Содержание к диссертации
Введение
1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ., 10
1.1. Современные представления о патогенезе посттравматической эпилепсии 10
1.2. Проблемы диагностики посттравматической эпилепсии . 27
1.3. Современные подходы к лечению
посттравматической эпилепсии.. .....35
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ... , ...48
2.1. Общая характеристика больных .. 48
2.2. Инструментальные методы исследования. 52
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ.. . 59
РЕЗЮМЕ.... .78
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ 81
4.1. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ СПОНТАННОЙ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА 81
4.2.РЕЗУЛБТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ.. 93
4.3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.. „ 101
РЕЗЮМЕ. 105
ГЛАВА 5 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФИНЛЕПСИНА 108
РЕЗЮМЕ 127
ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФИНЛЕПСИНА И ГЛИЦИНА 130
РЕЗЮМЕ...... 147
ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФИНЛЕПСИНА И ТОКОФЕРОЛА АЦЕТАТА.. 149
РЕЗЮМЕ ..167
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 169
ВЫВОДЫ 184
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 186
- Современные представления о патогенезе посттравматической эпилепсии
- Общая характеристика больных
- РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ..
Введение к работе
АКТУАЛЪНОЛЪ ПРОБЛЕМЫ. Проблема черепно-мозговой травмы является одной из основных в современной неврологии (Коновалов А.Н., 1999; Гусев Е.И., 2001). Высокая ее значимость обусловлена исключительной распространенностью и неуклонно растущей частотой случаев черепно-мозговой травмы в экономически развитых странах мира, тяжелыми последствиями перенесенного травматического поражения головного мозга, (McLachlan, 1998; Cbrrigan, 2000; Doster, 2001). В Российской Федерации также увеличивается частота случаев острой черепно-мозговой травмы, нарастает число больных с ее последствиями {Коновалов, 1994).
Одним из наиболее частых последствий черепно-мозговой травмы является развитие постгравматической эпилепсии. Частота ее, по данным различных авторов, составляет до 25% всех больных травматическим поражением головного мозга (Safazar А., 1998; Santos S., 1999). В качестве ведущей причины возникновения эпилептических припадков травма головного мозга является основной у лиц в возрасте до 50 лет (Abduljabbar, 1998; Salazar А., 1998; Santos S., 1999). Возникновение посттравматической эпилепсии резко ограничивает трудоспособность больных, снижает качество жизни, нередко приводит к повторной травматизации головного мозга (Мерцалов ВС, 1989; Коновалов и соавт., 1994; KuW, 1990; Baker, 2000; McMillan, 2001).
Исключительно важной проблемой является прогнозирование развития постгравматической эпилепсии. Раннее выявление больных с риском развития судорожного синдрома позволит своевременно выработать правильную терапевтическую тактику, позволит остановить или в значительной степени облегчить течение заболевания. Необходимо уточнение инструментальных критериев высокого риска развития посттравматической эпилепсии, в частности, с использованием методов
нейровизуализационных методов.
Кроме того, выявление контингента больных с высоким риском постгравматической эпилепсии способно обеспечить проведение целенаправленных превентивных мероприятий, оно позволит избежать необоснованного применения противосудорожных препаратов у пациентов с относительно низким риском формирования этого осложнения. Нуждается в уточнении эффективность оптимальных дозировок противосудорожных препаратов, изучение возможных комбинаций лекарственных средств, позволяющих повысить эффективность проводимого лечения при минимизации используемых доз антиконвульсантов.
Разработка методов своевременного прогнозирования и эффективного лечения и профилактики постгравматической эпилепсии позволит уменьшить количество больных, обеспечит их адекватную социальную адаптацию, будет способствовать повышению качества жизни таких пациентов.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучение механизмов развития и прогрессирования постгравматической эпилепсии, разработка методов ее лечения и профилактики.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Т. Уточнить особенности клинической картины постгравматической эпилепсии в зависимости от характера и тяжести черепно-мозговой травмы; установить основные факторы риска развития судорожного синдрома у данного контингента больных.
2. Изучить состояние спонтанной биоэлектрической активности мозга, кровотока по магистральным артериям головы и яремным венам, перекисного окисления липидов у больных с постгравматической эпилепсией.
3. Установить ранние клинические и инструментальные прогностические
признаки развития посттравматической эпилепсии с использованием методов нейровизуалзашш и регистрации спонтанной биоэлектрической активности
4. Разработать способы патогенетического дифференцированного лечения
и профилактики посттравматической эпилепсии с применением
антиконвульсантов, препаратов, обладающих нейропротективным (глицин) и
антиоксидантным действием (токоферолоа ацетат).
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫ НОСИМ Ы Е НА ЗАЩИТУ
Посттравматическая эпилепсия является частым осложнением черепно-мозговой травмы. Основными факторами риска развития данного осложнения являются наличие очагового поражения больших полушарий, длительная утрата сознания в момент травмы, эпилептический синдром различной этиологии в анамнезе, наличие открытого проникающего ранения, а также возраст больных старше 60 лет. Сочетание указанных факторов в значительной степени повышает риск развития посттравматической эпилепсии.
Основными инструментальными прогностическими критериями возникновения посттравматической эпилепсии являются распространенная медленная активность со сглаженностью зональных различий и фокус патологической активности дельта- и тета-диапазона. Наличие изолированной наружной гидроцефалии, латерально расположенного очага ушиба головного мозга или травматического кровоизлияния достоверно повышают риск развития посттравматической эпилепсии у больных с черепно-мозговой травмой. Активизация процессов перекисного окисления липидов, наблюдающаяся у больных с черепно-мозговой травмой, в большей степени выражена у больных с
постгравматической эпилепсией, при наличии очагового поражения вещества головного мозга, фокального неврологического дефицита.
Раннее применение финлепсина у больных с посттравматической эпилепсией способствует достоверному снижению частоты эпилептических припадков. Превентивное назначение препарата приводит к статистически значимому уменьшению риска развития судорожного синдрома у больных с черепно-мозговой травмой. Максимальный эффект наблюдается у больных с легким и умеренно тяжелым течением заболевания. Применение финлепсина не сопровождается уменьшением выраженности очагового неврологического дефицита.
Эффективность антиконвульсантной терапии повышается при одновременном применении препаратов, обладающих нейротрофическим действием (глицин) и антиоксидантными свойствами (токоферол ацетат). Использование указанных комбинаций препаратов позволяет повысить эффективность лечения при назначении относительно меньших доз финлепсина. оказывает положительное влияние на выраженность неврологического дефицита. способствуя его более полному и раннему регрессу.
