Введение к работе
Актуальность проблемы
Тотальная эзофагопластика является одной из самых сложных
пластических операций, как в детской, так и во взрослой хирургии. Пластика
пищевода у детей - операция, выполнение которой возможно только в
специализированных детских отделениях. Основными заболеваниями,
требующими проведения тотальной эзофагопластики у детей, являются
рубцовые стриктуры пищевода и атрезия пищевода с большим диастазом
между его сегментами, когда зона атрезии столь протяженна, что невозможно
выполнить операцию наложения прямого пищеводного анастомоза (Я.К.Гауен,
Я.В.Волколаков, 1967; Ю.Ф.Исаков, 1969; Г.А.Баиров, 1973;
Г.А.Гаджимирзаев, 1973; А.П.Иванов, 1977; Н.Г.Зернов, 1988; В.Г.Баиров, 1998).
Всеми признанным, наиболее распространенным видом эзофа-опластики, на сегодняшний день является пластика пищевода толстой кишкой(В.Г.Баиров, 1998; С.Я.Долецкий, В.В.Гаврюшов, 1976; RE.Gross, 1967;Belsey, OT.Clasett, 1965; JP.Kelly, GD. Shackelford, 1983). Однако существует ряд причин, по которым выполнение толстокишечной эзофагопластики невозможно. Среди них можно выделить:
кустистый и рассыпной тип ангиоархитектоники толстой кишки, который встречается приблизительно в 5-10%;
перенесенный язвенно-некротический энтероколит;
опухоли толстой кишки;
другие врожденные пороки развития, требующие оперативного лечения с использованием толстой кишки;
болезнь Гиршпрунга;
другие болезни толстой кишки (полипоз, дивертикулез и т.д.).
частичный или полный некроз трансплантата при уже проведенной ранее пластике пищевода из толстой кишки.
Особенно необходимо отметить, что увеличение числа врожденных пороков развития, за последние 5 лет в 2-3 раза, и на фоне их увеличения сочетанных пороков развития желудочно-кишечного тракта: атрезии пищевода в сочетании с аноректальными пороками развития, требующими наложения колостомы(сигмо-, трансверзостомы), заставляет искать другой пластический материал для выполнения эзофагопластики.
В решении данной ситуации нет единого подхода, поскольку различные
клиники предпочитают использовать пластику тонкой кишкой, повторную
пластику толстой кишкой и пластику пищевода желудочной трубкой
(Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, 1994; А.П.Иванов, Д.Д.Купатадзе, ЭА.Цветков,
1997; RE.Gross, 1967; Belsey, OT.Clasett, 1965; JP.Kelly, GD.Shackelford, 1983).
На наш взгляд, в этой ситуации для проведения пластики пищевода, как
альтернативный вариант может быть выполнена тотальная эзофагопластика
антиперистальтическим желудочным стеблемі Однако рабінку для .проведения
тотальной пластики пищевода требуется выкпойт*тйМеНЯЙгУ№<МЛйимальной
4 БИБЛИвТЕКА^ і
длины, что в большинстве случаев ставит под сомнение достаточность кровоснабжения его дистальных отделов и значительно повышает риск развития частичного или полного некроза дистального отдела трансплантата или формирование свищей на шее в послеоперационном периоде.
В связи с вышеизложенным, возникает необходимость улучшить кровоснабжение желудочного стебля, а точнее его дистальных отделов, как материала для проведения тотальной эзофагопластики желудочным стеблем из большой кривизны желудка. Необходимо сделать операцию тотальной пластики пищевода более надежной.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных, нуждающихся в тотальной пластике пищевода антиперистальтическим желудочным стеблем.
Задачи исследовании
-
Изучить особенности кровоснабжения желудка собак для моделирования развития коллатерального кровообращения желудка.
-
Выполнить перевязку правой желудочно-сальниковой артерии у экспериментальной группы животных. На основании ангиограмм желудка животных, выполненных в различные сроки после операции, определить оптимальный временной интервал развития коллатерального кровоснабжения будущего трансплантата для тотальной эзофагопластики из большой кривизны желудка.
-
На основании проведенных экспериментального и клинического исследований дать рекомендации по хирургической тактике лечения больных, нуждающихся в тотальной пластике пищевода антиперистальтической желудочной трубкой.
-
Апробировать полученные результаты экспериментов в клинической практике у детей с атрезией пищевода и Рубцовыми стриктурами пищевода, нуждающихся в тотальной пластике пищевода.
Научная новизна
Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое исследование на основании оригинальных научных разработок:
-
В условиях эксперимента определена интенсивность развития коллатерального кровообращения трансплантата для тотальной эзофагопластики из большой кривизны желудка в различные временные промежутки после перевязки правой желудочно-сальниковой артерии.
-
Обоснованы сроки проведения тотальной пластики пищевода антиперистальтической желудочной трубкой в клинических условиях.
Практическая значимость
1. Разработаны тактические принципы хирургического лечения больных,
нуждающихся в тотальной пластике пищевода антиперистальтическим
желудочным стеблем. Рекомендуется применять тотальную эзофагопластику
желудочной трубкой не ранее 9 месяцев после перевязки правой желудочно-
сальниковой артерии и вены.
-
Обоснованы показания и методика проведения тотальной пластики пищевода антиперистальтическим желудочным стеблем.
-
Проведение перевязки правой желудочно-сальниковой артерии во время «первой» операции значительно сокращает частоту последующих послеоперационных осложнений и улучшает течение послеоперационного периода после тотальной пластики пищевода желудочным стеблем, тем самым, повышая надежность проведенной операции.
4. Экономическая эффективность предложенной тактики лечения больных
объясняется сокращением длительности пребывания в стационаре, а также
более ранними сроками реабилитации.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Перевязка правой желудочно-сальниковой артерии и вены способствует увеличению диаметра естественного анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями и позволяет выкроить трансплантат из большой кривизны желудка с питанием только за счет левой желудочно-сальниковой артерии.
-
На основании экспериментальных исследований установлено, что через 9 месяцев после перевязки правой желудочно-сальниковой артерии из большой кривизны желудка может быть выкроен трансплантат, питание которого обеспечено за счет левой желудочно-сальниковой артерии.
-
Проведенные в клинике операции по созданию искусственного пищевода атрезиях и рубцовьгх стриктурах пищевода подтвердили результаты экспериментальных исследований.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на «57 Итоговой научной конференции молодых ученых» (Ростов-на-Дону, 2003); Шестой региональной начно-практической конференции молодых ученых, специалистов и студентов «Актуальные вопросы органов пищеварения, гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии» (Ростов-на-Дону, 2003); Конференции «Актуальные вопросы современной морфологии» (Ростов-на-Дону, 2003); XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2005).
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты и разработки используются в практической работе детского хирургического отделения городской больницы №20 г.Ростова-на-Дону. Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами РостГМУ.
Объем и структура диссертации
