Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материал и методы исследования 35
Глава 3. Оперативное лечение пузырно- мочеточникового рефлюкса 51
Глава 4. Эндоскопическое лечение пузырно- мочеточникового рефлюкса 70
Глава 5. Результаты морфологического исследования 89
Заключение 98
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Материал и методы исследования
- Оперативное лечение пузырно- мочеточникового рефлюкса
- Эндоскопическое лечение пузырно- мочеточникового рефлюкса
- Результаты морфологического исследования
Введение к работе
Среди аномалий мочевыделительной системы большое значение имеют различные варианты обструктивных уропатий - заболевания, которые приводят к нарушению оттока мочи из почки и, в дальнейшем, к снижению ее функциональной способности, развитию пиелонефрита и хронической почечной недостаточности, ранней инвалидизации и снижению качества жизни больного (Гельдт В.Г. с соавт., 2004).
К наиболее часто встречающемуся виду обструктивных уропатий у детей относится пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) -ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в верхние мочевыводящие пути. Он встречается у 60-75% больных с расстройствами мочеиспускания и рецидивирующей мочевой инфекцией (Джавад-Заде М.Д. с соавт., 1998; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1990).
Возникнув в раннем возрасте, рефлюкс способствует формированию уретерогидронефроза, присоединению вторичного пиелонефрита. Рефлюкс-нефропатия, сохраняющаяся и после излечения ПМР, включает в себя повреждение всех структурных компонентов нефрона и может служить причиной артериальной гипертензии и терминальной почечной недостаточности в детском возрасте (Ольхова Е.Б., 1999).
В связи с этим своевременное выявление и определение оптимальной тактики лечения ПМР у конкретного больного является одной из актуальных проблем детской урологии.
В настоящее время не существует единого мнения об эффективности консервативного, эндоскопического и «открытого» оперативного способов лечения ПМР и показаниям к этим видам лечения у детей. Ни одна урологическая конференция в нашей стране и за рубежом не проходит без обсуждения вопросов терапии данного заболевания.
4 Выбор вида лечения при ПМР основывается на его генезе, степени поражения функции почек, эффективности проведенной ранее консервативной терапии (Джафарова М.А., Макарова Т.И., 1988; Гумеров
A. А., Ахметшин Р. 3., 1993; Miagelez-Lago С. et al., 1997; Paradysz A. et al.,
1998), зависит от возраста больного и данных, полученных при
цистоскопии (Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В. и др., 2002). Основным
способом лечения ПМР является оперативный, преимущество которого
заключается в быстром прекращении регургитации мочи (Джавад-заде
М.Д., Гусейнов Э.Я., 1998).
Эндоскопическая коррекция относится к высокотехнологичным и малоинвазивным методам лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса широко используется в странах Европы и США с конца 80-х, а в России с начала 90-х годов прошлого столетия, однако исследователи не пришли к единому мнению относительно показаний к ее применению. Одни считают оправданным применение данного вида лечения только у больных с ПМР 1-2 степени (Ross J.H., Kay R.1999; Vidall К.О.2000; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. и др.,2002; Kirsch A.J., Perez-Brayfield M.R. et al., 2003; Chertin
B. et al., 2003). Другие прибегают к эндоскопическому лечению при всех
степенях ПМР (Viddal К.О. et al., 2000; Осипов И.Б., Лебедев Д.А. и
др.,2003). Остается дискуссионным вопрос об эффективности
эндоскопического лечения у детей с ПМР на фоне нейрогенных
дисфункций мочевого пузыря (Бабанин И.Л., Казанская И.В. с соавт.1999;
Данилова Т.Н., Данилов В.В, 2007; Granata С, Buffa P. et al., 1999).
Отсутствует единое мнение о целесообразности применения
эндоскопической фиксации устья мочеточника при рецидиве ПМР после
«открытых» оперативных методик, кратности введения препарата.
