Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Эпидемиология, этиопатогенез, осложнения болезни Осгуда-Шлаттера 13
1.2 Методы диагностики болезни Осгуда-Шлаттера 20
1.3 Консервативное лечение болезни Осгуда-Шлаттера 26
1.4 Хирургическое лечение болезни Осгуда-Шлаттера 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Экспериментальное исследование 37
2.1.1 Методика моделирования болезни Осгуда-Шлаттера 37
2.1.2 Методика изучения эффективности применения геля имплантата "КоллапАн-Т" при болезни Осгуда-Шлаттера в эксперименте 45
2.2 Методика проведения клинического исследования 47
2.3. Статистическая обработка результатов 48
Глава 3. Оценка эффективности применения геля имплантата "КоллапАн-Г" при болезни Осгуда-Шлаттера в эксперименте ( на основании рентгенологических и морфологических данных) 49
3.1 Результаты морфо-рентгенологического исследования первой экспериментальной группы 49
3.2 Результаты морфологического исследования второй экспериментальной группы 53
3.3 Результаты морфологического исследования третьей экспериментальной группы (группы контроля) 56
3.4 Оценка результатов экспериментального исследования 60
Глава 4. Способ применения инъекционного метода хирургического лечения с использованием стимулирующего репаративный остеогенез геля имплантата "КоллапАн -Г" 62
Глава 5. Клиническое применение инъекционного метода хирургического лечения в комплексном лечении болезни Осгуда-Шлаттера 68
5.1. Результаты исследования клинических особенностей течения болезни Осгуда-Шлаттера 70
5.2. Результаты лечения остеохондропатии бугристости большеберцовой кости у контрольных групп пациентов 78
5.3 Результаты клинического применения инъекционного введения геля-имплантата на основе гидроксиаппатита в комплексном лечении болезни Осгуда-Шлаттера 19
5.4. Характеристика результатов лечения болезни Осгуда-Шлаттера..83
5.5 Статистическая оценка полученных результатов исследования 85
Заключение 86
Выводы 92
Список литературы
- Методы диагностики болезни Осгуда-Шлаттера
- Методика изучения эффективности применения геля имплантата "КоллапАн-Т" при болезни Осгуда-Шлаттера в эксперименте
- Результаты морфологического исследования второй экспериментальной группы
- Результаты лечения остеохондропатии бугристости большеберцовой кости у контрольных групп пациентов
Введение к работе
Актуальность исследования Остеохондропатии — группа заболеваний, характеризующихся своеобразным изменением апофизов коротких и эпифизов длинных трубчатых костей, энхондрально оссифицирующихся костей кисти и стопы, позвоночника, реже других растущих костных структур, сопровождающегося в большинстве случаев последовательной сменой некроза, рассасывания или отторжения пораженных участков кости и последующим восстановлением костной структуры. Вовлечение в патологический процесс суставного хряща приводит к нарушению функции сустава. Остеохондропатии встречаются преимущественно в детском и юношеском возрасте [1, 2, 7, 13, 14, 15, 22].
К одной из наиболее часто встречающихся остеохондропатии у детей относится болезнь Осгуда-Шлаттера (синонимы: асептический некроз бугристости большеберцовой кости, остеохондропатия бугристости большеберцовой кости) [6, 7, 15, 26, 31, 35, 61]. Согласно классификации Рейнберга болезнь Осгуда-Шлаттера относится к остеохондропатии апофизов [26].
Данное заболевание относительно хорошо поддаётся консервативному лечению, имеет относительно доброкачественное течение и благоприятный прогноз [6, 12, 15, 23, 31, 38, 47]. Тем не менее, основной проблемой, как для пациента, так и для врача, является длительность течения заболевания, составляющая от нескольких месяцев (не менее шести) до нескольких лет (в ряде случаев до двух лет). Длительное течение заболевания обуславливает необходимость ограничения физических нагрузок на продолжительный период времени 6-24 мес. [6, 18, 27, 74, 91, 93].
