Введение к работе
Актуальность проблемы. Эпилепсия – самое частое тяжелое нарушение деятельности головного мозга во всех странах и, вероятно, наиболее распространенное из всех медицинских расстройств в мире [Зенков Л.Р., 2002].
Заболеваемость эпилепсией, высокая у детей младшего возраста, снижается у взрослых и вновь увеличивается в пожилом и старческом возрасте, составляя в среднем для стран Запада от 30 до 70 на 100000 населения в год [Guberman A., Bruni J., 1999; Петрухин А.С., 2000]. После второго десятилетия жизни в подавляющем большинстве случаев причиной эпилепсии служат структурные изменения головного мозга, выявляемые (симптоматические эпилепсии) или не выявляемые (криптогенные эпилепсии) при помощи инструментального исследования. Удельный вес последних неуклонно увеличивается с возрастом и уже на 3-4 десятилетии жизни диагноз симптоматической (СПЭ) или криптогенной (КПЭ) парциальной эпилепсии устанавливается практически всем больным с дебютом эпилептических приступов. Данные о распространенности эпилепсии варьируют в широких пределах, что, очевидно, связано с различной методикой проведения эпидемиологических исследований. Средняя распространенность эпилепсии в США и странах Западной Европы составляет от 3 до 7 на 1000 населения [Hauser W.A. et al., 1993; Гехт А.Б., 2009].
Основными причинами развития СПЭ и КПЭ служат приобретенные вследствие травм, воспалительных и сосудистых заболеваний, опухолей и других, в ряде случаев неизвестных причин повреждения мозга. Многие пациенты отмечают, что приступы может спровоцировать стресс, недосыпание, прием алкоголя и другие факторы. Нередко у пациентов с СПЭ и КПЭ отягощен семейный анамнез по эпилепсии, что косвенно свидетельствует о генетически детерминированной предрасположенности к развитию заболевания. Таким образом, для возникновения СПЭ или КПЭ очевидно необходимо сочетание генетических, предрасполагающих (повреждение головного мозга, или initial precipitating injury в англоязычной медицинской литературе) и провоцирующих факторов.
После инициального повреждения следует обычно латентный период, длительность которого варьирует в широких пределах. В это время в головном мозге идет процесс эпилептогенеза. Несмотря на многочисленные исследования экспериментальных животных и патоморфологического материала от больных, подвергнутых оперативному лечению по поводу резистентной эпилепсии, этапы и закономерности этого процесса остаются по-прежнему недостаточно изученными. Очевидно, длительность латентного периода зависит от возраста на момент повреждения, а также характера последнего [Swartz B. et al., 2006; . et al., 2007].
Характерным для СПЭ и КПЭ является сочетание парциальных и вторично генерализованных приступов, что в типичных случаях делает диагноз весьма очевидным [Карлов В.А., 1990; Гехт А.Б., 2004]. Тем не менее, топическая локализация очага эпилепсии в коре головного мозга представляет собой сложную задачу, особенно при неинформативности или противоречивости данных инструментального исследования.
Традиционно пессимистический взгляд на возможность избавления больных эпилепсией от приступов начал меняться во второй половине XX века, когда, благодаря разработке целого ряда новых и эффективных антиэпилептических препаратов (АЭП), был совершен прорыв в лечении этого серьезного недуга [Карлов В.А., 1997; Федин А.И. и соавт., 2006; Власов П.Н. и соавт., 2009]. В настоящее время, согласно авторитетным данным M. Brodie и P. Kwan (2001), пациенты с вновь диагностированной эпилепсией достигают ремиссии на первом или втором АЭП примерно в 60% случаев, оставшиеся 40% имеют высокий риск развития резистентной эпилепсии [Kwan P., Brodie M.J., 2001]. Однако в ряде случаев за полное излечение эпилепсии принимается временное прекращение приступов – нетерминальная ремиссия (НТР). Распространенность НТР при СПЭ и КПЭ у взрослых не изучена, очевидно, в ряде случаев она может служить причиной ошибок в тактике ведения больных и анализе результатов лечения.
Одним из факторов, определяющих успех лечения, является выполнение пациентом предписаний врача. При эпилепсии число некомплаентных пациентов может составлять 30-40% [Белоусова Е.Д., 2009].
Когнитивные и поведенческие расстройства, сопутствующие диагнозу эпилепсии социальные ограничения, а также побочные эффекты антиэпилептических препаратов (АЭП) служат причиной существенного снижения качества жизни и нередко доставляют пациентам куда большие страдания, чем редкие или легко протекающие приступы [Гехт А.Б., 2005; Михайлов В.А., 2009].
Последние десятилетия ХХ и начало ХХI века ознаменовались бурным развитием эпилептологии. Были описаны новые эпилептические синдромы, стремительно совершенствуются методы структурной и функциональной нейровизуализации, что позволило, в первую очередь, с большей эффективностью отбирать пациентов для хирургического лечения эпилепсии, в стадии клинических и преклинических испытаний находятся десятки новых АЭП.
