Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Общие сведения 10
1.2 Классификация 11
1.3 Клиническая характеристика 14
1.4 Методы лечения 16
1.4.1 Метод хирургического лечения без применения фиксирующих конструкций 16
1.4.2 Методы хирургического лечения КДГК с применением внутренних фиксаторов 22
1.4.3 Методы хирургического лечения с использованием наружных фиксаторов 24
1.4.4 Консервативный метод лечения КДГК 25
Глава 2. Материалы и методы 27
2.1 Общая характеристика собственных наблюдений 27
2.2 Методы исследования 32
2.3 Эволюция метода оперативного лечения килевиднои деформации грудной клетки применяемого в нашей клинике 35
2.3.1. Техника операций в первой группе 35
2.3.2. Техника операций во второй группе 36
Глава 3. Техника операции и послеоперационное ведение больных 39
3.1 Техника оперативного вмешательства используема в нашей клинике с 2002 года 39
3.2 Ведение больных в послеоперационном периоде 45
Глава 4. Результаты хирургического лечения детей с килевиднои деформацией грудной клетки, анализ осложнений
4.1 Клинические результаты 49
4.2 Результаты хирургического лечения детей с килевидной деформацией грудной клетки в первой группе 49
4.3 Результаты хирургического лечения детей с килевидной деформацией грудной клетки во второй группе
4.3.1 Ранние послеоперационные осложнения 57
4.3.2 Поздние послеоперационные осложнения 58
4.4 Сравнительная оценка полученных результатов в 2-х группах 58
4.5 Сравнительная характеристика предложенной операции с традиционно используемыми методиками 65
Заключение 70
Выводы 77
Практические рекомендации 79
Список использованной литературы
- Клиническая характеристика
- Метод хирургического лечения без применения фиксирующих конструкций
- Эволюция метода оперативного лечения килевиднои деформации грудной клетки применяемого в нашей клинике
- Результаты хирургического лечения детей с килевидной деформацией грудной клетки во второй группе
Введение к работе
Актуальность проблемы
Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) является второй по частоте после воронкообразной деформации и занимает большой раздел в детской торакальной хирургии [Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. 1996; Fonkalsrud E. W. 2003].
Функциональные исследования таких больных чаще всего не выяв-
ляют каких-либо отклонений от возрастных норм [Кондрашин Н. И. 1984; Малахов О. А. 2002; Derveaux L. 1989; Egan J. C. 2000; Davis J. T. 2004; Saxena A. K., 2005]. Выраженный косметический дефект у детей старшей возрастной группы ведет к изменениям психики [Баиров Г. А. 1976; . 2008].
В настоящее время предложено множество методов лечения КДГК [Баиров Г. А. 1976; Тимощенко В. А. 1995; Жила Н. Г. 2000; Судей-
кина О. А. 2005; Ravitch M. M. 1952; Robicsek F. 1979; Shamberger R. C. 1987; Haje S. A., 1992; Fonkalsrud E. W. 2004; Saxena A. K. 2005; . 2006; . 2008; . 2009]. До сих пор то-
ракопластика – остается ведущим методом [Баиров Г. А. 1974; Иса-
ков Ю. Ф.1978; Кондрашин Н. И. 1984; Кузнечихин Е. П.,Ульрих Э. В. 2004; Robicsek F. 1979; Saxena A. K. 2005]. Предложенные методы оперативного лечения с применением наружных устройств, для дополнительной фиксации грудино-реберного каркаса (ГРК), не нашли широкого применения [Бойко Л. И. 1991; Виноградов А. В.1999]. Для больных ношение подобных устройств, неудобно из-за их громоздкости, доставляет им социальные и бытовые неудобства, требует постоянного контроля специалистов на протяжении всего лечения [Судейкина О. А. 2005]. Консервативные методы лечения с применением наружного компрессионного устройства, позволяют избежать сложной операции [Howard R. 1958; Haej S. A. 1995; Egan J. C. 2000, Kravarusic D. 2006, ., . 2008]. Однако, необходимость длительно-
го ношения подобных аппаратов, сильное ограничение дыхательных дви-
жений, которые они вызывают, а также возможность рецидива и час-
тая неэффективность, привели к их ограниченному применению [Баиров Г. А. 1983]. Использование внутренних фиксаторов обеспечивает хороший долговременный результат операции, предотвращает рецидив деформации, но этим больным требуется повторное оперативное вмешательство – удаление фиксатора [Тимощенко В. А. 1995; Fonkals-
rud E. W. 2004]. Метод торакопластики с использованием тотальной резекцией тела грудины, не нашел применения и внедрения в практику, в связи с чрезмерной травматичностью, большой кровопотерей и необоснованностью данного предложения. Обширные резекции грудины нарушают каркасность ГРК, при этом теряется защитная функция грудины [Судейкина О. А. 2005]. Используемые методы без фиксирующих устройств имеют свои недостатки. Отсутствие надежной фиксации ГРК значительно повышает риск возникновения рецидивов и послеоперационных осложнений, ухудшает косметический результат. Использование вертикальных, волнистых, типа «мерседес» разрезов приводит к формированию грубых рубцов и тем самым, ухудшает эстетический вид больного.
