Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ (ЧМТ) И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯХ
1.1. Этиология, патогенез и периодизация ЧМТ 10
1.2. Классификация и клинические формы ЧМТ 12
1.3. Отдаленные последствия ЧМТ. Характеристика посткоммоционного синдрома 15
1.4. Современные методы визуализации повреждений головного мозга при ЧМТ 23
1.5. Психологические изменения, вызванные ЧМТ 29
1.6. Зависимость неврологических и нейропсихологических расстройств от внутри- и межполушарной локализации повреждений головного мозга 34
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общеклиническая характеристика обследованных пациентов 39
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Анамнестический метод 41
2.2.2. Клинико-неврологическое обследование в остром периоде ЧМТ 42
2.2.3. Клинико-неврологическое обследование в отдаленном периоде ЧМТ 43
2.2.4. Инструментальные методы 44
2.2.5. Методы психометрического исследования 46
2.2.6. Методы статистического и графического анализа 48
Глава 3. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕТЯЖЕЛОИ ЧМТ В ОСТРОМ И ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДАХ
3.1. Неврологическая и психологическая характеристика легкой ЧМТ 49
3.1.1. Неврологические и психологические изменения после легкой ЧМТ в остром периоде 49
3.1.2. Неврологические и психологические изменения после легкой ЧМТ в отдаленном периоде 55
3.1.3 Сравнительная характеристика легкой ЧМТ в остром и отдаленном периодах 60
3.2. Неврологическая и психологическая характеристика среднетяжелой ЧМТ 65
3.2.1. Неврологические и психологические изменения после среднетяжелой ЧМТ в остром периоде 65
3.2.2. Неврологические и психологические изменения после среднетяжелой ЧМТ в отдаленном периоде 71
3.2.3. Сравнительная характеристика среднетяжелой ЧМТ в остром и отдаленном периодах 77
3.3. Зависимость неврологических и психологических изменений от тяжести ЧМТ 80
3.3.1. В остром периоде 80
3.3.2. В отдалённом периоде 83
Глава 4. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТКОММОЦИОННОГО СИНДРОМА
4.1. Отдаленные последствия ЧМТ. Посттравматическая энцефалопатия и посткоммоционный синдром (ПКС) 87
4.2. Клинические проявления ПКС 89
4.3. Сравнительная характеристика пациентов, перенесших ЧМТ, с признаками и без признаков ПКС 91
4.4. Факторы, способствующие развитию психологических изменений, типичных для ПКС, в отдаленном периоде ЧМТ. 95
Глава 5. ЗАВИСИМОСТЬ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ
ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ЧМТ ОТ ЛАТЕРАЛИЗАЦИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ 102
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 113
ВЫВОДЫ 125
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 126
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 127
- Этиология, патогенез и периодизация ЧМТ
- Общеклиническая характеристика обследованных пациентов
- Неврологическая и психологическая характеристика легкой ЧМТ
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В последние десятилетия в мире неуклонно возрастают частота и тяжесть черепно-мозговой травмы (ЧМТ), учащаются случаи повторных травм, а также сочетания ЧМТ с внечерепными повреждениями (Оглезнев К.Я., 2001; Каримов Р.Х., 2007; Vitaz Т. et al., 2003; Tagliaferri F., 2006). Проведенное НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН изучение эпидемиологии острой ЧМТ в России показало, что в последние годы ее частота составляет 4 случая на 1000 населения (Лихтерман Л.Б., 1998; Макаров А.Ю., 2001). В других странах, по данным ВОЗ, частота травмы варьирует от 1,8 до 5,4 случаев на 1000 населения, возрастая в среднем на 2% в год (Кондаков Е.Н., 2002). Подавляющее большинство пострадавших от ЧМТ находится в возрасте от 20 до 50 лет, т.е. представляет собой наиболее трудоспособную часть населения (Гайдар Б.В., 2002; Tagliaferri F., 2006). Общий экономический ущерб от травмы головного мозга в США оценивается примерно в 35 миллиардов долларов ежегодно (Rao V., Lyketsos С, 2000).
