Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Вопросы эпидемиологии и принципы диагностики болезни Паркинсона 13
1.2. Стадии, течение, формы болезни Паркинсона 15
1.3. Современные представления об этиологии и патогенезе болезни Паркинсона 18
1.3.1. Вопросы этиологии болезни Паркинсона 18
1.3.2.Патоморфологические и нейрохимические аспекты болезни Паркинсона, вопросы патогенеза 19
1.4. Клинические проявления болезни Паркинсона 21
1.5. Основные направления современной терапии болезни Паркинсона 26
1.5.1. Медикаментозная терапия болезни Паркинсона 26
1.5.1.1.Симптоматическая терапия болезни Паркинсона 26
1.5.1.2. Нейропротекторная терапия при болезни Паркинсона 31
1.5.1.3. Основные принципы современной медикаментозной терапии болезни Паркинсона 32
1.5.2. Основные возможности нейрохирургических вмешательств при болезни Паркинсона 35
1.5.3. Немедикаментозные методы лечения болезни Паркинсона 36
1.5.3.1. Транскраниальные воздействия при лечении болезни Паркинсона. 37
1.6. Транскраниальные поляризации в лечении заболеваний ЦНС... 39
ГЛАВА 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методики исследования 42
2.1. Общая характеристика обследованных больных. 42
2.2. Клиническое обследование больных и дополнительные методы исследования 46
2.3. Техника проведения транскраниальной электрической поляризации. ..50
2.4. Методы статистического анализа результатов исследования 52
ГЛАВА 3. Особенности клинических проявлений болезни Паркинсона 53
3.1. Особенности данных анамнеза 53
3.2. Характеристика двигательных расстройств 54
3.3. Особенности клинического патоморфоза заболевания вследствие леводопатерапии 61
3.4. Особенности немоторных проявлений 63
3.5. Особенности неврологического статуса и данных дополнительных методов обследования 67
Резюме 76
ГЛАВА 4. Динамика двигательных расстройств в результате применения транскраниальной электрической поляризации в комплексной терапии болезни Паркинсона 79
4.1. Эффективность транскраниальной электрической поляризации при болезни Паркинсона 79
4.2. Субъективная оценка непосредственных ощущений пациентами в ходе сеанса транскраниальной электрической поляризации 84
4.3. Динамика экстрапирамидных симптомов в результате курса транскраниальной электрической поляризации при
болезни Паркинсона 85
4.3.1. Динамика ригидности 86
4.3.2. Динамика ригидности в зависимости от стадии болезни Паркинсона. 88
4.3.3. Динамика гипокинезии 92
4.3.4. Динамика гипокинезии в зависимости от стадии болезни Паркинсона 97
4.4. Эффективность повторных курсов транскраниальных электрических поляризаций 102
4.5. Влияние транскраниальной электрической поляризации на поздние осложнения леводопатерапии 105
4.6. Эффективность транскраниальной электрической поляризации в зависимости от предшествующей терапии препаратами леводопы ...109
Резюме. 119
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 123
ВЫВОДЫ 132
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 133
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 135
ПРИЛОЖЕНИЕ 158
- Вопросы эпидемиологии и принципы диагностики болезни Паркинсона
- Общая характеристика обследованных больных.
- Особенности данных анамнеза
Введение к работе
Актуальность темы
На современном этапе развития клинической неврологии, как интегрирующей составляющей других нейронаук - нейроанатомии, нейрохимии, нейрофизиологии, нейрогенетики и других, интерес к изучению болезни Паркинсона (БП) огромен. БП является одним из наиболее распространенных прогрессирующих дегенеративных заболеваний ЦНС, изучение которого представляет собой модель для междисциплинарного исследования закономерностей больного мозга человека. Этим объясняется неослабевающий интерес как к исследованию этиологии и патогенеза болезни Паркинсона, так и к разработке современных подходов к терапии этого труднокурабельного заболевания, основанных на современных достижениях нейронаук. Как образно отмечают A.M. Вейн и соавт. (1981), БП является одной из «горячих точек» современной неврологии. Многие авторы выделяют паркинсонологию как отдельный раздел неврологии [Вейн A.M. и др., 1981; Голубев В.Л. и др., 1999].
