Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
1.1. Дефиниция эпилепсии, эпидемиология, этиологические факторы и патогенез эпилепсии у детей и подростков 13
1.2. Классификация и семиология эпилепсии в детском и подростковом возрасте ..38
1.3. Диагностические критерии эпилепсии 53
1.4. Нейропсихология и психопатология эпилепсии детского и
подросткового возраста 83
1.5.Фармакотерапия эпилепсии у детей и подростков 106
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 123
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 123
2.2. МетодикаЭЭГ-исследования 131
2.3 Математический анализ ЭЭГ 137
2.4. Методика нейропсихологического исследования 139
2.5 Используемые препараты 140
2.5.1 Сводные данные по карбамазепину 141
2.5.2. Сводные данные по вальпроатам 145
2.6.Статистическая обработка данных 153
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 154
3.1. Результаты нейрофизиологического обследования контрольной группы 154
3.2. Результаты клинико-нейрофизиологического обследования больных 160
3.3. Когнитивные аспекты эпилепсии. Результаты сравнительного нейропсихологического обследования больных и контрольной группы 180
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ 185
4.1.Оценка течения парциальных эпилепсии детского и подросткового возраста на фоне применения препаратов карбамазепина 185
4.2. Оценка течения генерализованных эпилепсии детского и подросткового возраста на фоне применения препаратов вальпроевой кислоты 192
ОБСУЖДЕНИЕ 201
ВЫВОДЫ 211
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 213
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 216
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 217
- Дефиниция эпилепсии, эпидемиология, этиологические факторы и патогенез эпилепсии у детей и подростков
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Результаты нейрофизиологического обследования контрольной группы
Введение к работе
Актуальность темы: Эпилепсия у детей и подростков всегда была и остается актуальной проблемой.
По последним статистическим данным, в России около 80% новорожденнных имеют ту или иную степень поражения центральной нервной системы (из них каждый пятый тяжелую).
В структуре заболеваемости подростков на патологию нервной системы приходится порядка 20 %.
Около 2% детей до 2 лет и около 5% 8-летних уже имеют по крайней мере один эпилептический припадок (Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, 1994).
Дети и подростки составляют одну треть всех больных эпилепсией (B.A.Epstein, 1996).
Как известно, в большинстве случаев, дебют эпилепсии приходится на возраст до 16-ти лет (В.А. Карлов, 1990, Г.Н. Авакян, 1999).
2/3 случаев заболеваемости эпилепсией приходится именно на детский возраст (Ohtahara S., 1981, Siddenvall et а!., 1993, Cavazzutti G.B., 1980).
Возникновение такого пика заболеваемости эпилепсией не случайно, и связано по всей видимости с возрастными «кризами» (препубертатный, пубертатный), а также с неокончательной зрелостью нервной системы.
У детей различные судорожные состояния встречаются в 5-Ю раз чаще чем у взрослых (С.Н. Давиденков, 1960; П.М.
Сараджишвили с соавт., 1977; Л.О. Бадалян с соавт., 1980). Это обусловлено незрелостью головного мозга, особенно коры больших полушарий, неустойчивостью и несовершенством регуляции обменных процессов, лабильностью и тенденцией к иррациации возбуждения, повышенной проницаемостью церебральных сосудов, гидрофильностью мозга и пр.
В формировании эпилепсии основное значение имеет взаимодействие наследственной предрасположенности и факторов (врожденных и приобретенных), которые способствуют реализации генетического дефекта (Doose Н., 1997).
Кроме того, в развитии эпилептической активности несомненное значение имеет нестабильность гомеостатических механизмов, расстройства которых (гормональные, метаболические и др.) возникают не только при органических поражениях ЦНС, но и общих заболеваниях (инфекции и др.).
Общественная значимость своевременной диагностики и терапии эпилепсии у детей и подростков очевидна.
В докладе Международной противоэпилептической Лиги (ILAE) за 1998 год указывается, что эпилепсия длится в среднем около 10 лет, хотя у многих больных период активных приступов короче.
