Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы диагностики и лечения болезни Легг - Кальве - Пертеса у детей. Обзор литературы 9
1.1. Этиопатогенез болезни Легг-Кальве- Пертеса 9
1.2. Особенности клинического течения и диагностики болезни Легг -Кальве -Пертеса 13
1.3. Лечение болезни Легг- Кальве - Пертеса 18
Глава II. Общая характеристика клинического материала и методы исследования 22
2.1. Общая характеристика клинического материала 22
2.2. Методы исследования 24
2.2.1, Рентгенологические методы исследования 24
2.2.2. Компьютерная томография 25
2.2.3. Изменение показателен внутри костного давления и коагуло-патические изменения в зоне деструкции 26
Глава III. Особенности клинического течения и диагностики болезни Легг -Кальве - Пертеса 28
31. Методы диагностики 31
3. 1.1. Рентгенологическая диагностика 31
3. 1.2. Компьютерная томография 36
3. 1.3. Корреляция динамики внутри костного давления с местными коагулопатическими изменениями при болезни Легг- Катьве -Пертеса 40
Глава IV. Экспериментальное моделирование асептического некроза головки бедренной кости . 45
Глава V. Лечение болезни Легг - Катьве - Пертеса у детей 52
V.1. Лечение с применением туннелизации 52
V.2. Лечение с применением местной антикоагулянтной декомпрессии...54
V.3. Сравнительная оценка результатов лечения пациентов с болезнью Легг - Кальве - Пертеса 59
Заключение 66
Выводы 70
Практические рекомендации 71
Список литературы „ 72
- Особенности клинического течения и диагностики болезни Легг -Кальве -Пертеса
- Лечение болезни Легг- Кальве - Пертеса
- Изменение показателен внутри костного давления и коагуло-патические изменения в зоне деструкции
- Корреляция динамики внутри костного давления с местными коагулопатическими изменениями при болезни Легг- Катьве -Пертеса
Введение к работе
Актуальность проблемы
Остеохондропатии у детей являются тяжелым поражением опорно-двигательного аппарата, зачастую приводящим к инвалидизации пациента.
Болезнь Легг - Кальве - Пертеса (БЛКП) - остеохондропатия головки бедренной кости - как самостоятельное заболевание выделено давно [A.Legg 1910. G.Perthes 1910. J.Calve 1910]. Несмотря на это. многие вопросы этиологии и патогенеза остаются спорными. Естественно, что данный фаю обусловливает большое количество способов лечения данной патологии [17. 24.35.65. 111. 112 131. 148 ]
На сегодняшний день БЛКП прочно занимает одно из ведущих мест в ортопедии детского возраста, составляя до 17% всех остеохондропатии и до 23% среди всех ортопедических заболеваний тазобедренного сустава у детей [2,3.27,31,61.110].
Последние 10 лет отмечается существенный рост количества больных с данной патологией. Особо отметим, что если раньше заболевание возникало в возрасте 7-12 лет. то в настоящее время четкие признаки болезни появляются в 3-4 года. Различные варианты консервативного лечения болезни Пертеса на сегодняшний день нельзя считать эффективными - положительный эффект констатируется лишь в 15-20% наблюдений. При этом возникает необходимость полного исключения осевой нагрузки на пораженную конечность в течение длительного времени с применением разгрузочных туторов, дистракционных аппаратов, постельного режима и другое. Оперативные способы лечения, существующие на сегодняшний день, являются в значительной степени травматичными и уменьшают сроки реабилитации больных незначительно [35, 73. 108. 205].
Приведенные данные убедительно свидетельствуют об актуальности проблемы и требуют глубокого изучения патогенеза данного заболевания и создания малотравматичного и более эффективного способа оперативного лечения детей с болезнью Легг - Кальве - Пертеса.
ЦеЛЬ І!ССЛЄЛОВї)ННЯ
Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов лечения больных с остсохондронатиеи головки бедренной кости путем разработки малотравматичного и патогенетически обоснованного способа лечения
Задачи исследоь,анияI На основе современных методов исследования изучить доминирующие звенья патогенеза болезни Легга-Кальв^-Пертеса у детей С учетом научно-технического прогресса разработать алгоритм диагностических тестов с целью дифференциальной диагностики остеохондропатии головки бедра на раННИх стадиях процесса. Разработать патогенетически обоснованную экспериментальную модель асептического некроза головки бедра.
На основе изучения патогенеза и зксПЄриментшіьного моделирования разработать новый малотравматичный и патогенетически обоснованный способ лечения болезни Легг-Кальве-Пертеса у детей.