В качестве фиксирующих веществ, вводимых под устье мочеточника, применяют: тефлоновую пасту (Неменова А.А., Чепуров А.К., 1993; Kumar R., Puri P., 1998), силикон (Herz D., Hafez A. et al., 2001),
5 полиакриламидный гель «Интерфалл» (Барухович В.И., Шинкаренко В.Л. и др., 1999), гель «Формакрил» (Соловьев А.Е., 2001; Островский Н.В., Долгов Б.В. и др., 2000), гель ДАМ+(Осипов И.Б., Лебедев Д.А. и др., 2003), препараты декстраномер-гиалуроновой кислоты (Stenberg А., Larsson Е., Lackgren G., 2003), альбумин (Alfthan О., Ruutu М., 1990), хондроциты (Diamond D.A., Coldamone А.А., 1999), коллаген (Бабанин И.Л., Казанская И.В. и др., 2002; Ахунзянов А.А., Байбиков Р.С., и др., 2002; Румянцева Г.Н., Королькова И.А., 2005; Haferkamp A., Mohring К. et al., 2000; Tsuboi N., Horiuchi К. et al., 2000).
Неоспоримым преимуществом коллагена перед синтетическими препаратами является отсутствие риска миграции вещества и грубого рубцового перерождения тканей в области инъекции (Аврасин А.Л., Румянцева Г.Н. и др., 2005). К недостаткам относят необходимость повторных инъекций, возможность развития иммунной реакции на его введение. (Dodat Н., 1994; Haferkamp A., Contractor Н. et al. 2000; Trsinar В., CoticD.,OblakC, 1999).
Поэтому различными авторами ведётся поиск нового фиксирующего вещества, имеющего большую эффективность при однократном введении и меньший риск осложнений.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом путем разработки и внедрения нового способа эндоскопической коррекции с применением аллофибробластов.
Задачи исследования
Разработать методику лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса путем эндоскопической фиксации устья мочеточника культурой клеток-фибробластов и показания к ее применению.
Изучить морфологическую картину уретеро-везикального соустья после «открытого» оперативного и эндоскопического лечения рефлюкса с использованием различных фиксирующих средств.
3. Провести сравнительную оценку эффективности эндоскопического
лечения плазмой, коллагеном, фибробластами и «открытого» оперативного
лечения.
Научная новизна
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ эндоскопической коррекции пузырно-мочеточикового рефлюкса с использованием культуры клеток-фибробластов (Патент РФ № 2230501 от 20.06.2004г.). Определены показания к данному виду лечения.
Впервые исследованы различия в морфологической картине внутрипузырного отдела мочеточника после применения аллофибробластов, плазмы, коллагена. Доказано, что культивированные фибробласты сохраняют возможность размножаться и продуцировать аутологичный коллаген, сходный по свойствам и устойчивости с бычьим коллагеном.
Сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов уретероцистонеостомии и эндоскопического лечения различными биопрепаратами показало достоверно высокую эффективность эндоскопической коррекции пузырно-мочеточниковго рефлюкса культурой клеток - фибробластов в сравнении с традиционными имплантатами.
7 Практическая значимость
Доказана возможность эндоскопической коррекции ПМР с использованием в качестве имплантата аллофибробластов.
Изучение отдаленных результатов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса выявило высокую эффективность эндоскопического метода с использованием культуры клеток-фибробластов перед традиционными.
Разработка и внедрение в практику метода лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса с использованием фибробластов позволяет улучшить результаты лечения больных с ПМР 2-4 степени, в том числе двухсторонним в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде, сократить удельный вес осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
Эндоскопическая фиксация устья мочеточника аллофибробластами-высокоэффективный и малотравматичный метод лечения детей с ПМР. Эффективность эндоскопической коррекции ПМР при помощи аллофибробластов не ниже, чем у коллагена, а при использовании повторных (до 3 раз) инъекций препарата сопоставима с «открытыми» оперативными методиками.
Аллофибробласты, применяемые для лечения ПМР, сохраняют способность продуцировать коллаген в необходимом количестве после введения культуры клеток в подслизистый слой мочевого пузыря.
Применение культуры фибробластов в качестве имплантата для эндоскопической коррекции не имеет специфических ограничений и противопоказаний; данный препарат может использоваться у всех категорий больных, которым показано эндоскопическое лечение.
8 Внедрение результатов работы
Практические рекомендации по применению культуры фибробластов для эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, разработанные в диссертации, в настоящее время широко используются в отделении плановой хирургии Детской областной клинической больницы Нижнего Новгорода.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на III Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 2003г.), научно-практической конференции «Педиатрия в Поволжском Федеральном округе» (Казань, 2004г.), на заседаниях Нижегородского регионального отделения Российской Ассоциации детских хирургов в 2005, 2006, 2007 гг., IV научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Поволжском Федеральном округе» (Казань, 2007г.), VI Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007г.). По теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 17 печатных работ из них 3 в перечне ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекмомендаций, списка литературы. Текст диссертации содержит 4 таблицы, 60 рисунков. Указатель литературы включает в себя 111 отечественных и 103 зарубежных источника.
