Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Психическое здоровье как объект гражданских правоотношений 14
1. Гражданско-правовые отношения в сфере психического здоровья: исторический аспект 14
2. Психическое здоровье гражданина как медицинское понятие 32
3. Психическое здоровье как гражданско-правовая категория .47
Глава 2. Гражданско-правовые аспекты оказания психиатрической помощи как медицинской услуги 65
1. Гражданско-правовые отношения при оказании психиатрической помощи 65
2. Гражданско-правовые способы охраны права на психическое здоровье граждан 97
3. Гражданско-правовая защита права на психическое здоровье граждан 140
Заключение 161
Список использованной литературы 168
Приложение 179
- Гражданско-правовые отношения в сфере психического здоровья: исторический аспект
- Психическое здоровье как гражданско-правовая категория
- Гражданско-правовые отношения при оказании психиатрической помощи
Введение к работе
Актуальность темы исследования определяется, прежде всего, тем, что проводящиеся на сегодня научные исследования в сфере правового обеспечения охраны здоровья преимущественно касаются лишь физического (соматического) здоровья. Однако, исходя из того, что человек является не только биологическим, но и социальным существом, наделенным тонкой психической организацией, именно сфера охраны психического здоровья и ее правового обеспечения должна стать объектом повышенного научного интереса. Ведь только такой подход обеспечит полноту и системность научных исследований и будет содействовать более глубокому научному пониманию лица как субъекта соответствующего общественного отношения, предоставит возможность исследовать его сущность, обеспечить реализацию потребностей и интересов в сфере психического здоровья.
2001 год - первый год XXI столетия объявлен Всемирной организацией здравоохранения годом психического здоровья. Во всех странах мира проводились различные мероприятия по проблемам охраны и укрепления психического здоровья. Для России эта проблема более чем актуальна. За последнее десятилетие в стране отмечается беспрецедентный рост числа, прежде всего, непсихотических психических расстройств, расстройств личности, обращений граждан за оказанием психиатрической помощи1. Кроме того, особенно остро стоит проблема обеспечения механизма реализации правовых норм по оказанию психиатрической помощи, что обуславливает актуальность провозглашенного исследования. Следует констатировать недостаточность и несовершенство правовой базы по данному вопросу. Принятый в 1992 году Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее - Закон) и ряд приказов Минздравсоцразвития РФ не способны обеспечить комплексное решение всех вопросов, касающихся регулирования и защиты общественных отношений, возникающих по поводу
Полищук Ю.И. Вопросы психического здоровья и психиатрической помощи на страницах российской прессы // Независимый психиатрический журнал - 2001. № 2. - С. 23-27.
4 психического здоровья человека. В свою очередь, имеющиеся противоречия между данным Законом и иными нормативно-правовыми актами создают ряд проблем и несогласованностей в отношении единообразия в применении норм. Так, некоторые положения Закона находятся в противоречии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее - Основы), с Федеральным законом «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» и др. Например, согласно ч.4 ст. 31 Основ, гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. В то же время, Закон в ст.9 оставляет за врачом право выбора: он может предоставить, а может и не предоставить такие сведения самому пациенту либо его законному представителю. Поэтому пациенты оказываются в положении, когда сведения о них самих становятся, недоступными в первую очередь, для них же самих.
Степень научной разработанности темы исследования. Отдельные вопросы правового обеспечения охраны психического здоровья затрагиваются в специализированной психиатрической литературе Л. А. Айзенбергом, А.О. Бухановским, О.С. Васильевой, Е. И. Григорьянцом, И. Я. Гуровичем, Б. Гудом, Р. Дежарле, В. Демчуком, А. С. Дмитриевым, Т. Б. Дмитриевой, А. Кляйнманом, Л.Коганом, В. П.Котовым, Ю. Кутявиным, И. А. Литваком, Г. В. Морозовым, Я. М. Неплохом, Н. Татаркиной, Б. В. Шостаковичем, и другими учеными. Но все эти исследования касались преимущественно определения природы и механизма поддержания, нарушения и восстановления психического здоровья, с точки зрения медицины и, в частности психиатрии, то есть проблем психического здоровья лиц, страдающих психическими расстройствами, их обследования и лечения.
