительная системная дисфункция эндотелия.
Практическая значимость.
Установлено, что сложные послеожоговые деформации и контрактуры требуют одномоментного устранения всех компонентов ввиду взаимозависимости последних.
Сформулирован алгоритм реконструктивного лечения с учётом степени контрактуры и распространенности рубцового процесса.
Усовершенствована тактика и техника оперативной реабилитации при наиболее тяжёлых формах Рубцовых деформаций кисти.
Разработан новый способ получения свободных полнослойных кожных
аутотрансплантатов (СПКТ) необходимого размера и качества с использованием
метода предварительной дермотензии. ,
Создано универсальное устройство «Планшет для обработки кожных трансплантатов», позволяющее повысить качество обработки СПКТ при применении различных способов обработки и снизить немедленную ретракцию лоскутов и трансплантатов.
Диссертация выполнена в отделении термических поражений (руководитель — лауреат Государственной премии РФ, д.м.н., проф. Будкевич Л.И.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор - д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), на базе отделения реконструктивно — восстановительной и плановой хирургии ДГКБ № 9 имени Г.Н.Сперанского г.Москвы (главный врач -K.M.H. Продеус П.П.).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия
МЦР— микроциркуляторное русло
МФС — межфаланговый сустав
ПА - плечевая артерия
ПФС - пястно - фаланговый сустав
СПКТ - свободный полнослойный кожный трансплантат
СРКТ — свободный расщепленный кожный трансплантат
ЭДС - эндотелиальная дисфункция
Общая характеристика сосудистой стенки и роль эндотелия в развитии циркуляторных нарушений
Осуществление гемодинамической функции сосудистой стенки в большой степени определяется её сократительной способностью, от которой зависит системное и регионарное сопротивление току крови. Нарушение тонического напряжения
сосудистой стенки в виде спазма или патологической вазодилятации лежит в основе многих нарушений кровообращения и микроциркуляции. Особая роль придаётся функции эндотелия. В настоящее время известно, что сосудистый эндотелий, находясь на грани двух сред, не только выполняет роль селективного барьера между кровью и соединительнотканными элементами сосудистой стенки, но также осуществляет метаболические, синтетические и секреторные функции, ориентированные на оптимальное регулирование кровотока, процессов свертывания крови, фибринолиза, а также проницаемости сосудов (рис. 1). сакюр ро;іа (ЭФР - эндотелиальный фактор роста, ГМК — гладкомышечные клетки) Рисунок 1 .Функционирование эндотелия в норме (Беленков Ю.Н.; Мареев В.Ю.; Агеев Ф.Т, 2001г.)
Состояние эндотелия во многом определяет сократительную активность сосудистой стенки. Сократительная активность самого эндотелия в большой степени влияет на уровень напряжения сосудистой стенки в сфере микроциркуляторного русла.
В оценке деятельности сосудистой сети особую роль играет такой интегративный показатель, как эндотелиальная дисфункция.
Под дисфункцией эндотелия понимают дисбаланс между медиаторами, обеспечивающими в норме оптимальное течение всех эндотелий зависимых процессов [4, 8, 62]
Суть эндотелиальной дисфункции заключается в изменении специфического действия лигандов эндотелия: вещества, которые в нормальных условиях являлись вазодилататорами (через взаимодействие с соответствующими рецепторами на
поверхности эндотелия и выделения последним NO), при дисфункции эндотелия не способны более оказывать своё релаксирующее действие (и могут вызывать парадоксальную реакцию в виде спазма сосуда) [19, 80, 98,112,119, 124]. Таким образом, происходит постепенное истощение и извращение компенсаторной "дилатирующей" способности эндотелия с преимущественным ответом эндотелиальных клеток на обычные стимулы вазоконстрикцией и пролиферацией. Это, в свою очередь, приводит к местной гипоксии, метаболическим расстройствам, развитию эндотелиального и тканевого отека, образованию тромбоцитарных и лейкоцитарных «пробок» в микрососудах, приводящих к капиллярной обструкции и посткапиллярной адгезии клеток крови [16]. Такой феномен усиливает риск пристеночного тромбообразования и ухудшает микроциркуляцию, снижает деформируемость эритроцитов и лейкоцитов и усиливает агрегацию элементов крови. , [4, 170]. Последние факторы не могут не влиять на приживление кожных лоскутов и трансплантатов. Следует отметить, что, несмотря на очевидную важность этого вопроса для хирургического лечения рубцовых контрактур и проведения кожной пластики, данные по этому поводу в литературе отсутствуют. Таким образом, состояние кровообращения в зоне формирования рубцовой ткани или сформировавшегося рубца может существенно влиять как на характер рубца, его осложнения («стяжения», трофические и инфекционные изменения), так и на приживляемость лоскутов в процессе хирургической реабилитации.