Материал и методы исследования
С 2001 по 2005 год включительно в хирургическом отделении Областной детской клинической больницы Г.Н.Новгорода наблюдались дети в возрасте от 9 мес. до 17 лет с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) 2-5 степеней. Пациентов разделили на 2 группы в зависимости от вида проведенного лечения: эндоскопического в первой и открытого оперативного во второй.
Первая группа (основная): дети, которым выполнили эндоскопическую коррекцию ПМР 2-4 степени различными биопрепаратами: одногруппной плазмой у 31 пациента, культурой аллофибробластов у 32, коллагеном у 52 детей.
Вторая группа (контрольная): 44 ребенка с ПМР 2-4 степени, которым выполнили открытое оперативное лечение: уретероцистонеостомию по Коэну, Политано-Лидбеттеру или Грегуару по поводу ПМР 2-4 степеней.
В качестве фиксирующего вещества использовали одногруппную плазму, коллаген фирмы «МИТ» или культуру аллофибробластов в количестве 4 млн. клеток в 2 мл физиологического раствора. Повторное эндоскопическое лечение с использованием разных биопрепаратов выполнили у 25 больных. Двухкратно эндоскопическая коррекция провели у 21 ребенка, трехкратно у 3, четырехкратно у 1. Двухстороннее эндоскопическое лечение применили у 12 детей, из них разными препаратами у 5.
Эндоскопическое лечение плазмой выполнили 40 раз 31 пациенту (36 мочеточников) - 4 мальчикам и 27 девочкам; из них детей до 1 года был 1, от Ігода до 3 лет — 5, от 3 до 7 л. - 8, от 7 до 12 л — 9, от 12 до 17 л — 8 человек. Средний возраст больных 7.7±0.8 лет. ПМР 2 степени был у 19, ПМР 3 степени у 8, ПМР 4 степени у 4 детей.
Эндоскопическое лечение культурой аллофибробластов применили раз у 32 больных (36 мочеточников), из них мальчиков было 2, девочек 30. Из них детей от 1 года до 3 лет - 4, от 3 до 7 л. - 11, от 7 до 12 л. - 9, от 12 до 17 л. - 6 человек. Средний возраст больных 7±0.7 лет. ПМР 2 степени был у 15, ПМР 3 степени у 14, ПМР 4 степени у 3 больных.
Эндоскопическое лечение коллагеном осуществили 64 раза у 52 детей (61 мочеточник), из которых мальчиков было 7, девочек 45. Детей до 1 года был 1, от 1 года до 3 лет - 13, от 3 до 7 л. - 10, от 7 до 12 л- 22, от 12 до 17 л. - 6 человек. Средний возраст больных 6±0.5 лет. ПМР 2 степени был у 19, ПМР 3 степени у 27, ПМР 4 степени у 6 больных (табл. 1).
Вторая группа (контрольная): 44 ребенка с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 2-5 степени, которым в 2005-2006 гг. выполнили открытое оперативное лечение: уретероцистонеостомию по Коэну, Политано-Лидбеттеру или Грегуару; из них 18 мальчиков и 26 девочек в возрасте от 1г. 7 мес. до 16 лет. Сделали 37 операций Коэна, из них 2 «единым блоком» при удвоении мочевыводящих путей; 1 операцию Грегуара, 8 операций Политано-Лидбеттера - из них 2 «единым блоком». У 1 пациента применили операцию Коэна с одной строны и Политано с другой, у 1 ребенка операция Коэна с 2 сторон. У 10 детей открытое оперативное лечение выполнили после безуспешного эндоскопического лечения различными биопрепаратами. В данной группе детей от 1 года до 3 лет — 10, от 3 до 7 л. - 17, от 7 до 12 л. - 15, от 12 до 16 л. - 2 человека. Средний возраст 6±0.5 лет. ПМР 2 степени был у 3, ПМР 3 степени у 28, ПМР 4 степени у 13 детей (табл.1).