НАУЧНАЯ НОВШНА
В результате проведенного исследования выявлены основные факторы риска
развития посттравматической эпилепсии: очаговое поражение больших полушарий,
длительная утрата сознания в момент травмы, эпилептический синдром различной
этиологии в анамнезе, наличие открытого проникающего ранения, а также возраст
больных старше 60 лет. Сочетание указанных факторов достоверно повышает риск
развития постгравматической эпилепсии. Установлено, что дебют
эпилептического синдрома в отдаленные сроки после черепно-мозговой травмы
TftCHO ЯПГЛТТИИППВЯН С. ПИГ.КПМ ПОСШ»тпП1Ш»ГП ПЯЧИИТИЯ ПОГГГТПЯВМЯ*ГИЧ«Г1ГГШ
*M"rT»T»Afrt»»»
Установлена значимость лшпЛлгдаой мелленновопновой активности наличия (hoirvca мелпенной яктивности очягового тпявмятического пппяжения головного мтга явлений нятгасной гнлпопеЛштии в качестве поогноетических Лактопов пазвития посттавматической эпилепсии Обнаружена активация процессов перекисного окисления липилов у больных с посттравматической эпилепсией в панние споки заболевания
В результате пповепенного исслепования установлена эффективность раннего применения финлепсина для профилактики посттравматической эпилепсии. Выявлено, что одновременное назначения глицина способствует уменьшению частоты припадков, приводит к уменьшению выраженности очагового неврологического дефицита. Включение в комплекс медикаментозной терапии токоферола аиетата обеспечивает раннее повышение эффективности проводимого лечения, облегчает процессы восстановления нарушенных функций, в частности. пирамидной недостаточности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Полученные в результате проведенного исследования данные об основных факторах риска формирования посттравматической эпилепсии позволяют с высокой эффективностью прогнозировать развитие данного осложнения. Наличие диффузной и фокальной медленноволновой активности на ЭЭГ. очаговые изменения мозгового вещества, выявляемые при нейровизуализационных методах диагностики, интенсификация процессов перекисного окисления липидов могут являться прогностическими факторами развития посттравматической эпилепсии.
Установлено, что для профилактики посттравматической эпилепсии
целесообразно раннее применения финлепсина у больных с факторами риска развития заболевания. Одновременное назначение глицина и токоферола ацетата способствует повышению эффективности лечения и уменьшению выраженности неврологического дефицита.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ
Травматические поражения головного мозга -~ одна из наиболее важных проблем современной медицины (Jallon Р.г 1997; Wiebe S » 2000; Annegers, 2000). Актуальность ее обусловлена, с одной стороны, высокой частотой случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ), а с другой - тяжелыми последствиями перенесенного травматического поражения головного мозга (McLachlan, 1998; Corrigan, 2000; Doster, 2001). Весьма важно, что в ряде экономически развитых стран мира, в том числе - в Российской Федерации, наблюдается тенденция к росту числа случаев ЧМТ (Коновалов, 1994). В подавляющем большинстве случаев страдают лица молодого и среднего возраста - трудоспособной и социально наиболее активной части населения, причем, мужчины страдают в 1,5 - 2 раза чаще женщин (Spatt J., 1999; Berube, 2001). Так, ЧМТ мирного времени (дорожно-транспортная, уличная, бытовая, спортивная, производственная) составляет до 30% всех регистрирующихся видов травматизма (Potez-Hammer, 1983; Ghajar, 2001).
Проблема ЧМТ имеет, помимо медицинского,, существенный экономический аспект (Berube, 2001; Possl, 2001). Следствием ЧМТ зачастую являются симптомы стойкого органического поражения головного мозга, приводящие к нарушению социальной адаптации и значительному снижению качества жизни пациентов (Мерцалов B.C., 1989; Brown, 2001; Velmahos. 2001). Расходы, связанные с оперативным и консервативным лечением и реабилитацией больных, затраты, обусловленные полной невозможностью вернуться к нормальной трудовой деятельности после перенесенной травмы или
частичной и временной утратой трудоспособности, составляют колоссальные суммы (Firth, 1983; Alaranta, 2000; Felmingham, 2001).
В литературе широко обсуждается проблема стойких последствий ЧМТ, наиболее частыми среди которых являются посттравматическая эпилепсия (ПТЭ), расстройства когнитивных функций, вплоть до тяжелой деменции, эмоциональные нарушения с преобладанием депрессии, тревожности. патологии влечений, травматические реактивные стрессовые расстройства (Perrine, 1998; Helmstaedter, 1999; Baker, 2000; McMillan, 2001).
Поражения головного мозга при ЧМТ представляет собой сложный, многокомпонентный и многостадийный процесс, при котором страдают различные отделы ЦНС, причем, прогрессирование патологического процесса. возможно на протяжении определенного периода после перенесенной травмы (Pebet; 1980). Одним из ее последствий является формирование эпилептогенных очагов с развитием ПТЭ (Мерцалов B.C., 1989; Kuhl, 1990).
Проблема эпилепсии, развившейся вследствие черепно-мозговой травмы - посттравматической эпилепсии (ПТЭ) весьма сложна, как и представления о симптоматической эпилепсии в целом. В настоящее время под этим термином подразумеваются устойчивые, повторяющиеся эпилептические припадки (как правило, судорожного характера), непосредственно связанные с перенесенной ЧМТ (Коновалов и соавт., 1994)..
В целом, следует отметить, что проблема эпилепсии различного генеза. в частности - посттравматической, является весьма актуальной для современной неврологии вследствие ее исключительно широкой распространенности в популяции (Hauser WA 1992, 1995, Jallon P. 1995). В настоящее время частота эпилепсии в экономически развитых странах составляет от 50 до 119 на
100.000 населения (Hauser WA et al 1993, Annegers JF et al 1995). Еще большая распространенность заболевания наблюдается в развивающихся странах, в которых она достигает 150-190 на 100.000 населения (Lavados J., 1992; Placencia М. et al., 1992).
По данным Международной Противоэпилептической Лиги симптоматическая частота только обусловленной локальными поражениями головного мозга эпилепсии травматического генеза составляет от 6 до 10% (Roger 1992). Помимо целого ряда социально-экономических причин и различий в качестве медицинской помощи, региональных особенностей диагностики, учета и регистрации заболеваемости, значительная вариабельность распространенности эпилепсии обусловлена рядом причин, в том числе и более высокой частотой ЧМТ в развивающихся странах (Burcet Darde, 1992; Hauser WA 1995; Corrigan, 2001).