Тем не менее, проблема помощи взрослым больным с СПЭ и КПЭ далека от своего решения. Причинами этому служат недостаточная информативность диагностических методов, низкая эффективность используемых АЭП, недостаточное внимание к клиническим особенностям приступов, качеству жизни и эффективности социальной и медицинской реабилитации больных эпилепсией. Решению всех вышеуказанных проблем будет посвящена наша работа.
Цель исследования:
Повышение эффективности лечения, социальной реабилитации и качества жизни взрослых больных с симптоматическими и криптогенными парциальными эпилепсиями.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру СПЭ и КПЭ у взрослых по данным обращаемости, сформулировать критерии диагностики парциальной эпилепсии с неустановленной локализацией эпилептического очага.
-
Выявить частоту развития СПЭ, обусловленной инициальным повреждением, оценить влияние особенностей ИП на клинику и прогноз СПЭ у взрослых.
-
Определить частоту выявления и структуру провокаторов приступов у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, установить распространенность потенциально курабельных факторов, провоцирующих эпилептические приступы.
-
Оценить и сравнить информативность рутинных и современных методов инструментального исследования у взрослых больных с СПЭ и КПЭ.
-
Выявить частоту достижения ремиссии и предикторы неэффективности терапии АЭП у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, сравнить эффективность различных схем терапии.
-
Определить уровень комплаентности у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, выявить факторы, снижающие комплаентность у таких пациентов и разработать способы ее повышения.
-
Изучить распространенность феномена нетерминальной ремиссии у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, оценить вероятность повторного достижения ремиссии у пациентов с рецидивом приступов, выявить возрастной интервал, во время которого наиболее вероятен риск рецидива приступов у пациентов с длительной ремиссией.
-
Выявить факторы, негативно влияющие на связанное со здоровьем качество жизни у взрослых больных с СПЭ и КПЭ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов с симптоматической парциальной эпилепсией возраст получения и характер инициального повреждения обуславливают длительность латентного периода, клинические особенности и эффективность лечения заболевания.
-
Факторы, провоцирующие приступы у взрослых с СПЭ и КПЭ, выявляются у 1/7 обследованных. В половине случаев спровоцированные приступы связаны с нарушением врачебных рекомендаций, что свидетельствует о недостаточной информированности и/или некомплаентности данной когорты пациентов.
-
У половины взрослых пациентов с СПЭ и КПЭ локализационная форма эпилепсии не может быть установлена в связи с недостаточностью или противоречивостью данных клинического и/или инструментального исследования, что делает диагноз ПЭ в первую очередь клиническим. «Современные» методы инструментального исследования (ночной ЭЭГ-видеомониторинг, высокопольная МРТ) у взрослых пациентов с СПЭ и КПЭ более информативны, чем «традиционные» (рутинная ЭЭГ, РКТ и низкопольная МРТ).
-
Ремиссия среди взрослых больных с СПЭ и КПЭ с впервые назначенной терапией может быть достигнута в половине случаев, а у всего массива пациентов – в 1/3 случаев. Единственным достоверным предиктором неэффективности медикаментозной терапии СПЭ и КПЭ у взрослых служит высокая частота приступов. У 1/5 обследованных после достижения ремиссии происходит рецидив приступов и лишь у 30,7% из них удается вновь добиться ремиссии, при этом данные инструментального обследования не являются предиктором ни возможности рецидива приступов, ни вероятности достижения ремиссии после коррекции лечения.
-
Основными факторами, негативно влияющими на связанное со здоровьем качество жизни, у больных с СПЭ и КПЭ являются коморбидные тревожные и/или депрессивные расстройства. С низким СЗКЖ также ассоциируются зрелый и пожилой возраст, выраженные побочные эффекты АЭП, поздний дебют заболевания, отсутствие работы, неэффективность АЭП, бездетность и высокая частота приступов. Такие факторы, как тревожные/депрессивные расстройства, побочные эффекты АЭП и неэффективность терапии являются потенциально курабельными, что делает актуальным динамическое исследование СЗКЖ у пациентов с эпилепсией в широкой клинической практике.
Научная новизна работы
С использованием современных высокотехнологичных методов исследования изучены эпидемиологические показатели и структура СПЭ и КПЭ у взрослых, в результате чего сформулировано понятие и определен удельный вес парциальной эпилепсии с неустановленной локализацией эпилептического очага в структуре парциальных эпилепсий.
Впервые определено влияние особенностей инициального повреждения на клинику и прогноз СПЭ у взрослых, установлено, что длительность латентного периода обратно пропорциональна возрасту на момент инициального повреждения. Различные виды инициального повреждения характеризуются разной длительностью латентного периода, частотой приступов и вероятностью достижения ремиссии.
Проведен комплексный анализ провокаторов приступов при СПЭ и КПЭ у взрослых. Согласно полученным данным, факторы, провоцирующие эпилептические приступы, выявляются у 1/7 пациентов и в половине случаев связаны с нарушением врачебных рекомендаций.
