Введение к работе
Актуальность проблемы. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - это патология верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сопровождающаяся нарушением функции кардиального жома, что приводит к забросу желудочного содержимого в пищевод (Долецский С. Я., 1984; Исаков Ю.Ф.,1985; Филин В.А.,1987; Зернов Н.Г., 1988; АшкрафтК.В.,1996; Трухманов А.С.,1996; Галимов О.В.,1997; Quincke, 1879; Winkelstein,1935; Lyall, 1937; Allison, 1956). В группе детей с патологией желудочно-кишечного тракта ГЭР составляет 21-74% (Исаков Ю.Ф., 1985; Филин В.А., 1987; Зернов Н.Г., 1987; Степанов Э. А., 1998). Разнообразие клинических проявлений данной патологии является причиной поздней диагностики, что приводит к тяжелым осложнениям (Тюрина Н.С., 1987; Филимонов А.Б., 1990; Ashkraft К.W.,1981; Le buyer В., 1985; Eizaguirre I., 1989; Stringel G., 1989; Lindahi H., 1989; Cameron B.H.,1997).
Консервативная терапия ГЭР оказывается неэффективной в 8 - 40% случаев, что заставляет применять хирургические методы лечения (Кривченя Д.Ю., 1985; Мишерев О.С, 1989; Степанов Э. А., 1998; Lieape L.L., 1980; Cameron Н. В., 1997). Часть авторов считает, что ГЭР должен подвергаться хирургической коррекции только у детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГТЮД) (Johnson DC, 1985; Ашкрафт К.В.,1996). В то же время другие предлагают хирургическую коррекцию сразу после постановки диагноза ГЭР (Кривченя Д.Ю., 1985; Мишарев О.С, 1989; Hyhis LM., 1989; Kazerooni N.L., 1994; Bliss D., 1996).
Большое число методов операций при ГЭР (более 50) свидетельствует об отсутствии адекватной методики, которая полностью удовлетворяла бы хирургов, была безопасной и не давала побочных эффектов. Следовательно, многие вопросы хирургического лечения ГЭР требуют дальнейших исследований (Эфендиев В.М., 1986; Мишарев О.С, 1989; Галимов О.В., 1992; Agelchik J., 1979; ChesnirH., 1980; Meehan J.J., 1997).
До настоящего времени остается высокой частота рецидивов заболевания, которая колеблется от 6% до 43% (Кривченя Д.Ю., 1985; Lindahl Н., 1989; Canioano D.A.,1990; Pearl R. H.1990; Kazerooni N.L., 1994; Kimber C, 1998). Осложнения после хирургической коррекции ГЭР достигают 43%. Анализ отдаленных результатов подтверждает эту точку зрения, так как лишь в половине наблюдений отмечается хороший результат. (Dedinsky G., 1987; Pearl R. Н.,1990; Canioano D.A.,1990; Wheatley M., 1991; Marlines D., 1992; Liacouras C. A.,1997;PriceM.R.,1997).
Наиболее сложную группу представляют дети со стенозом пищевода, которым проводят длительные курсы бужирования, обычно, неоднократные антирефлюксные операции без желаемого эффекта (Баиров Г..А., 1984; Ohhama Y., 1990; Spechler S.J., 1994).
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблемы ГЭР у детей.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургической коррекции гастроэзофагеального рефлюкса у детей. Задачи исследования.
-
Выявить группы риска ГЭР у детей.
-
Определить показания к оперативному лечению при различных вариантах клинического течения ГЭР у детей.
-
Разработать способ хирургической коррекции ГЭР у детей, позволяющий снизить процент рецидивов.
-
Разработать способы хирургической коррекции при стенозе пищевода на фоне ГЭР у детей.
6. Оценить эффективность предложенной хирургической тактики лечения ГЭР на основании изучения отдаленных результатов.
Научная новизна. 1. Впервые предложены пять «групп риска» ГЭР:
Дети со срыгиваниями и рвотой.
Дети с железодефицитной гипохромной анемией неясной этиологии.
Дети с болевым синдромом в эпигастральной области.
Дети с частыми респираторными заболеваниями.
Больные с органическими поражениями головного мозга, проявляющимися в виде ДЦП и сопровождающимися гипотрофией и анемией.
2. Предложена методика операции, включающая фундопликацию без
пересечения коротких желудочных сосудов, фиксацию пищевода в пищеводном
кольце диафрагмы на расстояние 2,5-Зсм от созданной муфты с последующей ее
фиксацией к парааортальной связке.
3. Впервые доказана нецелесообразность проведения антирефлюксных операций
больным с ГЭР протекавшем на фоне стеноза пищевода.
Практическая значимость. Выделение пяти «групп риска» ГЭР в зависимости от характера клинических проявлений заболевания (срыгивания и рвоты, анемия неясной этиологии, боли в эпигастральной области, частые респираторные заболевания, органические поражения головного мозга проявляющиеся в виде ДЦП с гипотрофией и анемией), значительно повысило возможности диагностики. Предложенный метод оперативной коррекции позволил исключить рецидивы ГЭР. Предложенная тактика хирургического лечения детей с ГЭР на фоне стеноза пищевода дала возможность избежать ненужных операций и связанных с ними осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Выделение «групп риска» по клиническим признакам ГЭР позволяет
повысить процент выявления данного заболевания у детей:
2. Показания к операции определяются не только степенью рефлюкс-
эзофагита, но и особенностями клинических проявлений заболевания.
-
Методом выбора хирургической коррекции при ГЭР у детей является верхняя срединная лапаротомия, низведение желудка и абдоминальной части пищевода в брюшную полость, «щадящая» фундопликация (без рассечения коротких желудочных сосудов), уменьшение диаметра пищеводного кольца диафрагмы путем сшивания ее ножек, фиксация пищевода к диафрагме на расстоянии 2,5-Зсм от желудочной муфты и фиксация последней к парааортальной связке.
-
Неэффективность антирефлюксных операций у больных с ГЭР на фоне стеноза пищевода.
Апробация работы и внедрение в практику Результаты исследования доложены на секции детской хирургии хирургического общества Пирогова (заседание №354 от 18.03.98г), на Всероссийском симпозиуме детских хирургов, Волгоград, 1999 г.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 222 источника (отечественных 62, иностранных 160). Работа содержит 19 таблиц и иллюстрирована 15 рисунками.
![Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4409/200426.png "Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс] Горчаков Сергей Александрович")
