Введение к работе
Актуальность проблемы.
Доброкачественные костные опухоли (ДКО) и опухолеподобные поражения (ОПП) костей являются одной из часто встречающихся патологий опорно-двигательного аппарата, поражающие наиболее трудоспособные слои населения, т.е. социально весомый и значи-. тельный контингент (Н.Н.Трапезников с соавт., 1986). Этим объясняется повышенной внимание специалистов медиков в этой области.
Ранняя диагностика, сохранные и восстановительные операции, проводимые с учетом онкологической радикальности и ортопедической направленности остаются главным в лечении пациентов с доброкачественными поражениями костей. Указанные хирургические вмешательства стали возможными благодаря внедрению в клиническую прахтику костной аллопластики и различных металлоконструкций. Это помогло перейти от сверхрадикальных операций, какими являются ампутации, или от нераднкальных, типа экскох-леацин, к различным видам сберегательных резекций, с замещением образовавшихся дефектов костными аллотрансплантатамн и при необходимости стабилизации этой области (при патологических переломах).
Однако, некоторые принципиальные вопросы хирургического лечения ДКО и ОПП костей остаются не до конца решенными: отсутствие указаний на определение характера и необходимого объема сберегательных резекций при различных нозологических формах в зависимости от локализации, характера клинического течения и степени поражения костного сегмента. До сих пор не выработаны четкие критерии, позволяющие решать, когда показаны, сегментарные резекции, в каких случаях можно обходиться краевой или пристеночной резекцией, не опасаясь рецидивов. Не уточнена тактика лечения при наличии патогенетических переломов.
В медицинской литературе содержатся достаточно противоречивые суждения по отдельным вопросам кос гной пластики.
Преимущество костной аутопластики признано всеми авторами. Однако, несмотря на большое число положительных результатов, этот метод имеет рад существенных недостатков, что ограничивает его применение в клинике: ограниченность донорских возможностей организма, дополнительная операционная травма, удлинение, по времени, продолжительности операции, возможность возникновения перелома или инфицирования в донорском участке, а также невозможность аутоостеопластики при системных заболеваниях скелета, патологических поражениях костной системы, особенно у детей и у лиц старческого возраста (А.С.Имамалиев с соавт., 1974; И.М.Марин, 1981; М.В.Волков, 1985; Grob D., 1986; VitaleR. et al., 1987).
Работами M.Urist (1962-1982) и клинико-экспсриментальнымн работами сотрудников Ереванского НИИ травматологии и ортопедии (1977-1996) было доказано, что кость, лишенная минерального компонента, иначе костный матрикс (КМ), является эффективным пластическим материалом, обеспечивающим равномерный, синхронный с резорбцией остеогенез, завершающийся в сроки, близкие к биологическим нормам.
Благодаря своим остеоиндуктивным свойствам, КМ нашел широкое клиническое применение в лечении псевдоартрозов, несрос-шихся переломов, при хирургическом лечении остеомиелита. Однако, целенаправленных, обобщающих работ по применению алло-генного костного матрикса (АКМ) при хирургическом лечении ДКО и ОПП костей почти нет.
Итак, выбор способа и определение объема оперативного вмешательства при лечении ДКО и ОПП костей, изучение эффективности применения деминерализованной кости (костного матрикса) для замещения костных дефектов после резекции патологического очага, с последующим восстановлением опороспособностн и функции конечности представляют собой актуальную проблему в костной патологии и являются основным направлением нашего исследования.
Цель и задачи исследования.
Целью нашего исследования является изучение и применение способа пластического замещения дефектов костей аллогенным костным матриксом при хирургическом лечении ДКО и ОПП костей различной локализации, исправленного не скорейшее замещение образовавшихся дефектов, сохранение опорной способности и функции оперированной конечности и улучшение результатов лечения. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Разработать и дать рекомендации по комплексному обследованию больных с ДКО и ОПП костей, для определения истинных размеров очага поражения, определения оптимального объема оперативного вмешательства и уровня резекции пораженной кости по данным клиннко-рентгенологического и радионуклеидного методов исследования;
-
Провести анализ ошибок и осложнений, допущенных как на догоспитальном и госпитальном этапах, так и во время сберегательных операций, произведенных при лечении ДКО и ОПП костей, с применением АКМ;
-
На основании данных собственных исследований о процессах сращения и перестройки костноматричных трансплантатов, пересаженных в дефекты костей после резекций, изучить динамику регенераторных процессов рентгенологическими и радионуклидными методами исследований в послеоперационном периоде;
-
Разработать новые способы аллопластического замещения дефектов костей, образовавшихся после радикальной резекции патологического очага, путем имплантации аллогенного костного мат-рикса;
-
Определить тактику лечения ДКО и ОПП костей, осложненных патологическими переломами;
-
Изучить отдаленные результаты и функциональные исходы хирургического лечения больных, в зависимости от объема и способа сберегательных операций, с применением АКМ.