Согласно отечественной классификации, ЧМТ подразделяется по степени тяжести на легкую, средней тяжести и тяжелую (Коновалов А.Н., 1985, 1988; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Кондаков Е.Н., 2002). Известно, что тяжелая ЧМТ у выживших пациентов в большинстве случаев сопровождается выраженными и необратимыми неврологическими изменениями, как в раннем, так и в отдаленном периодах. Что касается последствий легкой и среднетяжелой ЧМТ, то они, хотя и не столь опасны для жизни, встречаются гораздо чаще и в совокупности имеют гораздо большие социально-экономические последствия, чем при тяжелой ЧМТ (Ashman Т., 2006). Достаточно сказать, что только легкая травма занимает в структуре ЧМТ первое место и по разным источникам встречается в 60-90% случаев (Яхно Н.Н., 2001; Филатова М.М., 2003; Stalnacke В., 2007; Cohen В., 2007). При этом важно подчеркнуть полностью или частично обратимый
характер большинства психоневрологических нарушений после легкой и среднетяжелой ЧМТ, что обусловливает актуальность их изучения с целью полноценной медицинской, социально-трудовой и психологической реабилитации пациентов.
Исследователи, работающие в разных областях медицины, сходятся во мнении, что клиническая симптомология последствий ЧМТ является смежной областью неврологии, психологии, психиатрии и представляет собой большую и самостоятельную медико-социальную проблему (Шпрах В.В., 2000; Gennarelli Т., 1993; Vanderploeg R., 2007). Несмотря на длительное изучение ЧМТ и ее отдаленных последствий, остается нерешенной проблема приоритетности органических и психологических факторов в их формировании; это особенно актуально для легкой ЧМТ (Meares S., Shores Е., Taylor А, 2008). Одни исследователи считают, что в большинстве случаев в основе легкой ЧМТ и ее последствий лежит скрытое органическое поражение головного мозга (Магалов Ш.И., Пашаева Т.С., 2002; Oppenheimer D., 1968; Levin Н. et al., 1992; Garnett M. et al., 2003). Другие, основываясь на длительности и тяжести клинических жалоб без соответствующего им видимого неврологического дефицита, рассматривают данную проблему как преимущественно психогенную (Lishman W., 1988; King N., 1997; Binder L., Rohling M., 1996). Нет единства мнений относительно роли психологических радикалов, определяющих участие в механизмах развития последствий ЧМТ. Недостаточно изученной остается связь между психологическими радикалами острого периода, которые могут быть непосредственно связаны с поражением мозга определенной локализации, и динамикой психологических нарушений в отдаленном периоде, когда органическое повреждение мозга отсутствует или мало выражено. Между тем, именно психологические расстройства, включающие изменения поведения, настроения, эмоционального реагирования определяют проблемы социальной адаптации и трудовой реабилитации людей, перенесших ЧМТ (Гиткина Л.С., 1992; Silver J., 2001; Iverson G., 2006; McCartan D., 2008). Несмотря на
совершенствование и всё более широкое применение методов медико-психологического обследования, механизмы психологических нарушений и их соотношение с неврологическими расстройствами остаются во многом не ясными. В связи с этим изучение взаимосвязи неврологических нарушений и психологических особенностей в картине ЧМТ и ее последствий представляется важным и своевременным. Все сказанное обусловливает актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - установить характер и взаимосвязь неврологических и психологических последствий при легкой и среднетяжелой ЧМТ, а также выявить факторы, определяющие развитие и тяжесть этих последствий.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
установить характер и выраженность неврологических нарушений и психологических изменений в остром периоде легкой и среднетяжелой ЧМТ;
провести оценку неврологических и психологических параметров в отдаленном периоде легкой и среднетяжелой ЧМТ;
провести сравнительный анализ неврологических и психологических характеристик острого и отдаленного периода при различной тяжести ЧМТ;
проанализировать клинические, психологические и медико-социальные факторы, влияющие на формирование посткоммоционного синдрома;
выявить особенности и выраженность неврологических и психологических изменений у пациентов со среднетяжелой ЧМТ в зависимости от полушарной локализации первичного очага поражения;
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведена сравнительная оценка неврологических и психологических взаимоотношений при ЧМТ различной степени тяжести и периодов течения, а также полушарной локализации. Установлено, что острый период легкой и среднетяжелой ЧМТ характеризуется при различиях в тяжести неврологической картины
сходными психологическими особенностями. Отдаленный период легкой
ЧМТ отличается сравнительным нарастанием субъективных расстройств,
коррелирующих с высокими психологическими нарушениями с акцентом в
сфере социальной дезадаптации. Впервые определен комплекс медико-
социальных факторов, значимых для развития ПКС, а также определены
невролого-психологические связи, ассоциированные с право- и
левополушарным очаговым поражением мозга.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании полученных данных определены прогностические критерии, позволяющие выявлять среди пациентов с легкой и среднетяжелой ЧМТ больных с повышенным риском отдаленных невролого-психологических последствий ЧМТ, с целью проведения у этих пациентов целенаправленной профилактики клинических осложнений и предотвращения социально-психологической дезадаптации.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Материалы исследования внедрены в работу нейрохирургического отделения городской больницы скорой медицинской помощи №1 г. Казани, в учебный процесс на кафедре неврологии и реабилитации, на кафедре медицинской и общей психологии ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава».
