Введение к работе
Актуальность проблемы
Бронхиальная астма является самым распространенным аллергическим заболеванием в мире, уровень заболеваемости среди взрослого населения в разных странах составляет от 5 до 10%. Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое сопровождается развитием бронхиальной гиперреактивности и ведет к дыхательной обструкции (Пульмонология, клинические рекомендации/ред. Чучалина А.Г., 2005; GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2009). В современных условиях бронхиальная астма имеет тенденцию к омоложению, утяжелению течения, приобретению новых клинико-патогенетических форм, росту уровня заболеваемости.
По литературным данным, при бронхиальной астме отмечается высокая частота сочетанных поражений органов дыхания и пищеварения (Кононов А.В.,1988; Быданов В.А.,1990; Гембицкий Е.В.,2000; Галимова Е.С.,2010; Кириллов С.М.,2010). Так, при тщательном обследовании при бронхиальной астме эзофагогастродуоденальной зоны патология органов пищеварения выявляется у 90% пациентов. Например, эозинофильный эзофагит встречается примерно у 40% обследуемых, а у 30% больных эозинофильным эзофагитом обнаруживается бронхиальная астма, эозинофильный гастродуоденит обнаруживается при бронхиальной астме в 17% случаев (Rothenberg ME, 2009; Kwiatek MA, 2011; Liacouras CA, 2011). При этом в литературе мало освещены вопросы сочетания бронхиальной астмы и других воспалительных поражений желудочно-кишечного тракта (Чернявская Г.М., 2003, 2004; Лебеденко А.А., 2011; Hansen R.A., 2008; Parameswaran N., 2011). Отсутствует единое мнение об иммуномодулирующих и гастропротекторных или ульцерогенных свойствах глюкокортикостероидов, применяемых в базисной терапии бронхиальной астмы (Рвачева А.В., 2006; Hansen RA, 2008; Aceves S. S., 2010)
Органы дыхательной и пищеварительной систем имеют общие анатомические и гистогенетические особенности, они подвергаются воздействию одних и тех же аллергенов и раздражителей. Поэтому, как правило, сочетанное течение воспалительных заболеваний органов дыхания и пищеварения носит взаимоотягощающий характер. В связи с этим в клиническом обследовании и лечении пациентов с бронхиальной астмой заболеваниям желудка и пищевода придается большое значение. Однако, несмотря на ряд информативных работ, посвященных особенностям поражения органов пищеварения при бронхиальной астме (Маев И.В., 2002; Петрова М.А., 2006; Луценко М.Т., 2008; Pires G.V., 2004; Parameswaran N., 2011), многие научно-практические вопросы этой проблемы остаются недостаточно изученными. Не выявлено четкой зависимости между стадией бронхиальной астмы, методами ее лечения и возникающими при этом поражениями органов пищеварения. Результаты исследований органов желудочно- кишечного тракта при бронхиальной астме клиническими и морфологическими методами не систематизированы, не выработана стратегия патогенетического лечения и профилактики взаимоотягощающих процессов. В настоящее время достаточно хорошо изучено влияние гастроэзофагеальнорефлюксной болезни и дисбиоза кишечника на течение бронхиальной астмы (Балкарова Е.О.,1998; Куропатенко М.В.,2004; Непомнящих Г.И., 2006, 2007; Jaspersen D., 2006; Rothe Т., 2006; Tzanakis N.E., 2010).
Особого внимания заслуживает эозинофильный эзофагит, встречающийся при бронхиальной астме примерно у 40% больных и часто (до 80%) ошибочно принимаемый за гастроэзофагеальнорефлюксную болезнь. Эозинофильный эзофагит, признан в мире как самостоятельная нозологическая единица с 2007 года, когда были официально приняты «Клинические согласованные рекомендации» (Pasha S.F., 2007; Prasad G.A., 2009; Rothenberg M.E., 2009; Spergel J.M., 2009). Эозинофильный эзофагит не имеет четких клинических или эндоскопических диагностических критериев. Патоморфологические диагностические критерии эозинофильного эзофагита определены четко и применяются в клинической практике. Морфологически эта патология проявляется межэпителиальной эозинофильной диффузной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода (более 20 клеток в поле зрения) и формированием эозинофильных скоплений – так называемых «микроабсцессов», с дегрануляцией эозинофилов, отеком и атрофией эпителия, выраженным подэпителиальным фиброзом (Kapel R.C., 2008; Dellon E.S., 2009, 2010; Lee S., 2010).
Недостаточная осведомленность исследователей и клиницистов об этом заболевании и его осложнениях, таких как рецидивирующие стенозы (11-31%), обтурации (30-55%) и перфорации пищевода (1,5-3,5%), препятствует ее своевременной диагностике и эффективному лечению (Odze R.D., 2009; Aceves S. S., 2010; Chehade M., 2010; Garcia-Compean D., 2011; Liacouras C.A., 2011; Parameswaran N., 2011).
