Введение к работе
^Актуальность проблемы. За последние два-три десятилетия дос-нут заметный прогресс в лечении детей с проктологмческими забо-аниями. особенно с аноректальными пороками развития и болезнью шпрунга. этому в большой степени способствовали исследования чествешшх авторов - г, А. Баирова. с. я. долеикого. Ю. Ф. Исакова. .Куша. н. Б. Ситковского. А. И. Ленюшкина. именно работы этих авто-і поддерживают интерес'хирургов к проблемам детской проктологии и іуждают их совершенствовать разработашше способы и методы диаг-:тики и лечения детей с проктологической патологией, искать новые :п и исследовать малоизученные вопросы.
Однако, несмотря на обшие успехи в проктологии детского воз-:та. до настоящего времени практически не изучены вопросы, святые с поражением полипами желудочно-кишечного тракта, особенно случаи., где имеется их диффузное распространение. Работы отдель-х авторов (Коисе'ев В. А. . 1981: Долепкий С. Я. с соавт. 1984. Beck R. et al.. 1972) посвяшены в основном единичным полипам толстой и ямой кишок. Тем не менее, анализипуя эти работы. ' можно сделать ключение о необходимости более детального изучения полипов сигмо-дной ободочной кишки, которые по частоте стоят на втором месте еле полипов прямой кишки и наиболее трудны для диагностики из-за полиителышх петель в этом отделе толстой кишки. Кроме того, по !нным'литературы чаше всего осложнения (перфорация, кровотечения) ізникают при .эндоскопическом удалении полипов сигмовидной ободоч->й кицпш у дьтей. имеются указания на возможность малнгнизации іких полипок в детском возрасте (Ыелик-Багдасаров Г, Ы. с соавт.. ?63; Caffarena .Р. Е. et al. . 1981; nasal 1 Е.' et al. . 1981: Philbert
- 2, -M. et al.. 1984: Rossi Th.. 19Є8: Carplo G. et al., 1969: Habr-( A. et al.. 1989). .
Проблеме диффузного полипоза толстой кишки у детей в оте1 твеннбй и зарубежной литаратуре уделено недостаточное внинаї
МЄЖДУ ТЄМ. ВЫСОКИЙ ПРОиеНТ ДИаГНОСТИЧеСКИХ ОПШбОК. ОТСУТСТВИе 01
нованных показаний к лечению и реабилитации таких больных пояче] вает актуальность этой проблемы. В отличие от единичных полі диффузный полипоз толстой кишки относится к группе тяжелых ХРІ ческих заболеваний, которые трудно поддаются лечению, множестве] поражение полипами слизистой оболочки различных отделов или і толстой и пряной кишок, а в некоторых случаях и всего желудочно шечного тракта, характеризует своеобразную клиническую картину : го заболевания. Ведущими симптомами при ювенильной Форме диффузі полипоза толстой кишки являются изнуряющие поносы, частые крові чения из кишечника, которые быстро приводят к нарушениям обмеї процессов в организме больного,..резкой задержке Физического ра тия и. нередко, к летальному исходу.
Наличие патологических примесей в калеччИ изменение харак ст.ула у детей с таким заболеванией чаше всего расцениваются пел: рами как проявления дизентерии или неспецифического язвенного к та. по поводу чего больные получают длителыпо. неэффективную Т' пию.
По мнению большинства авторов, наблюдавших взрослых боль: наиболее часто диффузный полипоз толстой кишки встречается У м дых людей, а на Фоне поражения слизистой оболочки толстой к множеством полипов практически всегда происходит их ьалигниз (Никитин А. м.. 1961: Семиошин Е. Н.. 1984: Федоров в. Д. с соа 1985; MorsonB. С. . 1968; Bussey Н. J. R. . 1975).
- з -К диффузному полипозу толстой кишки относится гамартошшй по-)3 (синдром пеитна - Егерса). ведущими симптомами при этом синіє принято считать боли в кивоте, связанные с возникновением ігинапий из-за полипов по ходу тонкой кишки, умеренно выраженную кию. реке - кишечные кровотечения (Анннев A. U. с соавт. . 1976; итин А. И, с соавт.. 1931: Федоров В. Д. с соавт.. 1965: Foley . et al.. 1988).