Консервативные методы лечения.
Традиционно принятое лечение послеожоговых рубцов подразумевает комплекс мероприятий, направленный на уменьшение роста рубцовой ткани, купирование болей и зуда в области рубцов, изменение толщины и цвета рубцовой ткани, восстановление функции конечностей. Учитьгаая изложенное, консервативное лечение рубцов является также подготовительным этапом к хирургическому лечению по устранению рубцовых контрактур, деформации и косметических дефектов. Если образовавшаяся после глубокого ожога рубцовая контрактура требует безотлагательного хирургического вмешательства, то рубцы, склонные к гипертрофическому или келоидному росту, подлежат длительному консервативному лечению. Согласно общепринятому мнению, можно ставить вопрос об оперативном лечении лишь после того как рубцовая ткань станет более мягкой, тонкой и смещаемой. К этому моменту натяжение в области рубца обычно ослабевает, что меняет хирургическую тактику, уменьшая объем операции, или позволяет ее отложить до полного созревания рубца. [ 6, 7, 10, 22, 28, 3, 33,84, 85, 87, 135, 136,180].
Эластические давящие повязки.
Эластические давящие повязки, надеваемые на зажившие рубцы на всем теле эффективно снижают образование гипертрофических рубцов, которые непривлекательны как с эстетической точки зрения, так и, что особенно важно, приводят к вторичным нарушениям в виде рубцовьгх контрактур. [22, 23, 36, 43,44, 95, 99, 100, 101, 126, 155]. Лучше, если эластичные повязки изготовлены по индивидуальному заказу [22, 23, 99, 100]. Обычно, больной с рубцами при выписке из больницы получает съемную лонгету.
Компрессионные повязки, применяемые для профилактики и лечения, нужно носить несколько месяцев, периодически меняя их.
Характеристика выполненных оперативных вмешательств
Выбор способа кожной пластики определялся с учетом степени выраженности контрактур, локализации дефекта, наличием неповрежденных кожных покровов в непосредственной близости от рубцового дефекта, например, у 47 (49%) пациентов с контрактурами I - II степени применяли пластику местными тканями, в27 (28,1%) случаях, при контрактурах II — III степени использовалась свободная кожная пластика. Метод комбинированной кожной пластики применен при лечении 15(15,7%) детей с контрактурами II - IV степени. В 6 случаях (6,1%) применяли метод экспандерной дермотензии, из них 5 (5,3%) детям проведена свободная кожная пластика трансплантатом после предварительной его дермотензии (таб. 3).
Оперативные вмешательства проводились под общим масочным или эидотрахеальным наркозом в сочетании с регионарной анестезией: при операциях на верхней конечности это была аксиллярная блокада, а при устранении контрактур плечевого сустава - блокада плечевого сплетения межлестничным или надключичным доступом; при устранении контрактур суставов нижних конечностей проводили периферическую блокаду бедренного или седалищного нервов, чем достигалась полная интраоперационная и длительная послеоперационная анальгезия.
Пластика местными тканями: При пластике треугольными лоскутами по Лимбергу (Z - пластика) производился кожный разрез по рубцовому стяжению, в результате чего образовывался дефект. Из прилежащих тканей формировались встречные треугольные лоскуты под утлом 60.