Поэтому до сих пор сохраняется актуальность поиска новых мето-
дов торакопластики, позволяющих получить хорошие косметические
и функциональные результаты без применения фиксирующих конструкций.
Цель исследования: улучшение результатов хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки.
Задачи исследования
Провести анализ собственных результатов по традиционно ис-
пользуемым методикам.
Разработать новый вариант операции – минимально инвазивную торакопластику.
Изучить результаты лечения детей с КДГК по предложенной методике.
Провести сравнительную оценку предложенной операции с тради-
ционно используемыми методиками.
Научная новизна исследования
Доказано что способ хирургической коррекции КДГК, разработанный в нашей клинике, обеспечивает надежную фиксацию грудино-ре-
берного каркаса в правильном положении, за счет тракции прямых мышц
живота. Установлено, что метод хирургического лечения может быть использован при всех видах килевидной деформации. Минимально-ин-
вазивный доступ – небольшой поперечный разрез кожи до 8 см, позволяет, при мобилизации единым лоскутом кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасции и мышц достаточно обножить операционное поле для проведения торакопластики. При этом снижается риск возникновения гематом в послеоперационном периоде и соответственно не требуется использования дренирующих систем, что позволяет получить хороший косметический результат. В нашем исследовании в 98,7 % случаев первоначально, получен удовлетворяющий больного косметический результат. И в 100 % случаев по итогу, достигнуто полное исправление килевидной деформации грудной клетки.
Разработанная операция снижает травматичность вмешательства, что служит быстрому восстановлению физической активности в послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Сравнительный анализ полученных результатов, позволил разработать такой вид операции, который стал отвечать современным требованиям детской торакальной хирургии и удовлетворял больного с точки зрения эстетического вида.
Предложенный метод хирургической коррекции КДГК, достаточно прост в техническом исполнении, доступен широкому кругу детских хирургов, выполняется при всех видах килевидной деформации, снижает травматичность оперативного вмешательства, что позволяет активизировать больного в ранние сроки после операции и соответственно избежать нарушений механики дыхания и гемодинамических изменений, сократить сроки пребывания в стационаре, снизить стоимость лечения этой категории больных.
Использование минидоступа позволяет получить хороший, удовлетворяющий больного, косметический и эстетический результат.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Анализ собственных результатов хирургического лечения детей
с КДГК позволил выявить ряд недостатков и способствовал поиску оптимального метода торакопластики.
2. Разработанный вариант торакопластики позволяет выполнить оперативную коррекцию через небольшой поперечный разрез и обеспечивает надежную фиксацию ГРК в правильном положении.
3. Предложенный метод торакопластики позволил улучшить эстетический вид больных, сократить время оперативного вмешательства, активизировать больных в более ранние сроки послеоперационного периода, сократить сроки пребывания в стационаре, снизить экономические затраты лечения.
4. Метод торакопластики при КДГК использованный нами с 2002 года
в сравнении с существующими методиками позволил получить высокий процент хороших и отличных результатов. Одномоментная коррекция деформации, надежная фиксация ГРК, небольшой кожный разрез, доступность широкому кругу хирургов доказывает преимущества предложенной методики.
Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение
Разработанный в результате исследований, метод хирургической кор-
рекции КДГК у детей, используется в отделении торакальной хирургии Детской городской клинической больнице № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы (главный врач, док. мед. наук Попов В. В.), отделении торакальной хирургии Российской детской клинической больницы г. Моск-
вы (глав. врач, проф. Ваганов Н. Н.), хирургическом отделении Детской республиканской больницы г. Петрозаводска (глав. врач Улич В. В.),
а также при проведении лекций и практических занятий на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой профессор Гераськин А. В.).
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 2 в журналах рецензируемых ВАК РФ.
Материал диссертации доложен на заседании детских хирургов г. Москвы и Московской области № 506 от 25.12.08.
Работа апробирована на совместной научно-практической конферен-
ции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, прак-
тических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 90 страницах машинописи. Иллюстрирован 15 табли-
цами, 20 рисунками. Указатель литературы содержит 31 отечественных и 76 зарубежных источников.
Работа выполнена в 2005–2009 годах на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой, д. м. н., профессор А. В. Гераськин), ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (ректор-академик РАМН, профессор Н. Н. Володин) на базе детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Фи-
латова г. Москвы, (главный врач, д. м. н. В. В. Попов).
Клиническая характеристика
Корпорокостальный тип встречается чаще других, характеризуется наибольшим разнообразием внешних проявлений и разделяется на 2 формы: Круглую грудь грудина изогнута вперед больше в ее средней или средней и нижней части Пирамидальную форму грудина направлена косо вниз и вперед по прямой линии от рукоятки к мечевидному отростку. Максимально выступающей точкой является место соединения средней и нижней части грудины с мечевидным отростком, с углом, открытым кзади, и четко очерченной вершиной выпячивания, направленной вперед. При корпорокостальном выступании переднезадний диаметр грудной клетки больше поперечного[7,35].
Указанные формы корпорокостального выступания могут сочетаться с боковыми западениями нижних ребер с обеих сторон, которые иногда ошибочно трактуются как рахитические борозды Гаррисона. Описанные типы килевидной деформации бывают как симметричными, так и ассиметричными. Асимметрия может быть обусловлена неодинаковой степенью выступания ребер по разным сторонам грудины, ротацией грудины вокруг ее продольной оси, различным количеством ребер, вовлеченных в деформацию справа и слева[7,35].
Костальный тип характеризуется боковым выступанием передней грудной стенки, за счет деформированных ребер. Как правило, имеется ротация грудины вокруг продольной оси. Приобретенная килевидная деформация встречается редко, как последствие операции или травмы. Различают два типа: Послеоперационный — чаще других наблюдается при гиперкоррекции воронкообразной деформации. Иногда возникает после хирургического лечения расщепления грудины. Появление деформации, возможно, после любой торакальной операции со значительной травматизацией ростковой зоны ребер или сопровождающихся их длительным нагноительным процессом.
Посттравматический возникает как результат травмы с нарушением целостности костного каркаса грудной клетки. Может сочетаться с образованием ложных суставов грудины и (или) ребер с появлением патологической подвижности[7]. Последние два типа килевидной грудной клетки могут быть как симметричными, так и асимметричными. Оперативное лечение показано при прогрессировании деформации или изза болевого синдрома при патологической подвижности[7].
В классификации деформаций грудной клетки, предложенной в 1999 г. выделяли 4 основных варианта КДГК и один смешанный[95]: симметричная и асимметричная килевидная деформация в пределах нормальной конфигурации грудной клетки. симметричная и асимметричная КДГК связанная с platythorax. комбинация pectus excavatum и pectus carinatum. В клинической практике, по данным всех авторов, чаще всего встречается грудиннохрящевой (chondrogladiolar) вид, когда имеется симметричное выступание нижних реберных хрящей и тела грудины с двух сторон [2].
При килевидной деформации грудина выступает вперед в верхнем или нижнем отделе, а поражение реберных хрящей может быть одноили двухсторонним. Реберные хрящи, реберные дуги и грудина деформированы, таким образом возникает дислокация вперед грудины и сочленяющихся с ней ребер. Это вызывает увеличение переднезаднего размера грудной клетки с формированием килевидной деформации. «Куриная» грудь бывает одним из компонентов «смешанных» деформаций с западением хрящей на одной стороне и выступанием на другой или с ротацией грудины[25].