лечение Сольных с диффузный полипозом толстой кишки является олыю сложной проблемой, в литературе нет единого мнения о вранной и хирургической тактике при этих заболеваниях не только у ей. но и у взрослых. Рекомендованные некоторыми авторами методы іения "»г"тотелом (Аминев А.П.. 1971) или поэтапной эндоскопичес-I полипэктоиией (Трефильев И. Е.. 1983: Долецкий с. Л. с соавт.. 34; Stevenson R. J.. 1985) нельзя признать самостоятельными мето-«I из-за их неэффективности.
В настоящее время единственным методом лечения диффузного полоза толстой кишки у взрослых принято считать хирургическое вме-тельство. Однако вопрос о зыборе метода операции и его объеме тается спорным. Предложено большое, количество операций, напгав-нных на удаление наиболее, пораженных отделов толстой кишки или ей толстой и прямой кишок с наложением постоянной илеостомы. или здание различных резервуаров из сегмента подвздошной кишки (Рив-[H В. Л.. 1966: Никитин А. ы.. 1961: Балтайтис ю. В. с соавт.. 1965: choiis R. J.. 1955: Dozois-R. R. . 1966; FonKalsmd E.W. et al.. »891.
все операции у больных С ДИФФУЗНЫМ полипозом толстой кишки зляюгся технически очень сложными и неудивительно, что количество :ложнений после операций составляет от.40 до 65 и более процентов.
- 4 . остается высокой летальность (Никитин A.M., 1981: Федоров В.Д 1983. окатига т. et а!.. 1963: Mortensen Н.. 1988).
Значительные трудности, которые встречаются при лечении взро лых больных с диффузным полипозом толстой кишки, тяжесть само заболевания, большое количество осложнений после операпий являютс по-видимому, своеобразным тормозом, который сдерживает детских х рургов. в отечественной и зарубежной литературе последних лет мои найти лишь отдельные работы, где представлены результаты хирург ческого лечения детей с ювенилььой Формой диффузного полипоза то стоп кишки (Ferrault л. et al.. 1988: Fonkalsrud Е.W. et al 1990). к сожалению, авторы объединяют этих больных и больных с не пеииФическим язвенным колитом, так что при детальном изучении лит ратурного источника детей с полипозом оказывается не более г-3 ч ловек в группе, становится очевидным, что такого клинического мат риала явно недостаточно для обобщающих выводов.'
Еше менее изучены вопрюы клиники, диагностики и лечения бої ных с тамартомным полипозом (синдромом Пейтиа - Егерса).
Все изложенное и послужило основанием к^ проведению настоял исследований.
пель работы - разработать оптимальную врачебную тактику, направленную на улучшение результатов хирургического ле* ния детей с пол.іпами сигмовидной ободочной кишки и диффузным HOJ
ПОЗОМ ТОЛСТОгІ кишки.
в соответствии с указанной целью поставлены следующие конкр* ные замечи:
і) усовершенствовать метод эндоскопического обследования дет -: заболеваниями толстой кишки с помощью ректоскопа:
'', разработать оригинальную методику удаления полипов сип
- 5 -иной ободочной кишки:
3) изучить особенности клинического течения ДИФФУЗНОГО полипо-
толстой кишки у детей:
-
оценить информативность рентгеноконтрастного, эндоскопичес-го. функциональных, гистохимических, ультразвукового методов исс-аования у больных с ювенильнои формой диффузного полипоза толстой пки и гамартомным полипоэом (синдромом пейтна-Егерса):
-
разработать программу лечебных мероприятии, направленных на ирекпию вторичных и сопутствующих нарушений в организме больных с Рфузным полипозом толстой кишки в период предоперационной подго-зки и послеоперационного лечения:
Ь) определить показания и сроки хирургического лечения больных щффузным полипозом толстой кишки:
7) разработать оптимальные варианты хируггического вмешатель-за для детей с ювенильнои формой диффузного полипоза толстой киш-и с гамартомным полипозом існндромом Пеитиа - Егерса):
в) изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического іения детей с полипами и полипозами желудочно-кишечного тракта и гь оценку надежности предложенных методов и их эффективности.