Значительное число (20-30%) пациентов страдает эпилепсией всю жизнь (Goodbridge D., et al., 1983).
Прогредиентное течение заболевания, связанное с развитием вторичных эпилептических очагов и вовлечением в процесс мозга в целом, обуславливает необходимость ранней
диагностики и своевременного адекватного лечения (А.С. Петрухин, 1995).
Различные воздействия на ранних стадиях развития могут долговременно модифицировать медиаторные системы, вовлеченные в эпилептогенез. Аналогично, один тип эпиприпадков способен "сенситизировать" мозг к другим их типам.
Изучение механизмов эпилептогенеза в детском и подростковом возрасте, процессов возникновения, развития и подавления эпилептической системы, типов эпиприпадков, их трансформации и полиморфизма представляется чрезвычайно актуальным.
Также, одной из центральных задач лечения эпилепсии детей и подростков является обеспечение получения больными образования, дальнейшее трудоустройство и социальная адаптация пациентов.
Эпилептический процесс оказывает влияние на формирование высших корковых функций ребенка, поэтому необходимо комплексное медико-психологическое обследование для оценки когнитивного дефицита, а дети и подростки, больные эпилепсией, должны быть объектом грамотной психо-коррекционной работы.
Психические нарушения у детей и подростков в количественном и качественном отношении многообразны, как и эпилепсия.
Частота психических нарушений у больных эпилепсией достигает 56%, из которых 70% являются вторичными невротическими наслоениями или альтернативными проявлениями, вызванными неадекватной терапией (Киссин М.Я., 1999).
Оценка проводимой противоэпилептической терапии в различных учреждениях здравоохранения России показывает превалирование политерапии устаревшими препаратами (Гехт А.Б., 2001; Петрухин А.С. с соавт., 2000).
В настоящее время наметилась четкая тенденция к проведению монотерапии эпиприприпадков с тщательным подбором и индивидуализацией дозировок.
Специальное внимание уделяется вопросам синергизма лекарственных препаратов, потенцированию их действия. Оценка воздействия препарата проводится по критериям уменьшения выраженности и снижения частоты приступов.
В мировой эпилептологии осуществлен переход от эмпирического назначения противоэпилептических препаратов к терапии припадков на основе знания фармакокинетики отдельных препаратов у конкретного больного: динамики изменения концентрации препарата в плазме крови, особенностей его метаболизма, определения токсических доз, учета взаимодействия различных препаратов при их одновременном использовании. В этих условиях наиболее важным достижением следует считать возможность постоянного контроля за уровнем лекарственных препаратов в плазме крови.
Осуществление такого терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) позволяет минимизировать побочные действия, индивидуализировать терапевтические дозы препаратов как в условиях монотерапии, так и при одновременном назначении нескольких противоэпилептических препаратов.
Комплексное изучение медико-социальных проблем
позволяет предложить систему мероприятий, направленных на
профилактику и совершенствование организации
неврологической помощи детям и подросткам, страдающим эпилепсией.
Цель работы:
В связи с вышеизложенным, целью работы явилось изучение возрастных особенностей течения эпилепсии у детей и подростков; разработка новых подходов тактики патогенетической терапии.
Задачи исследования:
1. Определить клинические и нейрофизиологические
дифференциально-диагностические критерии эпилепсии
у детей и подростков.
2. Изучить факторы риска возникновения эпилепсии в
детском и подростковом возрасте.
3. Выявить особенности нарушения психических функций
у больных эпилепсией методами нейропсихологического
тестирования и разработать оптимальные
коррекционные мероприятия.
Изучить и определить возможности профилактики в группе риска эпилепсии у детей и подростков.
Разработать и внедрить лечебно-диагностические алгоритмы при детской и подростковой эпилепсии.
Научная новизна исследования.