При рентгенологическом обследовании у больных с КДГК отмечается увеличение ретростернального пространства, сердце имеет каплевидную форму и повернуто по оси. В боковой проекции грудина имеет вид отдельных сегментов[7,8,30].
Килевидную деформацию, изза выступания грудины, сложно скрыть под одеждой, что постоянно травмирует психику больного. Это обычно худые, робкие люди. Чтобы скрыть свой недостаток, они ходят и сидят, слегка наклонившись вперед с опущенными плечами. В школьном возрасте они подвергаются насмешкам, стесняются ходить в бассейн и принимать участие в различных мероприятиях[82,90]. Косметический дефект приводит к замкнутости, в некоторых случаях выраженной агрессивности[90,105]. При этом симптомы могут варьировать от замедленного роста и одышки до астматических приступов и тахикардии, таким образом, КДГК это не только косметическим дефект.
Симптомы, которые вызывает выступающая деформация реальны, и могут быть совершенно калечащими [57,75]. При обследовании таких больных со стороны легочной системы можно выявить: снижение жизненной емкости легких, частые респираторные заболевания, бронхиальную астму, дискомфорт и боли в области груди[53,55,89,90], а также хроническую пневмонию, нарушение топографии и патология развития бронхо легочной системы в виде поликистоза или гипоплазии доли легкого, лобарную эмфизему, бронхоэктазы[6]. При обследовании сердечно сосудистой системы: дефект межжелудочковой перегородки, систолический шум на верхушке, акцент 2 тона на легочной артерии и приглушение тонов сердца, синусовая тахикардия, миграция источника ритма и нарушение внутрижелудочковои проводимости в виде полной блокады правой ножки пучка Гиса[6]. Помимо этого у детей часто отмечаются вялость, мышечная слабость, потливость, нередки нарушения носового дыхания и аденоиды[89,90]. Ряд авторов считают, что килевидная деформация грудной клетки у детей вызывает только косметические дефекты. Функциональные исследования таких больных чаще всего не выявляют какихлибо отклонений от возрастных норм[2,16,21,36,42,43,48,49,84,94,107].
Большинство авторов полагают, что появление функциональных расстройств, происходит в более позднем возрасте и связано это с уменьшением подвижности грудной клетки[8,31,46,53,55,61,73,77,87, 90,91,105].
Таким образом, клинические симптомы pectus carinatum, кроме видимой деформации, обычно слабо выражены. Прогрессирование симптомов наблюдается чаще всего в подростковый период.
В настоящее время предложено множество методов лечения КДГК. До сих пор торакопластика остается ведущим методом лечения больных с КДГК.
Большинство авторов считают показанием для операции — косметический дефект, т.к. нарушения функции органов грудной клетки мало выражены, в отличие от воронкообразной деформации. Считается, что оперативное лечение лучше проводить в раннем возрасте, до момента появления симптомов и нарушения психики[6,8,9,22,27, 41,45,47,55,56,91,101].
Метод хирургического лечения без применения фиксирующих конструкций
С тех пор, как впервые была осуществлена коррекция килевидной деформации, методы хирургического лечения продолжали неуклонно развиваться. Первое сообщение о проведении торакопластики по поводу КДГК было в 1952 г., больному с манубриокостальным типом деформации [87]. После обнажения грудино-реберного каркаса (ГРК) субиерихондриально резецировались все реберные хрящи с обеих сторон, начиная со второго, и реберные дуги. На оставшуюся в местах удаления хрящей надхрящницу накладывали кетгутовые швы, сморщивая ее в «гармошку». При выраженном искривлении грудины выполняют клиновидную стернотомию. Части грудины в месте стернотомии фиксируют двумя П-образными костными капроновыми швами. Поверх грудины для ее фиксации в коррегированном положении сшивают друг с другом по средней линии большие грудные мышцы. Снизу к ним подшивают прямые мышцы живота. Рану послойно ушивают.
