Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Эпидемиология ишемического инсульта 13
1.2. Этиология и факторы риска ишемического инсульта 14
1.3. Патогенетические механизмы развития ишемического инсульта и возможности диагностики 22
1.4. Клинические проявления ишемического инсульта в зависимости от поражения сосудистого бассейна 33
1.5. Современные методы диагностики ишемического инсульта 38
1.6. Терапия и профилактика ишемического инсульта 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Материалы исследования 43
2.2.Методы исследования 44
Глава 3. Результаты собственного исследования 52
3.1. Данные обследования больных молодого возраста 52
3.1.1. Этиология заболевания и факторы риска 52
3.1.2. Клиническая характеристика обследованных больных 60
3.1.3. Результаты лабораторного обследования 68
3.1.4. Результаты нейровизуализационного исследования 71
3.2. Данные обследования больных пожилого возраста 82
3.2.1. Этиология заболевания и факторы риска. Сопоставление с данными обследования группы больных молодого возраста 82
3.2.2. Клиническая характеристика ишемического инсульта у больных старшего возраста. Сравнение с клиникой заболевания молодых больных 88
3.2.3. Сопоставление лабораторных данных больных молодого и пожилого возраста 98
3.2.4. Сравнение нейровизуализационных методов обследования больных молодого и пожилого возраста 102
Глава 4. Данные генетического обследования 106
4.1. Математическая обработка данных генетического исследования 112
4.2. Сопоставительная оценка данных лабораторно-генетического обследования результатов нейровизуализационного обследования 119
Глава 5. Характеристика больных молодого возраста с повторным ишемическим инсультом 128
5.1. Этиология и факторы риска повторного ишемического инсульта 128
5.2. Клиническая характеристика повторного ишемического инсульта у больных молодого возраста 131
5.3. Результаты лабораторных методов методов обследования 136
5.4. Обоснование необходимости формирования групп диспансерного наблюдения для проведения профилактического лечения 140
Обсуждение полученных результатов 145
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список литературы 161
Приложение 180
- Этиология и факторы риска ишемического инсульта
- Этиология заболевания и факторы риска
- Математическая обработка данных генетического исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Последние годы в отечественной и зарубежной литературе все больше внимания уделяется цереброваскулярным заболеваниям, в связи с увеличением их распространенности, высокой инвалидизацией и смертностью пациентов (А.А.Скоромец, В.В.Ковальчук, 1998; Б.С.Виленский, 2002; Гусев, В.И.Скворцова, 2001; З.А. Суслина, 2002). Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что острые ишемические нарушения Мозгового кровообращения продолжают доминировать в структуре сосудистых поражений головного мозга. Каждые 1,5 минуты в России развивается это тяжелое заболевание (Е.А.Пономарева, Е.А.Короткевич, Э.К.Сидоро-вич, Ю.Н. Рушкевич, 2003). В последние годы отмечается явная тенденция к увеличению числа больных среди лиц молодого возраста (А.С.Деев, И.В.За-харушкина, 1998), вместе с тем, к профессиональной деятельности возвращаются только около 15-17% больных трудоспособного возраста (А.Ю.Макаров, 1998) и до 80 % остаются до конца жизни в той или иной мере инвали-дизированы. Летальность, вследствие инсульта, составляет, по данным разных источников, в первый месяц заболевания до 35%, а в течение года после возникновения инсульта-48-50% (А.Б. Гехт, 1998; А.Э. Гайдашев, И.М. Цы-бин, 2000; Б.С. Виленский, 2002). Следовательно, изучение ишемического инсульта представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему.
В этиологической структуре ишемического инсульта ведущее место занимают гипертоническая болезнь, атеросклероз, заболевания сердца. У больных молодого возраста инсульт может быть обусловлен разнообразными и часто неясными причинами. В 40% случаев причину ишемического инсульта не удается выявить (Н.В.Верещагин и соавт. 1996, 1997; Б.С. Виленский 2002; А.С.Деев, И.В. Захарушкина 1998; Madonna P., et al.,2002). Таким
6 образом, поиск этиологических причин ишемического инсульта у больных молодого возраста является актуальным.