Перемещение лоскутов с углами больше 90 было затруднено из-за ограниченной подвижности тканей, треугольные лоскуты с острыми углами (меньше 60 ), хотя и были более подвижны, но удлинение, достигнутое при их перемещении оказывалось невелико. Кроме того, в острых углах таких лоскутов больше проявляется нарушение микроциркуляции, а, следовательно, возможны явления некроза лоскута. При протяженных рубцовых стяжениях выкраивали несколько пар встречных треугольных лоскутов. Лоскуты выкраивались в т. ч. и из рубцовой ткани.
Пластика трапециевидными лоскутами применялась чаще в случаях контрактур, возникавших в области крупных суставов. При этом виде кожной пластики выкраивали кожно-жировой лоскут из листка здоровой кожи и всей зоны суставной ямки, сгиба или впадины до противоположного его края. Количество лоскутов определяла величина дефицита рубцовой поверхности. Рубцовый листок рассекали разрезом, перпендикулярным оси сустава. Напротив образовавшейся раны выкраивали трапециевидный кожно-жировой лоскут, в который включали всю зону суставной ямки. Лоскут мобилизовали и соединяли с отдаленным краем раны в зоне рубца двухрядными швами. При таком соединении получалась линия швов, препятствовавшая формированию продольного послеоперационного рубца на боковой поверхности сустава. Если контрактура была представлена единичным Рубцовым тяжом, то применяли V — пластику по Диффенбаху («Ласточкин хвост»).
Экспандерную пластику проводили при наличии неизмененных кожных покровов в непосредственной близости от контрактур крупных суставов. Экспандер имплантировали под поверхностную фасцию, в «ложе» для экспандера, сформированное на расстоянии 1—2 см. от рубцовой ткани. Процесс дермотензии начинали с 7 - 8 суток, при условии гладкого послеоперационного течения. Нагнетания раствора фурацилина проводили 2 раза в неделю. Объём однократно вводимой жидкости составлял 10 - 15 % от общего объёма экспандера. Введение жидкости прекращали при выраженной эритации, гиперемии, возникновении белых пятен на коже над экспандером. Общая продолжительность тканевого растяжения варьировала от 1 до 2,5 месяца до этапной операции. Для увеличения мобильности растянутых тканей перифокальную капсулу пересекали по периметру, проводили мобилизацию тканей, граничащих с капсулой экспандера. Выкраивали прямоугольный лоскут на «ножке», рассекали рубцовые стяжения и по возможности частично иссекали рубцовую ткань; края раны сшивали двурядными капроновыми швами. Подлоскутное пространство дренировали резиновыми выпускниками. Выпускники удаляли на 2 — 3 сутки.
Также, у 1 пациента имплантацию экспандера выполняли эндоскопически. Данная методика позволила имплантировать экспандер из меньшего разреза, контролировать гемостаз и положение экспандера, начинать нагнетание в экспандер жидкости с 4-ых суток после имплантации.
Особенности хирургического лечения пациентов Первой группы клинических наблюдений
Тактику хирургического лечения и выбор метода операции у пациентов контрольной группы проводили индивидуально, исходя из количества донорского материала, состояния окружающих тканей, возраста ребенка. При определении сроков оперативного вмешательства основными критериями являлась: наличие контрактуры сустава, степень зрелости рубца и время прошедшее после ожоговой травмы. Исключение составляли пациенты с контрактурами крупных суставов III - IV степени с десмогенными контрактурами, когда движения в суставе практически отсутствовали, пациенты с нарушениями опорной функции конечности и пациенты с трофическими изменениями в области Рубцовых тяжей, подверженных постоянной травматизации. У этой категории больных степень зрелости рубцовой ткани и время от ожоговой травмы отодвигались на второй план.