Существуют возрастные особенности распределения эпилепсии в популяции. Первый максимум возникновения заболевания отмечается в детском возрасте, в более старших возрастных группах риск развития эпилепсии снижается и вновь увеличивается в пожилом и старческом возрасте, так, 25% случаев впервые выявленных эпилептических припадков приходится на группу лиц в возрасте старше 60 лет (Hauser WA et al 1993, Luhdorf К et al 1986,. Sander et at 1990).
В некоторых популяционных исследованиях были получены данные о том, что риск возникновения эпилепсии у пациентов в возрасте старше 70 лет может быть даже выше, чем в первые 10 лет жизни, что обусловлено наличием сопутствующей патологии, приводящей к развитию пароксизмальных состояний (Hauser WA 1993, Annegers 1995, Loiseu; 1990, Keranen 1989; Martin;
1995). Тем не менее, эффективный контроль за течением заболевания возможен более чем у 70% больных с эпилепсией в старших возрастных группах (Stephen, 2000).
По данным Sung и соавт. (1989), полученным при обследовании 342 больных старше 60 лет, страдающих различными формами эпилепсии, оказалось, что в 35% случаев причиной эпилептических припадков были цереброваскулярные заболевания, в 21% - травмы головного мозга и его оболочек, в 10% - метаболические нарушения, в 8% - опухоли головного мозга, в 11% - сочетанные причины и в 2% - острые инфекционные заболевания ЦНС. В соответствии с результатами исследований Hauser WA (1975), Luhdorf (1985,1986), в 30% случаев развитие эпилептических припадков у лиц в возрасте старше 60 лет были связаны с острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения, которые в большинстве случаев сочетались с травматическими повреждениями головного мозга. В целом же риск возникновения эпилептических припадков симптоматического характера (в частности - сосудистого происхождения) увеличивается на 3% в возрасте 17-39 лет и на 45% после 60 лет (Forsgren, 1996).
Несмотря на то, что вопросы, касающиеся травматического генеза эпилепсии, давно и широко обсуждаются в литературе и ПТЭ фигурирует в Терминологическом словаре по эпилепсии А. Гасто, эта нозологическая форма не представлена в МКБ-10, хотя, по мнению ряда исследователей, могла бы быть определена в качестве стойких последствий внутричерепной травмы. Согласно современным представлениям, своеобразие патогенеза и клинических проявлений ПТЭ определяются характером и локализацией посттравматического эпилептогенного очага,, особенностями повреждения
мозговой ткани, костей черепа и мозговых оболочек, характером течения посттравматического периода (Jacobi, 1992; Zink, 2001).
Как свидетельствуют результаты. эпидемиологических исследований,, число больных с ПТЭ увеличивается соответственно росту частоты ЧМТ (в России составляет от 2,2 до 5,5 случая на 1.000 населения). В настоящее время, по обобщенным сведениям, эпилептические припадки наблюдаются у 10-13% больных, перенесших ЧМТ (Salazar А., 1998; Santos S., 1999). Примечательно, что ЧМТ в качестве основной причины возникновения эпилептических припадков, достоверно чаще встречается у лиц более молодого возраста (в частности, в возрасте до 49 лет) (Hughes JR., 1998; Abduljabbar, 1998).
Вследствие того, что в различных исследованиях, посвященных изучению ПТЭ, используются различные критерии тяжести травмы, не всегда учитываются ее характер и локализация,, сопутствующие травматические поражения внутренних органов, хронические заболевания и ряд других факторов, сведения о частоте данного синдрома весьма противоречивы. В целом же, суммируя результаты многочисленных исследований, можно отметить, что разнообразные формы ПТЭ с различными припадками (как. по степени генерализации, так и по частоте возникновения) наблюдаются в 10 - 25% всех случаев ЧМТ (Бирючков Ю.В., 1971; Боголепов Н.К., 1970; Armstrong, 1990; Arteaga-Rodriguez С, 1998). При этом следует четко различать ранние эпилептические припадки, нередко сопровождающие острый период ЧМТ (1-2 недели) и собственно ПТЭ, характеризующуюся повторяющимися стереотипными или меняющимися с течением времени припадками (Мерцалов, 1994).
В последние годы неоднократно отмечался повышенный риск развития ПТЭ у спортсменов, специализирующихся на контактных видах спорта - бокс, регби, хоккей и пр. (Cantu, 1998; Poirier, 2000). Нередко ПТЭ у спортсменов сочетается с когнитивными и эмоциональными расстройствами, вероятность, которых возрастает при повторных перенесенных травмах (Erlanger, 2000; Kelly, 2000; Riemsma, 2001).
Существует зависимость вероятности развития ПТЭ от тяжести перенесенной ЧМТ (Salazar, 1985). По данным Caveness (1979; 1980). при травматическом поражении одной доли головного мозга ПТЭ развивается в 30% случаев, тогда как при одновременном поражении нескольких долей частота ПТЭ возрастает до 45%. При этом в случае ушиба мозга только с переломом костей черепа, как линейным, так и вдавленным (без наличия обширного очага размозжения мозговой ткани), частота возникновения ПТЭ составляет 22%. Значительно чаще ПТЭ встречается при вдавленных переломах костей черепа и открытых ЧМТ, чем при сохранных костных покровах (Kuhl. 1990). После перенесенного травматического субарахноидального кровоизлияния частота эпилептического синдрома возрастает до 10% (в 2 раза больше, чем при ЧМТ без субарахноидального кровоизлияния), а при внутричерепных гематомах частота припадков возрастает до 20%-
Ретроспективный анализ 4.541 случаев ЧМТ, проведенный на основании анализа медицинской документации за 50 лет, продемонстрировал, что только у 97 больных (чуть более 2%) в последующем развилось более одного эпилептического припадка (еще у 46 больных — 1% имелись другие установленные причины эпилепсии помимо травмы). ЧМТ была расценена как тяжелая только в 7,2% случаев (утрата сознания или амнезия длительностью
более 24 часов, ушиб головного мозга или субдуральная гематома) (Singer, 2001). Частота ПТЭ после легкой ЧМТ не превышала частоту эпилепсии в популяции (0,3 на 1.000 населения в год), однако она оказалась достоверно выше при тяжелой травме головного мозга (10 случаев на 1.000 населения в год). Аналогичным образом, более грубые когнитивные расстройства после перенесенного травматического поражения головного мозга, как правило, соответствуют тяжести ЧМТ (Berstad, 2001; Goldstein, 2001).