Статистические исследования полученных результатов проводили на кафедре медицинской физики Ниж.ГМА (доцент, к.ф.-м.н. В.Ф.Россохин). При изучении эффективности «открытых» оперативных методик и эндоскопической коррекции с применением одногруппной плазмы, коллагена и фибробластов учитывали отсутствие рефлюкса при контрольных обследованиях, снижение степени рефлюкса, сохранение ПМР при выполнении микционной цистоуретрографии через 6 мес.-l г. после операции. Данные, полученные в результате обследования, фиксировали в электронных таблицах (программа Microsoft Excel, 2002). При этом для сравнения эффективности методик между собой объединили группы больных с отсутствием и снижением степени ПМР и считали лечение у такой категории больных «эффективным». При сохранении степени ПМР на микционной цистоуретрограмме через 6 мес-1 г. после вмешательства на прежнем уровне считали лечение «неэффективным». При этом расчеты производили, учитывая количество «рефлюксирующих единиц»: мочеточников с наличием ПМР. При проведении оперативного или эндоскопического лечения с 2 сторон по поводу двухстороннего ПМР, анализировали эффективность с обеих сторон (2 «рефлюксирующие единицы»). При проведении повторных эндоскопических коррекций с одной стороны данные случаи оценивали как 1 «рефлюксирующую единицу». Так как у подавляющего большинства больных с полным удвоением мочевыводящих путей отмечался ПМР только в одну половину почки, данные случаи оценивали как 1 «рефлюксирующая единица».
«Открытая» операция: 44 ребенка, 50 мочеточников, 46 «рефлюксирующих единиц». Фибробласты: 32 ребенка, 36 мочеточников, 35 «рефлюксирующих единиц». СЗП: 31 ребенок, 36 мочеточников, 34 «рефлюксирующие единицы». Коллаген: 52 ребенка, 61 мочеточник, 57 «рефлюксирующих единиц» (табл.4). Сравниваемые группы больных однородны по возрасту. Средний возраст больных после «открытой» операции 6±0.5 лет, после эндоскопической коррекции: фибробластами 7±0.7 лет; СЗП 7.7±0.8 лет; коллагеном 6±0.5 лет.
Биометрический анализ проводили с использованием пакетов Statistica 5,0 (Stat Soft.Inc.,USA). Проверку гипотезы об отличии долей выздоровевших в группах больных и последующую оценку эффективности соответствующего метода лечения проводили на основе построения таблиц сопряженности и применения точного метода Фишера.
Оперативное лечение пузырно- мочеточникового рефлюкса
В 2004-2005 гг. в хирургическом отделении Областной детской клинической больницы оперативное лечение по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса 2-5 степени выполнили 44 детям. Использовали следующие методики: уретероцистонеостомию по Коэну, Политано-Лидбеттеру и Грегуару. Прооперировали 18 мальчиков и 26 девочек в возрасте от 1г. З мес. до 16 лет (рис. 12). Выполнили 37 операций Коэна, из них 2 «единым блоком» при удвоении мочевыводящих путей; 1 операция Грегуара, 8 операций Политано-Лидбеттера - из них 2 «единым блоком» (рис.13) У 1 пациента с двухсторонним ПМР применили операцию Коэна с одной строны и Политано с другой, у 1 ребенка операцию Коэна с 2 сторон. У 10 детей открытое оперативное лечение выполнили после безуспешного эндоскопического лечения различными биопрепаратами. Одному мальчика 6 л. операцию Коэна осуществили при ПМР 3 степени в единственную почку (агенезия контралатеральной). У 1 мальчика в возрасте Іг.З мес, которому сделали операцию Коэна «единым блоком» по поводу ПМР 4 степени в нижний сегмент удвоенной почки, диагностировали члено-мошоночную форму гипоспадии. Детей в возрасте от 1 г. до 3 л. было 10, от 3 до 7 л. - 17, от 7 до 12 л. - 15, от 12 до 16 л.- 2 человека (рис.12). ПМР 2 степени был у 3, ПМР 3 степени у 28, ПМР 4 степени у 13 детей (рис.11). Двухсторонний рефлюкс диагностировали у 17 детей, односторонний у 27.
