Введение к работе
Актуальность темы. Вторая половина 20 века ознаменовалась бурным развитием отечественной ортопедии в целом и костной онкологии в частности. Проблема первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений скелета привлекала пристальное внимание специалистов (В. Л. Андрианов, А.П. Бережный, В. Р. Брайцев, В.Н. Бурдыгин, М.В. Волков, Н.П. Демичев, СТ. Зацепин, А.С. Имамалиев, А.А. Корж, Н.И. Кулиш, М.И. Куслик, И.М. Марин, Н.Е. Махсон, А.Г. Садыхов, С.С. Ткаченко, Н.Н. Трапезников, В.Д. Чаклин и многие другие).
Одним из бесспорных фактов является тот, что первичные доброкачественные опухоли и опухолеподобные поражения скелета более чем в 50% случаев локализуются в костях нижних конечностей и, в результате запоздалой диагностики и применения неадекватных методов лечения, довольно часто становятся причиной инвалидности больных (А.Г. Садыхов, 1970; И. М. Марин, 1981).
Как правило, в нижних конечностях опухоли располагаются в топографо-анатомически сложных зонах - в области коленного и тазобедренного суставов (Н.П. Демичев, А.Н. Тарасов, 2000; А.П. Поздеев, А.Н. Бергалиев, Е.Н. Ярошевская, Е.Г. Сосненко, 2001;).
При разрушении суставного хряща и выходе опухолевых масс в полость сустава функциональный исход оперативных вмешательств значительно хуже. Почти у всех больных в послеоперационном периоде развивается артроз с ограничением движений в суставе (А.И. Снетков, А.К. Морозов, Г.Н. Берченко, А.Р. Франтов, А.А. Беляева, Р.Н. Павлов, В.Л. Котов, СЮ. Батраков, 2001).
Поверхностное отношение или пренебрежение топографо-анатомическими особенностями некоторых сложных мест нижних конечностей может привести к повреждению важных анатомических образований, к кровотечению, а также вызвать трудности, препятствующие радикальному удалению очага опухоли. Например, несовершенство хирургических доступов к проксимальному отделу малоберцовой кости явилось причиной неврита или пареза малоберцового нерва при удалении доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений в этой сложной топографо-анатомической зоне (СТ. Зацепин, 1984; М.А. Берглезов, А.А. Раззоков, 1985).
Костные опухоли сравнительно часто осложняются патологическими переломами. По данным различных авторов, они составляют от 9,3% до 16,1% (И.Р.Воронович с соавторами, 1991; И.М.
Марин, 1991; Н.П. Демичев, 1993, 1997). В нижних конечностях, испытывающих значительную физическую нагрузку, патологические переломы также встречаются часто и имеют свои особенности. Несмотря на это, многие вопросы указанной проблемы не нашли еще своего полного решения. До сих пор расходятся мнения авторов относительно влияния патологических переломов на течение опухолевого процесса, на сроки репаративной регенерации.
Относительно сроков оперативного лечения, следует отметить, что ряд авторов к удалению опухолевого очага приступает только после сращения патологического перелома, т.е. спустя 1 мес. и более (М.В. Волков, 1968; В.И. Осташко, 1974; Е.А. Богданов, 1975; Ю.И. Ежов с соавторами, 1975; П.А. Синюков, 1979; А.А. Корж и Л.В. Кульман, 1979). Двухэтапное оперативное лечение рекомендуют при патологических переломах на фоне гигантоклеточ-ной опухоли: первым этапом производят репозицию и фиксацию перелома, второй этап выполняется после консолидации перелома и направлен непосредственно на удаление опухоли (Alkalay, Kollender, Mozes, Meller, 1996; Malawer, Bickels, Meller, Buch, Henshaw, Kollender, 1999).
К сожалению, единой классификации патологических переломов не существует, что в известной мере затрудняет выработку тактики лечения патологических переломов. Особенности патологических переломов при доброкачественных опухолях и опухолепо-добных поражениях костей нижних конечностей не изучены.
По-прежнему, самой важной остается проблема рецидивиро-вания опухолевого процесса после оперативного лечения. Такие доброкачественные опухоли как хондробластома, хондрома, гиган-токлеточная опухоль склоны к рецидивированию и озлокачествле-нию при неадекватных, недостаточно радикальных оперативных вмешательствах (И.Г. Лагунова, 1962; Н.Н. Трапезников, 1968; М.В. Волков, 1974). В связи с этим продолжаются поиски новых способов профилактики возникновения рецидивов. Одним из них является криохирургический, впервые примененный в костной онкологии в 1968г. R. Marcove. Н.П. Демичев основоположник криохирургии при костных опухолях в нашей стране (В.И. Коченов, 2001).
В литературе нет обобщающих работ, посвященных криохирургическому методу лечения опухолей с учетом анатомических и функциональных особенностей нижних конечностей. Не уточнены показания и противопоказания к проведению адъювантной криоде-
струкции отдельных онконозологических форм, локализованных в нижних конечностях. До сих пор не выработаны четкие стандарты, позволяющие решать, когда при использовании адъювантной крио-деструкции можно ограничиться внутриочаговой или краевой резекцией и при этом не увеличить опасность возникновения рецидива опухоли.
При криохирургическом лечении имеют место осложнения как специфические, связанные с использованием низких температур (крионекроз кожных покровов, патологические переломы, кровотечение из внутрикостных сосудов), так и общехирургические (нагноение послеоперационной раны, парез малоберцового нерва и др.). Продолжаются поиски эффективных мер профилактики и лечения этих осложнений.