Значимость проблемы определяется также высокой заболеваемостью БП, составляющей 60-187 случаев на 100 000 населения [Крыжановский Г.Н. и др., 2002]. Наблюдается значительный рост заболеваемости в возрастной категории старше 60 лет, достигая 1-2%, а в популяции старше 80 лет - до 5-6,9% [Rijk М. et al., 1997; Роменская Л.Х., 1976]. Число больных в большинстве развитых стран растет в связи с совершенствованием методов диагностики заболеваний ЦНС и с увеличением средней продолжительности жизни [Koller W.C., 1992; Marsden CD., 1994; Ортель В.Х., Коршунов A.M., 1997]. В то же время наблюдается тенденция к «омоложению» заболевания: по данным А.Ф. Якимовского и соавт. (1997) в Санкт-Петербурге у 15% пациентов с БП первые симптомы заболевания появились до 45 лет. По данным Н.В. Федоровой (1996) в России насчитывается от 117 000 до 338 000 больных БП. Рост заболеваемости, прогредиентность течения болезни, ведущая к инвалидизации,
отсутствие реальных методов профилактики из-за недостаточной ясности этиологии и патогенеза делают актуальной разработку эффективного лечения БП.
Перспективой лечения БД в настоящее время является нейропротекция, способная прервать нейродегенеративный процесс до появления клинических симптомов, приостановить прогрессирование заболевания [LeWitt Р., 2000а; Djaletti R., Melamed Е., 2001; Simpkins N., Jankovic J., 2003; Голубев В.Л., 2001, 2002], что требует разработки эффективных нейропротекторов и ингибиторов апоптоза. Определенные перспективы связываются с реальными предпосылками применения методов генной инженерии, иммуномодуляторов, нейротрофических факторов.
Однако на современном этапе эффективное патогенетическое лечение отсутствует, и терапия БП остается прежде всего симптоматической. Внедрение в клиническую практику с начала 70-ых годов препаратов леводопы позволило существенно изменить качество жизни больных БП, однако многолетняя практика показала, что первоначальные надежды решить проблему БП с помощью заместительной терапии не оправдались. Леводопатерапия, оказывая выраженный симптоматический эффект в первые годы терапии, не предотвращает, а, возможно, и усиливает дегенерацию дофаминергических нейронов черной субстанции, вызывая значительный патоморфоз заболевания («истощение» действия дозы, двигательные дискинезии, феномен «включения-выключения» и др.), что создает целый ряд новых, зачастую непреодолимых терапевтических проблем [Djaletti R., Melamed Е., 2001; Голубев В.Л. и др., 1999; Шток В.Н., Федорова Н.В., 1997; Нодель М.Р. и др., 1999; Голубев В.Л., 1996-2002; Федорова Н.В., 1996-2002, и многие другие]. Перспективным направлением является применение агонистов дофаминовых рецепторов (АДАР), действующих в обход дегенерирующих дофаминергических нейронов и обладающих нейропротективными свойствами, однако АДАР являются менее эффективными по сравнению с препаратами
7 леводопы и также могут приводить к клиническому патоморфозу [Ogawa N., 1997; Stern М.В.,1997; Федорова Н.В. и др., 2002; Левин О.С., 2003]. Препараты других групп являются менее эффективными и тоже обладают целым рядом побочных эффектов.
На современном этапе терапия БП у конкретного больного существенно усложнилась, что связано с тем, что выбор конкретного препарата и способа его дозирования определяется как стадией заболевания, так и наличием или отсутствием ятрогенных побочных эффектов, характером последних, а также новыми симптомами, связанными с прогрессированием самого заболевания (деменция, депрессия, дизартрия, периферическая вегетативная недостаточность и др.). Выбор терапии лимитируется также фармакоэкономическими факторами, необходимостью полипрагмазии, в том числе и вследствие коморбидных состояний [Uitti R.J., 1999; Berchov R:, 1999; Stacy M., 2000; Bjarkam C.R. et al., 2001; Senard J.M. et al., 2001; Rubenstien L.M.. et al., 2001; Suchowersky O., 2002; Ортель B.X., Коршунов A.M., 1997; Шток B.H., Федорова H.B., 1997; Нодель М.Р., 2000; Голубев В Л.,. 2001, 2002; Иванова-Смоленская И.А. и др., 2002, Страчунская Е.А., 2002, и многие другие].
Поэтому столь актуальной становится проблема повышения качества жизни пациентов с БП немедикаментозными методами, применяемых в дополнение к медикаментозной терапии. На 13-ом Международном конгрессе «Болезнь Паркинсона» в Ванкувере (1999) подчеркивалась важность улучшения качества жизни пациентов с привлечением широкого круга нелекарственных методов лечения и реабилитации (цит. по В.Л. Голубеву, 2000). В.А. Карловым (2001) качество жизни определяется как основная цель современной терапии. Качество жизни, связанное со здоровьем, - в англоязычной литературе health-related quality of life - рассматривается как интегральная характеристика, на которую необходимо ориентироваться при оценке эффективности проводимого лечения.