Впервые дана комплексная оценка клинических, нейрофизиологических и нейропсихологических особенностей эпилепсии в возрастном аспекте. Подробно изучены клиническая характеристика эпилепсии у детей и подростков, факторы риска и эволюция заболевания.
Разработаны подходы к диагностике и лечению.
Предложена новая концепция систематизации пациентов с эпилепсией.
Определены функциональные группы больных эпилепсией, различающиеся механизмами формирования клинической феноменологии, характером эпилептической активности на ЭЭГ и прогнозом заболевания. Электроэнцефалографические проявления эпилепсии в детском и подростковом возрасте изучены с применением математических методов анализа ЭЭГ.
Изучены нарушения высших психических функций и возможности их коррекции у детей и подростков с эпилепсией.
Практическая значимость работы.
Полученные данные расширяют представление о возрастных особенностях эпилепсии у детей и подростков.
Комплексное клиническое, электроэнцефалографическое и нейропсихологическое обследование детей и подростков с эпилепсией позволяет оценить влияние эпилептогенеза на развивающийся мозг и подходить к лечению заболевания с учетом его возрастных функциональных особенностей.
В работе на большом клиническом материале изучены особенности изменений биоэлектрической активности головного мозга у детей и подростков с различными формами эпилепсии. Выявлены неблагоприятные в прогностическом отношении изменения электроэнцефалограммы - стойкие эпилептические и неспецифические очаговые нарушения различной локализации.
Показано, что тип приступов в большинстве случаев
сохраняется на протяжении заболевания, однако может
изменяться как в сторону генерализации, так и в сторону
фокальных проявлений припадка. Обоснована возможность
трансформации генерализованной эпилепсии в парциальную и
наоборот, а также сосуществование переходных форм,
обусловленных атипичностью клинических и
электрофизиологических проявлений. С этой точки зрения, до сих пор широко распространенное и удобное для клинициста разделение эпилепсии на симтоматические и идиопатические формы, утвержденное в Международной классификации
эпилепсии (ILAE, 1989) является достаточно условным и не отражает всей сложности эпилептогенеза.
С точки зрения долгосрочного прогноза, если так можно сказать, выхода, всех больных можно разделить на 5 функциональных категорий.
Первая - пациенты с благоприятным, доброкачественным течением эпилепсии, которые достигают полного контроля приступов в короткие сроки, с высокой долей спонтанных ремиссий (около 30% случаев).
Вторая - пациенты с относительно благоприятным, сравнительно доброкачественным течением заболевания, у которых возможно получение медикаментозной ремиссии, полного контроля приступов на фоне приема противоэпилептических препаратов (также около 30% случаев).
Третья - больные с тяжелым, злокачественным течением эпилепсии, у которых возможно добиться частичной ремиссии, редуцирования приступов по тяжести и продолжительности (около 20% случаев).
Четвертая - включает лиц с особо тяжелым, абсолютно
злокачественным течением заболевания, у которых ремиссии
чрезвычайно редки, состоит , в основном из больных
фармакорезистентной эпилепсией, симптоматической
эпилепсией протекающей на фоне других заболеваний ЦНС, эпилепсией, осложненной различными психическими отклонениями (около 20% случаев).
Пятая - пациенты, у которых наблюдается тенденция к серийности припадков, статусному течению заболевания либо в результате провоцирующих факторов, экзогенных вредностей или неадекватной терапии либо некомплаентности развивается эпилептический статус. Потенциально может расширяться за счет больных всех четырех предыдущих групп.
Основные положения, выносимые на защиту:
Комплексное клиническое, нейрофизиологическое и нейропсихологическое обследование детей и подростков с эпилепсией выявило феноменальный полиморфизм припадков, усложнение приступных проявлений с возрастом пациентов в процессе эволюции эпилептической системы.
С точки зрения долгосрочного прогноза представляется обоснованным выделение пяти функциональных категорий детей и подростков с эпилепсией (см. Практическую значимость работы).