В последние годы благодаря успехам молекулярной нейрогенетики расшифрованы нуклеотидные последовательности многих генов, выявлен их полиморфизм. Оказалось, что многие вариантные гены сопряжены со значительным повышением риска ряда заболеваний. Дискутируется вопрос о поиске наследственных факторов, предрасполагающих к развитию и неблагоприятному течению кардиального инфаркта, ишемии мозга (Л.И. Патрушев, 1998; Е.И.Шварц, 2002; Д.А. Затейщиков и соавт., 2002).
Перспективным представляется изучение у больных молодого возраста с ишемическим инсультом, так называемых, генов-кандитатов, кодирующих факторы свертывания крови, играющих большую роль в развитии коагуля-ционного гемостаза, и определение их роли в развитии тромбофилии. Таких исследований у больных молодого возраста с ОНМК в нашей стране, по данным доступных литературных источников, до настоящего времени не проводилось. Определена важная роль тромбоцитов в патогенезе гипертонической болезни: изменение их числа и функциональной активности сопровождается выделением вазоактивных медиаторов, провоцирующих локальный вазо-спазм и увеличивающих агрегацию тромбоцитов, что повышает риск тром-ботических осложнений. Повышение внутрисосудистой активации тромбоцитов отмечено при воспалительных процессах, онкологических заболеваниях (А.С.Шитикова, 2000). В этой связи является важным определение внутрисосудистой активации тромбоцитов у больных в остром периоде ишемического инсульта, для определения их роли в патогенезе заболевания. Углубленные исследования молекулярной биологии расширили знания о биохимических процессах, происходящих в ишемизированном участке головного мозга, дали возможность сформулировать механизмы, ведущие к гибели нейронов-оксидантный стресс, иммунологический сдвиг, локальное воспаление, трофическая дисфункция, апоптоз. Определили понятие «терапевтического окна», расширили возможности вазоактивной, антиоксидант-
7 ной и нейропротективной терапии (Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, 2001; З.А.Суслина и соавт., 2001; М.М.Одинак, А.И.Вознюк, 2002).
Современные методы нейровизуализации: компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная ангиография (MP-АГ), современные допплеровские методы исследования кровообращения получили широкое распространение в диагностике сосудистых заболеваний. Стало возможным выявление патологических изменений головного мозга ранее недоступных верификации. Появилась возможность обнаружения патологической извитости сосудов, стенозов, аномалий (Н.Н. Касьянова, А.Н. Масин; В.Я. Неретин и соавт., 2000). Допплерографическое исследование позволяет определить группы риска пациентов с дефицитом вазодилататорного резерва и коллатерального кровообращения (А.А. Ско-ромец и соавт., 2001). Однако нельзя достоверно сказать, являются ли выявленные изменения причиной возникших жалоб, дополнительным фактором риска развития заболевания или анатомической особенностью данного пациента. В этой связи является актуальным исследование сосудов, обеспечивающих мозговое кровообращение у больных с острым нарушением мозгового кровообращения и определение роли выявленных изменений в патогенезе ишемического инсульта.
Представляет определенный интерес сопоставительный анализ клини-ко-лабораторных и нейровизуализационных данных, определение полиморфизма генов-кандитатов при обследовании больных в остром периоде ишемического инсульта для определения роли выявленных изменений в этиопатогенезе. Актуальным является комплексное обследование больных с ишемическим инсультом, с дальнейшим определением их в группы наблюдения для диспансеризации и проведения превентивного лечения с целью профилактики повторных инсультов. Все это послужило основанием для проведения данной работы.
Цель исследования
Изучить и сопоставить этиологию и факторы риска развития ишемиче-ского инсульта и клинику заболевания у лиц молодого и пожилого возраста. Оценить функциональную активность тромбоцитов в остром периоде ишемического инсульта. Установить роль тромбофильных генов в развитии ишемического инсульта у молодых больных. С целью ранней коррекции выявленных нарушений и проведения профилактических мероприятий, направленных на предотвращение повторных ишемических инсультов, сформировать группу диспансерного наблюдения.
Задачи исследования
Изучить и сопоставить этиологические факторы ишемического инсульта у больных молодого и пожилого возраста.
Исследовать основные показатели гемостаза у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.
Провести оценку морфофункционального состояния тромбоцитов у лиц молодого возраста при ишемическом инсульте.
