Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы «хронических запоров у детей» (обзор литературы) 9
1.1. Современные представления 9
1.2. Этиология и патогенез 12
1.3 Способы диагностики 14
1.4. Методы лечения 22
1.5. Осложнения, отдаленные результаты лечения и прогноз при хронических запорах у детей 29
1.6. Заключение 31
ГЛАВА II. Материалы, объем и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика больных 32
2.2 Методы обследования больных 35
2.3 Методы лечения больных 41
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 42
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований и их обсуждение 43
3.1. Диагностика хронических запоров у детей 43
3.1.1. Клинико-лабораторная диагностика 43
3.1.2. Инструментальная диагностика 61
3.2. Методы лечения детей с хроническими запорами и их результаты ..83
3.2.1. Лечение больных с хроническими запорами и его результаты в контрольной группе 83
3.2.2. Лечение больных с хроническими запорами и его результаты в основной группе 92
Заключение 99
Выводы 109
Практические рекомендации по
Литература
- Этиология и патогенез
- Осложнения, отдаленные результаты лечения и прогноз при хронических запорах у детей
- Методы лечения больных
- Методы лечения детей с хроническими запорами и их результаты
Введение к работе
Актуальность исследования.
Нарушение регулярных опорожнений кишечника - хронические запоры или хронические колостазы являются одним из часто встречающихся симптомов в гастроэнтерологической практике. По данным различных авторов запором страдает 1-3% детей [2, 34, 44, 72, 104, 164]. До 3% всех амбулаторных обращений связано с жалобами на запоры и от 10% до 25% больных находящихся на лечении в гастроэнтерологических отделениях страдают запорами [16, 22, 34, 80].
Этиологию хронических запоров связывают с внекишечной патологией, функциональными и органическими заболеваниями кишечника и тазового дна [2, 27, 29, 30, 31, 33, 36, 39, 41, 61, 88, 164]. Диагностика в первую очередь направлена на исключение органических и внекишечных заболеваний. Однако, по мнению большинства исследователей, в 95% случаев этиологический фактор по данным обследования выявить не удается [40, 52, 58, 80, 86]. Такие виды хронических запоров называют функциональными, идиопатическими [26, 36, 41, 53, 80, 88, 104, 134]. Ряд авторов описывает их по рентгенологической анатомии толстой кишки - долихоколон, долихосигма, идиопатический мегаколон, мегаректум и др. [9, 19, 46, 86], что нередко приводит к путанице и затрудняет принятие единой тактики обследования, лечения и сравнительного анализа отдаленных результатов лечения [30, 52, 55].
В последние десятилетия достигнут большой прогресс в изучении патофизиологии идиопатических хронических запоров у взрослых больных [130, 132, 170]. Диагностика идиопатических запоров направлена на исследование моторики ободочной кишки и эвакуаторной функции прямой кишки. Для этого предложены различные методы исследования.
5 Однако применение в практической работе некоторых специальных методов обследования у детей ограничено из-за сложности их выполнения в детском возрасте и дорогой стоимости специальной аппаратуры. В то же время, до настоящего времени не разработан алгоритм применения доступных методов обследования детей с хроническими запорами.
Эффективность лечения хронических запоров зависит от выявленной этиологии. Проблемой остается терапия идиопатических запоров, при которых применяются консервативные и хирургические методы [9, 14, 24, 42, 44, 52, 129, 170]. Однако дифференцированная тактика ведения детей с хроническими запорами до сих пор не разработана.
Таким образом, в диагностике, выборе методов лечения хронических запоров у детей много спорных и нерешенных вопросов, что и определяет необходимость дальнейших исследований в данном направлении.
Цель исследования.
Оптимизация диагностики и лечения хронических запоров у детей.
Задачи исследования.
Изучить причины возникновения хронических запоров у детей и их клинические особенности.
Определить информативность применяемых современных методов диагностики и лечения хронических запоров.
3. Уточнить показания к хирургическому и консервативному
лечению хронических запоров у детей путем создания программы
дифференциальной диагностики и лечения.
4. Изучить отдаленные результаты хирургического и
консервативного лечения хронических запоров.
Научная новизна исследования.