Дать сравнительную характеристик разработанному лечебному комплексу и изучить отдаленные результаты лечения болезни Легг-Кальве-Пертеса у детей.
Научная новизна Исследования
Впервые, на основе разработанной экспериментальной модели БЛКП доказано, что одним из основных звеньев Патогенеза асептического некроза головки бедренной кости является синдром локальной гиперкоагуляции с нарушением венозного оттока из проксимального эпиметафиза бедра.
Оригинальным является алгоритм современных диагностических тестов в ранней дифференциальной диагностике асептического некроза головки бедра у детей.
Новым является разработанный малотравматичный способ лечения болезни Пертеса. применимый в ранних стадиях патологического процесса.
Основные положения, выносимые на защиту
Ультразвуковое сканирование с цветовым и энергетическим допплерографическим картированием в сочетании с компьютерной томографией позволяют объективно диагностировать болезнь Легг-Кальве-Пертеса до появления рентгенологических признаков заболевания.
Разработанная авторская экспериментазьная модель асептического некроза головки бедренной кости позволяет определить доминирующее звено патогенеза данного заболевания
Разработанный новый способ лечения болезни Легг - Кальве - Пертеса позволяет адекватно купировать расстройства кровообращения в зоне патологического процесса на ранних стадиях и значительно уменьшает сроки реабилитации больных.
Апробация работы, публикации по теме исследования
Результаты исследования доложены на II научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №4 «Актуальные проблемы хирургии» (г. Ростов-на-Дону. 2005), заседании Ростовского областного общества детских хирургов (г. Ростов-на-Дону. 2005). кафедральной конференции кафедры хирургических болезней Лг«4 ФПК и ППС РостГМУ. По теме исследования опубликовано 8 печатных работ. Получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение от Ї7.03.2006. по заявке №2004137783.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику в детском хирургическом отделении ГУЗ «Областная детская больница» г. Ростова-на-
Дону, детском хирургическом отделении №2 МУЗ «Детская городская больница №1» г. Таганрога Ростовской области, детском хирургическом отделении МУЗ «Детская городская больница» г Шахты Ростовской области.
Объем и структура работы
Диссертационное исследование изложено на 94 страницах машинописи, состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 27 рисунками. Список литературы содержит 205 источников, в том числе 76 зарубежных авторов.
Особенности клинического течения и диагностики болезни Легг -Кальве -Пертеса
Клиническая картина болезни Легг - Кальве - Пертеса во многом зависит от стадии процесса, то есть от степени выраженности деструктивных и репаративных процессов в пораженной головке бедра. В детской ортопедии наиболее часто используют классификацию Рейнберга-Аксхаузена [99]. Согласно данной классификации, стадии процесса различают в зависимости от сосудистых. морфологических и рентгенологических изменений. I стадия первичный субхондральный асептический некроз головки бедренной кости. II стадия импрессионный перелом головки бедренной кости. III стадия фрагментация. IV стадия репарация. V стадия - восстановление структуры губчатого вещества. Клинические проявления болезни Легга-Кальве-Пертеса в I стадии практически отсутствуют. Большинство исследователей справедливо отмечают, что только в 3-7% наблюдениях в I стадии процесса у ребенка появляются периодические боли в пораженном тазобедренном суставе. появляющиеся после физической нагрузки. При этом характерных рентгенологических признаков выявить, как правило, не удается [3. 99, 105]. Во II-III стадиях заболевания клиническая картина достаточно типичная - боли в тазобедренном суставе, хромота, приводящая и ротаторная контрактура тазобедренного сустава. В этот период появляются и характерные рентгенологические изменения. Ряд клиницистов отмечает, что у детей раннего возраста (до 7 лет) первыми симптомами заболевания являются боли в паховой области. Также характерным можно считать появление болей в коленном суставе с соответствующей стороны [4. 18. 25. 98]. что объясняется тесной функциональной связью коленного и тазобедренного суставов, а также особенностями иннервации Запирательный и бедренный нервы, участвующие в иннервации тазобедренного сустава, иннервируют также задневнутренний сектор коленного сустава. По мере прогрессирования деструктивного процесса интенсивность боли возрастает, она может носить постоянный характер даже в состоянии покоя Довольно постоянными симптомами (80-90%) во 11-111 стадиях процесса, являются ограничение внутренней ротации, сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава и появляющаяся гипотрофия мышц бедра, увеличивающаяся в динамике В конечных стадиях процесса (IV-V) боли, как правило, исчезают. Основными клиническими проявлениями являются хромота, укорочение конечности, ограничение отведения бедра.