Выявить частоты распределений мутантных аллелей генов фибриногена, протромбина, метилентетрагидрофолат редуктазы, рецептора агрегации тромбоцитов Ilb/IIIa, ингибитора активатора плазминогена-1 типа, V фактора свертывания крови у больных молодого возраста с ишемическим инсультом.
Проанализировать взаимосвязь между клинико-лабораторными и нейровизуализационными изменениями и данными молекулярно-генетического обследования.
6. Сопоставить частоту встречаемости мутантных аллелей тромбо
фильных генов у больных с ишемическим инсультом и здоровых доноров
крови, соответствующего пола и возраста.
9 7. Обосновать критерии формирования группы диспансерного наблюдения для больных молодого возраста, с целью проведения профилактических мероприятий.
Научная новизна
Выявлены особенности этиопатогенеза, клиники, диагностики ишеми-ческого инсульта у больных молодого возраста.
Впервые проведено молекулярно-генетическое исследование полиморфных маркеров тромбофильных генов: V фактора свертывания крови (FV), протромбина (F 2), р-фибриногена (FGB), рецептора агрегации тромбоцитов Ilb/IIIa (GP Ша), ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1) и метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR) у больных молодого возраста в остром периоде ишемического инсульта.
Выявлены статистически достоверные различия между частотой встречаемости мутантного аллеля гена рецептора агрегации тромбоцитов (GP Ша), гена метилентетрагидрофолат редуктазы и тенденция к повышению частоты встречаемости мутантного аллеля гена Р-фибриногена у больных с ишемическим инсультом по сравнению с контрольной группой.
Обнаружена корреляция между наличием -455А - аллеля гена Р-фибриногена и уровнем фибриногена крови, между наличием Т677-аллеля гена MTHFR и уровнем гомоцистеина крови.
Определен относительный риск развития острого нарушения мозгового кровообращения у носителей неблагоприятного генотипа, увеличение которого у них отмечалось в 1,8-2 раза.
Впервые проведено сопоставление клинико-лабораторных данных, нейровизуализационных изменений и результатов генетического обследования у больных с ишемическим инсультом молодого возраста.
Основываясь на клинико-лабораторных показателях, данных молеку-лярно-генетического обследования, с учетом выявленного полиморфизма гена GP Ша, доказана необходимость проведения антиагрегантной терапии.
10 Выявлено, что применение доступного морфофункционального метода исследования внутрисосудистой активации тромбоцитов позволяет оценивать степень нарушения тромбоцитарного звена гемостаза у больных молодого возраста в остром периоде ишемического инсульта и при проведении дез-агрегантной терапии. На основании полученных данных обосновано формирование группы больных молодого возраста для диспансерного наблюдения.
Научно-практическая ценность
Полученные данные могут быть использованы в лечебных учреждениях терапевтического и неврологического профиля для проведения диагностики, прогнозирования течения заболевания, профилактического лечения. Проведение комплексного исследования больных с церебральными жалобами, включающее: изучение показателей крови, ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное монито-рирование по Холтеру, проведение КТ, МРТ, MP-АГ головного мозга, моле-кулярно-генетическое обследование, позволит выявить группы риска больных, имеющих патологические изменения магистральных сосудов головного мозга, варианты развития виллизиева круга, больных молодого возраста-генетически предрасположенных к ишемическому инсульту, молодых женщин, которым противопоказано применение оральных контрацептивов.
При выявлении полиморфизма гена GP Ша у больных с ишемическим инсультом показана дезагрегантная терапия под контролем внутрисосудистой активации тромбоцитов.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику неврологических отделений Мариинской больницы, используются в педагогической работе кафедры нервных болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения работы обсуждались и были положительно оценены на X Всероссийском съезде «Нейроиммуннология» (СПб, 2001), научно-практических конференциях «Городская многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения» (СПб, 2000), „ на юбилейной научно-практической конференции «Городская Мариинская больница СПбГПМА» (СПб, 2003). Работа докладывалась и оценена положительно на заседании проблемной комиссии и на расширенных заседаниях кафедры нервных болезней СПбПМА, городском обществе неврологов Санкт-Петербурга (2003).