Данный факт приобретает особое значение с учётом того, что болезнь Осгуда-Шлаттера встречается у 12,9 % подростков, активно занимающихся спортом [93]. Для данной категории пациентов вопрос о необходимости сокращения сроков лечения - наиболее актуален, что заставляет клинициста постоянно искать новые, более эффективные методики лечения. Применение традиционных способов лечения в ряде случаев не позволяет значительно сократить сроки лечения и реабилитации. Отечественные авторы связывают данный факт с отсутствием единой точки зрения на этиологию и патогенез этой болезни, что обуславливает применением нерациональных методов лечения, нередко с невысокой эффективностью [20].
Одним из перспективных способов сокращения сроков лечения и улучшения его эффективности, является стимуляция репаративной регенерации. В настояш,ее время одним из наиболее широко применяемых способов стимуляции репаративной регенерации является пассивная стимуляция с помощью аллогенных костных трансплантатов, синтетических либо полусинтетических заменителей кости. Имплантаты искусственного или биологического происхождения в этом случае являются остовом
(кондуктором) для прорастания кровеносных сосудов, после чего происходит врастание клеток (остеобластов) из костного ложа [Омелъяненко Н.П., Миронов СП., Денисов Ю.И. и др., 2002]. Важным компонентом является имплантируемый материал. Предлагая разные способы пластики, авторы сходятся в главном, в том, что используемые материалы должны быть легко доступны, просты в хранении, не должны иметь пирогенных и иммуногенных свойств, должны индуцировать остеогенез и обеспечивать органотипическую репарацию костной ткани в физиологически необходимые сроки при полной биодеградации имплантата [19].
Создание искусственных материалов, основой которых является гидроксиапатит, позволило решить ряд проблем, связанных с биоимплантологией: они относительно дешевы, обладают различной геометрией, безопасны с точки зрения бактериальной и вирусной инфекций.
Подобные материалы, в частности "КоллапАн-Г", успешно прошли экспериментальные исследования и широко используются в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и ортопедии [4, 24, 29, 30, 42].
Всё вышеперечисленное обусловило актуальность изучения эффективности применения препаратов, стимулирующих репаративныи остеогенез, в комплексном лечении болезни Осгуда-Шлаттера.
Цели и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является — улучшение результатов лечения пациентов с болезнью Осгуда-Шлаттера, достижение значительного сокращения сроков лечения и реабилитации у пациентов с данной патологией путём применения препаратов на основе гидроксиапатита, стимулирующих репаративныи остеогенез в комплексном лечении болезни Осгуда-Шлаттера.
Задачами исследования являются:
1. Разработать методику моделирования остеохондропатии бугристости большеберцовой кости в эксперименте.
2. Исследовать морфологические изменения костной ткани после моделирования болезни Осгуда-Шлаттера и сравнить их с изменениями, характерными для болезни Осгуда-Шлаттера.
3. Изучить биоинтеграцию геля имплантата "КоллапАн -Г" при поднадкостничных и внутрикостных инъекциях данного препарата, а так же исследовать реакцию костной ткани с точки зрения развития воспалительного процесса в эксперименте.
4. Разработать новый способ хирургического лечения болезни ОсгудаШлаттера, основанный на стимуляции репаративного остеогенеза, с помощью имплантации синтетического гидроксиапатита (геля имплантата "КоллапАн -Г").
5. Провести сравнительный анализ клинического использования традиционной консервативной терапии и разработанной методики применения стимулирующего репаративныи остеогенез геля имплантата "КоллапАн - Г " в комплексном лечении пациентов с болезнью ОсгудаШлаттера.
6. Разработать показания и противопоказания к применению инъекционного метода хирургического лечения с использованием стимулирующего репаративныи остеогенез геля имплантата "КоллапАн -Г" у пациентов с болезнью Осгуда-Шлаттера.