В данной работе проведены систематизация, сопоставление и обобщение исходов криохирургического лечения первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей нижних конечностей.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей нижних конечностей посредством применения локального криогенного воздействия.
Задачи исследования.
-
Дать общую характеристику клинических наблюдений с учетом пола и возраста больных, локализации патологического очага, особенностей онконозологических форм, способов криохирургических операций, специфики предоперационной подготовки и послеоперационного ухода.
-
Разработать классификацию патологических переломов с учетом многообразия их форм и проявлений, патоморфологической сущности и сложности, лечебных затруднений и прогностического риска, которая могла бы служить базой при выборе показаний и метода хирургической коррекции, а также при оценке ближайших и отдаленных результатов.
-
Определить тактику лечения патологических переломов при доброкачественных опухолях и опухолеподобных поражениях костей нижних конечностей, разработать методику криохирургического лечения патологических переломов.
-
Проанализировать ошибки и осложнения, возникшие при криохирургическом лечении больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей нижних конечностей, разработать эффективные меры их профилактики и терапии.
-
Изучить отдаленные результаты криохирургического лечения опухолей костей нижних конечностей с учетом онкологического и ортопедического аспектов, на основании проведенных исследований разработать и внедрить в практическое здравоохранение стандарты технологии криохирургического лечения первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей нижних конечностей.
Решение этих вопросов весьма актуально и имеет важное научно-практическое значение для успешной комплексной реабилитации больных с костными новообразованиями.
Научная новизна исследования. Диссертационная работа представляет клиническое исследование на основе патентоспособных научных разработок.
Впервые на основании комплексного клинического исследования результатов криохирургического лечения 273 больных разработаны стандарты технологии криохирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей нижних конечностей. Посредством сравнительного анализа доказано, что применение криохирургического метода достоверно улучшило результаты лечения в данной группе больных.
Впервые предложена классификационная схема патологических переломов, осложнивших течение костных опухолей, отражающая многообразие этиологических факторов, локализации процесса и особенности течения патологического перелома в зоне первичных костных опухолей.
Разработан новый оригинальный способ предотвращения нагноений при криохирургическом лечении костных опухолей (патент №2087132 Р.Ф., МКИ А61 В 17/56, 17/22). Способ предупреждает формирование гематомы в остаточной костной полости и ее нагноение. Его эффективность доказана при лечении 48 больных.
С целью предупреждения интраоперационного повреждения малоберцового нерва при оперативном лечении опухолей проксимального отдела малоберцовой кости модифицирован хирургический доступ к головке малоберцовой кости (приоритетная справка №
94045607 от 15.12.1994 г. Положительное решение на выдачу патента от 25.02.97 г.).
Для предупреждения рецидива опухоли при лечении патологических переломов костей разработан и предложен способ криохирургического лечения патологических переломов (приоритетная справка № 95120897 от 14.12.1995 г.). Пригодность способа обоснована теоретически и подтверждена в клинике.
Практическая значимость исследования. Применение в клинике разработанных стандартов технологии криохирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей нижних конечностей позволяет улучшить онкологический и функциональный результат лечения и снизить процент осложнений.
Введение в клиническую практику единой классификации патологических переломов, в основу которой положены характеристики основного заболевания и самого патологического перелома, способствует постановке правильного диагноза, выбору наиболее рациональных резекционно-стабшшзирующих сохранных операций в каждом конкретном случае, а также сопоставлению исходов лечения таких больных в различных лечебных учреждениях.
Способ профилактики нагноений при криохирургическом лечении костных опухолей хорошо зарекомендовал себя в клинике. Способ предупреждает формирование гематомы в остаточной костной полости и ее нагноение.
Использование хирургического доступа к головке малоберцовой кости предохраняет малоберцовый нерв от механического или криоповреждения при оперативном лечении опухолей проксимального отдела малоберцовой кости.
Предлагаемый способ криохирургического лечения патологических переломов на практике позволил достичь положительного эффекта, заключающегося в значительном уменьшении риска рецидива в послеоперационном периоде. В связи с этим расширяются показания к проведению сохранных операций типа краевой резекции и резекции изнутри. Сокращаются сроки иммобилизации конечности в послеоперационном периоде. Наступает более раннее восстановление функции, уменьшается койко-день.
Использование криогенного метода в детской и подростковой ортопедии при лечении опухолей и опухолеподобных поражений костей позволило наряду с необходимой радикальностью дос-
тигнуть достаточной стабильности, которая давала возможность максимально мобилизовать больных в послеоперационном периоде и проводить реабилитационные мероприятия.
Реализация работы. Разработанные нами новые методики криохирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей нижних конечностей, способы профилактики осложнений и хирургический доступ к головке малоберцовой кости, а также классификация патологических переломов успешно используются в клинике травматологии и ортопедии Астраханской государственной медицинской академии на базе Александ-ро-Мариинской областной клинической больницы № 1, в хирургическом отделении Узловой больницы на станции Таганрог, в травмато-лого-ортопедическом отделении Детской городской больницы г. Таганрога.
С материалами работы знакомятся практические врачи, студенты, врачи-интерны, клинические ординаторы и аспиранты.
Апробация работы. Основные материалы исследования доложены на заседаниях областного научного общества травматологов-ортопедов Астраханской области (Астрахань, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996); на Первом и Втором Пленумах Ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации (Самара, 1994, Ростов-на-Дону, 1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 213 страницах машинописного текста, иллюстрирован 12 таблицами и 67 рисунками. Указатель литературы включает 293 источника, из них 167 отечественных и 126 иностранных авторов.