Год спустя, были предложены два вида оперативного лечения КДГК. При первом виде выполнялась резекции передней части грудины. Другой — включал в себя 2-х стороннюю поднадхрящничную резекцию ребер с резекцией реберных концов и тотальной резекцией тела грудины субпериостально[73]. Резекция грудины не нашла применения и внедрения в практику, в связи с чрезмерной травматичностью, большой кровопотереи и необоснованностью данного предложения.
В 1958 г., считая, что в основе деформации лежит аномалия прикрепления передней порции диафрагмы, был предложен оригинальный метод - производить резекцию 6 и 7 ребер, поднадкостнично резецировать тело грудины до уровня 4 ребра с тем, чтобы затем сюда подшивать мечевидный отросток с прямыми мышцами живота. Натяжение последних вызывает опущение (уменьшение угла наклона) грудины. При этом устранялся только косметический дефект[35,39]. К данной технике была добавлена резекция всех деформированных реберных хрящей[67].
В 1962 году был предложен метод торакопластики, заключающийся в билатеральной поднадхрящничной резекции ребер от третьего, в некоторых случаях включая реберные дуги, поперечной стернотомией верхней части, вместе начала килевидной деформации, резекции нижней трети тела грудины с подшиванием к оставшейся части грудины мечевидного отростка с прямой мышцей живота[25,89]. Использование пересадки прямой мышцы живота на место односторонней деформации грудной клетки не меняя позиции грудины с резекцией измененных реберных хрящей, не нашло широкого применения[85,94].
Другой метод включал в себя двустороннюю резекцию реберных хрящей без резекции реберных концов, двойная остеотомия. Для внешней поддержки каркаса грудной клетки использование прямых мышц живота и мышц груди[90,92].
В 1973 г. был предложен метод торакопластики, который лег в основу современных технологий хирургического лечения КДГК. Выполнялась 2-х сторонняя поднадхрящничная резекция с 3 по 7 ребро, передняя поперечная стернотомия на границе 1-ого и 3-ого сегментов тела грудины. Прямые мышцы живота подшиваются к грудине. Восстанавливается положение грудных мышц[105].
В нашей стране пионером разработки проблем лечения детей с килевидной деформацией грудной клетки был Г.А. Баиров в 1961 [21]. Метод включал в себя поднадхрящничную резекцию участков деформированных ребер с обеих сторон, их же рассекают парастернально. На уровне начала искривления грудины вперед делают поперечную стернотомию с сохранением задней пластинки, которую надламывают. Нижнюю часть ненормально длиной грудины (1,5 см) резецируют и к ней подшивают прямые мышцы живота. Ребра в местах резекции сшивают лавсановыми нитями[3,4].
В 1978 году был предложен другой способ: при наличии аномалии развития диафрагмы производят ее широкое отделение от реберных дуг справа и слева. Поднадхрящнично, с 2-х сторон выделяют и резецируют на всем протяжении хрящи от 2-3 до 7 ребра. На уровне 3-4-го межреберья выполняют поперечную стернотомию передней пластинки грудины (заднюю надламывают). Для фиксации грудины резецируют дистальный конец грудины в пределах 1,0-1,5 см, на конце его формируют треугольный паз, куда вшивают мечевидный отросток лавсановыми нитями. Большие грудные мышцы соединяют по срединной линии между собой. А внизу к ним подшивают прямые и наружные косые мышцы живота. Таким образом, возникает своего рода каркас, оказывающий давление на грудину спереди[13,19].
Способы операций Г.А. Баирова, E.Chin, M.Ravitch, по мнению Кондрашина В.И. не патогномоничны, так как направлены на резекцию деформированных хрящей лишь 4-8 ребер и не захватывают вышележащие ребра,[2,3,15] являющиеся вместе с рукояткой и телом грудины причиной килевидной деформации[16].