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, отражающих ее основные положения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались: на Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летнему юбилею ГУЗ «Воронежская областная клиническая психиатрическая больница» (Воронеж, 2004); на ежегодной конференции Американской ассоциации нейрохирургов (Сан-Франциско, США, 2006); на научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава» (Казань, 2006); на XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006); на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); на открытом заседании Ассоциации нейрохирургов
Республики Татарстан (Казань, 2007); на научном конгрессе «Бехтерев -основоположник неиронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007); на совместном заседании кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава» (Казань, 2008).
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Неврологические расстройства и психологические изменения в
клинической картине ЧМТ взаимосвязаны и имеют специфические
особенности в зависимости от тяжести травмы, ее морфологического типа,
сроков и латерализации повреждения.
2. Посткоммоционный синдром обусловлен не столько органическим
повреждением мозга, сколько психогенными механизмами. Развитию и
хронизации ПКС способствуют преморбидные особенности личности,
посттравматические психологические изменения, а также ряд медико-
социальных факторов.
3. Правостороннее очаговое повреждение головного мозга при
среднетяжелой ЧМТ, по сравнению с левосторонним, является
прогностически менее благоприятным.
Этиология, патогенез и периодизация ЧМТ
ЧМТ - это повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (Лихтермана Л.Б., 1994; Iverson G., 2006). Повреждение головного мозга может быть первичным или вторичным (Корниенко В.Н., Васин В.А., Кузьменко В.А., 1987; Ромоданов А.П., Копьев О.В., Педаченко Е.Г., 1990). Первичное повреждение мозга является следствием механической травмы и определяется характером травмирующего агента, положением и направлением движения головы при травме, местом приложения травмирующего агента, эластичностью костей черепа и другими факторами (Корниенко В.Н., Васин В.А., Кузьменко В.А., 1987; Штульман Д.Р., Левин О.С, 2004). В современной нейротравматологии выделяют два вида первичного поражения головного мозга: очаговое (локальное) и диффузное (Потапов А.А., 1988; Gennarelli Т., 1993; Ashman Т., 2006). В основе биомеханики очагового поражения мозга лежат ударно-противоударные механизмы, а в основе биомеханики диффузно-аксонального поражения - механизмы ротационно-углового ускорения (Коновалов А.Н., 1994; Nolan S., 2005; Buki A., Povlishock J., 2006). Вторичное повреждение головного мозга возникает в результате воздействия внечерепных факторов, осложняющих течение травматического процесса, таких как инфекционно-воспалительные процессы, гипоксические состояния, артериальная гипотензия, а также как следствие внутричерепных осложнений (Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., 1988).
ЧМТ, иначе называемая травматической болезнью головного мозга, имеет периодизацию, основанную на совокупности клинических, патофизиологических и патоморфологических критериев. В течении ЧМТ выделяют три основных периода: острый, промежуточный и отдаленный (Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Касумова С.Ю., 1990; Волошин П.В., Шогам И.И., 1990). Острый период - это промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно-регуляторных и очаговых функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций (Лихтерман Л.Б., 1990). Острый период определяется взаимодействием травматического субстрата, реакций повреждения и реакций защиты. Временная протяженность острого периода составляет от 2-х до 10-и недель в зависимости от клинической формы ЧМТ. Для острого периода характерна дезинтеграция и выпадение мозговых функций (Углов Ф.Г., 1969), нарушения сознания с количественным снижением психической деятельности (Тищенко А.Т., 1974; Шахнович А.Р., 1988). Среди очаговых неврологических признаков в остром-периоде доминируют симптомы выпадения функций мозга, структура и выраженность которых определяется локализацией и видом травматического субстрата (Коновалов А.Н., 1994).
Промежуточный период - это время от начала относительной стабилизации общемозговых, общеорганизменных, очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации (Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Касумова С.Ю., 1990). Временная протяженность промежуточного периода составляет от 2-х месяцев при легкой ЧМТ до 6-й месяцев при тяжелой. Для промежуточного периода характерно восстановление сознания. Могут наблюдаться симптомы дезинтеграции сознания, выраженная астения. Очаговые симптомы выпадения (двигательных, речевых, чувствительных, стато координационных и других мозговых функций) регрессируют полностью или частично (Волошин П.В., Шогам И.И., 1990).