научная новизна, впервые на основе длительного наблюдения и тцексиого обследования детей, страдающих ювенильнои формой диф-(Н'ого полипоэа толстой кишки, уточнены особенности течения . этого '.елого заболевания, выделены компенсированная, субкомпенсирован-1 и лекомпенсированнал стадии диффузного полипоза в зависимости стелени нарушения гомеостаза. впервые получеш данные о Фінкшш ішнего дыхания, болиплетизмографии. эхокардиографиь. функпиональ-I состоянии поджелудочной железп у больны:, с ювенильнои Формой >фузнпго полипоза и гамартомным пс.ипозоы їсин^ромом пейтна -
Егерса).
Получены новые данные о возможности применения ультразвуке диагностики у больных с гамартомным полипозои (синдромом Пейтш Егерса) с целью обнаружения хронических инвагинатов в брюшной лости.
в плане предоперационной подготовки сольным с диффузным ш позо" толстой кишки проводилась диетотерапия с включением в раї ЭНПИТов и метаеолитная терапия.
На основании длительного динамического наблюдения дока необходимость полного удаления ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК ПРИ »ВЄН! ной форме диффузного полипоза, как наиболее радикального не' лечения таких больных.
Разработаны и внедрены в практику новые оригинальные не создания илеоректального и илеоанального анастомозов у боль страдаюших ювенильной формой диффузного полипоза толстой кишки.
впервые разработан и апробирован новый метод повторного ни дения кишечника после частичной резекции толстой кишки и демук пии прямой кишки (авторское свидетельство Н-1621093).
Разработанные методы оперативных вмешательств у детей с нилькой формой диффузного полипоза толстой кишки позволили с заться от превентивного наложения энтеростомы.
предложен новый врачебный подход при лечении больных. CTI юших гамартомным полипозои (синдромом Пейтиа - Егерса) с испо: ванием активной хирургической тактики.
При изучении отдаленных результатов хирургического ле' больных с диффузным полипозои толстой кишки доказана его целеї разность и адекватность. '
обоснована необходимость длительного наблюдения за бол
ле операции и их реабилитация.
доказана возможность трансгектального удаления полипов сигмо-шои ободочной кишки с помощью ректоскопа. Разработанная ориги-аьная методика позволяет удал..ть полипы любого диаметра вне зави-лости от толщины ножки norma (авторское свидетельство N 39425).
Практическая значимость работы заключается во внедрении в клику новых методов диагностики и лечения больных с полипами и полисами желудочно-кишечного тракта.
Разработан и предложен оригинальный метод проведения ректоро-1НОСКОПИИ у детей, позволяющий осматривать практически левую полошу ободочной кишки (авторское свидетельство и 1225516). Лиагнос-лческая пенност метода заключается в его информативности, доступ-ости и безопасности.
для практического здравоохранения преложен новый способ тран-ректального удаления полипов сигмовидной ободочной кишки, сводящий (о минимума возможности возникновения осложнений.
Установлено, что в настоящее время единственным радика._ьнын »етодом лечения детей с ювенильной ^рмой диффузного полипоза толпой кишки необходимо признать хирургическое вмешательство, причем предпочтение следует отдать тотальной колпгок.эктомин. сроки проведения .операции выбираются индивидуально, но оптимальными можно считать те. когда у больноп. имеется компенсированное и суокомпенсиро-ванное течение заоолевания.
При обследовании больных с гамаг >мным лолипозом і чылромом Пейтиа - Егерса) помимо рентгенологических и эндоскопических методов, необходимо проводить ультразвуковое исследование брюшной полости л& предмет обнаружения и"вагикшии.