Пациентам контрольной группы выполнялись следующие виды оперативных вмешательств (таб.8) Пластика местными тканями Свободная кожная пластика (полнослойным и расщепленным кожным трансплантатом) Комбинированная кожная пластика Экспандерная пластика
Пластику местными тканями проводили при контрактурах I и II степени, а также у пациентов с контрактурами III степени, если позволяла подвижность перифокальных тканей Показания к проведению пластики местными тканями формировали индивидуально. При отсутствии здоровых тканей вокруг сустава лоскуты полностью формировали из рубцовых тканей, что, на наш взгляд, было причиной таких осложнений, как краевой некроз лоскутов с расхождением краев послеоперационной раны, частичный некроз лоскута. ,
При контрактурах IV проводили комбинированную кожную пластику или пластику свободным расщепленным кожным трансплантатом.
Из таблицы 8 видно, что оперативное лечение с использованием пластики местными тканями у большинства пациентов. Свободную кожную пластику в качестве самостоятельного метода применяли только у 9 (18%) пациентов, причем у 7 (14%) из них использован расщепленный кожный трансплантат. Оперативное лечение с применением комбинированной кожной пластики проводилось 7 (14%) детям, при этом в 5 (10%) случаях в комбинации с местными тканями был применен расщепленный кожный трансплантат. Одному ребенку с послеожоговой сгибательной контрактурой правого голеностопного сустава I степени и разгибательными контрактурами 3, 4 и 5-ого пальцев правой стопы II степени проводили устранение контрактур с проведением экспандерной дермотензией. Пациентам этой группы пластику с применением сложных несвободных отдаленных лоскутов не проводили.
При образовании кожного дефекта значительных размеров, в связи с отсутствием возможности получения свободного полнослойного кожного трансплантата необходимого размера, проводилась пластика расщепленными кожными трансплантатами, как в комбинации с пластикой местными тканями, так и в качестве самостоятельного метода оперативного лечения.
При устранении сложных спібательно — разгибательных контрактур кисти (10 больных) операционный дефект закрывался с использованием СРКТ у большинства пациентов (60%) с данной патологией; у 2 пациентов проводилась комбинированная кожная пластика; ещё у 2 детей был применен СПКТ.
В раннем послеоперационном периоде назначалась антибактериальная терапия (сроком на 5 -10 дней) и симптоматическая терапия. Инфузионную терапию не проводили. Местно лечение проводили согласно принятому для каждого вида кожной пластики алгоритму ведения (глава 2).
При оценке результатов лечения контрольной группы больных (таб.9) выявлено, что процент хороших исходов составил 50% (25 больных). Удовлетворительный результат отмечен у 46% (23) больных. Неудовлетворительный результат был отмечен у 4% (2) пациентов. У одного больного с диагнозом послеожоговые рубцы левой нижней конечности, разгибательная контрактура левого голеностопного сустава III степени после проведения оперативного лечения по устранению разгибательной контрактуры левого голеностопного сустава с пластикой местными тканями (Z — пластикой), на 14-е сутки послеоперационного периода, отмечен некроз дистального треугольного лоскута. Это потребовало повторного оперативного лечения, которое выполнено на 20-ые сутки после последней операции. Произведена пластика гранулирующей раны свободным расщепленным кожным трансплантатом. Трансплантат прижился полностью, ребенок выписан на 30-е сутки после первой операции, контрактура устранена частично. Неудовлетворительный результат лечения у второго пациента со сложной спібательно — разгибательной контрактурой кисти также был связан с выбором неадекватной тактикой оперативного лечения.
Особенности тактики хирургической реабилитации пациентов второй группы клинических наблюдений
У пациентов этой группы для определения временных показаний к оперативному лечению, а также тактики хирургического лечения кардинальным фактором считали нарушение функции развивающейся конечности.
В связи с этим тактическое обеспечение хирургического вмешательства, детерминирующего восстановление сустава, строилось по разработанному нами принципу планирования оперативного вмешательства с учетом степени выраженности контрактуры суставов, локализации рубцового процесса, предполагаемого дефицита реципиентной и донорской зон. Данный принцип «реконструктивной лестницы» адаптирован к последствиям термической травмы и состоит из следующих ступеней:
1. Для восстановления утраченной функции при устранении контрактур I степени достаточно было перераспределения местных тканей. В этих ситуациях проводились: пластика треугольными лоскутами, трапециевидная пластика в разных модификациях, V - пластика (по Диффенбаху).