Предоперационное обследование включало: общий анализ крови с геморрагическим комплексом, определение группы крови и резус-фактора, HBs Ag и HCV Ag , биохимические анализы крови - мочевина, креатинин, белки и белковые фракции, электролиты крови; общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на флору, степень бактериоурии и чувствительность к антибиотикам; анализ кала на яйца гельминтов и цисты лямблий у детей старше 3 лет и копроскопию у детей до 3 лет; фиксировался ритм спонтанных мочеиспусканий. Инструментальные методы обследования состояли из УЗИ почек и мочевыводящих путей, экскреторной урографии, микционной цистографии, цистоскопии, комплексного уродинамического обследования (урофлоуметрии и по показаниям цистометрии).
Нейрогенные расстройства мочеиспускания по гиперрефлекторному типу диагностировали у 9 детей, из них у 2 отмечался ночной энурез, у отметили дневное неудержание мочи, у 2 ночной энурез сопровождался дневным неудержанием мочи. Признаки инфравезикальной обструкции (меатостеноз) по данным урофлоуметрии и «калибровки» уретры выявили у 1 девочки 8 лет. Хронический цистит по данным цистоскопии выявили у 12 детей, причем у 4 из них он сочетался с признаками нейрогенных расстройств мочеиспускания по гиперрефлекторному типу. Хронический пиелонефрит в активной стадии по данным анализов мочи зафиксировали у 12 пациентов (лейкоцитурия и бактериоурия в анализах мочи без клинических признаков обострения - повышения теипературы тела, интоксикации, болей в поясничной области и дизурических расстройств). Признаки рефлюкс-нефропатии (уменьшение размеров почки, дилятация и деформация чашечно-лоханочного комплекса, истончение паренхимы, признаки нефросклероза) по данным УЗИ и экскреторной урографии имели место у 24. Хроническую почечную недостаточность в стадии субкомпенсации по данным биохимических анализов крови (повышение уровня мочевины, креатинина), пробы Реберга и Зимницкого (снижение концентрационной функции почек) диагностировали у 1 мальчика 5 л. с двухсторонним рефлюксным уретерогидронефрозом, которому ранее выполнили уретероцистонеостомию по Коэну с одной стороны с положительным эффектом (снижение степени рефлюкса) - ему сделали операцию Коэна с другой стороны.
После выписки больного амбулаторно продолжали комплексную консервативную терапию в течение 6 мес. Она включала: антибактериальную терапию непрерывно со сменой препарата каждые 2 недели под контролем анализов мочи, в том числе посева мочи на флору и чувствительности к антибиотикам. В случае обострения вторичного хронического пиелонефрита больных госпитализировали для проведения курса дезинтоксикационной и антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия парентерально (клафоран, цефазолин, цефтриаксон, гентамицин, амикацин) с последующим переходом на пероральные формы (аугментин, амоксиклав, зиннат, цефаклор, цедекс, флемоксин, цефалексин, амписид, фурагин, фуромаг, невиграмон, бисептол; детям старше 12 лет: пимидель, палин, нолицин, абактал, таривид, монурал). Фитотерапию мочегонными травами (клюквенный и брусничный морс, почечный чай, кора дуба, зверобой, крапива, ромашка, черника и т.д.) сочетали с обильным питьем в первую половину дня, соблюдением регулярного ритма мочеиспусканий каждые 2.5-3 часа, что стимулировало диурез, препятствовало рефлюксу мочи и повышало эффективность антибактериальной терапии. При применении мочегонных трав больным рекомендовали диету, богатую солями калия (изюм, курага, бананы, печеный картофель, тыква и т.д.), поливитамины. Острые, соленые, копченые блюда запрещали или резко ограничивали. При наличии нейрогенных расстройств мочеиспускания проводили детрузорстабилизирующую терапию - при гипорефлекторном мочевом пузыре режим принудительных мочеиспуканий сочатали с приемом глицина курсом 1 мес. При гиперрефлекторном пузыре применяли мелипрамин и пикамилон курсом 1 мес.
Послеоперационное обследование проводили в стационаре через 6 мес. после выполнения оперативного лечения, оно включало все выше перечисленные методы, используемые для предоперационного обследования. Отсутствие рефлюкса зафиксировали у 33 больных в 38 оперированных мочеточников, снижение степени у 5 больных в 5 мочеточников, рецидив ПМР у 6 больных в 7 мочеточников (рис. 14, 15).