Своевременная патогенетически обоснованная адекватная противоэпилептическая терапия и грамотная психокоррекционная работа в подавляющем большинстве случаев позволяет разрушить развитие эпилептической системы,
добиться контроля над приступами и нивелировать
когнитивные дефекты у детей и подростков с
эпилепсией.
4. Результаты нейропсихолгического обследования
детей и подростков с эпилепсией должны
учитываться при назначении
противоэпилептической терапии.
Работа выполнена в рамках исследований, проводимых кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ РГМУ (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор Е.И. Гусев) и Российским отделением Международной противоэпилептической Лиги (председатель - д.м.н., профессор Г.Н. Авакян).
Дефиниция эпилепсии, эпидемиология, этиологические факторы и патогенез эпилепсии у детей и подростков
Эпилепсии - гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повторными, спонтанно возникающими приступами. Основным симптомом эпилепсии являются эпилептические пароксизмы. Эпилептический пароксизм клиническое проявление пароксизмальных разрядов в нейронах головного мозга (Hopkins, Appleton, 1996).
Эпилепсия относится к числу распространенных заболеваний, занимая в структуре неврологической патологии 3-е место.
Дети и подростки составляют одну треть всех больных эпилепсией (В.А. Epstein, 1996).
2/3 заболеваемости эпилепсией приходится именно на детский возраст (Siddenvall et al., 1993; Cavazzutti G.B., 1980; Ohtahara S., 1981; Cowen L et al., 1989., Hauser W. et al., 1993; Annegers D., et al., 1995).
29% случаев эпилепсии дебютирует в возрасте до 3 лет (Camfield C.S. et al., 1985; Петрухин А.С. с соавт., 2000), а в целом, в детском и подростковом возрасте, в 70-75% случаев (К.Ю. Мухин, 2000).
У детей различные пароксизмальные состояния встречаются в 5-10 раз чаще, чем у взрослых, что, очевидно, связано с особенностями строения и функции головного мозга, с напряженностью и несовершенством регуляции метаболизма, лабильностью и тенденцией к иррадиации возбуждения, с повышенной проницаемостью сосудов, гидрофильностью мозга и пр. Эпилепсия детского и подросткового возраста имеет некоторые характерные особенности. К ним можно отнести полиморфизм и возрастную трансформацию приступов, большое число фармакорезистентных форм, высокий удельный вес абсансов, частоту абортивных форм, наличие синдромов, не встречающихся у взрослых (синдромы Веста, Леннокса-Гасто), нередкое развитие послеприступных симптомов очагового поражения мозга, быстрое развитие умственной отсталости при частых приступах. Также, что особенно важно, именно в детстве за многими неясными болевыми приступами, пупочными коликами, обмороками, ацетонемическими рвотами могут скрываться замаскированные этими проявлениями эпилептические приступы органической природы, на что указывали еще Jackson, Specht и Livingston.
Согласно рекомендациям Международной противоэпилептической лиги выделена эпилептология -многопрофильная специальность и междисциплинарная наука, объединяющая различные аспекты неврологии, педиатрии, психиатрии, нейрохирургии, нейрофизиологии, нейрорадиологии, клинической фармакологии, нейропсихологии и социальной медицины (ILAE, 1997).
Клиническая характеристика обследованных больных
В соответствии с целью и задачами исследования было обследовано в динамике 156 пациентов с эпилепсией в возрасте от 7 мес. до 18 лет (101 мужского пола и 55 женского пола), находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении городской детской клинической больницы №1, а также состоявших на учете в эпилептологическом кабинете при неврологическом отделении Западного административного округа г. Москвы и больных, обратившихся за медицинской помощью на кафедру неврологии и нейрохирургии РГМУ по направлениям различных лечебно-профилактических учреждений.
Диагноз устанавливался в соответствии с общепринятыми международными критериями.
Всего было обследовано больных - 156. Из них мужского пола -101, женского пола - 55 (рисунок 1).
