Введение к работе
Актуальность темы
Экстрофия мочевого пузыря (ЭМП) - врожденный порок
развития, который представляет собой незаращение передней стенки
мочевого пузыря, уретры, тазового кольца (расхождение лобкового
симфиза) и как следствие этого дефект передней брюшной стенки,
наружных половых органов. ЭМП выявляется у одного на 40.000 -
50.000 новорожденных, причем чаще встречается у мальчиков
(Баиров Г.А., 1968; Лопаткин Д.А., 1986; Исаков Ю.Ф., 1991;
Rickham РР, 1961). Задняя стенка мочевого пузыря выпячивается
наружу в виде вентральной грыжи. В нижней части
экстрофированной площадки находятся устья мочеточников, из
которых по каплям выделяется моча. Диастаз лонных и седалищных
костей обусловлен недоразвитием их медиальных концов (Gross RE,
1952; Husmann DA, 1990). Непосредственный и постоянный контакт
верхних мочевых путей (ВМП) с внешней средой через устья
мочеточников, часто приводит к развитию хронического
пиелонефрита. Несмотря на большое количество работ,
посвященных лечению ЭМП у детей, многие вопросы остаются довольно спорными. Сложность коррекции разнообразных проявлений порока обуславливается растущими косметическими требованиями (Осипов И.Б., 1996; Canning DA, 1989). Предложено несколько вариантов оперативного лечения, однако, значительное число осложнений (до 65%), в зависимости от формы порока, заставляют хирургов искать новые решения этой проблемы.
Остаются спорными многие вопросы выбора тактики лечения и способов оперативного вмешательства у детей (Казачков С.А., 1990; Шуваев А.В., 1997; Gearhart JP, 1991). Нет единого мнения в выборе сроков проведения первого этапа оперативной коррекции экстрофии (Исаков Ю.Ф., 1991; Вишневский Е.Л., 1995; Осипов И.Б., 1996). Подавляющее большинство отечественных хирургов и хирургов стран СНГ остаются сторонниками пластики мочевого пузыря без сведения лонных костей (Михельсон А.И., 1970; Лопаткин Д.А., 1986; Осипов И.Б., 1996). Многие отказываются от проведения первичной пластики при малых размерах пузырной площадки (Лопаткин Д.А., 1986; Husmann DA, 1990), склоняются к отсроченным операциям экстирпации экстрофированной площадки
мочевого пузыря и пересадки мочеточников в толстую кишку (Canning DA, 1999). Незаслуженно малое внимание уделяется методам удержания лонных костей во время операции и в послеоперационном периоде (Cracchiolo А III, 1990; Gearhart JP, 1996; Sponseller PD, 2001).
В то же время научные выводы ряда авторов основаны на небольшом числе клинических наблюдений без углубленного изучения ближайших и отдаленных результатов лечения. Все это определяет актуальность данного научного исследования.
Цель работы:
улучшение результатов хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря.
Основные задачи исследования:
-
Оптимизировать комплекс обследований и предоперационной подготовки детей с экстрофией мочевого пузыря.
-
Определить лечебную тактику у больных с экстрофией мочевого пузыря.
-
Разработать оперативно-технические приемы для рациональной пластики мочевого пузыря местными тканями.
-
Дифференцировать профилактические мероприятия в зависимости от методов хирургического лечения экстрофии, установить виды и причины осложнений. Усовершенствовать принципы предотвращения ранних и поздних осложнений.
Научная новизна
На основании анализа результатов лечения 93 детей с ЭМП, оптимизирован комплекс обследований, что позволило обосновать эффективные принципы диагностики и лечения пациентов с данной патологией. Предложена оригинальная методика оценки объема будущего мочевого пузыря с оценкой эластичности стенки детрузора, а также подготовки слизистой экстрофированной площадки к операции.
Предложен новый подход к хирургической коррекции экстрофии мочевого пузыря. Доказано, что оперативное лечение у
пациентов с данной патологией необходимо начинать на первой неделе жизни. Всем детям независимо от возраста и размеров экстрофированной площадки во время первого этапа оперативного лечения обязательно сводить лонные кости, а при наличии паховых грыж выполнять грыжесечение.
Разработана и внедрена в практику модификация пластики мочевого пузыря местными тканями в сочетании с пластикой шейки мочевого пузыря.