Среди немедикаментозных методов, применимых в сочетании с комплексной лекарственной терапией, общепринятыми при БП являются лечебная физкультура, трудотерапия, диетотерапия при лечении препаратами леводопы с ограничением белков в пище [Karstaedt P.J., Pincus J.H., 1992; Каменецкий В.К., 1995; Шток В.Н., Федорова Н.В., 1997; Федорова Н.В., Ким И.П., 2002; Голубев В.Л. и др., 2001, 2002; Похабов Д.В. и др., 2003]. Отечественными неврологами применяются различные физиотерапевтические процедуры: так, Н.И. Стрелкова (1991, 2001) располагает опытом комплексных физиотерапевтических программ при БП. Сообщается о применении гипербарической оксигенации при лечении паркинсонизма различной этиологии [Неретин В.Я. и др., 1989], фототерапии [Артеменко А.Р., Левин Я.И., 1996].
В то же время работ, посвященных транскраниальным воздействиям при лечении БП, немного. Известны работы М.С. Гзелешвили и Р.К. Зейналова (1978), Е.Э. Неймарк и соавт. (1978, 1984), применявших электрофорез леводопы, тропацина и лидазы при лобно-затылочном или эндоназальном расположении электродов. В работах зарубежных авторов при проведении пациентам с БП электросудорожной терапии отмечался положительный эффект в отношении ригидности и брадикинезии, увеличение времени «включения» [Lebensohn Z.M. et al., 1975; Asnis G., 1977; Balldin J. et al., 1980, 1981]. В последние годы за рубежом применяются транскраниальные магнитные стимуляции [Shimamoto Н. et al., 1999, 2001; Siebener H.R. et al., 1999; Cantello R. et al., 2002] в дополнение к медикаментозной терапии.
В результате нейрофизиологических исследований, проведенных в лаборатории состояний головного мозга и организма ИМЧ РАН под руководством проф. В.А. Илюхиной, был разработан и теоретически обоснован метод лечебной транскраниальной электрической поляризации (ТКЭП) при паркинсонизме. Разработка метода лечебной ТКЭП при паркинсонизме была инициирована работами В.П. Лебедева, выявившего оптимальные параметры
9
для получения аналгетического эффекта при транскраниальном воздействии
[Лебедев В.П. и др., 1983, 1987]. Выявленное увеличение
синхронизированности и/или интенсивности синаптических процессов за счет
действия постоянной составляющей тока при транскраниальной электрической
аналгезии по методу В.П. Лебедева позволило отказаться от импульсного тока
у больных паркинсонизмом [Ломарев М.П., 1989]. МП. Ломаревым была
доказана возможность влияния транскортикальных электрических воздействий
на уровень функциональной активности неокортикальных образований, а
выявление роли патологически гиперактивных супраспинальных и, в
особенности, транскортикальных рефлекторных патогенетических механизмов
возникновения ригидности при паркинсонизме легли в основу
транскраниальной электрической поляризации при лечении больных с преимущественно ригидной формой паркинсонизма [Ломарев М.П., 1989-1995]. В 1991 году МЛ. Ломаревым, Ф.А. Гурчиным и Г.В. Кирсановой способ лечения паркинсонизма был защищен авторским свидетельством.
С начала 90-х годов метод ТКЭП применяется в комплексной терапии БП в отделении функциональной неврологии клиники ИМЧ РАН. Однако исследований клинических аспектов применения ТКЭП при БП не проводилось.
Цель исследования
Повысить эффективность комплексной терапии болезни Паркинсона при использовании метода транскраниальной электрической поляризации в отношении двигательных функций больных.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинической картины болезни Паркинсона.
2. Оценить динамику двигательных нарушений при болезни
Паркинсона в результате транскраниальной электрической
поляризации.
Определить клиническую эффективность воздействия транскраниальной электрической поляризации на основные двигательные нарушения в зависимости от стадии болезни Паркинсона.
Сопоставить эффективность повторных курсов транскраниальных электрических поляризаций.
Выяснить клиническую эффективность воздействия транскраниальной электрической поляризации на поздние осложнения леводопатералии.
Исследовать клиническую эффективность транскраниальной электрической поляризации в зависимости от предшествующей терапии препаратами леводопы.