Проблемы гражданской правосубъектности лиц, страдающих психическими расстройствами, исследовались Л.Я. Ивановой.1 При описании правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами, а также правового регулирования имущественных отношений с участием граждан, страдающих психическими расстройствами, указанный автор не рассматривал право граждан на психическое здоровье как первостепенное естественное право, не затрагивал вопросы гражданско-правового регулирования и защиты прав граждан при оказании психиатрической помощи. Также проблемам психического здоровья и его правового обеспечения посвящены работы СВ. Бородина, С. В. Полубинской, М. Н. Малеиной, Л. Мельниковой, Ю. Д. Сергеева, Ю.В. Попова, М. Г. Хазина и др. Однако подавляющее большинство исследований указанных авторов было посвящено уголовно-правовым аспектам, защите имущественных прав психически больных, производству судеб-но-психиатрической экспертизы или же защите права на психическое здоровье в контексте права на здоровье. Изучение правового понятия регулирования и охраны права на психическое здоровье с позиции цивилистики является не только актуальным, но и новым этапом в раскрытии содержания правового понимания психического здоровья человека.
Цель диссертационного исследования заключается в теоретической разработке предложений по гражданско-правовому регулированию и защите права на психическое здоровье граждан, формированию юридического механизма управления отраслью, совершенствованию действующего Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», а также других актов, относящихся к данной проблеме.
Задачами исследования являются: - анализ норм гражданского законодательства, регулирующих правовое положение лиц, страдающих психическими расстройствами, в историческом аспекте;
Иванова Л.Я. Гражданская правосубъектность лиц, страдающих психическими расстройствами: Автореф. дис. ...канд. юрид. наук. - Екатеринбург, 1993. - 19 с.
рассмотрение психического здоровья как неотчуждаемого и непередаваемого нематериального блага;
анализ психиатрической помощи как средства обеспечения права человека на психическое здоровье;
- рассмотрение актуальных вопросов юридической регламентации прове
дения медицинских экспериментов с участием лиц, страдающих психиче
скими расстройствами, проблемы информированного согласия в психи
атрии;
- анализ гражданско-правовых форм и способов защиты права на психиче
ское здоровье.
Объектом исследования является неотчуждаемые права человека на психическое здоровье и связанные с ними общественные отношения, возникающие при оказании психиатрической помощи в России, рассматриваемые как с точки зрения исторической ретроспективы, так и с позиций современного состояния регулирования вопросов здравоохранения в стране.
Предмет исследования составили нормы законодательства, регулирующие отношения, возникающие между исполнителем и потребителем медицинских услуг; гражданско-правовые основы оказания психиатрической помощи в России и ее исторические аспекты; правоотношения, возникающие в сфере оказания психиатрической помощи; вопросы совершенствования нормативно-правовой базы законодательства в области психиатрии.
Методологической основой исследования являются принципы познания социальных явлений в их историческом развитии, а также взаимосвязи и взаимообусловленности, с точки зрения теории и практики.
Гражданско-правовой характер диссертационного исследования, выполненного на основе норм различных отраслей права (конституционное, административное, уголовное и др.), а также с учетом данных медицины и прежде всего психиатрии, биоэтики, предопределяет использование метода междисциплинарного анализа, в рамках которого методы, свойственные различным областям научных знаний, синтезируются в единый методологи-
7 ческий подход. В работе использованы такие частно-юридические методы исследования, как: формально-юридический, сравнительно-правовой, системно-правовой, конкретно-исторический, логический, анализа и толкования правовых актов и др.
