Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Правовое регулирование трансплантации органов человека . 15-69
1. Основания возникновения, состав и содержание правоотношений при трансплантации органов человека 15-53
2. Отраслевая принадлежность правоотношений при трансплантации органов человека 53 -63
3. Гражданско-правовой договор как регламент оказания медицинской помощи в трансплантологии 63-69
Глава 2. Сравнительный анализ правового регулирования органного донорства за рубежом и в России 70-148
1. Виды органного донорства 70-76
2. Правовое регулирование органного донорства в зарубежных странах . 76-117
3. Правовое регулирование органного донорства в России 117-148
Глава 3. Пути совершенствования законодательства России по трансплантации органов человека 149-180
1. Оценка степени необходимости и перспектив совершенствования законодательства России по трансплантации органов человека 149-170
2. Реальные возможности совершенствования законодательства России по трансплантации органов человека 171-180
Заключение 181-188
Приложения 189-196
Список использованной литературы 197-228
- Основания возникновения, состав и содержание правоотношений при трансплантации органов человека
- Виды органного донорства
- Оценка степени необходимости и перспектив совершенствования законодательства России по трансплантации органов человека
Введение к работе
,і Актуальность диссертационного исследования в первую очередь
1 обусловлена тем, что правовое регулирование отношений в сфере
«
здравоохранения в стране, где смертность среди трудоспособного
населения в 7-8 раз выше аналогичного показателя экономически развитых
стран, а число преждевременно умирающих в трудоспособном возрасте в
результате только предотвратимой части преждевременной смертности
оценивается в 400-450 тысяч мужчин и 55-60 тысяч женщин ежегодно1, не
может не привлекать к этой проблеме самого пристального внимания как
юристов и медиков, так и разного уровня должностных лиц. Приведенные
статистические показатели ставят проблему охраны здоровья, в том числе и
,* совершенствования ее нормативно-правовой базы, на уровень проблем
1 национальной безопасности.
Основания возникновения, состав и содержание правоотношений при трансплантации органов человека
В России, население которой вследствие ухудшающегося уровня состояния здоровья граждан, «разгул» ранее не имевших место заболеваний и не встречающих должного отпора болезней, сокращается ежегодно почти на 1 миллион человек, т.е. вымирает со скоростью около 0,6% в год, социально-правовые отношения в области медицины не могут не привлекать самого пристального внимания юристов.
В.П.Сальников, С.Г.Стеценко полагают, что общественные отношения в области охраны здоровья целесообразно отнести в группу общественных отношений по обмену ценностями, в качестве которых «представлены первостепенные — жизнь и здоровье человека» .
В то же время, поскольку жизнь и здоровье относятся к личным неимущественным благам человека, правоотношения между медицинскими учреждениями и больными, в частности правоотношения по трансплантации органов, также относятся к личным неимущественным и, наряду со специальным законодательством, регулируются Гражданским Кодексом РФ (ст. 2 ПС РФ).
Ограниченные нормами права, эти общественные отношения становятся правовыми отношениями, участники которых наделяются субъективными правами и юридическими обязанностями, обеспеченными государством, возможностью государственного принуждения . По образному выражению А.Б. Венгерова «общественные отношения наряжаются таким ряда обобщающих работ (Н.А. Маргацкая, 19841; Д.П. Кобяков, 20002; В.П.
Сальников, СТ. Стеценко, 20003; С.С. Тихонова, 20014), многие аспекты этой проблемы остался в тени и требует самостоятельного исследования. В частности, большинство авторов предлагают такие схемы правоотношений, которые далеко не полностью отражают реальное положение дел; продолжаются дискуссии по поводу отраслевой принадлежности указанных правоотношений, определения их объекта, субъектов, спорных вопросов содержания, классификации.
Прежде чем перейти к анализу структуры правоотношений при трансплантации органов человека, считаем целесообразным схематично описать путь пациента по различным медицинским учреждениям от момента возникновения первых признаков заболевания до выписки после операции из специализированного трансплантологического стационара.
Начинается этот этап с выявления у человека заболевания, его подтверждения в медицинском учреждении, после чего он приобретает статус пациента. «Врачами первого контакта», как правило, являются врачи скорой помощи, поликлиник, медико-санаторных частей, различных коммерческих медицинских лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и др.
На уровне ЛПУ поликлинического типа пациента обследуют и проводят амбулаторное лечение.
Медицинские услуги государственных ЛПУ оплачиваются страховыми компаниями Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), коммерческих - самим пациентом или же, при наличии договора оДобровольном медицинском страховании (ДМС), соответствующими страховыми компаниями.