Ряд авторов указывает на периодические боли в пораженном суставе, носящие сезонный характер, что связывают с появляющимися явлениями коксартроза. Как указывалось ранее, клинические проявления БЛКП в начальных стадиях процесса скудны и не являются патогномоничными для данной патологии [3. 31. 38. 98]. В связи с этим, многие годы рентгенологическая диагностика являлась основным методом верификации процесса [99, 105, 122]. Основные принципы рентгенодиагностики, описанные еще Perthes -Calve - Legg и Waldenstrom в 1922 году, по сути остаются неизмененными и по сегодняшний день. Систематизируя общие рентгенологические симптомы, следует их дифференцировать в зависимости от стадии процесса. В I стадии процесса, как и клиническая симптоматика, так и рентгенологические изменения в тазобедренном суставе не являются абсолютно специфичными. Большинство исследователей указывает на полное отсутствие изменений на рентгенограммах в данный период. Некоторые травматологи-ортопеды в начальный период выделяют симптом просветления эпифиза - симптом «тающего снега» или симптом повышенной прозрачности эпифиза [99, 105]. Следует отметить, что еще по данным С.А. Рейнберга (1964) этот симптом наблюдается всего в 9.7% наблюдений Наиболее характерным в данный период является рентгенологический синдром расширения суставной щели, куда относится: 1. расширение фигуры «слезы» - до 50-70% наблюдений. 2. латеропозиция эпифиза от фигуры «слезы» - до 95% наблюдений, 3. утолщение мягких тканей тазобедренного сустава - до 75% случаев. Ряд авторов указывает на патогномоничность симптома субхондрального разряжения участка шейки под ростковой зоной. В стадии импрессионного перелома (II стадия) ядро окостенения имеет ряд характерных изменений - исчезает структурный рисунок, появляются зоны просветления эпифиза. При этом метаэпифизарная граница теряет четкую границу, в некоторых случаях раздваивается Существенное дифференциальное значение при этом отводится снижению высоты ядра окостенения в сравнении с контрлатеральной стороной.
Лечение болезни Легг- Кальве - Пертеса
На сегодняшний день существуют консервативные и оперативные способы лечения БЛКП у детей.
Консервативный способ лечения сводится, в основном, к полной разгрузке тазобедренного сустава с помощью вытяжения сложными туторами с опорой на седалищный бугор, манжеточного вытяжения и так далее Параллельно с этим. проводятся курсы общеукрепляющей и витаминотерапии, электрофорез с препаратами к&іьция на пораженный сустав, массаж и тепловые процедуры [3. 44. 61. 118. 122].
Имеется ряд публикаций. в которых приводятся данные. свидетельствующие об уменьшении сроков репарации пораженного эпифиза бедра при использовании в комплексе лечения препаратов, улучшающих периферическое кровообращение (ксантинола никотинат и его аналоги. камиломин и другие). Применение современных препаратов группы фосфорно-кальциевого комплекса также способствуют более быстрой регенерации пораженного эпифиза [9. 28. 61)
Особо отметим, что большинство ортопедов считают консервативные мероприятия относительно эффективными только в начальных трех стадиях процесса [2. 44.68. 111. 112. 124].
Анализ современной литературы убедительно свидетельствует о том. что консервативное лечение, даже при диагностике заболевания на ранних стадиях процесса, занимает довольно длительный период. Использование самых современных лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур в комплексе консервативных мероприятий не уменьшает сроки и существенно не улучшает результаты лечения.
Большое количество теорий этиопатогенеза БЛКП обусловливает обильное количество хирургических пособий при данной патологии.
Сторонники механической теории развития болезни Пертеса, которые считают, что имеющиеся нарушения привадят к мышечному дисбалансу с функциональной недостаточностью отводящих мышц бедра, разработали ряд оперативных пособий на мышечных образованиях [З.С. Симонова 1989, МИ. Тимофеева 1986]. В частности, в I и 11 стадиях процесса, выполнялась миотомия приводящих мышц с рассечением широкой фасции бедра на уровне большого вертела. По их мнению, это способствовало равномерному распределению нагрузки на проксимальный эпифиз бедренной кости. Л.Ю. Швабе и Б.Т. Тиляков (1986) считали, что основной причиной компрессионного некроза головки бедренной кости, является повышенная ретракция ягодичных мышц Предложенная ими методика перемещения места прикрепления этих мышц на 1 см проксиМШ1Ь"ее также, по их мнению, c QGcx" v awiV4 wivfx торед&кзд«.ю нагрузки. на голпаку бедра.