Эндоскопическое лечение пузырно- мочеточникового рефлюкса
С 2001 по 2004 гг. включительно в хирургическом отделении Областной детской клиничекой больницы было 115 больных, которым выполнили эндоскопическую коррекцию различными биопрепаратами по поводу ПМР 2-4 степени. В качестве фиксирующего вещества использовали одногруппную плазму, коллаген фирмы «МИТ» или культуру аллофибробластов в количестве 4 млн. клеток в 2 мл физиологического раствора. На способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием ауто и аллофибробластов получен патент РФ № 2230501 от 20.06.2004 г.
Эндоскопическое лечение одногруппной плазмой выполнили у 31 больного, коллагеном у 52 больных, культурой аллофибробластов у 32 человек (рис.30). Применяли, в основном, однократную иньекцию препарата. Двухкратно эндоскопическую коррекцию провели у 21 ребенка, трехкратно у 3, четырехкратно у 1 (рис.31). Повторное эндоскопическое лечение с использованием разных биопрепаратов осуществили у 25 больных. Двухстороннее эндоскопическое лечение провели у 12 детей, из них разными препаратами у 5.
Предоперационное обследование включало: общий анализ крови с гемокомплексом, определение группы крови и резус-фактора, HBs Ag и HCV Ag , биохимические анализы крови - мочевина, креатинин, белки и белковые фракции, электролиты крови; общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на флору, степень бактериоурии и чувствительность к антибиотикам; анализ кала на яйца гельминтов и цисты лямблий у детей старше 3 л. и копроскопию у детей до 3 лет; фиксировали ритм спонтанных мочеиспусканий. Инструментальные методы обследования включали УЗИ почек и мочевыводящих путей, внутривенную урографию, цистографию, цистоскопию, урофлоуметрию и по показаниям цистометрию.
Нейрогенные расстройства мочеиспускания по гиперрефлекторному типу зафиксировали у 14 детей, по гипорефлекторному типу у 6, ночной энурез у 8, дневное неудержание мочи у 3. Признаки рефлюкс-нефропатии по данным УЗИ почек и экскреторной урографии (уменьшение размеров почки, расширение и деформация ЧЛК, истончение паренхимы, признаки нефросклероза) были у 32 детей, признаки активного пиелонефрита по данным клинико-лабораторного обследования у 27. Хроническую почечную недостаточность в стадии субкомпенсации выявили у 5. По данным цистоскопии, хронический цистит диагностировали у 20 человек, латерализацию устьев мочеточников у 11, «зияние» устья у 52.
Методика операции не зависела от вида препарата: под общим обезболиванием проводили смотровую цистоскопию с помощью оборудования фирмы «Karl Storz» по общепринятой методике после заполнения мочевого пузыря 0,002% раствором фурациллина. Оценивали состояние слизистой оболочки, характер и локализацию воспалительного процесса, наличие трабекулярности слизистой, расположение устьев, их конфигурация и смыкание. Гибкие иглы для эндоскопической коррекции производства фирм «Karl Storz» и «МИТ» вводили через инструментальный канал цистоскопа. Вкол иглы и инъекцию препарата осуществляли на границе средней и нижней трети латеральной или медиальной дужки устьев или в их верхний угол, в бессосудистой зоне. Иглу предварительно заполняли физиологическим раствором и вводили срезом вверх, параллельно слизистой мочевого пузыря. После полного смыкания устья и формирования антирефлюксного болюса осуществляли визуальный контроль места вкола иглы в течение 1 мин. на предмет кровотечения. Манипуляция заканчивалась постановкой в мочевой пузырь катетера Фолея возрастных размеров на 1 сутки, после его извлечения осуществляли УЗИ мочевого пузыря и почек (рис.34). Проводили до- и послеоперационную антибактериальную терапию (амоксиклав per os). Больного выписывали на 2-3 сутки после эндоскопической коррекции.