Был предложен другой вариант торакопластики, при котором проводился вертикальный разрез кожи, обнажался ГРК путем отсечения от мест прикрепления больших грудных мышц. Далее отсекают мечевидный отросток грудины. Поднадкостнично производят поперечную стернотомию между верхней и нижней стернотомией килевидно резецируют деформированное тело грудины, оставляя с каждой стороны латеральные пластинки шириной 0,5 см на месте соединения 2-7 ребер с грудиной. Поднадхрящнично рассекают 2-7 ребра с обеих сторон, отступив на 0,5 см от места перехода хрящевой части ребер в костную. Затем осуществляют транспозицию пересеченных ребер вместе с оставшимися пластинками тела грудины к центру и сшивают их между собой толстыми лавсановыми нитями узловыми швами. Швы на грудину накладывают соответственно 2-7 ребрам, при этом ребра в местах их рассечения не сшивают! Вторые ребра двумя узловыми толстыми лавсановыми швами фиксируют к оставшейся части рукоятки грудины. Мечевидный отросток подшивают на прежнее место после оставления загрудинного трубчатого дренажа, выведенного через переднюю брюшную стенку слева, на 4-6 см кнаружи от линии разреза кожи. Грудные мышцы подшивают узловыми лавсановыми швами на прежнее место к остаткам тела грудины[16,19].
В 1987 была предложена коррекция КДГК, при которой после обнажения (ГРК), надхрящницу отделяют от реберных хрящей в безсосудистой зоне. Дополнительные разрезы надхрящницы под углом 90 (к продольному разрезу) в каждую сторону вместе ее соединения с грудиной позволяют «подойти» к задней стенке реберного хряща. Производится полная и симметричная резекция реберных хрящей от третьего до седьмого. В зависимости от типа деформации проводилась 1 или 2-е стернотомии. Ушивание грудины позволяет осуществить как передние, так и ротационное ее смещение[101].
Эволюция метода оперативного лечения килевиднои деформации грудной клетки применяемого в нашей клинике
При лабораторных методах исследования (общий анализ крови с гемосиндромом, б/х крови, общий анализ мочи) какой-либо патологии выделено не было.
Клинико-генетическое исследование. Проводили на основании сбора семейного анамнеза, выявлении стигм, выполнении дерматоглифического обследования и, по показаниям, применение цитогенетических методов.
При осмотре обращали внимание на уменьшение соотношения верхнего/нижнего сегментов тела или увеличение соотношения «размах конечностей/рост» более чем на 1,05, симптом запястья и первого пальца кисти, медиальное смещение медиальной лодыжки, плоскостопие, сколиоз; гипермобильность суставов, высокое небо с неправильным ростом зубов, черепно-лицевые аномалии (долихоцефалия, энофтальм, ретрогнатия, гипоплазия скуловых дуг, антимонголоидный разрез глаз). На коже выявляли признаки гиперэластичности, хрупкости, заживление повреждений в виде «папиросной бумаги», участки «шагреневой» или «вельветовой» кожи.
Окулист, осматривая глазное яблоко обращал внимание на эктопию хрусталика, уплощенную роговицу, гипоплазию радужки или гипоплазию цилиарной мышцы. При эхокардиографии можно выявить расширение восходящей части аорты с наличием или отсутствием аортальной регургитации, пролапс митрального клапана, расширение легочной артерии при отсутствии клапанного или периферического стеноза.
Диагноз синдромальной формы КДГК устанавливали исходя из минимальных диагностических критериев.
Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях выполнялась у всех детей, она позволяла оценить изменения в легких, степень смещения средостения, форму и размеры сердца. При рентгенографии в прямой проекции сердце чаще всего имело каплевидную форму и повернуто по оси, отмечалось повышенная воздушность легочных полей. На боковой рентгенограмме оценивался переднезадний размер груди, определялся вид деформации грудины. При этом отмечалось увеличение ретростернального пространства. Грудина имела вид отдельных сегментов, деформирована. (Рисунок 2) Компьютерная томография (КТ) выполненная у 15 (16,4%) детей, проводилась на компьютерном томографе СТ МАХ 640 производства General Electric CGR. КТ позволяла уточнить геометрию всей грудной стенки, локализации сердца и органов средостения. Сначала выполняли обзорные томограммы в прямой и боковой проекциях. По томограмме в боковой проекции намечали места для выполнения поперечных срезов. Поперечные срезы проводили в местах начала деформации вверху и внизу, в точках наибольшего выступания ГРК.