Имеются убедительные основания различать ранние эпилептические припадки, возникающие в момент травмы или в первую неделю после нее (чаще при открытой ЧМТ) и позднюю ПТЭ, которая развивается в последующие месяцы и годы, необходимые для формирования эпилептогенного очага (Гращенков Н.И..,-1962; Salazar А., 1998). Наиболее важным критическим периодом возникновения ПТЭ являются первые 18 мес. после травмы (Лихтерман Л.Б., 1998), хотя в 25% случаев возможно развитие ее в более отдаленные сроки - через 4 года и более (Ніс Т., 1997; Jennet В., 1998).
Частота ПТЭ в определенной степени зависит от времени, прошедшего после травмы до развития первого припадка. Так, данным, Макарова А.Ю. и соавт. (2001), представленность ПТЭ у больных, перенесших ЧМТ менее 5 лет назад, составляет 17,5%, а более 5 лет - 31,7%, вследствие чего ПТЭ оказывается одним из наиболее частых синдромов отдаленного периода ЧМТ.
Важным прогностическим признаком ПТЭ является срок возникновения
первого припадка после ЧМТ - появление его в более отдаленные сроки, по
сравнению с припадками в первые часы травмы, примерно в 4 раза увеличивает
риск возникновения ЧМТ (Schutze, 1999). Напротив,
Kobayashi М. (1997) при наблюдении за 635 больными с ЧМТ (включались
ушиб головного мозга, внутричерепная гематома, диффузное аксональное
повреждение, травматические субарахноидальные кровоизлияния и
субдуральные гематомы), установили, что одним из двух основных предикторов *
ПТЭ является ранние эпилептические припадки (второй - очаговое поражение !
мозговой ткани). t
По данным многоцентрового кооперативного ретроспективного
наблюдения за более чем 2.000 больными с ЧМТ, из которых у 62 развилась
ПТЭ, (период исследования составил около 14 лет) оказалось, что
максимальный относительный риск развития ПТЭ наблюдается при наиболее
ранних припадках (в первые 24 часа после ЧМТ), кроме того, предикторами
ПТЭ являются ранние припадки (первая неделя после ЧМТ) и молодой возраст
пациентов (Nakamura, 1999). <
На основании многолетних наблюдений (1975-1984 г.г.) оказалось, что
относительный риск возникновения ПТЭ составил 1,5 (при 95% доверительном
интервале 1,0-2,2) без увеличения частоты припадков на протяжении 5 лет при
легкой ЧМТ. При травме средней степени тяжести риск составил 2,9 (при 95%
доверительном интервале 1,9-4,1), и, наконец, при тяжелой степени тяжести
ЧМТ - 17,2 (при 95% доверительном интервале 12,3-23,6). Достоверными
независимыми значимыми факторами риска припадков оказались: ушиб
головного мозга с сопутствующей субдуральной гематомой, перелом костей [
черепа, утрата сознания или амнезия длительность более 24 часов, возраст более j
65 лет (Annegers, 2000). Длительно персистирующие (более 20 суток)
расстройства сознания приводят к тому, что возникновения ПТЭ наблюдается у
35% больных (Guidice, 1987). Вместе с тем, указанные авторы не отметили
зависимости риска развития ПТЭ от наличия или отсутствия внутримозговой
" 19
гематомы, тогда как повышение риска развития ПТЭ при нарастании тяжести ЧМТ, в особенности, при очаговом поражении головного мозга, наблюдали Barlow и соавт. (2000).
При наблюдении за 137 больными с тяжелой черепно-мозговой травмой на протяжении 1 года было установлено, что риск развития ПТЭ, по сравнению с больными, перенесшими ЧМТ, но без ПТЭ, оказался в 9 раз выше при развитии эпилептического, припадка в первые сутки после ЧМТ, и в 4 раза выше при наличии единичного очага поражения височной или лобной долях (Aggarwal, 1999; Angeleri F, 1999)..
Вместе тем, внимание исследователей привлекает проблема ПТЭ, возникшей у больных с легкой травмой головного мозга (Макаров А.Ю.. 2000; Штульман Д.Р., 1999). Роль сотрясения головного мозга в качестве этиологического фактор ПТЭ признается не всеми исследователями (Одинак, 1997). Считается, что коммоционный синдром способен спровоцировать развитие первого припадка у больного с имеющейся наследственной предрасположенностью, но он не оказывает сам по себе на мозг столь выраженного воздействия, способного явиться причиной ПТЭ (Rizzo М., 1996; Trinka,. 2000). Кроме того, возникновения припадков после легкой ЧМТ в определенной степени может быть связано с опосредованным через активацию неспецифических систем головного мозга воздействием психотравмируюшей ситуации и психоэмоционального стресса (Вейн и соавт., 1999).
На основании длительного наблюдения за 4.541 пациентом, получавшими лечение по поводу острой ЧМТ различной степени тяжести в условиях многопрофильного стационара, бьшо установлено, что частота припадков у больных с ЧМТ легкой и средней тяжести составила 0,3 на 1.000 в
год, тогда как у больных с тяжелой ЧМТ (утрата сознания более 24 часов, ушиб мозга или субдуральная гематома) она составила 10 на 1.000 в год (Singer, 2001).
Неблагоприятными факторами, способствующими прогрессированию нарушений ликвородинамики и учащению эпилептических припадков, являются повторные ЧМТГ перенесенные интеркуррентные заболевания» перегревание, прием алкоголя. Имеются данные о том, что систематический прием алкоголя приводит к значительному повышению вероятности развития припадков (в 6-8 раз) у больных с травматической субдуральной гематомой (Dudek Н.т 1999). Риск возникновения ПТЭ значительно выше у лиц. значительно злоупотребляющих алкоголем по сравнению с потребляющими алкоголь умеренно или не потребляющими вообще (Marchal С, 1999;: Kolakowsky-Hayner, 2000).
Исключительно важной проблемой становления и дальнейшего формирования ПТЭ является не только процесс образования эпилептогенного очага и локальная деструкция мозговой ткани, но и состояния неспецифических систем мозга, их взаимоотношение непосредственно с самим эпилептическим очагом (Вейн A.M., 1999; Hajek М., 1999).