Публикации работы
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту
Ведущими причинами ишемического инсульта в молодом возрасте являются гипертоническая болезнь, заболевание сердца ревматической природы, наличие вариантов развития виллизиева круга, патологической извитости магистральных сосудов головного мозга, нарушение в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза. У пожилых больных среди этиологических факторов ОНМК по ишемическому типу преимущество имеют атеросклероз, гипертоническая болезнь, различные формы сердечной аритмии.
Наличие генетической мутации тромбофильных генов ведет к нарушению гемостатического равновесия и может являться самостоятельным фактором риска развития ишемического инсульта у молодых больных.
Клинические проявления ОНМК у молодых больных имеют особенности. Начало развития инсульта чаще днем, во время эмоционального и физического напряжения. Характерным является поражение вертебрально-базилярного бассейна с негрубым двигательным дефектом, имеющим быстрый регресс.
4. Диагностический комплекс ОНМК у молодых больных должен
включать:
-для исключения кардиальных причин инсульта: ЭКГ, ЭХО-КГ, в том числе транс - эзофагиальную, мониторирование по Холтеру. -нейровизуализационные методы - МРТ и MP-АГ в связи с тем, что у молодых больных очаги ишемии имеют небольшие размеры (1-1,5 см.), не всегда верифицируемые методом КТ.
Молекулярно-генетическое исследование и углубленное изучение гемостаза с оценкой морфофункционального состояния тромбоцитов необходимо для выработки тактики ведения пациентов с ишемическим инсультом молодого возраста.
Диспансеризация больных с ОНМК с проведением гипотензивной, вазоактивнои, антиагрегантнои терапии позволяет уменьшить вероятность повторного ишемического инсульта у лиц молодого возраста.
Этиология и факторы риска ишемического инсульта
В последние годы широко освещается в отечественной и зарубежной литературе теория гетерогенности и мультифакторности инсульта (Н.В.Верещагин, 1996,1997; Б.С.Виленский, 2002; Е.И.Гусев, 2002).
Многолетние исследования позволили выделить некорригируемые (возраст, пол, наследственная предрасположенность, стресс, неблагоприятные климатические и социальные условия, последствия черепно-мозговой травмы.) и корригируемые (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиподинамия, ожирение, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, курение, применение оральных контрацептивов и др.) факторы риска развития цереб-роваскулярных заболеваний и в.частности ишемического инсульта (Г.М.Семенова, 1993).
Годовой риск развития инсульта у молодого человека составляет 1 к 3000, в то время как в возрасте от 75 до 84 лет риск равені на 45 человек (И.Е.Чазов, 2001). В то же время инсульт в возрасте до 45 лет не является редкостью (А.С.Деев, И.В.Захарушкина, 1998). Однако некоторые исследователи считают, что риск развития инсульта у женщин репродуктивного возраста ничтожен-2-3 случая на 100 000 населения (В.К.Назаренко, 1997). В этой связи является актуальным углубленный анализ факторов риска развития инсульта у женщин молодого возраста.
Пациенты с кардио-эмболическим инфарктом - это достоверно чаще женщины, имеющие в анамнезе ишемическую болезнь сердца (Urbinelli R., Bolard P., Lemensle M. et al., 2001). Имеются указания, что до 30 лет чаще ишемический инсульт встречается у женщин (Е.М.Бурцев, 1978; Naess Н, Nyland HI, Thomassen L, et al., 2002), в возрасте старше 55 лет соотношение мужчины/женщины равно-1(М.М.Одинак и соавт., 1997), однако, по мнению А.А.Скоромца только в возрасте старше 80 лет частота развития инсульта выше у женщин, тогда как в других возрастных категориях, у мужчин (А.А.Скоромец, 1998). Роль наследственной предрасположенности к развитию инсульта доказана рядом исследователей, которые показывают, что у ближайших родственников больных, перенесших ИИ, в анамнезе имелись сердечно-сосудистые или цереброваскулярные заболевания. Эмоциональный стресс, курение, алкоголь, повышение массы тела играют существенную роль в развитии инсульта (Б.С.Виленский, 2002). Следует отметить, что инсульт чаще развивается у жителей крупных, промышленных городов, чем у проживающих в сельской местности (М.М.Одинак и соавт., 1997), что вероятно связано с ускорением ритма жизни, частыми стрессовыми ситуациями, большей загазованностью воздуха. При анализе данных за 1991-1997 годы оказалось, что риск возникновения ишемического инсульта возрастал при усилении загрязнения воздуха на 3-6 % в зависимости от полютанта, который, как предполагают, усиливает процессы гемокоагуляции и повышает вязкость крови (Yun-Chul Hong, etal., 2002);