Теоретическую основу исследования составили труды ученых в области права различных научных направлений: Ю.Н. Аргуновой, М.И. Бра-гинскиго, А.В. Бенедиктова, В.В. Витрянского, К.Ф. Егорова, А.Г. Калпина, В.П. Котельниковой, Л.О Красавчиковой, Л.А. Лунца, Н.С. Малеина, М.Н. Малеиной, А.И. Масляева, И.Б. Новицкого, В.Б. Первомайского, Ю.В. Савицкой, В.П. Сальникова, С.Г. Стеценко, Р.А. Стефанчука, Е.А. Суханова, А.В.Тихомирова, М. К. Треушникова, К.Б. Ярошенко и др.
При подготовке диссертационной работы использовались труды специалистов в области медицины, биомедицинской этики, философии: В.И. Акопова, Н.А. Бердяева, Б.С. Братуся, С.Я. Бронина, А.О Бухановского, Л.Н.Виноградовой, А.И. Зеличенко, В.А. Лекторского, Ю.С. Савенко, Н.В.Спиридоновой и др.
Правовую базу исследования составляют международные правовые акты, Конституция РФ, нормативные правовые акты Российской Федерации, законодательство бывшего СССР, Российской империи, зарубежное законодательство, регулирующие общественные отношения в сфере медицинской деятельности.
Эмпирическую базу исследования составляют материалы, связанные с обращениями граждан в Российский исследовательский центр по правам человека; в Независимую психиатрическую ассоциацию России по поводу нарушения их прав при оказании им психиатрической помощи или в связи с наличием у них психического расстройства; материалы судебной практики по рассмотрению исков и жалоб граждан защищающих право на психическое здоровье, материалы архивных гражданских дел, рассмотренных судами города Москвы в 2001-2005г.; результаты социологического одномоментного анонимного исследования методом сплошного опроса медиков и пациентов
8 различных психоневрологических диспансеров и психиатрических больниц г. Москвы.
Научная новизна диссертации. Настоящее диссертационное исследование представляет собой одно из первых в гражданско-правовой науке исследований правового регулирования и защиты прав граждан на психическое здоровье. Психическое здоровье как объект и как первостепенное нематериальное неотчуждаемое благо до настоящего времени оказалось вне должного внимания гражданско-правовой науки. По этой причине, как свидетельствует практика (медицинская, судебная), в нашей стране имели и имеют место массовые злоупотребления в целях умаления права гражданина на психическое здоровье, как в политических, так и в имущественных интересах других лиц. В связи с этим внесены предложения по изменению правовых норм специального законодательства в целях решения названных проблем, предложен юридический механизм управления наряду применяющего экономического, медицинского. Произведен углубленный анализ правового пространства рынка медицинских услуг по оказанию психиатрической помощи, в ходе которого скорректированы принципы оказания психиатрической помощи и механизмы их реализации в целях определения правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами. В научный оборот вводятся критерии правомерности проведения медицинских экспериментов с участием пациентов с психическими расстройствами, дается понятие добровольного информированного согласия при оказании психиатрической помощи, разработаны минимальные стандарты информации, предоставляемой пациенту. Выявлены диспропорции в юридическом и фактическом содержании отношений в связи с оказанием психиатрической помощи.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Оказание психиатрической помощи следует рассматривать как медицинскую услугу в гражданско-правовом понимании, как и оказание других видов медицинской помощи, что подразумевает необходимость заключения договора.
2. Условиями правомерности заключения договора о предоставлении ме
дицинских услуг по оказанию психиатрической помощи в добровольном по
рядке являются: а) добровольное информированное согласие нуждающегося в
оказании психиатрической помощи или его законного представителя; б) от
ражение в договоре условий содержания и ухода с учетом психического со
стояния пациента и иных критериев (пола, возраста и т.д.); в) наличие инди
видуально разработанного плана лечения и ухода за пациентом, который об
суждается с пациентом или его законным представителем и по мере необхо
димости изменяется; его выполнение должно быть обеспечено квалифициро
ванным медицинским персоналом; г) лечение не должно быть направлено на
наказание лица, страдающего психическими расстройствами, или осуществ
ляться в интересах других лиц; д) гарантия соблюдения прав и законных ин
тересов пациента в период оказания ему психиатрической помощи.