Установлено, что эпилептические припадки, возникающие непосредственно во время травмы или в первые часы или сутки после ее развития, как правило, являются следствием прямого механического воздействия на мозговую ткань повреждающего агента зоны ушиба и отека головного мозга, сформировавшейся гематомы (Zhang, 2001).
Зачастую ПТЭ возникает в более отдаленные сроки после ЧМТ (Askenasy. 1989: Davidoff G., 1990). Так, по данным В.М. Угрюмова (1967).
около половины всех случаев припадков впервые развились в сроки от 6 месяцев до 2 лет после перенесенной ЧМТ. Еще у 18% больных припадки развились в более отдаленные сроки после травмы - через 10-15 лет. однако, у этих пациентов имело место сочетание нескольких провоцирующих факторов (инфекционные и сосудистые заболевания, повторные ЧМТ и пр.). Кроме того, необходимо учитывать, что вероятность развития повторных припадков при различных формах эпилепсии в течение 5 лет с момента развития первого припадка составляет, от 31 до 55% (Loisean, 1980). Еще больше вероятность развития повторных припадков у лиц пожилого возраста - она достигает 65% на протяжении 7 лет (Thomas, 1997).
В последнее время патогенез ПТЭ рассматривается не только с позиций значимости факторов риска, к каковым относят большой объем поврежденного вещества мозга, переломы костей черепа, проникающую травму, лобную и височную локализацию повреждения, но и с точки зрения периода времени, необходимого для «созревания» эпилептогенного очага (Hughes , 1987; Angelery F., 1997; Asikainen Y., 1999; Nakazawa, 2000). При этом важную роль играет функциональное состояния мозговой коры, в частности, степень раздражения корковых отделов головного мозга (Зинченко, 1984; Савченко и соавт,, 1984; Сметанников и соавт., 1984).
Существует точка зрения, согласно которой развитие эпилептических припадков в первые 3-4 года посте ЧМТ обусловлено развитием рубцовых и спаечных процессов в мозговой ткани и мозговых оболочках, как прямое следствие перенесенной травмы (Koch, 1998). Появление припадков в более поздние сроки -через 5-10 и более лет чаще обусловлено нарушениями ликвороциркуляции, вследствие его повышенной продукции в ответ на
раздражение хориоидальных сплетений или нарушения его оттока в спинальный канал, как результат сформировавшегося спаечного процесса и облитерации ликворопроводящих путей, а также развитием сопутствующих патологических состояний - присоединением сосудистой патологии, повторных ЧМТ, естественных процессов старения головного мозга.. Можно предположить, что формирование очага патологической активности на протяжении достаточно длительного периода времени после ЧМТ имеет латентный характер, и клинически не проявляется, его клиническая реализация и развитие припадков происходят под воздействием дополнительных патогенных факторов. Очевидно, именно с указанными причинами связано более частое развитие эпилептического статуса в поздние сроки после перенесенной ЧМТ (Угрюмов, 1967). При этом роль генетических факторов в возникновении ПТЭ оценивается неоднозначно: некоторые авторы не считают их существенными (Salazar А., 1998)..
Помимо непосредственной механической травматизации, в генезе ПТЭ важное значение может иметь каскад патобиохимических реакций, возникающих как следствие острого повреждения мозговой ткани, при этом существенную роль имеют эксайтотоксичность, апоптоз, аномальную регенерацию, усиление процесса перекисного окисления липидов, нарушения трансмембранного ионного равновесия (Reinert, 2000).
В развитии и прогрессировании ПТЭ значительную роль играет активация глутаматергической нейротрансмиссии, причем, в условиях эксперимента, введение животным антагонистов глутаминовой кислоты или антагонистов метаботрофных рецепторов 1 группы оказывает потенцирующее воздействие на проводимую противосудорожную терапию (Chapman AG, 1999).
В экспериментальных условиях установлено, что активация метаботрофных рецепторов глутамата 11 и 111 типа может оказывать протективный эффект в отношении развития эпилептических припадков (Wong, 1999).
На начальных этапах эпилептогенеза имеет место
перевозбуждение глутаматных рецепторов не NMDA-типа, что клинически характеризуется повторными эпилептическими припадками, в последующем наблюдается постепенное формирование нейродеструктивных изменений. К нейродеструкции в этих случаях приводят три варианта глутаматергических нарушений: повреждение глутаматных рецепторов не NMDA-типа при их частом перевозбуждении, перевозбуждение глутаматных рецепторов NMDA-типа и эксайтотоксичность глутамата (Одинак М.М., 2001).
Выброс глутамата из пресинаптических нервных окончаний резко усиливается в условиях быстрого нарастания локальной тканевой гипоксии, что обычно наблюдается при спектральной позитронно-эмиссионной томографии в нейронах эпилептического очага непосредственно перед парциальным и особенно перед вторично-генерализованным эпилептическим припадком. Наиболее чувствительны к гипоксии нейроны гиппокампа. Этим прежде всего объясняется высокая частота височной эпилепсии среди ее локально обусловленных форм. Применение специальной программы обработки магнитно-резонансной томографии для прижизненной диагностики нейро деструктивных изменений в гиппокампе позволила установить наличие склероза гиппокампа почти у 60% больных с эпилепсией височной доли (Одинак М.М., 2001).
В процесс эпилептогенеза у больных с ПТЭ принимает участие механизм разобщения ингибиторных интернейронов с соответствующими
возбуждающими терминалями, причем указанный процесс реализуется
посредством нарушения баланса между тормозящими (в первую очередь -
ГАМК-ергическими) и возбуждающими (глутаматергическими)
нейромедиаторами (Bernard, 1997).
В исследованиях, проведенных в последние годы, было
продемонстрировано, что в распространении поражения мозговой ткани
различного происхождения (травматического, ишемического,
нейродегенеративного) существенную роль играет активация провоспалительных цитокинов, в частности, интерлейкина -1 (IL-1). Более того, в экспериментальных условиях было показано, что блокирование выброса IL-I. или применение блокаторов рецепторов IL-1 (IL-lra) уменьшает степень повреждения нейронов. Высказывается предположение об активации IL-1 в специфических зонах коры головного мозга, имеющих максимальную представленность глутаматергических терминалей (Allan, 2000; Schwartz, 2002).
Определенную роль в прогрессировании дегенеративного поражения мозговой ткани после перенесенной ЧМТ, опосредованного активацией процессов апоптоза, играет протоонкоген bcl*2 (Graham, 2000). В последнее время получены экспериментальные подтверждения капсаза-обусловленной индукции программируемой гибели клеток при травматическом поражении головного мозга (Eldadah, 2000).