На большом массиве взрослых больных с СПЭ и КПЭ проведено сравнение информативности традиционных и современных методов инструментального исследования, установлено, что современные методы (ночной ЭЭГ-видеомониторинг, высокопольная МРТ) характеризуются большей частотой выявления патологических изменений, чем традиционные (рутинная ЭЭГ, РКТ и низкопольная МРТ).
Катамнестическое наблюдение включенных в исследование пациентов позволило установить, что при стартовой монотерапии ремиссия у взрослых пациентов с СПЭ и КПЭ может быть достигнута в половине случаев, а при лечении всего массива пациентов – в 1/3 случаев. Сравнение эффективности различных схем медикаментозной терапии у взрослых пациентов с СПЭ и КПЭ продемонстрировало, что при неэффективности стартовой монотерапии дуотерапия более эффективна по сравнению с альтернативной монотерапией. Политерапия с использованием «современных» АЭП была достоверно эффективнее «традиционной» политерапии.
На большом массиве взрослых больных с СПЭ и КПЭ изучены факторы, влияющие на комплаентность, и частота некомплаентности. Установлено, что единственным фактором, ассоциирующимся с низкой комплаентностью, является неэффективность медикаментозной терапии. Информирование пациентов и регулярные визиты к врачу позволяют достоверно повысить уровень комплаентности.
Впервые изучена структура и закономерности развития феномена нетерминальной ремиссии при различных эпилептических синдромах у взрослых. Согласно полученным данным, рецидив приступов происходит у 1/5 больных, находящихся в ремиссии. Повторного достижения ремиссии после коррекции терапии АЭП удалось добиться лишь у 1/3 пациентов из данной группы. Рецидив приступов у пациентов с длительной ремиссией чаще всего приходился на подростковый, юношеский и молодой взрослый возраст.
Проведена комплексная оценка социальных и медицинских факторов, негативно влияющих на качество жизни взрослых больных с СПЭ и КПЭ. Установлено, что основными факторами, снижающими качество жизни взрослых больных с СПЭ и КПЭ, являются коморбидные тревожные и/или депрессивные расстройства. Помимо этого, потенциально курабельными факторами, снижающими качество жизни таких пациентов, являются неэффективность медикаментозной терапии, а также побочные эффекты лечения.
Практическая значимость
Полученные данные о влиянии особенностей инициального повреждения на клинические особенности СПЭ у взрослых позволили с большей точностью оценивать прогноз у данной категории пациентов.
Установление курабельных факторов среди провокаторов приступов привело к снижению частоты спровоцированных эпилептических припадков.
Выявленные клинические особенности различных форм ПЭ у взрослых позволили более точно устанавливать диагноз при данных эпилептических синдромах.
На основании сравнения информативности различных методов инструментального исследования были разработаны алгоритмы обследования больных эпилепсией, что, в свою очередь, привело к повышению эффективности использования диагностического оборудования.
Данные о структуре СПЭ и КПЭ у взрослых, а также эффективности различных схем медикаментозной терапии позволили определить потребность ЛПУ МО в противосудорожных препаратах.
Знание клинических особенностей феномена нетерминальной ремиссии привело к снижению риска рецидива эпилептических приступов, обусловленного необоснованной отменой АЭП.
Данные о факторах, повышающих комплаентность у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, привели к повышению эффективности медикаментозной терапии за счет большей приверженности пациентов лечению.
Анализ факторов, снижающих СЗКЖ у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, позволил повысить качество жизни у таких пациентов за счет воздействия на потенциально курабельные факторы.
Личный вклад автора
Автором лично проведен клинический и неврологический осмотр, назначено обследование всем включенным в исследование пациентам, на основании результатов клинического и инструментального исследования назначена впервые или подвергнута коррекции текущая антиэпилептическая терапия, у 395 больных отслежен катамнез длительностью от 1 года до 6 лет (в среднем 3 года).
Внедрение в практику
Основные положения диссертации и результаты клинического исследования внедрены в педагогический процесс кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ и освещаются на областных неврологических конференциях. Методы диагностики и лечения эпилепсии используются в работе отделения функциональной диагностики, отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии, неврологического и консультационно-диагностического отделений МОНИКИ, окружных эпилептологических кабинетов гг. Коломна, Подольск, Мытищи.
Решение поставленных задач
осуществлялось на базе неврологического отделения (руководитель – доктор медицинских наук, профессор С. В. Котов) Московского Областного Научно-Исследовательского Клинического Института им. М.Ф. Владимирского (директор – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ Г.А. Оноприенко).
Апробация работы.
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной научной конференции сотрудников отделения неврологии, детской неврологии, кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ от 26.01.2010. Материалы диссертации доложены на конференциях Московского областного общества неврологов (Москва, 2007, 2008, 2009 гг.), XIV, XV и XVI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008, 2009 гг.), конгрессе «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме» (Санкт-Петербург, 2008 г.), конференции «Эпилептология в медицине XXI века» (Казань, 2009 г.), конгрессе «Российская эпилептология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2010 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 114 печатных работ, из них 12 – в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