Нами впервые использована методика регистрации
электромиографии с мышц выпрямителей спины, определяющих наличие
6 нейрогенного генеза хронического запора. Выявленные изменения позволили уточнить топическую локализацию поражения в ЦНС.
Применение видеолапароскопической биопсии стенки толстой кишки с последующей иммуногистохимической окраской нервных сплетений кишечника, впервые позволило нам верифицировать этиологию хронического запора с подтверждением необратимых изменений.
Практическая значимость работы.
Применение предложенного способа электромиографической диагностики позволит педиатрам, гастроэнтерологам, детским хирургам диагностировать нейрогенные причины хронических запоров у детей.
Внедрение в практическую работу лапароскопической биопсии стенки толстой кишки при хронических запорах у детей будет способствовать обоснованному выбору консервативных и хирургических методов лечения.
Иммуногистохимическая окраска биоптатов толстой кишки на маркеры нервных клеток позволит выявить изменения в структуре нервных сплетений кишечника. Выявленные нарушения могут определить прогноз лечения пациентов с хроническими запорами.
Положения выносимые на защиту.
Хронические запоры у детей - многофакторное заболевание, в вопросах диагностики и лечения которых много нерешенных вопросов, требующих дифференцированного подхода.
Дифференциальная диагностика хронических запоров у детей должна быть комплексной с применением структурных и функциональных методов обследования.
3. Для применения хирургических методов лечения хронических
запоров у детей должны быть четкие и глубоко обоснованные показания.
Хирургическое лечение следует считать этапом комплексной
реабилитации детей с хроническими запорами.
Внедрение результатов исследования в практику.
Программа обследования больных внедрена в работу консультативной поликлиники, гастроэнтерологическом и хирургическом отделениях ДРКБ МЗ РТ. Основные положения работы включены в методический материал для преподавания дисциплины «Детская хирургия» студентам лечебно-профилактического и педиатрического факультетов, интернам, клиническим ординаторам и врачам, проходящих обучение и специализацию на кафедре детской хирургии с курсом ФПК и ППС Казанского государственного медицинского университета.
По материалам исследования составлено методическое пособие, оформлено рационализаторское предложение.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на:
Научно-практической конференции детских хирургов Республики Татарстан «Новые медицинские технологии в детской хирургии» (Казань, 2001);
II Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2005);
XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006);
симпозиуме «Актуальные вопросы детской колопроктологии» (Москва, 2006);
III Приволжской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006).
Публикации по теме работы.
Основные положения диссертации изложены в 15 печатных работах, из них 3 публикации в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях.
8 Оформлено рационализаторское предложение «Способ диагностики нейрогенных дисфункций тазовых органов» № 1200/14, выданное КГМУ 01.06.05.
Этиология и патогенез
Причины развития ХЗ многочисленны [11, 12, 20, 24, 40, 61, 65, 68, 70, 71, 72, 73, 77, 130, 133, 150, 155, 170]. Основные из них: а) алиментарные нарушения (несбалансированный рацион питания); б) побочное действие лекарственных препаратов и токсическое действие ядовитых веществ (антациды, антихолинэргические препараты, антидепрессанты, противоэпилептические препараты, нейролептики, диуретики, антигипертензивные препараты и ряд других); в) системные заболевания (склеродермия, амилоидоз); г) эндокринные нарушения (гипотиреоз, гиперкальцемия, сахарный диабет); д) неврологические заболевания (множественный склероз, диабетическая полинейропатия, болезнь Паркинсона, инсульт и церебральный паралич, травма спинного мозга, дизрафии) часто сопровождаются расстройствами колоректальной функции в виде запоров и недержания кала; е) психологические причины (стиль жизни, боязнь дефекаций, избегание общественных туалетов и др.); ж) патология кишечника и тазового дна: идиопатические (функциональные) нарушения моторики кишечника (синдром раздраженного кишечника, дискинезия кишечника); патология гладкомышечных клеток (врожденная и приобретенная миопатия); патология интерстициальных клеток Кахаля; врожденная и приобретенная патология кишечной нервной системы (аганглиоз, дисганглиоз, гипоганглиоз); нарушение фиксации кишечника (колоноптоз, синдром Пайра); обструкция кишечника (опухоли, сдавления, сужения); дисфункция тазового дна (анизм, отсутствие релаксации лобково-прямокишечной мышцы); нарушение чувствительности прямой кишки; нарушения анатомического строения ректоанальной области и тазового дна (ректоцеле, энтероцеле, интраректальная инвагинация, выпадение прямой кишки, гипертрофия внутреннего анального сфинктера, стеноз ануса и прямой кишки, эктопия ануса, пресакральные опухолевидные образования).