К основным корригируемым факторам риска развития цереброваску-лярных заболеваний относятся атеросклероз и артериальная гипертензия; Атеросклероз, обусловленный нарушением липидного обмена, является основной причиной инфаркта мозга. В свою очередь, прогрессированию атеросклероза способствуют: артериальная гипертензия, стрессорные факторы, сахарный диабет. Выраженные атеросклеротические изменения, локализующиеся в области бифуркаций, физиологических или патологических изгибов приводят к стенозированию магистральных артерий головы (Б.С.Виленский, 1995, 2002; Н.В.Верещагин, 1997). Начальные проявления атеросклероза обнаруживаются в устье или сифоне внутренней сонной артерии (ВСА), причем поражение экстракраниальных отделов магистральных сосудов встречаются в 2-5 раз чаще (А.Н.Колтовер, 1975). Атеросклеротические бляшки в сосудах появляются уже на 2-3-м десятилетие жизни. Установлено, что при перинатальном поражении головного мозга (гипоксии) преждевременно откладываются соли кальция в сосудистой стенке, что приводит к развитию атеросклероза в раннем возрасте (Е.М.Бурцев, 1978). Окклюзии и стенозы наблюдаются на 20% чаще в каротидном бассейне, чем в базилярном (Д.В.Свистунов, 2001). Неоднократно подтверждено бесспорное лидерство артериальной гипертонии среди изменяемых факторов риска развития инсульта. Относительный риск инсульта у пациентов с повышенным систолическим и диастолическим артериальным давлением составляет 8,2 и 4,4 соответственно (Stampler J., 1993), снижение уровня диастолического давления уменьшает риск развития инсульта на 42 %,
Этиология заболевания и факторы риска
В результате проведенного исследования у больных в I и II группах статистических различий в этиологической структуре ишемического инсульта не выявлено. У молодых больных в 38,5 % случаев среди причин ИИ установлена артериальная гипертензия (33,3 % гипертоническая болезнь, 5,2% вазоренальная гипертензия), у больных II группы гипертоническая болезнь установлена в 31,3 % случаев.
В I группе у 12 больных (12,5%) отмечалось повышение артериального давления (АД) с юношеских лет. Большинство из них наблюдаются в поликлинике с диагнозом вегетативно-сосудистая дистония по гипертоническому типу или ранее к врачам не обращались, 20 больных (20,8%) знают о наличии у них гипертонической болезни (ГБ) и принимают нерегулярно гипотензивные препараты.
Во II группе ГБ выявлена у 20 больных (30,3%) , у 10 из них гипертоническая болезнь выявлена впервые, у других 10 (15,1%) повышение артериального давления до 180/100 мм.рт.ст. наблюдается многие годы, однако адекватной гипотензивной терапии они не получают.
У 5-й больных I группы (5,2 %), ОНМК возникло на фоне заболевания почек (гломерулонефрит), с развитием вторичной артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности, причем двое больных имели терминальную стадию заболевания, тогда как во II группе таких больных не было.
Заболевания сердца выявлено у 26 больных (16 %), у 15 из I группы и у 11 из II группы. Ревматизм, как причина инсульта, чаще встречался у больных I группы (7,2%). Среди пациентов обеих групп ревматизм с формированием: стеноза митрального клапана установлен у 4-х (2,4%); недостаточности митрального клапана-у 3-х (1,85%); недостаточности аортального клапана-у 2-х (1,23%); острый инфаркт миокарда (ОИМ)-у 7 больных (4,3 %), который чаще встречался у больных I группы (5); нарушение ритма сердца-мерца-тельная аритмия (МА)-у 5 больных (3,1%) и у 5 (3,1%)-экстрасистолия, с преобладанием во II группе (4чел.).
Необходимо подчеркнуть, что ревматизм и острый инфаркт миокарда как причина возникновения ОНМК преобладают в I группе больных, тогда как нарушение ритма сердца чаще встречались у больных II группы.