Научная новизна исследования.
Настоящая работа является итогом по актуальной проблеме костной патологии:
—разработан комплексный метод обследования и лечения ДКО и ОПП костей, включающий в себя радионуклидный метод исследования, что дает возможность определять истинные границы опухали, выбора адекватного метода резекции и изучить динамику перестройки пересаженного имплантата;
—разработан способ замещения дефектов аллогенным костным матриксом в комбинации с различными видами остеосинтеза, что заметно улучшает результаты лечения больных с ДКО и ОПП костей, особенно осложненных патологическими переломами и при сегментарных резекциях;
—показана возможность применения АКМ при проведении повторных сберегательных операций при рецидивах опухолей.
Практическая ценность работы.
-
Разработанный комплексный метод обследования больных с ДКО и ОПП костей, включающий в себя радионуклидное обследование Технецием 99 -пирофосфата, позволяет установить истинные размеры опухоли, а резекции костей производить на границе повышенного и нормального накопления РФП в кости, что соответствует истинным границам опухолевого поражения;
-
Разработаны показания к применению различных видов высокоэффективных костноматричных имплантатов, при замещении дефектов, образовавшихся после удаления ДКО и ОПП костей, в зависимости от характера, месторасположения и величины патологического очага;
-
обосновано и рекомендовано применение активной хирургической тактики при патологических переломах у больных с ДКО и ОПП костей с использованием АКМ и различных видов металло-остеосинтеза.
Положения, выносимые на защиту.
Радионуклидное обследование с применением Технеция 99 -пирофосфата (Тс 99 в совокупности с рентгенологическим обследованием в дооперационном периоде позволяет более точно определить истинные границы и размеры патологического очага при ДКО и ОПП костей и обеспечивает выбор адекватного способа и объема оперативного вмешательства.
Аллогенный костный матрикс, обладая выраженными остеоин-дуктивнымн свойствами, превосходит применяющиеся до настоящего времени ксено- и гомотрансплантаты и высокоэффективен при хирургическом лечении больных с ДКО и ОПП костей, и его применение с целью замещения дефектов костей, после резекции опухолей, значительно расширяет показания к радикальным, органосох-раняющим операциям при лечении ДКО и ОПП костей.
Применение АКМ значительно сокращает сроки замещения дефектов костей, образовавшихся после удаления патолопічсского очага. Остеогенез при этом протекает равномерно, синхронно с резорбцией и завершается в сроки, близкие к биологическим нормам, что позволяет применять активную хирурпіческую тактику лечения больных с ДКО и ОПП костей, осложненных патолопіческими переломами.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании УС ЦТОР МЗ и ОНЦ МЗ РА.
Фрагменты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Центра травматолопш, ортопедии и реабилитации (ЦТОР); на V съезде ортопедов-травматологов Республик Закавказья (Ереван, 1984); на Всесоюзной конференции "Применение костного матрикса в травматолопш и ортопедшГ (Киев, 1988);
на I съезде ортопедов-травматологов РА (Ереван, 1993); на конференции, посвященной 25-летию основания Института хирургии им. АЛ.Микаеляна (Ереван, 1995); на II съезде ортопедов-травматологов РА (Ереван, 1996); на юбилейной конференции, посвященной 50-летию Онкологического Научного Центра РА (Ереван, 1996); на проблемной комиссии ЦТОР (Ереван, 1996).
Публикации.
Результаты клинических исследований и оперативных методов лечения ДКО и ОПП костей с применением аллогенного костного матрикса опубликованы в 16 печатных научных работах.
Объем и структура работы.