Предлагается авторская интерпретация «добровольного согласия» на оказание психиатрической помощи:
«Добровольный порядок психиатрического обследования, диагностики, лечения и медико-социальной реабилитации предусматривает информированное согласие волеспособного лица, полученное свободно, без угроз или принуждения, либо согласие его законного представителя».
3. Каждому пациенту должен быть предоставлен фиксированный "ми
нимальный стандарт" информации с учетом особенностей конкретного
клинического случая. Такое предоставление целесообразно закрепить нор
мативно. Как представляется, "минимальный стандарт" должен отвечать сле
дующим условиям: а) быть подготовленным на основе единого для данного
вида медицинского вмешательства образца документа; б) быть предоставлен
ным в печатном форме; в) быть составленным в 2-х экземплярах, один из ко
торых передается пациенту, а другой приобщается к истории болезни и на
ходится в лечебном учреждении; г) факт его получения должен быть удо
стоверен подписями пациента (или его законного представителя) и леча
щего врача.
Под добровольным информированным согласием при оказании психиатрической помощи следует понимать добровольное и осознанное принятие пациентом предложенного варианта лечения, основанное на получении им полной, объективной, всесторонней и достоверной информации по поводу предстоящего лечения, его возможных осложнений и альтернативных методов лечения.
Внедрение концепции информированного согласия позволит создать реальную основу, при которой сфера охраны здоровья граждан будет функционировать в условиях соблюдения и уважения прав и свобод человека. Добровольное информированное согласие представляет собой средство, позволяющее предотвращать нарушения прав граждан при оказании психиатрической помощи.
4. Ст. 9 Закона о психиатрической помощи в отличие от ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан дает свое определение врачебной тайны, сужая объем составляющих ее сведений. Закон не включает иные полученные от гражданина сведения конфиденциального характера. Что касается вопроса о предоставлении сведений, составляющих врачебную тайну, самому лицу, страдающему психическими расстройствами, либо его законному представителю, то Закон предоставляет право врачу самому решать вопрос об объеме такой информации, учитывая психическое состояние пациента. В данном случае граждане, обратившиеся за информацией, оказываются в положении, когда сведения о них самих оказываются им недоступными, что приводит к существенному нарушению их прав и законных интересов.
В связи с этим автор предлагает внести изменения в статью 9 Закона и дополнить ее частью второй, изложив в следующей редакции:
«Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, факте обращения за психиатрической помощью и лечением в учреждение, оказывающее такую помощь, а также иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для
реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им предоставляются сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи в письменной форме.
Лица, виновные в разглашении сведений, составляющих врачебную тайну, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».
Критериями правомерности проведения медицинских экспериментов с участием пациентов с психическими расстройствами в качестве испытуемых являются: 1) добровольное информированное согласие дееспособного испытуемого на проведение эксперимента; 2) соблюдение прав и законных интересов пациента; 3) научная обоснованность испытания, 4) достаточность клинической (лабораторной) базы; 5) наличие необходимой квалификации врачей-исследователей; 6) приоритет интересов испытуемого над целями исследования (минимизация риска), 7) наличие положительного заключения этического комитета; 8) адекватная компенсация участникам медицинского эксперимента.
Указанные в статье 12 ГК РФ способы защиты гражданских прав не в полной мере способствуют удовлетворению потребностей граждан в защите своих прав при оказании психиатрической помощи. Вред, причиненный здоровью, и, в том числе психическому здоровью, не возместим в полном объеме правовыми средствами. Поэтому реальным способом защиты такого нематериального блага как психическое здоровье является пресечение действий, создающих угрозу нарушения прав, которое позволит не допустить наступления вредных последствий для здоровья.
В связи с этим автор предлагает дополнить статью 12 Гражданского кодекса РФ новым абзацем изложив его в следующей редакции:
«пресечение действий, создающих угрозу нарушения права».