Научная новизна: Впервые разработана патогенетически обоснованная экспериментальная модель остеохондропатии бугристости большеберцовой кости (Патент на изобретение Ш 2343847, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 января 2009, авторов И.И. Бабича, М.А. Шишова "Способ моделирования болезни Осгуда-Шлаттера").
Впервые изучены процессы репаративной регенерации в области фрагментированного в эксперименте гребня большеберцовой кости с применением геля имплантата "КоллапАн -Г. Разработан новый способ хирургического лечения болезни ОсгудаШлаттера, основанный на стимуляции репаративного остеогенеза, с помощью инъекции под фрагментированный апофиз синтетического гидроксиапатита - геля имплантата "КоллапАн -Г" (патент на изобретение № 2338477 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 января 2008, авторов И.И. Бабича, М.А. Шишова "Способ хирургического лечения асептического некроза бугристости большеберцовой кости (болезни Осгуда-Шлаттера)") Впервые проведена сравнительная оценка результатов лечения пациентов с болезнью Осгуда-Шлаттера с использованием традиционной консервативной терапии и разработанного нами метода хирургического лечения с использованием стимулирующего репаративныи остеогенез геля имплантата "КоллапАн -Г".
Разработаны показания и противопоказания к применению инъекционного метода хирургического лечения с использованием стимулирующего репаративный остеогенез геля имплантата "КоллапАн -Г" у пациентов с болезнью Осгуда-Шлаттера.
Практическая значимость исследования Разработана и освоена патогенетически обоснованная методика моделирования болезни Осгуда-Шлаттера, позволяющая исследовать эффективность различных методов лечения данной патологии.
Разработана, освоена и внедрена в практику новая методика лечения пациентов с болезнью Осгуда-Шлаттера с использованием стимулирующего репаративный остеогенез геля имплантата "КоллапАн —Г", позволяющая улучшить результаты лечения данной патологии, значительно сократить продолжительность заболевания и сроки ограничения физической нагрузки.
Данная методика может быть широко использована в практической работе детских хирургов и травматологов-ортопедов.
Основные ключевые вопросы, связанные с тактикой и объемом проводимого лечения у пациентов с болезнью Осгуда-Шлаттера используются в лекционном курсе и проведении практических занятий со слушателями курса детской хирургии на кафедре Хирургических болезней № 4 ФПК и ill 1С, на базе клиники детской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Положения, выносимые на защиту: На защиту выносится научно-практическое решение проблемы лечения пациентов с болезнью Осгуда-Шлаттера с использованием метода хирургического лечения с использованием стимулирующего репаративный остеогенез геля имплантата "КоллапАн-Г".
Существующие на сегодняшний день способы оперативного лечения болезни Осгуда-Шлаттера являются травматичными, недостаточно патогенетически обоснованными и существенно не сокращают сроки лечения и реабилитации по сравнению с консервативной терапией у пациентов с данной патологии.
Разработанная экспериментальная модель болезни Осгуда-Шлаттера является патогенетически обоснованной и позволяет продолжить дальнейшие исследования по оценке различных методов лечения да иного заболевания.
Разработанный новый способ лечения болезни Осгуда-Шлаттера на основании инъекционного введения геля имплантата "КоллапАн -Г" в очаг поражения — под фрагментированный участок бугристости большеберцовой кости - является минимально травматичным, эффективным способом лечения, применяемым в амбулаторно-поликлинических условиях, позволяющим значительно сократить сроки реабилитации пациентов с данной патологией.
Объект исследования В настоящей диссертационной работе объектами исследования являлись в экспериментальной части - крысы линии «Вистар», в клиникоэкспериментальной части - пациенты (медицинские карты амбулаторного
больного) с болезнью Осгуда-Шлаттера, с односторонней формой поражения и наличием фрагментации бугристости большеберцовой кости при рентгенологическом исследовании.