В механизмах эпилептогенеза при ЧМТ большую роль играют провоцируемые травмой патологические комплексы обратной связи, обусловленные аксональным спрутингом и арборизацией в первую очередь отростков пирамидных клеток (Jacobs, 2000). Формирующиеся при этом
возбуждающие нейрональные петли способствуют дальнейшему развитию эпилептического очага.- Реорганизации подвергаются таламокортикальные, каллозальные и интракортикальные связи, что в особенности чревато последствиями (в отношении эпилептогенеза) для развивающегося мозга.
Необходимо иметь в виду, что развитию органического поражения головного мозга препятствует ряд эндогенных факторов, реализующих механизмы пластичности (Stefan, 1999). В эксперименте на животных (крысы Вистар) с острой ЧМТ было продемонстрировано, что введение трансгенного фактора роста нервной ткани (nerve growth factor - NGF) непосредственно в мозговую ткань способствует уменьшению неврологического дефицита по сравнению с подопытными животными, не получавшими NGF (Philips, 2001).
Можно предположить, что активация указанных механизмов при помощи введения в организм препаратов, обладающих нейропротективным и нейротрофическим действием может оказать положительный эффект у больных с ПТЭ. С другой стороны, ингибирование механизмов отсроченной гибел» нервных клеток и глии также позволило бы минимизировать повреждающее действие ЧМТ, повысив, тем самым, сохранность жизнеспособной ткани мозга.
Нельзя недооценивать роль ишемических нарушений, возникающих как следствие ЧМТ и принимающих участие в развитии ПТЭ. Так, согласно данным Hauser WA (1992), Luhdorf et al (1986), эпилепсия непосредственно сосудистого генеза составляет до 53% всех случаев развития симптоматической парциальной эпилепсии. Роль ишемического поражения головного мозга в развитии эпилепсии подтверждена многочисленными клиническими исследованиями (Боголепов Н.К., 1972; Сараджишвили П.М., 1977; Ерохина Л.Г., 1982; Прохорова Э.С., 1982; Карлов В.А, 1990; Лебедева А.В., 1998).
Примечательно, что в исследованиях Е.И.Гусева (1981, 1992), Виленского B.C. (1995) была продемонстрирована тенденция к "омоложению" контингента больных с острьши нарушениями мозгового и, соответственно, с постинсультной эпилепсией. В целом же, согласно данным ряда исследований, сосудистая природа эпилептических припадков имеет место более чем у половины лиц в возрасте старше 50 лет и составляет 4 — 7 случаев на 1.000 населения (Li, 1997;Mauri-LIerda, 1998).
По данным Romaniak А. (1998), эпилепсия развивается у 3-30% больных,-перенесших инсульт, причем у 3-6% из них первый припадок развивается в течение первых 24 часов сосудистой мозговой катастрофы. Риск формирования постинсультной эпилепсии многократно возрастает при поражении больших полушарий, наличии очаговых изменений на ЭЭГ, а также у лиц в возрасте старше 60 лет (Bertol, 1999).
Можно предположить существование ряда сходных механизмов формирования постинсультной эпилепсии и ПТЭ. Роль ишемического компонента в патогенезе ПТЭ отмечает Prough (2001). По данным Hofman и соавт.. (2001), зоны гипоперфузии по результатам однофотонной эмиссионной томографии, определяемые в остром периоде ЧМТ, соответствуют локализации развивающихся впоследствии очагов поражения мозговой ткани.. Указанное наблюдение позволяет авторам сделать заключение о том, что в процессах отсроченного повреждения мозговой ткани у больных с ЧМТ ишемические расстройства играют существенную роль.
Вполне очевидно, что значимость сосудистого компонента в патогенезе ПТЭ увеличивается с возрастом, по мере прогрессирования цереброваскулярной патологии, которая является сопутствующей травматическому поражению
головного мозга и оказывает существенное влияние на течение заболевания (Shapiro, 1990; Forsgren,. 1996). Однако, и у лиц более молодых возрастных групп регистрируются значительные изменения мозгового кровотока, обусловленные мощным вазоспазмом, в частности, спазмом основной артерии (Bakshi, 1998). В то же время, коррекция развивающихся вследствие ЧМТ сосудистых расстройств представляется не только желательной, на и необходимой (Robertson, 2000).
Помимо роли сосудистой патологии в качестве сопутствующего фактора развития ПТЭ, необходимо учитывать и наличие нарушений микроциркуляции по периферии зоны размозжения мозговой ткани. Указанная концепция нашла свое клиническое подтверждение в виде улучшения поздних исходов тяжелого ушиба головного мозга (4-5 баллов по шкале Глазго при поступлении) на фоне применения простациклина в острой стадии заболевания (Naredi, 2001).
1.2. ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ
ЭПИЛЕПСИИ
При анализе клинической картины посттравматической энцефалопатии нередко возникает проблема дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний эпилептического и неэпилептического характера, до настоящего времени нет убедительных способов быстрой диагностики данных состояний, зачастую требуется длительное наблюдение за больными, использование синхронной регистрации ЭЭГ и видеомониторирования (Валу, 1998). Одной из дифференциально - диагностических проблем является разграничение природы приступов головокружения у больных, перенесших ЧМТ эпилептического и
неэгшлептического (в том числе, вследствие поражения внутреннего уха) характера (Gordon, 1999).
Важным дополнительным фактором риска развития симптоматической, в частности - посттравматической эпилепсии является локализация очага поражения мозговой ткани. Эпилептогенные очаги чаще всего имеют корковую локализацию (01sen,1987; Daniele, 1989). Фокальные поражения мозга с вовлечением субкортикальных, таламических, субтенториальных образований. как правило, не являются эпилептогенными (Kilpatrick, 1990). Сходные результаты, полученные при сопоставлении результатов КТ-обследования и ЭЭГ о преимущественно корковой локализации очагов и только в ряде случаев - корково-подкорковой, были получены Avrahami Е. (1988), Hornig C.R. (1990).
В последние десятилетия в развитых странах мира отмечается тенденция к увеличению числа лиц старших возрастных групп. Соответственно этому, регистрируется большое число пациентов пожилого и среднего возраста с эпилепсией, в том числе, посттравматического характера (Sirven, 1998). Учитывая определенные сложности в диагностике эпилепсии у данного контингента больных, а также особенности их лечения, представляется актуальным изучение возрастных особенностей диагностики и лечения больных старшего возраста с ПТЭ.