Теоретическая значимость работы заключается в том, что сформулированные в ней положения и выводы вносят определенный вклад в
12 совершенствование правового регулирования медицинской деятельности. Полученные результаты дополняют разделы гражданского, а также медицинского права. Выполненная на стыке гражданского права и медицины диссертация по-новому освещает роль и значение юридической регламентации оказания медицинской помощи. Полученные сведения свидетельствуют о необходимости приведения норм об охране здоровья граждан в соответствие с существующими реалиями.
Практическая значимость исследования проявляется в том, что материалы диссертационной работы могут быть использованы для дальнейшей разработки теоретических проблем гражданского права, при совершенствовании законодательства, регулирующего правовое положение граждан, страдающих психическими расстройствами, в работе по устранению противоречий в нормативно-правовой базе по вопросам охраны здоровья граждан, а также при разработке учебной литературы и чтении лекций по курсу «Гражданское право», «Медицинское право» для юристов и медиков.
Апробация результатов исследования. Теоретические выводы диссертационного исследования докладывались на всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2004 г.); на международной конференции молодых учёных «Третьи осенние юридические чтения студентов и аспирантов» (г. Хмельницк, Украина, 2004г.); на международной конференции молодых учёных «Четвертые осенние юридические чтения студентов и аспирантов» (г. Хмельницк, Украина, 2005 г.).
Основные положения и выводы диссертационной работы нашли отражение в шести опубликованных работах: 1) Гражданско-правовые отношения в сфере психического здоровья: исторический аспект // Независимый психиатрический журнал. - 2004, № I. С. 52-56; 2) Проблемы гражданско-правовой защиты психического здоровья граждан // Альманах гуманитарных исследований. -2003, № 1. С. 182-188; 3) Психиатрический диагноз как правовая категория // Ракурс. - 2003. № 3. С. 4-6.; 4) Исторические аспекты развития
13 российского гражданского законодательства о правовом положении душевнобольных и слабоумных // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности. - 2004, С. 184- 188; 5) Гражданско-правовые основы юридического конфликта при оказании психиатрической помощи // Збірник тез Міжнародно Науково Конференці молодих вчених - 2004. - С. 177-180. 6) Представительство граждан, которым оказывается психиатрическая помощь //Збірник тез Міжнародно Науково Конференці молодих вчених -2005. - С.205 -207
Материалы диссертации использовались при чтении лекций по курсу «гражданского права и процесса» для студентов Московского государственного университета технологий и управления (МГУТУ), а также в консультативно-экспертной работе в Российском исследовательском центре по правам человека (г. Москва); в Независимой психиатрической ассоциации России (г. Москва).
Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, двух глав, включающих шесть параграфов, заключения и списка использованной литературы. В приложении приведена анкета и результаты анкетирования.
Гражданско-правовые отношения в сфере психического здоровья: исторический аспект
Истории психиатрии известны два основных варианта отношения к душевнобольным - отвергание и почитание. Согласно первому, деяния душевнобольных признавались преступлениями, за которые следовала божья кара. В памятниках права, начиная с римского, таких лиц называли «в уме лишенные», «безумные», «умалишенные», «сумасбродные», «действующие в припадке болезни, приводящей в умоисступление или совершенное беспамятство», «душевнобольные и слабоумные» и даже «одержимые бесом», «беснующиеся», «скудоумные», «юродивые», «под видом изумления бываемые» и «лунатики (сонноходцы)»1.