Предмет исследования Предметами исследования являлись:
• в экспериментальной части морфологические и рентгенологические данные, на основе которых оценивалась адекватность моделирования болезни Осгуда-Шлаттера, а так же эффективность применения геляимплантата "КоллапАн-Г" у крыс линии «Вистар»;
• в клинико-экспериментальной части диссертационного исследования предметом являлись клинико-рентгенологические показатели, в том числе сроки болевого периода, сроки клинического и рентгенологического выздоровления у пациентов с болезнью Осгуда-Шлаттера.
Апробация работы.
Основные положения работы изложены на Ежегодной объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней № 2 и № 4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава "Актуальные проблемы хирургии" (Ростовна-Дону, 2007), Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007).
Список работ опубликовапных по теме диссертации
1) И.И. Бабич, М.А Шишов. Особенности клинического течения болезни Осгуда-Шлаттера // Материалы ежегодной объединенной научнопрактической конференции кафедр хирургических болезней № 2 и № 4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава "Актуальные проблемы хирургии". - Ростов-на-Дону, 2007. - 6-8.
2) М.А Шишов. Значимость дополнительных методов исследования в дифференциальной диагностике остеохондропатии бугристости большеберцовой кости у детей // Материалы ежегодной объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней № 2 и № 4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава "Актуальные проблемы хирургии".
• Ростов-на-Дону, 2007. - 108-110.
3) M.A. Шишов, И.И. Бабич. Первый опыт клинического применения геляимплантата "Коллапан-Г" в комплексном лечении болезни ОсгудаШляттера у детей // Материалы первого съезда хирургов южного федерального округа - Ростов-на-Дону, 2007. - 247.
4) И.И. Бабич, М.А. Шишов. Новый метод лечения болезни ОсгудаШляттера у детей // Материалы шестого Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" - М, 2007. — 369-370.
5) М.А. Шишов, И.И. Бабич, Г.И. Чепурной. Оценка эффективности использования имплантационного материала "Коллапан-Г" в комплексном лечении болезни Осгуда-Шляттера // Детская хирургия. - № 1-2008.-С.23-25.
6) Патент на изобретение № 2338477 «Способ хирургического лечения асептического некроза бугристости большеберцовой кости (Болензи Осгуда-Шляттера», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 января 2008, авторы Бабич И.И., Шишов М.А., опубликовано 20.11.2008 Бюл. № 32.
7) Патент на изобретение № 2343847 "Способ моделирования болезни Осгуда-Шлаттера"), зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 января 2009, авторов И.И. Бабича, М.А. Шишова, опубликовано 20.02.2009 Бюл. № 2.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты диссертационной работы, опубликованные в печатных изданиях внедрены в преподавание детской хирургии в разделе «Остеохондропатии» на курсе детской хирургии на кафедре хирургических болезней № 4 ФПК и ППС Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (заведующий кафедрой д.м.н., профессор М.Ф.
Черкасов).
Разработанная методика лечения болезни Осгуда-Шлаттера внедрена в практику лечения пациентов с данной патологией в хирургическом отделении государственного учреждения здравоохранения «Областная детская больница» (главный врач В.Л. Павленко) и Государственного учреждения здравоохранения «Центр восстановительной медицины и реабилитации № 1» Ростовской области (главный врач С В . Ходарев).
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста, выполнена на персональном компьютере типа IBM PC/AT, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 3 таблицами, 14 рисунками и 36 фотографиями. Библиографический указатель включает 152 источника, из них 118 - зарубежных авторов.
Методы диагностики болезни Осгуда-Шлаттера
Вышеназванное заключение косвенно подтверждается и тем, что остеохондропатия бугристости большеберцовой кости наиболее часто встречается у подростков, активно занимающихся теми видами спорта, для которых характерна повышенная нагрузка на четырехглавую мышцу бедра: футбол, легкая атлетика, спортивная гимнастика, баскетбол и т.д. [1,2,6,7,15,23,31,35,37,52-55,78,117,118].