Ряд авторов, считающих, что асиммметричные нагрузки на головку бедра является следствием избыточной антеторсии и увеличения шеечно диафизарного угла, широко использовали деторсионную или деторсионно-вариэирующую остеотомию бедра. При ЭТОМ рекомендовали уменьшать шеечно-диафизарный угол до 110 и антеторсию до 8 [17. 37, 69, 70, 108]. Несмотря на выполнение данных оперативных вмешательств в I—II стадиях. оперативное пособие существенно не уменьшало сроков реабилитации больных, не всегда позволяло избежать деформации головки бедра в дальнейшем.
Анализируя отдаленные результате операций на мягкотканных компонентах области тазобедренного сустав и корригирующих остеотомии, следует отметить, что их исход принципиально не отличался от результатов консервативного лечения [3, 161. 171].
Определенного внимания заслуживает целый ряд оперативных вмешательств, направленных на улучшение кровоснабжения головки бедра [60.69, 108, 146]
Впервые туннелизацию шейки бедра до ростковой зоны осуществил Сап в 1932 году. По мнению автора, кровообращение эпифиза улучшаюсь за счет образования в канале обильно васкуляризованной грануляционной ткани.
В последующие годы появился ряд работ, свидетельствующих о стимулирующей роли костных трансплантатов в улучшении кровообращения [Е.С Тихоненко 1976, В.Д. Шарпарь 1986, Viers 1983]. При этом туннелизация дополнялась введением в костный канал гомотрансплантата или аутотрансплантата на питающей мышечной ножке и так далее. Ясельский ЮМ (1980) и Bacsi (1983) в образованный в шейке бедра канал вводили выделенную нисходящую ветвь наружной огибающей артерии.
Исследователи, констатирующие повышение внутрикостного давления при БЛКІI, предложили ряд пособий по декомпрессии шеечно-эпифизарной зоны [16, 49, 69, 130, 136].
Camp (1986), Flicat (1983) предлагали дополнять туннелизацию удалением части спонгиозной ткани в области шейки. По мнению авторов, это позволяло получить дополнительную декомпрессионную камеру и уменьшить венозный стаз
Андреев ПС. и Гафаров Х.З. (1985) с целью купирования сосудистых расстройств в зоне асептического некроза предлагали проводить множественные остеоперфорации ростковой зоны пучком спиц. Параллельно с этим выполнялась туннелизация шейки с введением гетеротрансплантата и корригнр\ющая подвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия бедра Трудно себе представить, чтобы после столь сложного и травматичного хирургического пособия с полным рассечением внутрнкостных сосудистых коллекторов кровообращение головки бедра улучшилось.
Оценка результатов лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса - задача сложная и многие авторы подходят к ней по-разному. Как правило, ее проводят в сроки от 2 до 4 лет после начала заболевания. При этом результаты считаются хорошими при отсутствии болевого синдрома и восстановлении структуры костной ткани головки бедра. Однако, в большинстве отдаленных наблюдений авторы отмечают хромоту, быструю утомляемость конечности [35, 109. 111. 115. 118].
Meister G. Milachevski К.A. (1987), проанализировав результаты лечения 105 больных с болезнью Пергеса, в 50% случаев - констатировали явления коксартроза, как исход БЛКП. Тарасов В.И. (1987) при исследовании больных через 5-7 лет от начала заболевания, отмечал признаки коксартроза в 75% случаях.
Большинство исследователей практически единодушны в том. что при любом способе лечения невозможно прервать стадийность процесса, следовательно, основной задачей лечения я&зяется уменьшение сроков перехода одной стадии процесса в другую, предупреждение процессов деформации головки бедра [2, 14, 27, 58, 67,110].
Изменение показателен внутри костного давления и коагуло-патические изменения в зоне деструкции
Нами было выполнено 122 измерения внутрикостного давления у 61 ребенка с БЛКП в динамике в процессе лечения. Измерения проводились по стандартной методике с применением стандартного аппарата Вальдмана со шкалой измерения давления в миллиметрах водного столба
Методика заключалась в следующем: до выполнения туннелизации шейка бедра через подвертельную зону пунктировалась иглой Кассирского диаметром 2,0 мм с мандреном. После извлечения мандрена в канюлю иглы вводилась насадка от разовой капельницы с полихлорвиниловон трубкой. соединенной с аппаратом Вальдмана При этом трубка была заполнена физиологическим раствором с гепарином и пережата зажимом. При исследовании нижняя часть трубки находилась на уровне исследуемого эпифиза, уровень жидкости в аппарате - на нулевой отметке. После открытия зажима производилось измерение внутрикостного давления (ВКД). Время исследования ВКД равнялось 10-15 минутам.
Аналогичная методика применялась при измерении ВКД в пораженном эпифизе. При этом игла Кассирского вводилась в эпифиз под прямым углом. Временные параметры измерения были те же.