При тяжелых формах заболевания пациент госпитализируется в стационарное ЛПУ. Оплату медицинских услуг государственных стационарных ЛПУ осуществляет ФОМС (отделения терапии, кардиологии, гастроэнтерологии) или госбюджет (отделения нефрологии, трансплантологии), коммерческих - сам пациент или страховые компании через ДМС. Следует отметить, что в настоящее время трансплантологическая помощь может осуществляться только в государственных ЛПУ (ст.4 закона РФ «О трансплантации органов и(или) тканей человека»)1.
При прогрессировании заболевания и невозможности спасти пациента альтернативными методами, консилиум врачей решает вопрос о трансплантации вышедшего из строя органа.
В состав консилиума обязательно входит врач-трансплантолог специализированного центра. Наиболее частые пациенты трансплантологов -больные с хронической почечной недостаточностью поступают в отделения нефрологии, далее - при наличии показаний и по решению отборочной комиссии, получают лечение диализом, после чего консилиумом врачей, включаются в «лист ожидания» трансплантации почки2.
На этом этапе важная роль отводится Координационному центру органного донорства, в задачи которого входит:
1. создание единого банка данных о реципиентах, («лист ожидания»), подготовленных к пересадке органов в трансплантологических центрах;
2. выявление и регистрация потенциальных доноров в реанимационных отделениях стационаров, определенных приказами органов управления здравоохранением региона;
3. проведение генотипирования и тканевого типирования донорских
органов;
4. диагностика ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита; морфологическое обследование доноров;
5. определение возможного реципиента по единому банку данных о реципиентах («лист ожидания»), распределение донорских трансплантатов в соответствии с листом ожидания1.
Сам больной с центром органного донорства связи не имеет, так как образцы его крови направляются туда из специализированных отделений.
Трансплантация возможна с использованием прижизненного или посмертного органного донорства.
В первом случае парный орган (почка) или часть непарного органа (печени, кишечника) эксплантируется у родственника пациента (ст. 11 закона РФ «О трансплантации органов и(или) тканей человека»).
Во втором случае необходимый орган изымается у умершего (чаше всего от тяжелой черепно-мозговой травмы или кровоизлияния в мозг) специальной бригадой Координационного центра органного донорства, а в ряде случаев (забор сердца, печени, легких, поджелудочной железы - так называемый мультиорганный забор) - их изъятие осуществляется совместно с хирургами центра трансплантации, непосредственно в том ЛПУ, где донор скончался.
Виды органного донорства
Донорство живых людей за рубежом и в России поставило перед обществом значительное количество социальных, этических и правовых проблем. Это обусловлено тем, что в данных случаях происходит вмешательство в сферу охраняемых прав и свобод одновременно двух людей - донора и реципиента. Причем ключевой фигурой является донор, который не нуждается в оказании медицинской помощи.
Первые успешные трансплантации органов были проведены с использованием органов именно живых доноров.
Результат первой пересадки почки (1954 г.) был блестящим, о чем свидетельствует хотя бы тот факт, что будучи до операции неизлечимо, безнадежно больным хронической почечной недостаточностью, реципиент стал чувствовать себя настолько хорошо, что вознамерился жениться на одной из ухаживавших за ним медсестер1.
Разработанная в 60-х годах методика пересадки органов, изъятых у умерших, казалось бы должна была полностью исключить прижизненное органное донорство, сопряженное с причинением донору физического вреда, однако, трансплантация с использованием органов, изъятых у живых лиц не только не прекратилась, но в ряде стран даже стала преобладающей методикой. Так, например, в странах Азии с 1993 г. по 1997 г. было выполнено 32645 пересадок почек, из которых 18579 (56,9%) - от живых доноров2.
В странах Европы и Северной Америки удельный вес пересадок органов от живых доноров значительно меньше, хотя в них он также различен.
В Европейских странах в 1997 году было произведено 1196 трансплантаций почек от живых лиц (2,7 на 1 миллион населения), в то время, как в США - 3579 (13,7 на 1 миллион населения) .
В странах Европы различие в частоте использования прижизненного органного донорства весьма существенно. В Норвегии - 15,7 на 1 миллион населения, в Швеции - 9,4; в Швейцарии - 5,8; Великобритании - 2,1; Германии - 1,0; Финляндии - 0,4; Португалии - 0,24.
В среднем, удельный вес пересадок органов от живых доноров составляет 13-15% от общего количества трансплантаций .
Почему же, несмотря на наличие возможности взять необходимый орган у трупа, все еще практикуется, а в некоторых странах, например в Норвегии, возрастает количество пересадок органов от живых лиц? По мнению специалистов, существует несколько причин. Прежде всего, во всех, без исключения, странах катастрофически не хватает трупных донорских органов. Кроме того, лучшие результаты достигаются при операциях с использованием органов, взятых у живых доноров, что обусловлено их лучшим физическим состоянием, кратковременностью периода ишемии (обескровливания), т.е. времени с момента прекращения в органе кровообращения при изъятии до его восстановления в организме реципиента2.