Более того, болезнь Осгуда-Шлаттера чаще поражает ту нижнюю конечность, на которую выпадает основная нагрузка, например опорную ногу при прыжках в высоту [76].
Тем не менее, работы Rosenberg и др. [124], проводившего комплексное диагностическое исследование, включавшего в себя: выполнение компьютерной томографии, радиомагнитного резонансного исследования, радиосканирования патологического очага у пациентов с остеохондропатией бугристости большеберцовой кости - выявили, что у пациентов с данной патологией в ряде случаев определяется изолированное воспаление собственной связки надколенника без признаков фрагментации апофиза.
Таким образом, согласно данному исследованию, болезнь Осгуда-Шлаттера включает в себя как фрагментирование апофиза с воспалением дистальной части собственной связки надколенника, так и изолированное воспаление дистальной части собственной связки надколенника.
Сходные данные приводят и отечественные авторы. Так согласно Н.Б.Малахову и др. [20], болезнь Осгуда-Шлаттера представляет собой симптомокомплекс с вовлечением в патологический процесс различных образований в зоне бугристости болынеберцовой кости и коленного сустава с преобладанием одного из компонентов патологического процесса. В частности авторы различают следующие формы болезни Осгуда-Шлаттера: а) Апофизит бугристости болынеберцовой кости (собственно остеохондропатия). б) Отрыв бугристости болынеберцовой кости. в) Тендинит собственной связки надколенника и (или) бурсит нижней поднадколенниковой сумки.
При этом каждая из форм данного заболевания обуславливает особенности проводимого лечения.
Осложнения при болезни Осгуда-Шлаттера встречаются достаточно редко [39] и могут развиваться как на фоне лечения, так и без такового [109, 122]. Описаны следующие осложнения болезни Осгуда-Шлаттера: а) Развитие апофизита бугристости болынеберцовой кости [59]; б) деформация бугристости с формированием экзостоза [12]; в) длительное отсутствие срастания микроперелома бугристости болынеберцовой кости, развитие дегенеративного артрита коленного сустава, хондромаляции хрящевой ткани бугристости болынеберцовой кости [150]; г) отрыв собственной связки надколенника [37, 50]; д) ограничение амплитуды сгибания за счет выраженной болезненности [91]; е) подвывих надколенника [39, 109]; ж) преждевременное окостенение передне-верхней части эпифизарного хряща (пластины) болынеберцовой кости [100]; з) развитие псевдоартроза (ложного сустава) между костным фрагментом (результатом фрагментации апофиза) собственной связки надколенника и бугристостью болынеберцовой кости [122]; и) избыточное разгибание коленного сустава (Genu recurvatum) [39, 86, 100, 109, 116, 135, 148]; к) высокое стояние надколенника (Patella alta) [39, 109].
Таким образом Genu recurvatum - избыточное разгибание коленного сустава (фото 1) является наиболее часто описываемым осложнением, в ряде случаев требующего оперативного лечения.
Диагностика болезни Осгуда-Шлаттера основывается на данных клинического и инструментального исследования. Клинические проявления зависят от возраста ребенка, стадии процесса и его выраженности. Чаще всего выявляется плотная, болезненная, нефлюктуирующая припухлость ниже связки надколенника, сгибание и разгибание в коленном суставе болезненно, особенно при выполнении физических упражнений, опоре на колено и пальпации. Общее состояние больных не страдает, гипертермии нет патологические изменения в анализе крови отсутствуют [2,7,8,10,12,13,15,23, 25-27,31,32-34,38,41,44,46,52,53,55,60,67,70,71,75,80,83,89, 91,93, 94, 106].
Дополняет и уточняет диагноз рентгенологическое исследование верхней трети голени в боковой проекции [6, 14-18, 26, 31].
Однако в ряде случаев, рентгенологическое исследование отступает на второй план перед клиническими данными, так как некоторые нормальные варианты окостенения на рентгенограммах ничем не отличаются от патологических изменений [26].