Задачей диагностических мероприятий является установление локализации пейсмекера в эпилептической системе, а также тщательный анализ взаимодействия элементов эпилептической системы, в том числе - и ингибиторных систем, на основе которых могут быть спланированы лечебные мероприятия.
Ведущим методом диагностики и контроля эффективности проводимой терапии у больных с различными формами эпилепсии, в том числе -посттравматической, является ЭЭГ (Карлов В.А., 1990; Гусев Е.И. и соавт., 2000). У больных с наличием очага патологической активности в остром периоде ЧМТ, риск возникновения ПТЭ на протяжении первого года после травмы в 3,49 раза выше, чем у пациентов без изменений на ЭЭГ (Angeleri F, 1999).
Необходимо иметь в виду, что у больных с клинически установленными эпилептическими припадками и отсутствием эпилептических феноменов на ЭЭГ, необходимо особое внимание уделять условно эпилептиформным графоэлементам ЭЭГ (Жирмунская, 1993,1996). К ним относится, во-первых, гиперсинхронный заостренный по форме альфа-ритм, принадлежность которого к эпилептиформным проявлениям подтверждена с помощью электрокортикографии, позволившей продемонстрировать, что такие колебания при отведении от коры носят характер типичных судорожных разрядов типа острых волн (Ajmone-Marsan. С, 1966). Кроме того, эпилептиформными графоэлементами являются гиперсинхронный бета-ритм, амплитуда которого превышает 30-40 мкв, вспышки высокоамплитудных альфа-,, бета-, тета-, дельта- или полифазных волн с крутыми фронтами, возникающие билатерально-синхронно или локально на фоне относительно нормальной или дезорганизованной активности.- Феномены этого типа отличаются от неэпилептической патологической активности внезапностью возникновения и исчезновения, явной активацией при гипервентиляции. резким превышением основного фона по амплитуде (Русинов 1976; Зенков Л.Р. 1996).
Определенные возможности ЭЭГ в плане прогноза формирования ПТЭ предоставляет изучение структуры ночного сна (полисомнография с регистрацией целого ряда электрофизиологических показателей). (Осетров, 1995; Busek, 2000). Исследования показали существенные изменения структуры ночного сна у больных, перенесших ЧМТ с развитием в последующем ПТЭ по сравнению с пациентами без указанных последствий.
Несомненный интерес представляют наблюдения о том, что бета-активность низкой частоты и высокой амплитуды связана с эпилептизацией мозга (Robertson, 1978). Сходные данные о связи бета-ритма низкой частоты с. эпилептизацией мозга были получены Hooshmand (1980). Авторы отмечают, что бета-1 ритм является эквивалентом истинно эпилептиформного разряда. В то же время,, анализ наличия и степени выраженности указанных графоэлементов у больных с ПТЭ ранее практически не использовался.
Анализ спонтанной биоэлектрической активности головного мозга в значительной степени облегчается при использовании математических методов обработки нативной ЭЭГ (Wallace, 2001). Преобразование сигналов с применением метода быстрого преобразования Фурье, картирования спонтанной биоэлектрической активности позволяют проводить мониторирование ЭЭГ в течение длительного периода времени, обеспечивают возможность выявления эпилептических феноменов с использованием методик автоматического распознавания образов.-
Точность диагностических процедур повышается при использовании комплекса методов - ЭЭГ и нейровизуализационных (КТ, МРТ, ОФЭКТ) (Дубикайтис и соавт.,1987; Авакян Г.Н. и соавт., 1988; Abou-Madi, 1987; Maxwell. 1987; Sussman, 1987; Harris, 1989). Проблема топической диагностики
ПТЭ, основанной только на результатах рутинной или картированной ЭЭГ осложняется тем, что далеко не всегда имеется полное соответствие зон высокочастотной активности ЭЭГ, очагов пароксизмальной активности и участков морфологически измененной мозговой ткани (Reisner , 1979; Arroyo S., 1997).
Очевидно, что информация, полученная методами нейровизуализации, существенно дополняет представление о больном, поскольку морфологические очаги в головном мозге не всегда имеют электрофизиологическое отражение на скальповой ЭЭГ, не могут быть выявлены даже при использовании картирования, а также не определяются клинически. Таким образом, нейровизуализация и картированная электроэнцефалография являются взаимодополняющими методами, их необходимо применять совместно и полученные результаты подвергать комплексному всестороннему анализу (Wallace, 2001).
Если в вопросе об ЭЭГ- диагностике ПТЭ в современной литературе, в целом, существует единая точка зрения - наличие достаточного количества объективных критериев, использование методов автоматизированной обработки нативной ЭЭГ, применение стимуляционньгх функциональных проб для верификации эпилептического характера пароксизмов, то более сложным является вопрос о предикативной функции ЭЭГ в плане развития ПТЭ. Результаты исследований свидетельствуют о том,, что только анализ клинической картины заболевания и сопоставление его с результатами ЭЭГ может помогает с определенной долей достоверности высказаться о наличии риска развития ПТЭ (Jennett, 1975).
Ряд авторов подчеркивает значимость КТ для диагностики
эпилептического синдрома у больных, перенесших ЧМТ, т.к. при
использовании КТ возможна визуализация очаги размозжения мозговой ткани,
вне- и внутримозговые гематомы, а это, в свой очередь, позволяет со
значительной степенью достоверности определить как ранний, так и
отсроченный прогноз ЧМТ (Вавилов, 1989). Вместе с тем, только анализ
наличия очагов повреждения мозговой ткани, их размера и локализации может
указывать на риск развития ПТЭ. Так, при констатации только наличия
очагов поражений, без учета их локализации, окалывается, что с
равной степенью частоты они встречаются у пациентов с ПТЭ и без
нее (Lee, 1997).
О визуализации травматических изменений в ткани головного мозга, сопровождающихся, в частности, развитием ПТЭ, сообщают Корниенко и соавт. (1983; 1987), Сумеркин (1985). Вместе с тем, авторы подчеркивают, что полноценная диагностика ПТЭ возможна лишь при одновременном использовании нейроваизуализационных методов (КТ, МРТ, ПЭТ) и методов, позволяющих исследовать функциональную активность головного мозга, в первую очередь - ЭЭГ (Хозяинов, 1989; Dillon., 1984; Djindjian, 2001).