О лучших результатах трансплантации с использованием прижизненного органного донорства по сравнению с посмертным, можно судить на основании следующих данных: через 1 год после пересадки функционирует нормально 93,5% почек, взятых от живых лиц и 87,5% трупных. Через 5 лет эта разница еще более существенна: соответственно 76,6% и 61%\
Наряду с этим, как отмечают специалисты, отрицательной стороной прижизненного органного донорства является, безусловно, риск послеоперационных осложнений или смерть донора, однако их частота весьма незначительна.
Так, например, в США за период с 1980 г. по 1991 г. умерли всего 5 (0,02%) из 19368 доноров, у которых была изъята почка.
Риск развития у донора серьезных послеоперационных осложнений составляет не более 1-2% , незначительных 10-20% .
Риск же развития в отдаленном послеоперационном периоде осложнений, обусловленных наличием всего одной оставшейся почки вообще ничтожен.
В последнее время появились новые, совершенные, так называемые эндохирургические, методики изъятия почки у живых доноров, позволяющие в еще большей степени снизить вероятность развития послеоперационных осложнений и значительно уменьшить необходимые сроки пребывания в стационаре.
Оценка степени необходимости и перспектив совершенствования законодательства России по трансплантации органов человека
Проведенные в предыдущих разделах настоящей работы анализ правоотношений в отечественной трансплантологии, а также сравнительная оценка российского и зарубежного законодательства, регулирующего пересадку органов человека, позволяют установить ряд пробелов и неопределенностей законодательства РФ в данной области.
I. Пробелы и неопределенности общих принципов правового регулирования российской трансплантологии.
1. Ни в одном нормативном акте нет определения правового статуса органа, изъятого для трансплатации.
2. Законодательно закреплен запрет лишь на "куплю-продажу" органов человека (статьи 1 и 15 закона РФ "О трансплантации органов и(или) тканей человека", но нет запрета на любые другие возмездные сделки, под которыми понимаются "сделки, в которых обязанности одной стороны совершить определенное действие соответствует встречная обязанность другой стороны по предоставлению материального или другого блага"1, что оставляет возможности для злоупотреблений.
3. В законодательстве недостаточно конкретизированы и детализированы требования к информированному согласию на операцию как донора так и реципиента.
П. Пробелы и неопределенности правового регулирования трансплантации органов человека с прижизненным органным донорством.
1. Льготы органных доноров по сравнению с донорами крови ничтожны и требуют расширения и законодательного закрепления.
2. Правоотношения "донор - реципиент" - не определены, не закреплены законодательно принципы правового регулирования отношений между донором и реципиентом.
3. Правоотношения "донор - центр трансплантации": в законе РФ "О трансплантации органов и(или) тканей человека" допускаются разные, совершенно не идентичные термины, обозначающие возможный в результате эксплантации органа вред здоровью донора. В ст.
1 используется термин "значительный вред", в ст. 13 - "необратимый вред", что далеко не одно и то же; не закреплено законодательно право донора в любой момент , вплоть до начала операции, отказаться от изъятия у него органа; не определены возможности и пути правового регулирования изъятия в случаях крайней необходимости, органов для трансплантации у так называемых "некомпетентных доноров" (несовершеннолетних, умственно неполноценных); в ст.З закона РФ "О трансплантации органов и(или) тканей человека" используется весьма расплывчатый" термин "иная" зависимость донора от реципиента, что допускает неоднозначное его толкование;
III. Пробелы и неопределенности правового регулирования трансплантации органов человека с посмертным органным донорством.
1. Общие принципы: не определена возможность изъятия для трансплантации органов, не указанных в перечне, составляемом Министерством здравоохранения РФ совместно с Российской Академией медицинских наук (ст.2 закона РФ "О трансплантации органов и(или) тканей человека"), что безусловно является тормозом на пути развития отечественной трансплантологии;
-не узаконена существующая в настоящее время практика использования в случаях крайней необходимости органов, изъятых посмертно у доноров, болевших при жизни болезнями, представляющими опасность для жизни и здоровья реципиента, в частности гепатитами В и С (так называемые "субоптимальные доноры"). Прижизненное органное донорство в таких случаях категорически запрещено (ст.З закона РФ "О трансплантации органов и(или) тканей человека"
-не закреплено законодательно право пациентов на единый доступ к трансплантационным программам независимо от их социального статуса и материальных возможностей.
Похожие диссертации на Трансплантация органов человека: мировой опыт и Россия (Гражданско-правовой аспект)