На всех этапах развития государственности существовал институт общественного призрения душевнобольных. Характер его законодательного регулирования был обусловлен отношением государства, общества к душевнобольным, степенью понимания причин возникновения и форм проявления психических расстройств. Организация общественного призрения определялась уровнем развития общественных отношений, сословными различиями и накоплениями, естественно-научными знаниями, материальными возможностями государства, в зависимости от чего и формировалось понимание об обязанностях последнего по отношению к душевнобольным и слабоумным лицам. Исходным началом служило положение, согласно которому «на государстве лежит обязанность покровительствовать, а в случае нужды и помогать существованию всем, кто по своему умственному состоянию не спо-собен исполнять требования общественного порядка» . При этом государст во отделяло призрение душевнобольных от призрения других категорий граждан, нуждающихся в нем, например, малолетних, лиц с физическими недостатками. Причиной тому служило необходимость совмещения процесса лечения и специального врачебного наблюдения, преследующих цели охраны, как самого душевнобольного, так и общества от опасных проявлений болезни.
В трагические столетия периода позднего средневековья, считалось, что психическая болезнь есть божье наказание. Смещение болезненности и преступности привело к чудовищным по своей жестокости результатам. В средние века проходили процессы над ведьмами и массовые аутодафе (от португ. auto-de-fe - акт веры). Стремление оградить общество от поведения душевнобольных привело к их изоляции в монастырях и специально созданных учреждениях. Таким было Вифлеемское аббатство в Лондоне, превратившееся в XVI в. в знаменитый бедлам - дом для умалишенных. Распространение христианства в средние века несло за собой идеи гуманности, благотворительности, что вызвало к жизни систему монастырского призрения к душевнобольным. Однако факты свидетельствуют и о противоположном подходе правителей и представителей духовенства некоторых европейских стран к таким больным. Не понимая причин психического недуга, они принимали душевнобольных за колдунов и лиц, угрожающих господствующему строю, применяя к ним жесткие меры наказаний. Правители полагали «обилием казней спасти интересы общества. Массы восторженных помешанных были сожжены на кострах для предотвращения воображаемой опасности» . В XX веке нацизм с его установкой о биологической очистке нации дополнил скорбные страницы трагических столетий средневековья.
Россия не возводила костров для уничтожения душевнобольных, но становление и развитие института общественного призрения проходило в ней медленнее по сравнению с другими странами1. Даже в начале XX в. исследователи правового положения душевнобольных констатировали, что «русское законодательство крайне скудно»2, что «давно уже сознанная неудовлетворенность нашего законодательства по охране здоровья душевнобольных, вызвала неоднократные попытки реформирования его, но проекты, вырабатываемые на протяжении более полувека, все еще не стали законом»3.
Для более полного исследования вопросов об охране здоровья граждан, страдающих психическими расстройствами, необходимо рассмотреть исторические аспекты российского гражданского законодательства о душевнобольных.
Первое упоминание о призрении душевнобольных относится ко времени правления святого князя Владимира, крестившего Русь (XII в.). Церковному суду подлежали все дела, касающиеся людей, состоящих в ведомствах церковных4, к числу которых относили всех юродивых - «помешанных от рождения». Этот Закон Святого Владимира долгое время оставался на Руси в своей силе: на него ссылался Московский Собор 1551 г., и даже патриарх Адриан в конце XVII в. опирался на него для доказательства своих прав или прав церкви5. К правлению Святого Владимира относится принятие «Закона Судного - людям», где в первые был затронут вопрос охраны прав душевнобольных.
Психическое здоровье как гражданско-правовая категория
Процесс оказания психиатрический помощи непосредственно связан с вопросами регулирования личных неимущественных прав и отношений граждан. Охрана этих прав помимо законодательства о здравоохранении, осуществляется международным, конституционным, гражданским, гражданско-процессуальным, семейным, жилищным, трудовым, пенсионным, уголовным, уголовно-процессуальным, уголовно-исполнительным, административным правом, а также многими отдельными нормами.