После этого производился забор крови из зоны патологического процесса для выполнения коагулограммы. Непосредственно в операционной заполнялась кювета электрокоагулографа «Н 334», и производилось исследование всех фаз свертываемости. Для сравнения в качестве нормы использовалась кровь, взятая из локтевой вены того же больного
Необходимо отметить, что измерения ВКД проводились нами не только с дифференциально - диагностической целью, но и в динамике лечения с целью контроля его эффективности.
Полученные результаты накапливались в базе данных, и по завершении испытания подвергнуты статистической обработке с расчетом показателей описательной статистики и непараметрических критериев Mann-Whitney. Использовалось программное обеспечение MsOffice 2003 и Statistica 6.0 (StatSoft, Inc. (2001) STATISTICA (data analysis software system), version 6. www.statsoft.com.).
Клиническое течение БЛКП у детей в определенной степени зависело от возраста пациента. У младшей возрастной группы - до 7 лет в 32.2% наблюдений (39 больных), родители отмечали довольное бурное появление первых симптомов заболевания - хромота, боль в тазобедренном или коленном суставах, приводящая контрактура.
Приводим в виде иллюстрации собственное наблюдение. Больной Вадим М., 5 лет, история болезни № 53, поступил в клинику детской хирургии РостГМУ 18.01.2001 г. с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе. Родители отмечали, что за месяц до появления указанных жалоб, после перенесенного ОРВИ, у ребенка появились умеренной интенсивности боли в правом тазобедренном суставе, которые были расценены участковым педиатром как явления инфекционно-аллергического артрита. В стандартный лечебный комплекс ОРВИ был добавлен индометацин по /: т. х 3 раза в день Болевой синдром уменьшился, однако полностью не исчез.
Объективно при поступлении: ребенок правильного телосложения, нормального состояния питания, относительное укорочение правой нижней конечности за счет бедра в пределах 0.5 см. Определялось умеренное ограничение отведения правого бедра, при движениях в тазобедренном суставе - выраженный болевой синдром без четкой локазизации. На рентгенограммах обоих тазобедренных суставов в прямой проекции четко определялись зоны разряжения костной структуры и снижение высоты головки правого бедра, соответствующие II стадии болезни Пертеса (Рис.1).
Корреляция динамики внутри костного давления с местными коагулопатическими изменениями при болезни Легг- Катьве -Пертеса
Измерение внутрикостного давления является, на наш взгляд, одним из наиболее важных патогенетически обоснованных методов исследования при БЛКП и подозрении на нее. Нами обследовано 2 пациента с первой стадией процесса. 18 больных - со второй стадией. 37 - с третьей стадией и 4 - с четвертой. Незначительное количество обследованных больных с первой стадией заболевания вполне объяснимо сложностью дифференциальной диагностики и отсутствием показаний к данной относительно агрессивной манипуляции. Конкретными показаниями к измерению внутрикостной тонометрии являлись описанные ранее признаки, выявленные на КТ. Анализируя данные, приведенные в таблице 3, следует отметить увеличение ВКД в 1.4 раза по сравнению с нормой в первой стадии процесса. Пиковых значений (увеличение в 2-2.5 раза по сравнению с нормой) ВКД достигало во второй стадии процесса. Повышение ВКД при БЛКП в Ж—II—III стадиях связано с венозным стазом в очаге поражения. Постепенное снижение ВКД. начиная с третьей стадии, можно объяснить развитием коллатерального кровообращения Параллельно с измерением внутрикостного давления проводилось исследование гемокоапляции в зоне поражения. Средние величины времени свертывания крови приведены на диаграмме (Рис.12). Следует отметить, что местная гиперкоагуляция определялся в первой стадии процесса иногда даже визуально во время маниплляции (Рис.13). Таким образом, резко выраженный венозный застой в очаге поражения с локальным синдромом гиперкоагуляции являлся, на наш взгляд, основной причиной деструкции эпифизарной зоны, что обосновывает разработку нового хирургического пособия, направленного на декомпрессию зоны поражения На основании вышеизложенного можно сделать следующий вывод рентгенологический метод диагностики БЛКП, являющийся на сегодняшний день основным в практическом здравоохранении, нельзя использовать как исчерпывающий тест в дифференциальной диагностике на ранних стадиях заболевания КГ позволяет выявить характерные признаки первой стадии процесса, что может являться объективным показанием к измерению внутрикостною давления в зоне предполагаемого поражения с исследованием местной свертыааемосги крови Убедительные данные, свидетельствующие о локальном венозном стазе с местным синдромом коагуляции, позволяют считать их основным звеном патогенеза данного заболевания