У 3-х больных (1,8%), злоупотребляющих алкоголем выявлена, миокардиодистрофия, у 2-их из I группы и у 1-го из II группы.
Изменения в шейном отделе позвоночника выявлены у 24 больных (14,8 %), с преобладанием в I группе (18,7%). Среди больных обеих групп выраженный спондилоартроз унко-вертебральных сочленений обнаружен у 16-ти человек, краниовертебральные аномалии обнаружены у 12 больных: аномалия Киммерле-у 3-х, синдром Клиппеля-Вейля-у 1-го, синдром Ар-нольда-Киари - у 2-х больных.
Таким образом, у молодых больных в качестве причин ИИ 38,3% случаев установлена артериальная гипертензия, атеросклероз в 9,4% случаев, сочетание атеросклероза и гипертонической болезни у 7 больных (7,3%); атеросклероза и вторичной артериальной гипертензии у 2-х больных (2,1%), в 7,2 % - ревматический васкулит, в 5,2 %-ОИМ, в 2,2% -аритмии сердца, в 2,1% случаев выявлена миокардиодистрофия. В 35,6 %-этиология не была выяснена. Проанализированы факторы риска развития ОНМК среди больных I и II групп
Математическая обработка данных генетического исследования
Для решения вопроса о необходимости проведения профилактического лечения повторного ишемического инсульта у больных молодого возраста в виде гипотензивных, вазоактивных, антиагрегантных препаратов были условно выделены 2 сравнительные группы - «А» и «В». Группа «А» состояла из 40 человек, которые в остром периоде ишемического инсульта были госпитализированы на 2-ое неврологическое отделение Мариинской больницы. Были выписаны из отделения в удовлетворительном состоянии и в дальнейшем получали профилактическое лечение: антиагрегантную терапию под контролем ВАТ и курсы вазоактивной и нейропротективной терапии, проводимые 1 раз в 6 месяцев. Срок наблюдения за больными 3 года. В группу «В» вошли 20 больных с повторным ОНМК. Из них 16 пациентов по поводу первого ОНМК лечились в других стационарах города (катамнез собран из медицинских документов) и после выписки самостоятельно отказались от назначенной терапии. Четверо больных проходили лечение по поводу первого ОНМК на нашем отделении, однако, рекомендуемые препараты после выписки из стационара не принимали.
В связи с тем, что пациенты группы «А» входят в рассматриваемую выше группу молодых больных, в этом разделе они не рассматриваются. Более детально мы решили рассмотреть больных молодого возраста с повторным ишемическим инсультом. Группа состоит из 20 человек, 8 мужчин и 12 женщин, в возрасте от 32 до 45 лет, средний возраст 39,2±5.17. Этиологическая структура ишемического инсульта представлена в таблице 5.1.
Таким образом, в группе больных молодого возраста с повторными ОНМК среди причин развития заболевания на первое место можно поставить заболевания сердца - 45%. Из них, чаще других встречался ревматизм у 5 больных (25%), 1-го мужчины и 4-х женщин. В анамнезе у мужчины-протезирование аортального клапана. Спустя год после операции у больного произошло ОНМК по типу ТИА в бассейне ЛВСА, больному проводится антикоагулянтную терапия препаратом синкумар. У одной женщины до поступления в стационар, в течение года, с учащением в последний месяц от 130 мечались ОНМК по типу ТИА в бассейне ЛВСА, остальные 3 женщины имели в анамнезе ишемические инсульты полушарной локализации. У 2-х больных, мужчины и женщины в анамнезе постинфарктный кардиосклероз, осложненный экстрасистолией. На втором месте по частоте встречаемости гипертоническая болезнь-35%. Среди них преобладают мужчины-57%, средний возраст которых составил 39,6 лет, отмечающие повышение артериального давления с юношеского возраста. Выраженные изменения в шейном отделе позвоночника, в виде спондилоартроза унко-вертебральных сочленений отмечалось у 5 больных, чаще у женщин. Атеросклеротическое поражение сосудов было у 3-х пациентов. Две женщины в течение длительного времени принимали эстроген-содержащие контрацептивы. У одного больного с детства гломерулонефрит, осложненный вторичной артериальной гипертензией. Проанализированы факторы риска у больных с повторным ишемическим инсультом. Результаты представлены в таблице 5.2.