В подростковом возрасте не только созревание структур мозга определяет специфику психофизиологических функций. Значительное влияние на организацию деятельности мозга подростков оказывают эндокринные изменения, связанные с половым созреванием. Половое созревание является важнейшим биологическим фактором, определяющим специфику этого этапа развития, поскольку повышение активности гипоталамуса в этом возрасте нарушает баланс корково-подкоркового взаимодействия.
На II-III стадиях полового созревания по Таннеру по ряду нейрофизиологических показателей выявляются отрицательные отклонения в функциональной организации мозга. Они прежде всего проявляются в параметрах ЭЭГ: отмечается снижение частоты альфа-ритма, его гиперсинхрония, увеличение представленности медпенновол-новых комплексов, отражающих повышенную активность диэнцефальных структур. Напряженность гомеостатических механизмов регуляции, связанных с эндокринными перестройками, определяет дестабилизацию параметров ЭЭГ в течение учебного года, отражающую снижение адаптационных возможностей подростка.
Расхождение в сроках наступления полового созревания у мальчиков и девочек обусловливает существенные половые отличия параметров ЭЭГ в диапазоне 12-14 лет. У девочек в среднем максимум отрицательных сдвигов приходится на 13, у мальчиков на 14 лет.
Таким образом, до 17-18 лет происходят существенные изменения нейрофизиологических механизмов, лежащих в основе осуществления высших психических функций.
Следует иметь в виду, что в подростковом периоде функциональные и адаптационные возможности мозга определяются не только его прогрессивным морфофункциональным развитием, но и таким важнейшим биологическим фактором как формирование репродуктивной системы, накладывающим значительный отпечаток на осуществление высших психических функций в начальный период полового созревания.
Результаты нейрофизиологического обследования контрольной группы
Контрольную группу составили 30 здоровых испытуемых, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой.
Визуальный анализ ЭЭГ детей и подростков контрольной группы (30 человек) в возрасте 7-18 лет позволил разделить всех обследуемых на 2 группы по представленности альфа-ритма на ЭЭГ.
В первую группу вошло 20 детей и подростков с хорошо представленным регулярным альфа ритмом, нормальным зональным распределением и выраженной амплитудной модуляцией. Степень выраженности альфа - ритма, его модулированность, форма волн и зональное распределение были достаточно вариабельны, однако общие закономерность сохранялась. По данным спектрального анализа в спектрограммах ЭЭГ подростков 1 группы отчетливо выявлялся доминирующий одно- или двумодальныи пик спектра мощности в альфа диапазоне. Наиболее характерные паттерны ЭЭГ для этой группы представлены на примерах биоэлектрической активности двух испытуемых (Рис. 4,5).
На рисунке 4 представлена электрограмма подростка 13 лет, которая характеризуется регулярным альфа-ритмом доминирующим в затылочно-теменноцентральных отведениях с частотой 9-10 колебаний в секунду. При спектральном анализе ЭЭГ выявляется доминирующий пик в альфа диапазоне в затылочных отведениях.
Вторую группу составили 10 детей и подростков с "плоским" типом ЭЭГ, характеризующейся отсутствием выраженного альфа- ритма, сглаженностью зональных различий, наличием по всем отведениям низкоамплитудной, асинхронной бета- активности и диффузных медленных волн с амплитудой 15 -20 мкВ. На спектрограммах подростков с "плоским" типом ЭЭГ отсутствует пик доминирующей активности. ЭЭГ данного типа и ее спектр мощности представлены на рисунке 6.
![Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4351/176370.png "Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс] Осипова Ольга Валерьевна")
![Эпидемиология эпилепсии у детей и подростков и организация противоэпилептической службы в Читинской обл. (на модели Областного противоэпилептического центра) [Электронный ресурс]](/i/i/4447/185469.png "Эпидемиология эпилепсии у детей и подростков и организация противоэпилептической службы в Читинской обл. (на модели Областного противоэпилептического центра) [Электронный ресурс] Леонтьева Елена Викторовна")