- в -
Обоснована активная хирургическая тактика у больных с синдрі мои иейтиа - Егерса. заключавшаяся в проведении планового оператиі ного вмешательства с обязательной ревизией тонкой кишки.
доказана необходимость длительного динамического наблюдения реабилитации больных после хирургического лечения по поводу диффу ного полипоза толстой кишки.
внедрение результатов в практику. Разработанные методы рект романоскопии и трансректального удаления полипов сигмовидной об домной кишки, обследование и лечение детей С ДИФФУЗНЫМ полипоз толстой кишки используются в отделении плановой ХИРУРГИИ НИИ пел атрии АМН . детской городской клинической больнице N 1 Г. Алма-Ат , в отделении детской хирургии Самаркандской областной больницы Н на кафедре детской хирургии туркменского государственого мсдиии ского института г. Ашхабада: в отделении детской хирургии республ канской детской больницы г. Чебоксары.
материалы диссертации по диагностике и лечению сольных с пол пами и полипозами кишечника у детей включены в учебный курс д студентов кафедр детской хирургии Андижанского. Актюбинского гос дарственных медицинских институтов, кафедр детской хирургии Ній 2 самаркандского государственного медицинского института, кафе детской хирургии чувашского государственного университета и ту кменского государственного медицинского института, включены в про гамму обучения ординаторов и аспирантов НИИ педиатрии АМН .
материалы диссертации защищены авторскими свидетельства "способ удаления полипов толстой кишки у детей" - а. с. назячг "способ проведения ректороманоскопии у детей" - а. с. Ы122551
"СПОСОб РЄЗЄКПИИ НИЗВеДеННОЙ КИШКИ" - а. С. N1621893. в процес
работы зарегистрировано рационализаторское предложение N116 в Н
9 іедиатрии АМН СССР на "Способ комбинированной резекции толстой киш-:и при диффузном полипозе толстой кишки у детей".
Основные положения диссертации обсуждались на і всесоюзной сонфегеншш проктологов (Москва. 197в). заседании общества детских сирургов (Москва, сентябрь 1980). XXX всесоюзном съезде ХИРУРГОВ (Минск. 1981). XXXI всесоюзном сьезле хирургов (Ташкент. 1966). зсесоюзноя школе -Актуальные вопросы детской хирургии" (Москва,
1987). VI ВСеСОЮЗНОЙ КОНФеРениИИ ДеТСКИХ ХИРУРГОВ (СУЗДаЛЬ. 1988).
материалы диссертации были представлены на вднх СССР в 1983 и 1981
ГГ.
Метол ректороманоскопии может быть использован в любом детском учреждении при различных заболеваниях прямой и толстой кишок. Разработанный способ трансректального удаления полипов сигмовидной ободочной кишки рекомендуется внедрить в практику детских хирургических отделений страны. Хирургическое лечение больных с ювенильной Формой диффузного полипоза толстой кишки целесообразно проводить в специализированных отделениях. Больных с синдромом пейтиа - Егерса необходимо обследовать и лечить в проктологических отделениях страны.
диссертация выполнена по проблеме союзного значения 19. 09 "Хирургия детского возраста" в рамках научно-технической программы на 1981-85 гг. 0.69.06 : "Разработать эффективные методы профилактики и лечения основных заболеваний матери и ребенка" и в рамках научно-технической программы на 1986-90 гг. 0.69.06 "Разработать и внедрить средства профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний матери и ребенка" и была связана с НИР НИИ педиатрии АМН СССР "Реабилитация детей при пороках развития толстой кийки" (И Гос. регистрации 018Н001Ч62) и с темой "Разработать и внедрить в
практику методы оперативного лечения и реабилитации детей с хир гичской патологией органов системы пищеварения" (N Гос. регист НИИ 01860020264).
структура яиссертапии: Диссертационная работа изложена на о о стр нииах машинописного текста, состоит из введения, 6 п выводов, практические рекомендаций и указателя литератури. солеї 12 таблиц и 93 рисунка. Указатель литературы включает 707 работ, них 239 отечественных и 4бв зарубежных авторов.