Выработать клинические показания к применению метода транскраниальной электрической поляризации в комплексной терапии пациентов с болезнью Паркинсона.
Положения, выносимые на защиту
Основными клиническими эффектами транскраниальной электрической поляризации при болезни Паркинсона является уменьшение ригидности, гипокинезии и выраженности поздних осложнений леводопатералии.
Маркером эффективности транскраниальной электрической поляризации является уменьшение гипокинезии.
Транскраниальная электрическая поляризация в комплексной терапии болезни Паркинсона является простым, безболезненным и
безопасным методом, эффективно дополняющим медикаментозную терапию.
Научная новизна работы состоит в исследовании клинических аспектов применения ТКЭП при БП. Проведен анализ эффективности ТКЭП у больных БП в зависимости от стадии заболевания. Впервые показана эффективность повторных курсов ТКЭП. Доказано, что эффективность ТКЭП не зависит от предшествующей терапии препаратами леводопы. При поздних стадиях БП впервые выявлена эффективность ТКЭП в отношении поздних осложнений леводопатерапии.
Научно-практическая значимость работы. При включении ТКЭП в схемы комплексной терапии БП 1-4 стадии установлена возможность стойкого уменьшения гипокинезии и ригидности без увеличения дозы антипаркинсантов. При проведении ТКЭП выявлено уменьшение выраженности таких труднокурабельных осложнений леводопатерапии, как дискинезии и флюктуации. Редукция двигательных расстройств в результате проведения ТКЭП приводит к улучшению показателей повседневной активности пациентов с БП. По результатам исследования расширены и уточнены показания к применению ТКЭП в комплексной терапии БП.
Внедрение в практику результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения функциональной неврологии Института мозга человека РАН, клиники нервных болезней СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, неврологического отделения клиники НИИ экспериментальной медицины РАМН.
Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на совместных семинарах отделения функциональной неврологии и лаборатории состояний головного мозга и организма ИМЧ РАН, заседании Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (1998), на V Международном Конгрессе по болезни Паркинсона и двигательным
12 нарушениям (New York, 1998), на XVII съезде физиологов России (Ростов-на-Дону, 1998), на научно-практическом семинаре в Институте мозга человека РАН (2001), на обществе прикладной нейрофизиологии (Санкт-Петербург, 2001), на научно-практической конференции «Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий» (Санкт-Петербург, 2001), на ХП Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованных литературных источников и приложения. Работа изложена на 161 странице машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы включает 209 работ, из них 116 отечественных и 93 - зарубежных авторов.
Вопросы эпидемиологии и принципы диагностики болезни Паркинсона
Болезнь Паркинсона (БП) является одним из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний. При сравнении статистических данных выявляются колебания заболеваемости БП. Г.Н.Крыжановский и соавт. (2002) приводят цифру заболеваемости 80-187 больных БП на 100 000 населения; в Англии заболеваемость составляет 1 на 1000 населения, а в США достигает 1,57 на 1000 [Pallis С, 1971; Roller W.C., 1992; Marsden CD., 1994]. По некоторым данным, в России к середине 90-ых годов насчитывалось до 338 000 больных болезнью Паркинсона [Федорова Н.В., 1996]. С возрастом наблюдается значительный рост заболеваемости БП. В возрастной группе старше 60 лет заболеваемость может достигать 1,5 - 2%, а в популяции старше 80 лет - до 5-6,9% [Rijk М. et al., 1997; Роменская Л.Х., 1976; Голубев В.Л. и др., 1999]. С увеличением средней продолжительности жизни в большинстве экономически развитых стран в последние десятилетия наблюдается значительный рост больных БП [Marsden CD., 1994; Ортель В.Х., Коршунов А.М., 1997; Левин О.С, 2003]. В то же время наблюдается тенденция к «омоложению» заболевания: по данным А. Ф.Якимовского и соавт. (1997) в Санкт-Петербурге у 15% больных БП первые симптомы заболевания появились до 45 лет. Как отмечают большинство исследователей, мужчины болеют несколько чаще женщин; существенных расовых различий в структуре заболеваемости, по данным современных эпидемиологических исследований, не выявлено [Артемьев Д.В., Яхно Н.Н., 2001].
Симптомы, типичные для БП, могут развиваться вследствие различных причин, поэтому широко распространен термин «синдром паркинсонизма». Наиболее часто диагностируется идиопатический паркинсонизм, или собственно болезнь Паркинсона: в 75-80% случаев паркинсонизма по данным
Д.В.Артемьева и Н.Н.Яхно (2001), в зарубежной литературе до 80-84% [Hoehn М.М., Yahr M.D., 1967; Jankovic J., 1992]. Реже наблюдаются симптоматический, или вторичный, паркинсонизм (токсический, лекарственный, сосудистый, посттравматический, энцефалитический, неопластический).
