Введение к работе
Актуальность проблемы. Острая спаечная кишечная непроходимость у детей — тяжелое п довольно распространенное заболевание в абдоминальной хирургии, требующее экстренного оперативного вмешательства (Булыпша Н. В., 1986, Горяинов В. Ф., 1976; Долецкий С. Я. с соавт. 1983; Исаков Ю. Ф. с соавт., 1985; Топузов В. С, 1970; Deltz Е. ct al, 1989).
В последние годы отмечен рост числа детей со спаечной кишечной непроходимостью, которая, по мнению ряда авторов, связана с увеличением количества и объема оперативных вмешательств, повышением числа ошибочных диагнозов и часто необоснованных операций. Несмотря на постоянное совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения спаечной кишечной непроходимости у детей, до настоящего времени сохраняется высокая летальность, достигшая, по данным некоторых авторов, 17—20% (Баиров Г. А., 1983; Горяинов В. Ф., 1976; Долецкий С. Я. с соавт., 1983; Исаков Ю. Ф. с соавт., 1985; Deltz Е. et al, 1989). Кроме того, спаечный процесс в брюшной полости у детей более чем в 7% наблюдений приобретает прогрессивный, злокачественный характер, обуславливая клиническую картину рецидивирующей спаечной непроходимости. (Булыгина Н. В., 1986; Долецкий С. Я. с соавт., 1983; Женчевский Р. А., 1989; Лукоянова Г. М., 1985; Петров А. П. с соавт. 1989; Meissncr К- et al, 1987; Semm К., 1983).
Существующие трудности в современном распознавании заболевания нередко связаны с необходимостью дифференцирования острой спаечной кишечной непроходимости с другой хирургической патологией органов брюшной полости или функциональной непроходимостью кишечника. Широко применяемый до сих пор в этих целях традиционный рентгенологический метод требует длительных многократных исследо-дований, обладает побочным радиационным воздействием на растущий организм ребенка и позволяет лишь исключить или подтвердить наличие спаечной кишечной непроходимости.
При выполнении операции по поводу непроходимости кишечника важное значение придается способам декомпрессии тонкой кишки, однако большинство из них травматичны, недостаточно эффективны и нередко сопровождаются различными осложнениями (Долецкий С. Я. с соавт., 1983; Исаков Ю. Ф. с соавт., 1985; Петров А. П. с соавт., 1989).
При изучении выбора тактики и лечения спаечной кишечной непроходимости нами у ряда больных ібьіло отмечено несоответствие между объемом оперативного вмешательства и находкой во время операции. Речь идет о единичных шну-ровидных и плоскостных спайках, вызывающих кишечную непроходимость. Неудовлетворенность результатами лечения больных этой группы заставила нас целенаправленно заняться вопросами использования лапароскопии в диагностике и лечении различных форм острой спаечной кишечной непроходимости.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с острой спаечной кишечной непроходимостью.
Задачи исследования:
-
На основании детального ретроспективного анализа больных с острой спаечной кишечной непроходимостью дать критическую оценку информативности традиционного рентгенологического метода исследования и выработать критерии его применения.
-
Разработать рабочую классификацию острой спаечной кишечной непроходимости, необходимую для выработки четких показаний к тому или иному методу ее лечения. Определить объем и длительность консервативной терапии.
-
Усовершенствовать технику, показания и противопоказания к диагностической лапароскопии и эндоскопическому разделению спаек при различных формах острой спаечной непроходимости у детей.
-
Провести сравнительную оценку эффективности наиболее часто используемых методов декомпрессии желудочно-кишечного тракта: интубация тонкой кишки через гастросто-му, ;цекостому, заднепроходное отверстие. Разработать наиболее щадящий и эффективный метод декомпрессии кишечника.
-
Оценить эффективность диагностической и лечебной лапароскопии.
Научная новизна. Впервые на основании детального анализа большого числа больных с различными формами острой спаечной кишечной непроходимости дана критическая оценка традиционному рентгенологическому методу исследования. 2
Разработана рабочая классификация заболевания, позволяющая выработать четкие показания к тому или иному методу ее лечения, а также определить объем и длительность консервативной терапии. Детализированы показания и противопоказания к диагностической лапароскопии, подробно изучена эндоскопическая семиотика при различных формах острой спаечной кишечной непроходимости. Доказана недостаточная эффективность и травматичность наиболее распространенных методов декомпрессии желудочно-кишечного тракта (интубация тонкой кишки через гастростому, заднепроходное отверстие, цекостому и др.). Разработан щадящий и эффективный метод декомпрессии желудочно-кишечного тракта путем «сцеживания» содержимого тонкой кишки в толстую или желудок.
Доказана высокая эффективность лапароскопических операций при различных формах острой спаечной кишечной непроходимости.
Практическая ценность. Проведенные исследования позволили установить, что объем, длительность консервативной терапии и дифференциально-диагностических мероприятий при подозрении на острую спаечную кишечную непроходимость зависят от стадии и фазы заболевания. Больные со «сверхострой» фазой болезни оперируются сразу при поступлении в стационар после кратковременной предоперационной подготовки. Эти мероприятия у детей с «острой» фазой составляют не более 3—4 часов. Комплекс консервативной терапии для окончательного подтверждения или исключения диагноза у больных с подозрением на «подострую» фазу заболевания может быть более продолжительным. Широкое внедрение лапароскопии для диагностики острой спаечной кишечной непроходимости позволяет оценить его как высокоинформативный метод исследования (топический диагноз осуществлен в 95,5% случаев).
Интраоперационная тактика при острой спаечной кишечной непроходимости зависит от степени распространенности спаечного процесса, выраженности пареза и микроциркулй-торных нарушений в кишечнике. Для декомпрессии желудочно-кишечного тракта успешно применена щадящая методика «сцеживания» содержимого тонкой кишки в толстую или желудок.
Осуществление лапароскопических операций позволило купировать кишечную обструкцию и избежать лапаротомии почти у половины больных с острой спаечной кишечной непроходимостью.
Апробация работы и внедрение в практику. Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на
секции детской хирургии г. Москвы и Московской области (март 1988 г.) и на заседании Общества хирургов г. Москвы и Московской области (октябрь 1989 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 научных работы в центральном хирургическом журнале «Хирургия».
Структура и объем диссертации. Работа изложена на
страницах машинописного текста и состоит из введения, че
тырех глав, заключения, выводов, практических рекоменда
ций и указателя литературы, содержащего публикаций
отечественных и зарубежных авторов. Диссертация ил
люстрирована рисунками и таблицами.