Особое место в системе законодательства об охране здоровья занимают нормы гражданского законодательства. Они регулируют две взаимодействующие сферы отношений: связанные с оказанием медицинской помощи и связанные с применением гражданско-правовых способов защиты прав граждан. Право на получение медицинской помощи является элементом конституционного права на охрану здоровья, закрепленного в ст. 41 Конституции РФ и ст.17 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, согласно которой это право обеспечивается предоставлением населению доступной медико-социальной помощи. Но если вопросы гражданско-правовой ответственности за причинению вреда здоровью довольно подробно исследованы, а само существование данного института в системе гражданского права не подвергается сомнению, то проблема отраслевой принадлежности правоотношений, складывающиеся по поводу оказания медицинских услуг, остается в литературе дискуссионной1. Некоторые ученые прежде отрицали прямое гражданско-правовое регулирование исследуемых отношений, утверждая, что охрана таких личных неимущественных благ граждан, как жизнь и здоровье, носит не прямой, а опосредованный характер. Она осуществляется путем регулирования имущественных отношений, которые вытекают из обязательств, обеспечивающих возмещение имущественного вреда, связанного с повреждением здоровья гражданина и причинением смерти1. Гражданское право, по утверждению отдельных авторов, не может защищать такие блага, как здоровье, телесная неприкосновенность, если только не возникает вопрос о причинении имущественного вреда противоправными действиями, нарушающими эти блага .
Существует, однако, и другая позиция, согласно которой отношения, складывающиеся по поводу здоровья, входят в предмет гражданско-правового регулирования . Некоторые авторы определяют лечебную деятельность как «специфическую гражданско-правовую услугу». М.Н. Малеи-на утверждает, что «по предмету и методу регулирования отношения типа лечебное учреждение-пациент являются гражданско-правовыми, характеризующимися юридическим равенством, диспозитивностыо, исковым способом защиты»4. Данная позиция и аргументы, приводимые в его доказательство представляются убедительными. Будучи основой жизнедеятельности организма человека, здоровье есть личное нематериальное благо. В гражданском законодательстве последних лет наметилась тенденция расширения сферы гражданско-правового регулирования личных неимущественных отношений наряду с возможностями их гражданско-правовой защиты. Охрана личных неимущественных прав, в том числе возникающих в сфере оказания услуг достигается регулированием правил поведения иных лиц, которые не должны препятствовать осуществлению личных прав или незаконно вторгаться в сферу личной жизни гражданина5. Отношения медицинское учреждение - пациент возникают из договора об оказании услуг (специализированной медицинской помощи) и является предметом гражданско-правовой регламентации. Как справедливо отметила М.Н. Малеина, природа договора не меняется в зависимости от его возмездности или безвозмездности. По договору одна сторона - лечебно-профилактическое учреждение принимает на себя обязательство по предоставлению другой стороне - пациенту своевременной и квалифицированной медицинской помощи в соответствии с действующими правилами, обусловленными спецификой оказываемых услуг.
Таким образом, отношения, складывающиеся по поводу здоровья гражданина, в том числе психического, согласно ст. 150 ГК РФ, предусматривающий систему объектов гражданских прав, охватываются предметом гражданско-правового регулирования путем: во-первых, установления правовых запретов, обязывающих иных лиц воздерживаться от нарушения права лица на охрану здоровья; во-вторых, регламентации договорных отношений по оказанию медицинских услуг; в-третьих, применения методов принуждения при оказании медицинской помощи в случае, предусмотренных законом; в-четвертых, установления форм и порядка возмещения вреда, причиненного здоровью гражданина.
От других объектов гражданского права нематериальные блага отличает совокупность двух признаков, один из которых выражен определением «личные», второй - определением «нематериальные» («неимущественные»)1. Они представляют собой пространство экономического обращения различных объектов (товаров, работ, услуг и т.п.) в сфере гражданско-правового регулирования отношений по поводу здоровья.