Эхокардиография (Эхо-КГ) проводили всем детям, на том же аппарате с использованием секторального датчика с частотой 4,5 МГц. Исследование позволяет выявить соединительнотканную патологию миокарда, крупных сосудов и их девиацию. Это является одним из критериев диагностики синдромальных форм КДГК.
При Эхо-КГ определяли ширину аорты и ее перешейка, состояние клапанов сердца, аорты, наличие и степень пролапсов, диаметр легочной артерии, размеры желудочков в систолу и диастолу, толщину и характер движения межжелудочковой перегородки, минутный объем сердца, систолический и ударный индекс.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей проводили на аппарате Acuson 128хР/10. УЗИ выполняли всем детям после операции с использованием линейных датчиков с частотой 7-10 МГц и конвексных датчиков с частотой 5-7 МГц. Метод использовали для выявления локализации жидкости, ее количества и качества (эхо-однородность, эхо-плотность). 2.3 Эволюция метода оперативного лечения килевидной деформации грудной клетки применяемого в нашей клинике.
В нашей клинике, в основе хирургического лечения детей с КДГК лежит метод торакопластике по Равичу. За период времени с 1994 по 2009 гг. торакопластика претерпела существенные изменения.
В зависимости от выполненных оперативных вмешательств больные были распределены на две группы. В первую группу включены 32 (35.2%) ребенка оперированные в период с 1994-2001 гг., во вторую группу - 59 (64,8%) детей оперированных в период 2002-2009 гг.
Изначально, для стабилизации грудино-реберного комплекса, мы использовали металлическую пластину. Выполняли вертикальный разрез кожи от рукоятки грудины до мечевидного отростка, послойно мобилизовывали кожу с подкожной клетчаткой и грудинные мышцы, с 2-х сторон субперихондриально резецировали от 2 до 7,8 реберные хрящи, в месте наибольшей деформации проводили клиновидную стернотомию с сохранением заднего листка и дополнительно ретростернально фиксировали металлической пластиной. Таким способом оперировано 8 (8,8%) детей. Всем им потребовалось через 6 месяцев повторное оперативное лечение - удаление пластины.
С 1996 года метод торакопластики был изменен. Разрез кожи волнообразный субмаммарный, до 12 см длиной или типа «Мерседес», послойное обнажение грудино-реберного комплекса, билатеральная субперихондриальная резекция реберных хрящей, начиная со второго по восьмое ребро. При этом мы не пересекали реберные дуги и не проводили клиновидную стернотомию грудины, как было предложено автором, а отсекали мечевидный отросток и подшивали его на 3-5 см выше, на переднюю поверхность. грудины. На оставшуюся в местах удаления хрящей надхрящницу накладывали кетгутовые швы, сморщивая ее в «гармошку». В последующих операциях сбаривания перихондрия в «гормошку» не проводили. Дренирование раны резиновым выпускником. Всего по такой технологии оперировано 24 (26,4%) ребенка.
Кожу, п/к жировую клетчатку, фасцию и мышцы мобилизовали едиными лоскутом. Поднадхрящничная резекция деформированных реберных хрящей с 2-8 ребро с 2-х сторон. Резекция тела грудины до 2-2,5 см в месте наибольшей деформации и сшивание ее конец в конец отдельными узловыми швами. Послойное ушивание раны с наложением косметического кожного шва.
Результаты хирургического лечения детей с килевидной деформацией грудной клетки во второй группе
В результате хирургического лечения у 3 детей (3,3%) получены ранние послеоперационные осложнения. У двух (2,2%) на вторые сутки определялась подкожная гематома мягких тканей, при пункции эвакуировано около 50 мл геморрагической жидкости. Наложена давящая повязка. Заживление раны первичное. Больной выписан на 14 сутки.
У одного (1,1%) ребенка на 6-е сутки расхождение швов послеоперационной раны, что потребовало наложения вторично отсроченных швов. Больной выписан на 16 сутки после операции.