Патогенетическими механизмами появления запоров считают следующие расстройства: 1) нарушения двигательной активности кишечника, 2) нарушение акта дефекации [11, 15, 132, 133].
Предполагают два варианта нарушений двигательной активности кишечника [132]. Первый - связан с уменьшенным числом высокоамплитудных пропульсивных сокращений [84, 144, 161]. Эти перистальтические сокращения рассматривают как механизм масс-движений содержимого, а их отсутствие приводит к длительной задержке каловых масс в правых отделах ободочной кишки [170]. Второй вариант -с усиленной дискоординированнои моторной активностью в дистальнои части толстой кишки, что образует функциональный барьер или сопротивление для нормального транзита [132].
Патофизиологические механизмы, приводящие к нарушению эвакуации при ХЗ до конца не ясны. Простейшей возможной классификацией, разделяющей нарушения эвакуации, является следующая:
1) случаи мышечного гипертонуса (невозможность расслабления или «анизм»), недостаточное расслабление [151] или парадоксальное сокращение мышц тазового дна и наружного анального сфинктера при попытке дефекации. Этот феномен встречают значительно реже, чем предполагали ранее [116, 146];
2) мышечная гипотония, иногда с мегаректум (MP) и избыточным опущением промежности [83, ПО]. Эти синдромы многофакторные, и некоторые до сих пор непонятны [146].
Осложнения, отдаленные результаты лечения и прогноз при хронических запорах у детей
Прогноз для жизни зависит от этиологического фактора ХЗ. У больных с функциональными хроническими запорами (ФХЗ) прогноз для жизни благоприятный. В отношении выздоровления прогноз менее оптимистичен и по данным исследователей колеблется в широком диапазоне [2, 6, 22, 30, 36, 42, 44, 52, 55, 68, 104, 119, 133, 135].
Длительно продолжающиеся ХЗ являются пусковым механизмом развития ряда осложнений. Наиболее часто ИХЗ осложняются развитием вторичного недержания кала, значительно ухудшающего качество жизни больных [30, 40, 44, 80, 104].
Длительное существование ХЗ связывают с возникновением колита, геморроя, анальных трещин, дисбактериоза. Типичным осложнением является развитие признаков каловой интоксикации, калового завала и реже обтурационной непроходимости кишечника [40, 66].
Эпидемиологические исследования показывают, что в странах с высокой распространенностью ХЗ частота развития рака кишечника выше, чем в странах с низкой распространенностью ХЗ. Однако достоверной связи ХЗ и рака толстого кишечника не выявлено [132].
Интересным остается вопрос о переходе функциональных нарушений в органическую патологию. По данным некоторых авторов длительно существующие ИХЗ [30, 42, 58, 66] и ФХЗ [8, 128] со временем приводят к дегенеративным изменениям стенки и нервного аппарата кишечника. Хотя по определению Римских критериев - II длительно существующая функциональная патология не сопровождается развитием необратимых изменений [68, 166].
Отдаленные результаты консервативного лечения показывают, что у 40-85,5% пациентов с ХЗ наступает улучшение [22, 51, 62, 119, 120, 134, 162]. Интересным является исследование, в котором выявлено, что частота ХЗ изменяется со временем (наиболее часто болеют дети до 5 лет) и к периоду полового созревания число детей болеющих ХЗ уменьшается [135].
Некоторые авторы [94, 135] полагают, что для получения благоприятных результатов лечения необходимо раннее начало лечения, в то время как другие [86, 105, 120] считают, что ХЗ у детей являются возрастной дисфункцией и с ростом ребенка данные нарушения проходят.
Сведения об отдаленных результатах применения консервативных и оперативных методов лечения резистентных ХЗ у детей малочисленны.