В норме в возрасте 10-13 лет костный эпифиз большеберцовой кости начинает спереди разрастаться и эпифизарное ядро окостенения продвигается в сторону хрящевой бугристости большеберцовой кости в виде хобота или свисающего языка сверху, вперед и вниз (рис. 1-А1). На боковом снимке этот хоботообразный вырост проксимального эпифиза большеберцовой кости отделен от передней поверхности метафиза большеберцовой кости с задней стороны хрящевой прослойкой. В некоторых случаях хоботообразное ядро окостенения вполне самостоятельно и отделено хрящевым перешейком от костного эпифиза (рис. 1-А2). Кроме того, вариантами нормы являются и те случаи, когда одно или несколько (до 3-4) крупных овальных ядер окостенения лежат совершенно изолированно впереди метафиза и хоботообразный отросток очень короток (рис.1-A3). Наконец, еще один нередко встречающийся вариант нормального окостенения проявляется в том, что, помимо основного хоботообразного ядра, имеется еще несколько добавочных мелких изолированных точек окостенения (рис. 1-А4) впереди хоботообразного отростка [13, 26].
Методика изучения эффективности применения геля имплантата "КоллапАн-Т" при болезни Осгуда-Шлаттера в эксперименте
Клиническое исследование включает в себя результаты лечения 56 пациентов с болезнью Осгуда-Шлаттера. На первом этапе проводилось изучение клинических особенностей данной патологии, которое основывалось на данных 40 пациентов, получавших консервативную терапию с 2006 по 2009гг и 16 пациентов, которым в комплексном лечении применялась имплантации геля на основе гидроксиаппатита.
На втором этапе с целью изучения эффективности применения различных методов лечения болезни Осгуда-Шлаттера в клинической практике нами на базе ГУЗ "Центр восстановительной медицины и реабилитации № 1" Ростовской области и отделения детской хирургии Областной детской больницы были выделены две группу пациентов с наличием болезни Осгуда-Шлаттера.
Первую группу составили 40 пациентов с односторонней формой поражения и наличием рентгенологических признаков фрагментирования бугристости большеберцовой кости, находящиеся на консервативном лечении в ГУЗ "Центр восстановительной медицины и реабилитации № 1" Ростовской области. Данной группе пациентов назначалась стандартная схема консервативной терапии: ограничение двигательной активности, освобождение от занятии спортом, массаж мышц голени и бедра, физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, озокерит, электрофорез с новокаином и затем с калия йодидом, кальция хлоридом). Физиотерапевтическое лечение проводилось по 15 сеансов, с месячным перерывом. Рентгенологический контроль выполнялся 1 раз в 4-6 месяцев.
Вторую группу составили 16 пациентов ГУЗ "Центр восстановительной медицины и реабилитации № 1" Ростовской области с односторонней формой поражения и наличием рентгенологических признаков фрагментирования бугристости большеберцовой кости, получавших комплексную терапию с применением инъекционной методики хирургического лечения с использованием стимулирующего репаративный остеогенез геля имплантата "КоллапАн -Г" как в условиях ГУЗ "Центр восстановительной медицины и реабилитации № 1" Ростовской области, так и в условиях хирургического отделения Областной детской больницы .
В последующем в группах сравнения изучались клинические, рентгенологические, лабораторные показатели вышеназванных групп; длительность заболевания; продолжительность периода ограничения физических нагрузок.
Результаты проведенных исследований обрабатывали на ПЭВМ IBM PC/AT прикладными статистическими программами, используемыми в биологии и медицине. Достоверность полученных результатов определялась с помощью «Метода выявления достоверности различия неусредняемых относительных показателей» [3].
При проведении морфологического исследования участков большеберцовой кости в месте проведения оперативного вмешательства (введения препарата или фрагментирования гребня), удаленных на 7-й, 30-й и 60-й день после вмешательства получены следующие результаты.
В первой группе экспериментального исследования после надсечения гребня большеберцовой кости под фрагментированный участок вводился гель "КоллапАн-Г".