Наиболее дискуссионным является вопрос об удельном весе сосудистого паркинсонизма, который долгое время считался в нашей стране преобладающим [Маньковский Н.Б. и др., 1982; Каменецкий В.К., 1995]. Согласно современным істинико-морфологическим исследованиям сосудистый паркинсонизм занимает около 6% среди прочих форм паркинсонизма; для его диагностики разработаны определенные критерии [Скоромец А.А., 1978; Левин О.С, 1997; Жученко Т.Д. и др., 1998], однако, по мнению М.М.Одинака и соавт. (1999), роль сосудистого фактора в патогенезе паркинсонизма недооценивается. Еще одну группу составляет «паркинсонизм-плюс» - группа дегенеративных заболеваний (наследственных и спорадических), в клинической картине которых встречается паркинсонизм (множественные системные атрофии, прогрессирующий супрануклеарный паралич, кортико-базальная дегенерация, гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Гентингтона и др.).
Синдромальная диагностика паркинсонизма основана на анамнестических данных и результатах клинического обследования. Паркинсонизм диагностируется, когда имеется сочетание, по крайней мере, двух из четырех основных симптомов (гипокинезия, ригидность, тремор покоя, постуральпые расстройства), одним из которых обязательно должна быть акинезия [Hughes A.J. et al., 1992]. После постановки синдромального диагноза паркинсонизма по критериям исключения или подтверждения, выработанными теми же авторами, диагностируется болезнь Паркинсона. Критерии исключения болезни Паркинсона следующие: окулогирные кризы, лечение нейролептиками перед дебютом болезни, длительная ремиссия, строго односторонние проявления в течение более 3-х лет, супрануклеарный паралич взора, мозжечковые знаки, раннее появление выраженной вегетативной недостаточности или выраженной деменции, симптом Бабинского, наличие церебральной опухоли или открытой (сообщающейся) гидроцефалии, негативная реакция на большие дозы Л-ДОФА. Для постановки диагноза БП необходимо три или более подтверждающих критерия, к которым авторы относят: одностороннее начало болезни, тремор покоя, постоянную асимметрию с более выраженной симптоматикой на стороне дебюта заболевания, прогрессирующее течение заболевания, хороший ответ и откликаемость на Л-ДОФА в течение 5 и более лет, наличие выраженной леводопаиндуцированной дискинезии, длительность заболевания 10 и более лет. О.С.Левин и соавт. (2003) считают также характерным для БП преобладание тонуса во флексорах с развитием позы просителя.
Инструментальные методы исследования при БП применяются лишь для исключения других заболеваний, сопровождающихся синдромом паркинсонизма [Шток В.Н., Федорова Н.В., 1997; Левин О.С. и др., 2003]. Современные методики, позволяющие как подтвердить диагноз БП, так и диагностировать заболевание на доклинической стадии - позитронно-эмиссионная томография с флюородофой ([18F]DOPA) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) с [123І]р-СІТ - в настоящее время применяются преимущественно для научных исследований [Piccini P. et al, 1998; Артемьев Д.В., Яхно Н.Н., 2001; Крыжановский Т.Н. и др., 2002].
Общая характеристика обследованных больных.
Для решения задач настоящей работы в соответствии с планом научно-исследовательской работы ИМЧ РАН были обобщены результаты лечения 110 пациентов с болезнью Паркинсона (БП), находившихся на плановом обследовании и лечении в отделении функциональной неврологии клиники ИМЧ РАН. Болезнь Паркинсона диагностировалась в соответствии с общепринятыми диагностическими критериями, предложенными в 1992 году A. J. Hughes с соавторами, стадия заболевания определялась по Хену и Яру [Hoehn М.М., Yahr M.D., 1967].
В группы наблюдения включались больные БП 1-4 стадии. Критериями включения являлась способность к выполнению двигательных тестов и к заполнению дневников самочувствия. Критериями исключения являлись тяжелая сопутствующая соматическая патология, наличие судорожных припадков в анамнезе или эпилептиформной активности на ЭЭГ, выраженное снижение мнестических функций, тяжелый депрессивный синдром..
Данные,, характеризующие распределение обследованных больных по полу и возрастным группам, представлены в табл. 1.