Таким образом, на основании приведённого обзора литературы, можно сделать заключение, что ХЗ у детей остаётся нерешённой и актуальной проблемой современной медицины в связи с широкой распространённостью, патофизиологической неоднородностью и невысокой эффективностью консервативной терапии и хирургического лечения. В настоящее время нет обоснованных рекомендаций по выбору средств лечения запоров, сделанных на анализе эффективности терапии. Рациональное использование известных методов диагностики, а также использование новых направлений в диагностике и терапии, могут расширить перспективы в решении данной проблемы.
Методы лечения больных
Причины госпитализации в экстренном порядке: непроходимость кишечника у 18 детей, «острый живот» - у 10 и пальпируемое опухолевидное образование в брюшной полости - у 7.
Жалобы хронического характера рассмотрены отдельно (табл. 3.1) от жалоб, возникших остро, при появлении экстренных ситуаций на фоне основного заболевания (табл. 3.2). Хронические жалобы разделены на основные, относящиеся к нарушению деятельности желудочно-кишечного тракта и второстепенные, связанные с расстройствами деятельности других органов или общими симптомами.
Основными жалобами, указывающими на наличие запоров, были нарушения акта дефекаций, характер которых различен по выраженности и проявлению.
Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на нарушения ритма самостоятельных актов дефекаций (503 больных). У 369 (73,4%) из них дефекации были самостоятельными, но происходили с задержкой. Задержка стула до 2-3 дней отмечена у 107 детей, до 4-6 дней - у 166 и до 7-14 дней - у 96. У 111 (22,1%) пациентов акты дефекации наступали после применения клизм, ректальных свечек или приема слабительных средств, у 23 (4,6%) - самостоятельные дефекации отсутствовали, опорожнение кишечника происходило за счет постоянного, непроизвольного отхождение значительного количества каловых масс.
Кроме нарушения ритма опорожнения кишечника 68 (13,5%) пациентов имели другие нарушения характера дефекаций: болезненный акт дефекации - у 26, отсутствие позывов на дефекацию - у 25, затруднения при дефекации — у 19, боязнь и избегание дефекаций - у 19, дефекации в положении стоя - у 12. Из них у 67 детей отмечали сочетание нарушений опорожнения кишечника со снижением частоты дефекаций, а у одного больного стул был ежедневным, но дефекация затрудненная и болезненная.
По данным литературы, изменения характера стула считают типичным для больных с ХЗ, однако данные жалобы выявлены только у 79 (15,7%) больных.
У 154 (30,6%) больных с ХЗ обнаружен болевой абдоминальный синдром хронического характера. Среди них у 98 - боль носила неопределенный характер, у 43 - возникала при задержке стула или перед дефекацией и у 13 — диспепсический характер (боль в эпигастральной области, возникающая после приема пищи, сочетающаяся с тошнотой, рвотой).
Непроизвольное отхождение кала (энкопрез) отмечено у 201 (39,9%) ребенка. Выраженность недержания кала различная: от марания одежды небольшим его количеством до выделения значительного количества, что часто расценивалось родителями как многократные опорожнения в течение дня и отсутствие запоров.
К характерным жалобам, указывающим на проблемы с эвакуацией кала необходимо отнести потребность в систематическом применении клизм и слабительных препаратов, отмеченная у 155 (30,8%) больных.
У 29 (5,8%) детей обнаружено увеличение объема живота вероятно указывающее на органическую этиологию запоров.
На длительно существующую тошноту, рвоту предъявляли жалобы 42 (8,3%) пациента, среди них у 16 - возникали при задержке стула, у 14 -ни с чем не были связаны, у 12 - носили диспепсический характер. Снижение аппетита выявлено у 22 (4,4%) больных. Среди второстепенных жалоб наиболее часто встречаются нарушения мочеиспускания у 67 (13,3%о) больных (ночной энурез - у 61, редкие микции - у 4 и частые - у 2). У 35 (6,9%) детей ночной энурез сочетался с энкопрезом. Другие второстепенные жалобы отмечали у 49 (9,7%) детей.