Таким образом, при бронхиальной астме наблюдается высокая частота развития воспалительных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако, морфологические особенности этого процесса, в частности, на фоне базисной терапии ингаляционными или пероральными глюкокортикостероидами и без нее недостаточно изучены.
Цель исследования
Провести сравнительное исследование морфологических, иммуногистохимических и ультраструктурных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести с учетом базисной терапии глюкокортикостероидами и в группе сравнения.
Задачи исследования
1. Изучить морфологические изменения в слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.
2. Провести иммуногистохимическое исследование клеток воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.
3. Провести иммуногистохимическое исследование клеток воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке пищевода при эозинофильном эзофагите на фоне бронхиальной астмы средней степени тяжести.
4. Охарактеризовать ультраструктурные изменения эпителия и подэпителиального слоя слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.
5. Провести комплексное морфометрическое исследование структурных изменений и состава воспалительного инфильтрата слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.
6. Оценить влияние ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов на состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой.
Научная новизна
В работе представлена детальная сравнительная морфологическая и морфометрическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести с учетом используемой глюкокортикостероидной терапии и в группе сравнения.
Установлено и статистически доказано, что атрофические и склеротические процессы в слизистой оболочке исследуемых органов пищеварения при бронхиальной астме более выражены, чем в группе сравнения.
С помощью иммуногистохимического и морфометрического исследований изучен состав воспалительного инфильтрата слизистой оболочки пищевода пациентов с эозинофильным эзофагитом при бронхиальной астме. Выявлено, что в составе инфильтрата при эозинофильном эзофагите наряду с эозинофильными лейкоцитами в большом количестве выявляются макрофаги и натуральные киллеры.
На основании морфологического, иммуногистохимического, электронно-микроскопического и морфометрического исследований впервые показан иммуномодулирующий и гастропротекторный эффект низких и средних терапевтических доз ингаляционных глюкокортикостероидов.
Комплексная оценка влияния ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов на слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой и в группе сравнения выявила признаки патоморфоза эзофагита, гастрита и дуоденита при бронхиальной астме.
Научно-практическая значимость
В результате комплексного исследования получены новые данные, свидетельствующие о более выраженных атрофических, эрозивных и склеротических процессах в слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с бронхиальной астмой. Иммуногистохимический анализ воспалительного инфильтрата слизистой оболочки органов пищеварения дополняет современные сведения о системном поражении слизистых оболочек при бронхиальной астме.
Динамическая оценка состояния органов пищеварения и коррекция лечения гастопротекторными и антацидными препаратами является актуальной при назначении лечения и смене способа введения глюкокортикостероидов в базисной терапии бронхиальной астмы.
При бронхиальной астме средней степени тяжести необходимо проводить дифференциальную диагностику эозинофильного эзофагита, опасного ранним прогрессированием и инвалидизирующими осложнениями, такими как стеноз, обтурация и перфорация пищевода.
Полученные в работе морфометрические показатели исследования слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки следует использовать для оценки активности и тяжести патологического процесса в органах пищеварения и адекватности используемых доз глюкокортикостероидов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. С прогрессированием бронхиальной астмы прослеживается типичное для этой патологии усугубление атрофических и склеротических процессов слизистых оболочек пищеварительного тракта с нарушением физиологических защитных механизмов. При этом ультраструктурные изменения имеют характерные для бронхиальной астмы признаки, отражающие процессы «ремоделирования».
2. При использовании ингаляционных глюкокортикостероидов у больных бронхиальной астмой наблюдаются необратимые морфофункциональные нарушения в пищеводе, особенно при эозинофильном эзофагите, и признаки гастропротекторного эффекта в желудке и двенадцатиперстной кишке.
3. В составе воспалительного инфильтрата слизистых оболочек органов пищеварения у больных бронхиальной астмой выявлено преобладание макрофагов, натуральных киллеров и Т-лимфоцитов, в отличие от случаев без бронхиальной астмы в группе сравнения. При этом увеличение числа макрофагов корреляционно связано с увеличением площади подэпителиального склероза и склероза собственной пластинки слизистой оболочки.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции ФГБУ «НИИ морфологии человека» РАМН «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» (Москва, 2012 г), на XXIV Российской конференции по электронной микроскопии (РКЭМ-2012) (г. Черноголовка, 2012г), на межлабораторной конференции ФГБУ «НИИ морфологии человека» РАМН (Москва, 2012г).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы Красноярского краевого патологоанатомического бюро и отделения патоморфологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница №31 Департамента здравоохранения города Москвы". Основные положения исследования внедрены в лекционную программу и используются при проведении практических занятий на факультете фундаментального медицинского образования и лечебном факультете на кафедре патологической анатомии Красноярского Государственного Медицинского Университета.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 151 странице и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Работа содержит 10 таблиц и иллюстрирована 55 рисунками. Список литературы включает 217 источников, из них 100 отечественных и 117 зарубежных.