Эндоскопическое лечение плазмой выполнили 40 раз 31 пациенту (36 мочеточников) - 4 мальчикам и 27 девочкам. Из них ребенок в возрасте до года был 1, от 1г. до 3 л.— 5, от 3 до 7 л. - 8, от 7 до 12 л. - 9, от 12 до 17 л. - 8 человек (рис.35). ПМР 2 степени был у 19, ПМР 3 степени у 8, ПМР 4 степени у 4 детей (рис.36). Двухсторонний ПМР был у 12 из них, у 2 отмечался ПМР в обе половины удвоенной почки. У 5 пациентов эндоскопическое лечение плазмой применили по поводу рецидива ПМР после операции Коэна, причем лишь у 1 диагностировали снижение степени рефлюкса, у 4 других рефлюкс сохранился. У 3 больных эндоскопическое лечение плазмой осуществили справа и слева по поводу двухстороннего ПМР, причем лишь у 1 отметили выздоровление, у 2 других-рецидив ПМР.
Нейрогенные расстройства мочеиспускания по гиперрефлекторному типу зафиксировали у 4 детей, по гипорефлекторному типу у 2, дневное неудержание мочи у 1. Признаки рефлюкс-нефропатии по данным УЗИ почек и экскреторной урографии были у 8 детей, признаки активного пиелонефрита по данным клинико-лабораторного обследования у 9. Хроническую почечную недостаточность в стадии субкомпенсации выявили у 3. По данным цистоскопии, хронический цистит диагностировали у 7 человек, латерализацию устьев мочеточников у 3, «зияние» устья у 11.
Результаты лечения: выздоровление (отсутствие ПМР на стороне коррекции) отметили у 13 (42%), снижение степени у 2 (6%), рецидив ПМР у 16 детей (рис.37). Лишь у 1 мальчика из 4 зафиксировали отсутствие рефлюкса, у 3 других - рецидив.
Результаты морфологического исследования
При выполнении «открытого» оперативного лечения по методикам Коэна и Политано-Лидбеттера у некоторых больных выполнили резекцию интрамурального отдела мочеточника. Показаниями служили: визуально выявленный склероз дистального отдела мочеточника, значительно выраженная дилятация мочеточника при высоких степенях ПМР, сочетание ПМР с парауретеральным дивертикулом; а так же во всех случаях проведения уретероцистонеостомии после безуспешного эндоскопического лечения.
Морфологическое исследование проводили на базе патологоанатомического отделения Областной детской клинической больницы. При патоморфологических исследованиях выявлены структурные изменения мышечных, соединительнотканных и эластических элементов преимущественно врожденного характера: гипоплазия всех оболочек мочеточника, дисплазия мышечной оболочки, коллагеново-фиброзная гипертрофия слизистого и подслизистого слоев, нередко в сочетании с гипоплазией мышечной стенки.
Дисплазия мышечной оболочки характеризовалась нарушениями миоархитектоники с недоразвитием мышечных пучков продольной или циркулярной ориентации, в некоторых случаях отмечалась гиперплазия отдельных компонентов стенки мочеточника с выраженной дезориентацией мышечных пучков по отношению к просвету (рис.50,51,52).
Воспалительные изменения в стенке дистального отдела мочеточника отличались значительной интенсивностью и проявлялись морфологической картиной хронического уретерита: инфильтрацией слизистого и подслизистого слоев лимфоидно-гистиоцитарными клетками, эозинофилами, нейтрофилами. При выраженном воспалении инфильтрация распространялась на мышечную и адвентициальную оболочки с формированием хронического фолликулярного уретерита. В некоторых случаях наблюдалось разрастание полипов и гиперплазия подслизистой основы (рис. 53,54).
После лечения культурой аллофибробластов в подслизистом отделе мочеточника определяли выраженную фибропластическую реакцию в виде разрастания коллагеновых волокон, представленных тонкими волокнистыми структурами. Отмечено увеличение количества сосудов (рис. 57,58).
При сравнении гистологических срезов мочеточника после введения коллагена и фибробластов получены следующие результаты: во всех случаях увеличивалось количество соединительной ткани, однако после введения аллофибробластов оно было большим. После введения фибробластов коллагеновые волокна представлены более тонкими структурами. В обоих случаях отмечено разрастание сосудов во всех слоях мочеточника и отсутствие атрофии мышечных пучков. В месте инъекции не было признаков воспалительной реакции.
Таким образом, культивированные фибробласты сохраняют возможность размножаться и продуцировать коллаген, сходный по свойствам и устойчивости с бычьим коллагеном. Более выраженный фибропластический процесс после иньекции фибробластов и отсутствие иммунологической реакций на аутологичный коллаген обеспечивают пролонгированное действие имплантата.