У 1/3 больных выявлен гематоракс, что является достаточно частым явлением при выполнении торакопластики. В нашем случае, при контрольном УЗИ плевральных полостей, определено в среднем до 100 мл жидкости. Это потребовало проведения плевральной пункции только в одном случае - ребенку на 4-е сутки послеоперационного периода, в связи с дыхательными расстройствами, было эвакуировано 200 мл геморрагической жидкости. В последующем, при контрольном УЗИ, жидкость в плевральных полостях не накапливалась. Продолжительность операции составила от 60 до 110 минут. Длительность обезболивания наркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде варьировала, в среднем 2-3 дня, ненаркотическими анальгетиками составляла 5-6 дней. Выписка осуществлялась после полной активизации детей на 13-15 сутки.
Таким образом, в результате хирургического лечения КДГК используемыми методами, получен ряд не удовлетворяющих больных признаков. Основная жалоба это большой и грубый п/о рубец. Повторное оперативное вмешательство - удаление пластины, привело к отказу использования данного метода. Послойное рассечение тканей, тщательный гемостаз — удлиняли время операции. Использование резиновых выпускников как дренирующую систему способствовало более длительному заживлению послеоперационной раны.
В результате полученных данных был оправдан поиск такого метода торакопластики, который бы создавал, не только функционально, но и косметически полноценную грудную клетку.
С 2002 по 2009 гг. в ДГКБ им. Филатова оперировано 59 (64,8%) детей с КДГК. Анкетирование пациентов во второй группе указывает на достижение отличных и хороших результатов в 96,6% случаев. У подростков исчезло чувство стеснения перед сверстниками, стали преобладать положительные эмоции, (рис. 15 а,б.в). Рис. 15 а,6,в. Вид больного а - до операции, после операции: б -спереди, в - переднее-боковая проекция. Поперечный кожный разрез не более 8 см, ранний п/о период. У девочек субмаммарные разрезы мы не использовали, в связи с возможным травматическим повреждением молочных желез, (рис.16 а,б,в)
Ранние осложнения встретились у одного ребенка (1,7%). На вторые сутки после оперативного вмешательства возникло расхождение фиксирующих швов грудины. Потребовалась повторная операция -ревизия послеоперационной раны, наложение швов на грудину.
У 54,2% оперированных детей был выявлен гематоракс, который не требовал проведения каких-либо активных лечебных мероприятий. Как правило, к 6-7 суткам идет самостоятельная его ликвидация, что подтверждается при проведении контрольного УЗИ или рентгенологического исследования. В одном случае потребовалась плевральная пункция с эвакуацией около 250 мл геморрагической жидкости.
Одному ребенку потребовалось повторное оперативное лечение через 6 дней после торакопластики, в связи с сохраняющейся локальной деформацией на месте прикрепления 3-их ребер - резекция хрящей 3-их ребер. Данное обстоятельство не относится к осложнениям, так как не связано с погрешностью самого метода оперативного лечения, а обусловлено недостаточной оценкой патологически измененных реберных хрящей во время операции. 4.3.2 Поздние послеоперационные осложнения
Поздние осложнения выявлены у одного ребенка (1,7%). Спустя 8 месяцев после первой торакопластики, у ребенка - локальная костная деформация, за счет 7-х реберных хрящей, потребовавшая повторного оперативного вмешательства. Резекция хрящей 6-7 ребер справа и хряща 7 ребра слева, привела к полному устранению деформации. Возникновение локальной деформации, по всей видимости, связано с неправильным, патологическим ростом реберных хрящей этой зоны. В целом анализ полученного осложнения, можно оценить как удовлетворительный результат.
Продолжительность оперативного вмешательства по предложенной методике составила 50-60 минут. Обезболивание наркотическими анальгетиками проводили в течении 2-х дней, ненаркотическими составляла до 4-х дней. На 3-4 сутки больные начинали ходить. Швы снимали на 6-7 сутки. Выписка из стационара проводилась на 7-9 сутки.
В результате осмотра детей в катамнезе, полное исправление килевидной деформации во второй группе, достигнуто у 58 (98,3%) больных.
В нашем опыте, после использования волнообразных, вертикальных и разрезов кожи типа «мерседес» основной жалобой больных был грубый и протяженный п/о рубец. Используемый нами поперечный, протяженностью не более 8 см кожный разрез, значительно улучшил эстетический вид больных. Это подтверждается результатами опроса оперированных детей в катамнезе (рис. 17).