Если проблема была представлена единичным рубцовым тяжем, предпочтение отдавали пластике треугольными лоскутами или V- пластике. При устранении контрактур, представленных протяженными стяжениями использовали несколько Z - пластик, комбинацию Z — пластики и V — пластики, либо пластику встречными трапециевидными лоскутами. Клинический контроль капиллярного кровотока в кожном трансплантате проводили используя пробу капиллярного ответа на пальцевое прижатие. При формировании лоскутов из рубцовой ткани, предпочтение отдавалось трапециевидной пластике. Примечательно, что хорошее приживление таких лоскутов и отсутствие краевых некрозов отмечено при устранении контрактур в области мелких суставов. Это, по-видимому, связано с развитым кровоснабжением и богатой сетью кровеносных сосудов в области кисти и стопы. В области крупных суставов проведение местной пластики с формированием лоскутов из рубцовой ткани может повлечь за собой нарушение кровоснабжения и микроциркуляции, обуславливающих частичный или полный некроз лоскута.
Применение исключительно местной пластики при более выраженных послеожоговых контрактурах в большинстве случаев не позволяло устранить контрактуру полностью.
II. При рубцовых дефектах до 25% окружности конечности и контрактуре II - III степени считали показанным применение комбинированной кожной пластики (при контрактурах мелких суставов) либо экспандерной пластики (при контрактурах крупных суставов).
Распространение рубцового дефекта на большую площадь затрудняло проведение экспандерной пластики из-за отсутствия достаточного количества донорского неповрежденного участка кожных покровов для формирования ложа экспандера и последующей дермотензии.
При устранении контрактур мелких суставов (пястно-фаланговых, межфаланговых), особенно у детей младшего возраста (до 5 лет), стремились к щадящему отношению и сохранению прилежащих неповрежденных местных тканей. Это позволяло сохранить донорские ресурсы для последующих этапов реконструктивного лечения (тканесберегающий принцип). При этом стремились к полному устранению контрактур, что давало возможность нормально развиваться пораженной конечности в онтогенетическом аспекте и предотвращало укорочение нервных и сосудистых стволов, связочно — сухожильного аппарата, а также возникновение вторичных изменений костных структур.
Надо отметить, что мы проводили только рассечение рубцовых тяжей, иссекая лишь небольшие участки с признаками микроциркуляторных нарушений («синюшность», бледность, нарушение капиллярного кровотока при проведении пальцевой пробы), или выраженной дизконгруентности краев лоскутов, что могло препятствовать полному приживлению лоскутов и трансплантатов.
III) Ликвидация субтотальной или тотальной контрактур требовало поперечного рассечения сращений с одновременной пластикой свободным полнослойным кожным трансплантатом при условии сохранения слоя межуточной ткани. Проведение свободной пластики при отсутствии слоя межуточной ткани приводило к нарушению смещаемости трансплантата относительно реципиентной области и его вторичной ретракции. Это способствовало раннему возникновению рецидива. В таком случае использовали сложные отдаленные несвободные кожно - жировые лоскуты — трансплантаты (Филатовский стебель, итальянская пластика, китайский лоскут). Наличие подкожно — жировой клетчатки в составе этих лоскутов повышало смещаемость тканей и препятствовало склерозированию реципиентной области, что снижало вероятность развития ранних рецидивов.
IV. Наличие Рубцовых дефектов более 25% окружности и контрактуры III — IV степени обуславливали применение сложных несвободных отдаленных лоскутов, либо применение свободных полнослойных трансплантатов с предварительной дермотензией.
Применение сложных отдаленных несвободных лоскутов, таких как Филатовский стебель, итальянская пластика у детей было затруднено как из-за сложности сохранения вынужденного положения конечности в течение длительного времени, так и по социальным обстоятельствам: все дети с этой патологией были из отдаленных регионов.
Считаем, что вполне приемлемым альтернативным методом оперативного лечения у детей, особенно младшего возраста с контрактурами III — IV степени является комбинированная кожная пластика (таб.17).