Обоснована возможность проведения первичной пластики мочевого пузыря детям старше 6 мес, детям с сочетанной патологией, доказана возможность сохранения малых площадок мочевого пузыря (менее 5см в диаметре).
Сформирован алгоритм действий по профилактике ранних и поздних осложнений при лечении экстрофии у детей.
Практическая значимость
Оптимизированная схема обследования и подготовки больных к операции позволяет выработать рациональную тактику лечения, определить оптимальные методы хирургической коррекции. Применение перфорированной пленки с антибактериальной мазью уменьшает воспалительные изменения со стороны слизистой и снижает риск рубцового перерождения экстрофированной площадки.
Определение расстояния между лонными костями с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет снизить лучевую нагрузку на пациентов.
Сведение и надежная фиксация лонных костей позволяют обеспечить качественное формирование шейки мочевого пузыря, тем самым улучшить удержание мочи и обеспечить рост мочевого пузыря. Выполнение мобилизации кавернозных тел одновременно со сведением лонных костей не только улучшает косметические результаты операции, но и обеспечивает увеличение длины полового члена у мальчиков на 20% - 30% .
В ходе исследования доказано, что размеры экстрофированной площадки менее 5см и возраст больных старше 6 месяцев не являются показанием для проведения цистэктомии и пересадки мочеточников в кишку.
Для улучшения отдаленных результатов оперативного лечения рекомендована схема диспансерного наблюдения и психосоциальной реабилитации пациентов, перенесших пластику мочевого пузыря местными тканями с учетом постоянных осмотров врачей смежных специальностей: эндокринолога, сексопатолога, психолога, андролога и обязательно уролога.
Реализация результатов исследований
(внедрение результатов исследований в практику)
Разработанный тактический подход к хирургическому лечению экстрофии, новая методика операции, схема обследования и послеоперационного ведения больных применяются в отделении новорожденных и в урологическом отделении ДГКБ св. Владимира.
Основные положения работы введены в лекционный курс и практические занятия по детской хирургии и детской урологии курсантов Российской Медицинской Академии Последипломного Образования. Отсняты учебные кинофильмы с записью предложенных новых операций пластики мочевого пузыря.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры детской хирургии РМАПО, кафедры педиатрии МГМСУ и сотрудников ДГКБ св. Владимира на базе детской больницы святого Владимира 20.11.2009.
Результаты исследования доложены на 1-ой конференции по детской урологии Южного федерального округа «Актуальные проблемы детской урологии». Ростов-на-Дону 22-23 сентября 2003, «Наш опыт первичной пластики мочевого пузыря при экстрофии у новорожденных и младенцев»;
На 1-ом международном конгрессе по репродуктивной медицине 8-12 июня 2006 года Москва «Современные направления в лечении экстрофии мочевого пузыря у детей. Результаты лечения 32 больных»;
На 5-ом Российском научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» Москва 20-22 февраля 2007г.
Выступление на обществе детских хирургов г. Москвы и московской области 27.12.2007. «Современные направления
лечения экстрофии мочевого пузыря у детей. Ранняя пластика уретры и полового члена у детей с экстрофией мочевого пузыря».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественных и зарубежных изданиях.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами, и 64 рисунками. Библиография содержит 126 источников, из них 30 отечественных и 96 иностранных.
Положения, выносимые на защиту
-
Первичная пластика мочевого пузыря является обязательной операцией у всех детей с экстрофией мочевого пузыря. Она качественно лучше вариантов отведения мочи в кишку, поскольку позволяет наиболее физиологичным способом сформировать собственный мочевой пузырь, восстановить анатомию наружных половых органов и костных структур таза.
-
Первичная пластика мочевого пузыря у детей старше 14 дней, а также у детей первых дней жизни с большим диастазом лонных костей и малыми размерами пузырной площадки предусматривает проведение надацетабулярной остеотомии.
-
Применение новой оригинальной хирургической методики первичной пластики мочевого пузыря местными тканями, включающей в себя одномоментное формирование шейки мочевого пузыря, мобилизацию ножек кавернозных тел у мальчиков и использование обвивного шва вокруг верхних ветвей лонных костей для их фиксации позволяет добиться хороших косметических и функциональных результатов и значительно снизить количество послеоперационных осложнений.