Методы лечения детей с хроническими запорами и их результаты
Среди 384 больных контрольной группы лечение заболеваний, проявляющиеся запорами, а так же возникших осложнений (непроходимость кишечника, перитонит) проведено 376 (97,9%) пациентам, остальные 8 (2,1%) - терапию не получали. Среди получивших лечение с ИХЗ было 347 детей, с БГ - 28 (табл. 3.20).
Как видно из приведенных в таблице данных консервативная терапия проведена 347 больным с ХЗ, в последующем 50 из них выполнены оперативные вмешательства в связи с неэффективностью консервативного лечения. Один пациент оперирован в экстренном порядке с клинической картиной кишечной непроходимости.
Консервативное лечение включало послабляющую диету, слабительные средства (препараты сены, вазелиновое масло в возрастной дозировке), медикаментозную стимуляцию моторики кишечника (0,1% р-р прозерина из расчета 0,1 мл на год жизни в/м однократно в день), физиотерапевтические процедуры (чрезкожная и эндоректальная электростимуляция кишечника, массаж передней брюшной стенки и лечебная физкультура). При наличии калового завала перед началом курса лечения проводили очистку кишечника с помощью сифонных клизм.
В комплексную терапию входили препараты по коррекции дисбактериоза кишечника (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин и др.), назначенные 127 больным.
Больным с сопутствующими заболеваниями верхних отделов ЖКТ (хронический гастродуоденит, обострение хронического холецистита, дискинезия желчевыводящих путей) проведена соответствующая терапия.
Эффективность лечения оценивали по частоте дефекаций и наличию энкопреза. К концу курса лечения выявлены следующие результаты: ежедневный и самостоятельный стул у 247 детей, через день самостоятельный - у 28, через 2 дня самостоятельный — у 17 и отсутствие самостоятельного стула после проведенной терапии у 42. У 119 детей ХЗ сочетались с энкопрезом. После лечения энкопрез сохранялся у 9 больных, из них у 7 - менее выраженный, а у 2 - без динамики. Таким образом, хороший терапевтический эффект отмечен у 305 (87,9%) пациентов и неудовлетворительный - у 42 (12,1%).
В отдаленные сроки (от 3 месяцев до 5 лет) повторно обратились в клинику 112 (32,3%) пациентов. Нормализация частоты стула наступила у 21 ребенка, уменьшение длительности запоров — у 28, частота стула не изменилась - у 60, прогрессировать запоров - у 3 (таб. 3.21).
Для оценки отдаленных результатов лечения пациенты разделены по группам: 1) хороший терапевтический эффект, включающий нормализацию частоты стула и прекращение энкопреза; 2) удовлетворительный - уменьшение выраженности запора, прекращение или уменьшение энкопреза; 3) неудовлетворительный - сохранение симптомов, незначительное снижение продолжительности запоров, прогрессирование запоров или появление энкопреза.
Анализ полученных нами данных позволил выявить хороший результат лечения - у 22 (19,6%) пациентов, удовлетворительный - у 27 (24,1%) и неудовлетворительный - у 63 (56,3%).
Хирургическое лечение выполнено 51 больному, из них у 50 оперативный метод применен при неэффективности курсов консервативного лечения, а один больной оперирован в экстренном порядке. Двум пациентам выполнена двухэтапная, остальным — одноэтапная проктопластика по Соаве-Лёнюшкину (табл. 3.23).
Отдаленные результаты хирургического лечения ИХЗ известны у 34 (66,7%)) больных из 51. Среди них один ребенок с рецидивом запоров через 6 месяцев после хирургического лечения повторно оперирован в другой клинике. Длительность наблюдения остальных 33 пациентов составила: 1 год — у 7, 2 года - у 10, 3 года - у 2, 4 и более лет - у 14. Ежедневный стул отмечен у 15 больных, но у одного из них сохранялась затрудненная дефекация (как и до проведения консервативного и хирургического лечения), а у второго стул был через 1 -2 дня, но жесткий по консистенции и широкий в диаметре. Запоры отмечены у 19 пациентов, из них в виде эпизодического появления - у 4, значительно меньшие по выраженности -у 5, незначительное уменьшение запоров или без изменений - у 10 (табл. 3.24).