При внутрикостном введении "КоллапАна-Г" на 7 сутки после операции были обнаружены морфологические изменения характерные для репаративной (восстановительной) регенерации, развивающейся одномоментно во всех зонах регенерации - периостальной, эндостальной и межотломковой (фото 10).
Непосредственно в зоне операции были обнаружены мелкие фрагменты некротизированных мягких тканей, костные осколки, фибрин, сегментоядерные лейкоциты в небольшом количестве и единичные макрофаги.
В участке повреждения имели место признаки расстройства кровообращения в виде паралитического расширения мелких кровеносных сосудов со стазом эритроцитов в них и отека мягких тканей.
Результаты морфологического исследования второй экспериментальной группы
Согласно литературным данным [20,124] болезнь Осгуда-Шлаттера может включать в себя как фрагментирование апофиза с воспалением дистальной части собственной связки надколенника, так и изолированное воспаление дистальной части собственной связки надколенника. При этом большинство зарубежных авторов сходятся в том, что хирургическому лечению подлежат случаи с наличием фрагментированного апофиза, неподдающиеся консервативному лечению [33, 40, 41, 44, 45, 47, 51, 59, 62, 72, 73, 77, 87, 99, 104, 115, 123, 125, 134, 137, 142, 144].
Анализ различных методик хирургического лечения выявил, что, обладая высокой травматичностью, они, по-существу, не укорачивают сроки лечения, а наименее инвазивный метод - метод туннелизации апофиза вообще не эффективен в 50% случаев [83], что, по-видимому, связано с тем, что механическое создание каналов в костной ткани значительно не влияет на регенерацию костной ткани.
Зарубежные авторы сходятся и в том, что в отличии от других видов остеохондропатий, остеохондропатия бугристости болыпеберцовой кости, в большинстве случаев, обусловлена не асептическим некрозом губчатой кости, в результате нарушения кровообращения кости из-за тромбозов, облитерации или длительного стойкого спазма, а наличием микроперелома (фрагментации) апофиза, вследствие учащенного, интенсивного сокращения четырехглавой мышцы бедра и обусловленной этим постоянной тракции апофиза посредством собственной связки надколенника, крепящуюся к сравнительно небольшому участку бугристости болыпеберцовой кости. Наличие микроперелома (фрагментации) апофиза, в свою очередь, приводит к развитию воспаления собственной связки надколенника, сопровождающейся типичной для данного заболевания клинической симптоматикой.
Таким образом, основой этиопатогенетического лечения данного заболевания будет являться лечение, направленное на скорейшее устранение фрагментации бугристости болыиеберцовой кости.
Данная цель может быть достигнута либо посредством хирургического иссечения фрагмента апофиза, однако данные вмешательства травматичны и не сокращают сроки лечения, либо посредством применения хирургических методов лечения, направленных на имплантацию в патологический очаг стимулирующих репаративный остеогенез препаратов, в частности геля-имплантата "КоллапАн-Г".
При этом, проведенное нами экспериментальное исследование по изучению остеоиндуктивные свойства данного препарата выявило, что по своей эффективности имплантация данного препарата поднадкостнично не только не уступает его внутрикостному применению, но даже превосходит её по своим морфологическим характеристикам.
Необходимость стимуляции репаративных процессов с целью значительного сокращения сроков лечения пациентов с болезнью Осгуда-Шлаттера при наличии фрагментации бугристости болыдеберцовой кости послужила основанием к разработке метода инъекционного хирургического лечения с использованием геля-имплантата "КоллапАн-Г". Физические свойства последнего — гелеобразная масса, позволяют имплантировать его в очаг поражения не прибегая к выполнению оперативного вмешательства и рассечению мягких тканей.
Данный препарат может быть введен в очаг поражения инъекционно - с использованием иглы диаметром 0,6 мм.