Гражданско-правовые отношения при оказании психиатрической помощи
1. Можно с уверенностью сказать, что нет ни одной другой отрасли медицины, которая бы так тесно переплеталась с вопросами права, как психиатрия. Отстаивание же своих прав и законных интересов для лиц с психическими расстройствами, как правило, весьма затруднительно, что делает их одной из наиболее уязвимых категорий населения. Также необходимо иметь в виду, что проблема прав человека в психиатрии касается не только психически больных, но и непосредственно каждого психически здорового. Вместе с тем в каждой сфере деятельности существует свойственная ей специфика, которая определенным образом влияет на содержание правоотношений. Такая специфика может проявлять себя настолько существенно, что ее недоучет в правовых актах парализует или, по крайней мере, тормозит развитие правоотношений, в которых она присутствует.
В связи с этим массив законодательства для целей выяснения степени его соответствия существующим социально-экономическим условиям в сфере охраны здоровья при оказании медицинских услуг необходимо определенным образом структурировать.
Общее законодательство, представленное Гражданским кодексом РФ, является своего рода конституцией частных отношений, основанных на юридическом равенстве сторон, автономии воли (свободы усмотрения), имущественной самостоятельности и ответственности каждого участника гражданского оборота. Медицинская деятельность осуществляется в условиях гражданского оборота1. К ней в полной мере применимы установления гражданского законодательства. По отношению к ним специальными законами яв ляіотся: Закон РФ «О защите прав потребителей» распространяющий свое действие на отношения с участием потребителей медицинских услуг и Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Основы более четко регламентируют права граждан при оказании медицинской помощи и указывается об организационных гарантиях права граждан на медицинскую помощь. Учитывая значительную специфику отношений, возникающих при оказании медицинской помощи, необходимо иметь раскрывающий ее и адаптирующий к ней правила, регулирующий соответствующие отношения закон, имеющий прикладной для медицины характер. По мнению А.В. Тихомирова такой закон следует обозначить как специализированный} Функции подобного закона выполняет Закон РФ о психиатрической помощи.
Основными чертами специализированного закона в сфере отношений, возникающих при оказании психиатрической помощи, являются следующие:
1) Объектом, вокруг которого устанавливается контур правового регулирования, является психическое здоровье.
2) Поскольку подобные отношения основываются на психиатрии как отрасли знаний о психическом здоровье, не являющихся исчерпывающими, несовершенство психиатрии находится за пределами правового регулирования, которые нуждаются в определении законом.
3) Охват законом характеристик правомерности воздействия на психическое здоровье.
Гражданско-правовое положение лиц при оказании психиатрической помощи базируется на конституционных гарантиях охраны прав и свобод человека, его чести и достоинства как высшей ценности и охраны психического здоровья каждого человека. Государство - основной орган осуществления функции призрения, а потому психиатрическая помощь в государственной системе здравоохранения оказывается на безвозмездной основе2.
Однако законодатель не исключает возможности оказания психиатрической помощи на возмездных началах, например во исполнение договора добровольного медицинского страхования, обеспечивающего предоставление гражданам дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Наряду с этим законодательство предоставляет возможность создания системы негосударственных психиатрических и психоневрологических учреждений, включении в эту работу частнопрактикующих врачей-психиатров при условии прохождения ими специального лицензирования.
Обращаясь непосредственно к предмету нашего исследования - определению правовой природы деятельности по оказанию психиатрической помощи - выделим следующие аспекты проблемы: особенности оказания психиатрической помощи в добровольном и недобровольном порядке (освидетельствование, диспансерное наблюдение и госпитализация) с позиции не только права на охрану здоровья, но и личного неимущественного права на неприкосновенность личности и личной жизни гражданина.
Оказание психиатрической помощи непосредственно связано со сферой личной жизни гражданина. Определение специальных способов охраны личных прав и свобод обусловлено, прежде всего, общественной значимостью проблемы не только в нашем государстве, но и в мировом сообществе. Об этом свидетельствуют ряд международно-правовых актов, нормы которых касаются вопросов правового положения лиц при оказании психиатрической помощи. Общие положения содержатся в нормах Всеобщей декларации прав человека1. Международного пакта о гражданских и политических правах, Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, Конвенции о правах ребенка, Документе Копенгагенского совещания по человеческому измерению СБСЕ 5-29 июня 1990 г.