Общеклиническая характеристика обследованных пациентов
В соответствии с целью и задачами исследования при отборе пациентов нами использовались следующие основные критерии. В группу для исследования включали пациентов только с изолированной ЧМТ легкой или средней тяжести в остром и отдаленном периодах травматической болезни без видимой сопутствующей патологии и психических заболеваний в преморбиде. Чтобы минимизировать возможность рентных устремлений пациентов для получения материальной или других выгод и, как следствие, искажения субъективной симптоматики, основу составили 108 (98,2%) пациентов с непроизводственной ЧМТ, лишь 2 (1,8%) случая относились к производственной травме. У 18 (16,4%) человек ЧМТ была повторной, при этом предыдущие травмы относились к категории легкой во всех случаях. Из обследования исключали лиц с соматическими и неврологическими заболеваниями в анамнезе, которые могли бы сопровождаться психоорганическими реакциями, а также собственно психическими расстройствами.
Всего обследовано 110 больных с различными клиническими формами и на разных сроках после ЧМТ. Общая характеристика обследованных по основным медико-социальным и обще клиническим параметрам представлена в таблице. 1.
Для решения конкретных задач исследования были сформированы четыре клинические группы. Первая группа включала в себя 27 пациентов с легкой ЧМТ в остром периоде, вторая группа включала 30 пациентов с легкой ЧМТ в отдаленном периоде, в третьей группе было 26 пациентов после среднетяжелой ЧМТ в остром периоде и в четвертой группе - 27 пациентов, перенесших среднетяжелую ЧМТ, в отдаленном периоде. Как следует из табл. 1, все группы были сопоставимы по основным медико-социальным и общеклиническим характеристикам.
Неврологическая и психологическая характеристика легкой ЧМТ
Были обследованы 27 взрослых пациентов с легкой ЧМТ в остром периоде (1-я группа). Общая характеристика больных этой группы представлена в таблице 1 на стр. 43. Все пациенты в течение острого периода находились на стационарном лечении, сроки поступления в стационар колебались от 1-го часа до 3-х суток после повреждения. Первичный неврологический осмотр проводился в приемном покое при обращении в стационар, в дальнейшем неврологический осмотр проводился в динамике ежедневно вплоть до выписки из стационара. РКТ головного мозга и костей черепа производилась у всех пациентов не позднее 3-х суток после ЧМТ. Психологическое тестирование проводили на 2-4-е сутки после ЧМТ по мере регресса общемозговой симптоматики.
Диагноз легкой ЧМТ устанавливали в соответствии с общепринятой классификацией острой ЧМТ, подробно описанной в разделе 1.2. Сотрясение головного мозга диагностировано у 16 человек (59,3%), ушиб головного мозга легкой степени — у 11 (40,7%).
Диагноз сотрясения головного мозга основывался на сочетании следующих симптомов: головной боли, кратковременной утраты сознания, вегетативных реакций в виде колебания артериального давления, лабильности пульса, тошноты, рвоты, гипергидроза, неприятных ощущений в области сердца, вестибулярных нарушений в виде головокружения, атаксии, мышечной гипотонии, расстройства памяти, шума в ушах, нарушения сна, повышенной утомляемости. Факт и длительность утраты сознания устанавливались на основании рассказа больного, а также сведений, полученных от сопровождающих лиц и врачей скорой помощи. Утрата сознания отмечалась у 17 человек (63,0%), без утраты сознания было 10 (37,0%) пациентов. Длительность утраты сознания не превышала 10 минут. Оценка по шкале комы Глазго соответствовала 13-15 баллам. Одним из объективных симптомов сотрясения головного мозга была рвота, которая подтверждалась наличием рвотных масс на одежде и теле пострадавшего, а также фактом рвоты непосредственно в приемном покое. К числу объективных симптомов относились также горизонтальный нистагм, недостаточность конвергенции, гиперакузия. Уровень сознания на момент осмотра соответствовал ясному или умеренному оглушению.
Диагностика ушиба головного мозга легкой степени основывалась преимущественно на тех же жалобах и неврологических симптомах, что и сотрясение головного мозга. Отличительным признаком было наличие в ряде случаев пирамидной недостаточности, патологического рефлекса Маринеску-Радовичи и менингеального синдрома. Очаговая симптоматика сохранялась не более 2-х недель. При обращении в стационар в первые часы после ЧМТ угнетение сознание соответствовала чаще умеренному, редко глубокому оглушению. Следует отметить, что при клинико-неврологическом исследовании не всегда можно было дифференцировать сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени. Объективными признаками ушиба головного мозга легкой степени и его отличия от сотрясения мозга считали данные нейровизуализации (РКТ).
![Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4463/212930.png "Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Белозерцева Ирина Ивановна")
![Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс]](/i/i/4420/189909.png "Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс] Сафина Альфия Габдулнасыровна")