Разработанный нами способ инъекционного лечения осуществляется следующим образом. условиях малой операционной, после обработки антисептиком операционного поля, выполняется местная анестезия (фото 24,25) с использованием 10,0 - 15,0 мл 0,25% раствора лидокаина в проекции бугристости большеберцовой кости.
Результаты лечения остеохондропатии бугристости большеберцовой кости у контрольных групп пациентов
В связи с тем, что во всех отобранных для изучения клинических особенностей течения болезни Осгуда-Шлаттера 40 медицинских картах пациенты получали только консервативную терапию, их данные легли в основу контрольной группы сравнения. В контрольной группе пациенты получали консервативную терапию в следующем объеме: а) ограничение двигательной активности (освобождение от занятии спортом) не менее чем на 4-6 месяцев. При этом дозированная нагрузка назначалась через 3—4 недели, а полная нагрузка через 4—5 недель; б) физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, озокерит, электрофорез с новокаином и затем с калия йодидом, кальция хлоридом массаж мышц голени и бедра (по 15 сеансов, с месячным перерывом в течении 3 месяцев); в) медицинский массаж мышц голени и бедра; г) динамическое наблюдение 1 раз в 3 месяца; д) Рентгенологический контроль 1 раз в 6 месяцев. Противовоспалительная терапия с применением нестероидных противовоспалительных препаратов не назначалась.
При анализе результатов лечения первой контрольной группы пациентов длительность болевого синдрома составила от 12 до 24 месяцев, положительная рентгенологическая динамика отмечена через 6-12 мес, клинико-рентгенологическое выздоровление наступило через 12-24 мес. (в среднем -18 мес.) от начала лечения. Общая продолжительность заболевания составила (рис. 14): - от 4 до 6 месяцев - 2 пациента (что составляет 5 %); - от 6 до 12 месяцев - 27 пациентов (что составляет 67.5 %); - более 12 месяцев у 11 пациентов (что составляет 27.5 %).
Осложнений проведенного консервативного лечения и рецидивов заболевания в период наблюдения до 24 месяцев после начала лечения отмечено не было. Следует отметить, что сходные результаты лечения приводят и зарубежные авторы [92]
Как уже было отмечено выше у 16 пациентов в комплексном лечении применен пункционный способ лечения с введением в очаг поражения стимулирующего репаративный остеогенез геля имплантата "КоллапАн-Г".
Данную группу составили: пациенты мужского пола, с возрастным диапазоном от 12 до 15 лет, с впервые установленным диагнозом болезни Осгуда-Шлаттера, односторонней формой поражения, с выраженной клинической картиной и наличием фрагментации апофиза на боковой рентгенограмме бугристости большеберцовой кости по сравнению с контрлатеральным апофизом (фото 31).
Пункционное введение имплантата применялось в стадию фрагментации ядра окостенения в условиях операционной по вышеописанной методике.
После имплантации пациент в течении 2 часов находился под наблюдением врача. Дальнейшее ведение пациента проводилось в амбулаторно-поликлинических условиях.
При использовании геля имплантата "КоллапАн-Г" в раннем послеоперационном периоде анальгетических, противовоспалительных и антибактериальных препаратов не применялось, осложнений в виде гипертермии, нагноений или формирования гематом у пациентов выявлено не было.
В течение 2 недель после выполнения инъекции припухлость в области верхней трети голени значительно уменьшилась в размерах, болевой синдром купировался через 7-15 дней. Наличие воспалительной реакции на имплантат не наблюдалось, что указывало на низкую антигенность и высокую степень биоинтеграции. При контрольном осмотре через 3 месяца у всех пациентов движения в коленном суставе были безболезнены, сохранены в полном объеме. На контрольных рентгенограммах верхней трети левой голени, выполненных через 3 месяца (рис. 1 а,б) после хирургического пункционного введения геля имплантата "Коллапан-Г" наблюдалось восстановление структуры, рентгенологическая тень была практически однородной и имела умеренную плотность, периостальной реакции выявлено не было (фото 32-36).