Как видно из данных таблицы, среди обследованных наблюдалось незначительное преобладание женщин - 52,7%, соответственно мужчин было 47,3%. Возраст обследованных больных колебался в широких пределах - от 37 до 78 лет. Среди больных обоих полов преобладала возрастная категория 61-70 лет (46,4%), что отражает общую тенденцию к росту заболеваемости БП в возрасте старше 60 лет. Относительно малое число пациентов старше 70 лет (8,2%) объясняется тем, что в этой возрастной подгруппе значительно чаще встречались как выраженные эмоциональные и когнитивные нарушения, так и коморбидные состояния, являвшиеся критериями исключения.
Все пациенты получали курсовую терапию по принятой в отделении функциональной неврологии ИМЧ РАН схеме комплексной терапии для больных БП, включающей сосудисто-метаболическую, антиоксидантную, общеукрепляющую терапию на фоне индивидуального подбора схем и доз антипаркинсантов.
Обследованные больные были распределены на две клинические группы. В основную группу были включены 80 пациентов БП, в курсовую терапию которых входили транскраниальные электрические поляризации (ТКЭП). Группу сравнения составили 30 больных БП, получавших традиционную терапию.
Возраст больных основной группы колебался от 37 до 76 лет, в группе сравнения - от 39 до 78 лет. Длительность заболевания в первой группе составляла от полугода до 23 лет, во второй - от года до 13 лет. Обобщенные данные, характеризующие основную группу и группу сравнения по полу, возрасту, длительности и стадии заболевания представлены в табл. 2.
Как видно из таблицы, средний возраст больных основной группы составлял 59,8±0,95 года, в группе сравнения - 60,3±1,67 года. Мужчин в основной группе было 39 (48,8%), женщин - 41 (51,2%), т.е. соотношение было приблизительно равным. В группе сравнения наблюдалось некоторое преобладание женщин - 17 (56,7%), соответственно мужчин было 13 (43,3%).
Обе группы оказались близки по стадии болезни, которая составляла в первой группе 2,4±0,11, а во второй - 2,5±0,16, однако при этом в основной группе несколько меньше оказалась длительность заболевания - 5,9±0,48 года против 6,2±0,47 года в группе сравнения.
Особенности данных анамнеза
При исследовании анамнестических данных особое внимание уделялось факторам, исключающим БП по критериям A.J. Hughes и соавт. (1992). Для исключения симптоматического ятрогенного паркинсонизма выяснялось, не получал ли пациент перед дебютом заболевания нейролептиков или некоторых других препаратов - таких, как церукал, блокаторы кальциевых каналов, литий, флуоксетин, валытроаты. Наличие в анамнезе повторных инсультов со «ступенеобразным» прогрессированием признаков паркинсонизма, преимущественным поражением нижних конечностей, преобладание акинетико-ригидного синдрома при отсутствии тремора, дисбазия и постуральные расстройства в дебюте заболевания, неэффективность препаратов леводопы позволяло заподозрить сосудистый паркинсонизм, диагностируемый при нейровизуализационном подтверждении. К исключающим критериям БП по A.J. Hughes и соавт. (1992) относились также наличие окулогирных кризов в анамнезе, раннее появление симптомов выраженной вегетативной недостаточности, раннее появление выраженной деменции, негативная реакция на адекватные дозы препаратов леводопы. Диагноз БП исключался также при церебральной опухоли, сообщающейся гидроцефалии, последствиях доказанного энцефалита, наличии интоксикации МФТП, повторных тяжелых черепно-мозговых травмах, предшествовавших паркинсонизму.
При оценке анамнестических данных обращалось внимание на возраст начала заболевания, который в среднем у обследованных нами больных составил 54,1±0,89 года.
Важными подтверждающими критериями БП являлись такие анамнестические данные, как одностороннее начало с постепенным прогрессированием заболевания, постоянная асимметрия с более выраженными симптомами на стороне тела, с которой заболевание дебютировало. Последний фактор позволил выделить в нашем исследовании так называемые «плохие» и «хорошие» конечности. Асимметричный дебют заболевания наблюдался у всех ПО больных БП (100%), причем, в правых конечностях первые признаки заболевания выявлялись в 66,4% случаев. У большинства больных (85,5%) признаки паркинсонизма возникали прежде всего в руке, а позже заболевание принимало гемиформу. Дебют с тремора покоя наблюдался у 76,4% обследованных, у остальных двигательные нарушения начинались с замедленности движений в той или иной степени, причем, у этих пациентов в начале заболевания нередко субъективно доминировали разнообразные алгии.