Серьезной проблемой диагностики ПТЭ и выявления групп больных с высоким риском ее развития является отсутствие полного соответствия между признаками снижения порога судорожной готовности по результатам ЭЭГ и отсутствием клинических проявлений эпилепсии (Жирмунская,. 1997). Как показывает клиническая практика,, далеко не всегда очаг судорожной активности реализуется в виде истинного эпилептического припадка, в связи с чем даже при наличии ЧМТ в анамнезе, при имеющемся фокусе патологический
биоэлектрической активности головного мозга, но при отсутствии припадков постановка диагноза ПТЭ является неправомочной (Сараждишвили, 1977; Drake, 1986). Исходя из сказанного, представляется необходимым использование ряда критериев, практические применение которых бы позволило с достаточной вероятностью предсказывать возможность развития ПТЭ. Именно у такого контингента больных представляется необходимым проведение профилактического противосудорожного лечения.
Для пациентов, перенесших черепно-мозговую травму, в отдаленном периоде заболевания характерным КТ-находками оказались следующие изменения: гиподенсивные зоны, соответствующие локализации контузионных очагов в базальных отделах лобных и височных долей головного мозга, внутримозговые кисты различного калибра, диффузное или локальное расширение желудочковой системы, симметричная или асимметричная атрофия мозгового вещества с расширением субарахноидальных пространств, глиоматозный рубец, развившийся как следствие перенесенной ЧМТ (Семенов, 1986;Томберг, 1986; Лапоногов, 1989).
При изучении различных контингентов больных с эпилепсией (как генуинной, так и носящей вторичный характер), изменения при КТ выявляются в 40-70% всех наблюдений (Алексеева, 1989; Ананьева, 1989; Скрябин В.В., 1989; Бейн, 1990; Чхенкели, 1990; Jayakumar, 1985; Zegers de Beyl, 1985; Goulatia, 1987; DAAlessandro, 1988). Наиболее характерными находками у больных с перенесенной ЧМТ оказались внутримозговые кисты, наружная или внутренняя гидроцефалия, локальные или диффузные атрофические изменения мозговой ткани, артериовенозные мальформации (Daras, 1987; de la Sayette, 1987). В целом же, очаговые изменения головного мозга при КТ у больных с
эпилептическими припадками (в случае неопухолевого поражения) были установлены в 25-30% (Guberman, 1983).
Следует при этом иметь виду, что прогрессирование изменений паренхимы мозга, определяемое при повторных КТ-исследованиях, может быть связано не только с перенесенной ЧМТ, но являться следствием повторных эпилептических припадков, которые, повторясь, способствуют дальнейшему органическому поражению головного мозга (Kalayanaraman, 1989; Chopra, 1989).
Также важно, что степень изменений мозговой ткани и мозгового кровотока у больных с ЧМТ далеко не всегда соответствуют уровню когнитивных расстройств у пациентов с ЧМТ (Hofman, 2001). Наиболее значимыми в отношении вероятности предсказания развития стойкого очагового неврологического дефицита и когнитивных расстройств являются очаговые изменения височных и теменных долей и мозолистого тела по результатам МРТ, в частности, с использованием режима FLAIR (Pierallini, 200). Отсутствие очаговых изменений мозговой ткани и преобладание изменений диффузных в виде асимметричного расширения субарахноидальных щелей, базальных цистерн, дилатации сильвиевых борозд, умеренной гидроцефалии боковых и третьего желудочков мозга по результатам КТ, даже при наличии фокуса медленно-волновой активности на ЭЭГ, отмечали Бейн Б.Н. (1990),. tloringC.R.(1990).
Исключительно перспективным методом, позволяющим прижизненно оценить метаболизм мозговой ткани, является MP-спектроскопия (МРС). МРС позволяет прижизненно определить содержание в мозговой ткани креатинина, фосфокреатинина, лактата, глутамина,. аденозина и пр. С его помощью
возможно изучение явления диффузного аксонального повреждения, метаболической депрессии, состояние клеточных мембран, уровень метаболического и нейротрансмиттерного метаболизма (Brooks, 2001). Несмотря на то, что результаты и МРС и позитронно-эмиссионной томографии с 18Р-деоксикглюкозой далеко не всегда коррелируют с результатами клинического и нейропсихологическлго обследования больных с ЧМТ, применение указанных методик является весьма перспективным в плане изучения наиболее интимных механизмов расстройств тканевого обмена при травматическом поражении головного мозга (Bergsneider, 2001).
Таким образом, имеется ряд нерешенных проблем в диагностике ПТЭ, в особенности в отношении выработки критериев, обладающих предикативной функцией в отношении развития ПТЭ. Использование подобного рода критериев способствовало бы выявлению контингента больных с ЧМТ, угрожающих в отношении развития ПТЭ и позволило бы обосновать проведение избирательной адекватной профилактической и лечебной тактики.
1.3. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ
Согласно точке зрения большинства современных исследователей в области неврологии, фармакологии, смежных дисциплин, адекватно подобранная терапия способа привести к полному контролю за эпилептическими припадками, или в значительной мере снизить их частоту и тяжесть (Mattson, 1998; Wallace S., 1998; Lima.J.,. 1999). Помимо снижения летальности и степени инвалидизации больных с эпилепсией, правильно
спланированная, терапевтическая стратегия, учитывающая соотношение характера припадков, дозы препарата, кратности его приема и пр. факторов, возможно значительное повышение качества жизни больных с эпилепсией (Dreifuss, 1995; Карлов,. 1999). В этой ситуации исключительно большое значение приобретает тщательный подбор препаратов с учетом переносимости и возможного риска развития побочных эффектов (Willmore, 1987; Темин, 1998).
До настоящего времени нет единой точки зрения в отношении целесообразности проведения превентивной терапии у больных с ЧМТ с целью предупреждения эпилептических припадков (Servit, 1981; Cameron, 1995). Существуют различные подходы к данной проблеме, в частности, ряд авторов полностью отрицает целесообразность такого рода терапии (Schutze, 1999; Kobayashi М., 1997; Bowen, 2001). Имеются также сведения об относительно низкой эффективности профилактического применения антиконвульсантов в отношении предупреждения ПТЭ (de la Репа, 1999; Mateos Beato, 1999). По мнению Iudice (2000), превентивное применение фенобарбитала или фенитоина в остром периоде ЧМТ оказывает значительный положительный эффект в отношении развития ранних эпилептических припадков, однако, практически неэффективно в отношении поздней ПТЭ. Сходные данные получены Murri и соавг. (1980) при превентивном назначении фенобарбитала в низких терапевтических дозах (от 0,5 до 1,5 мг/кг в сутки) на протяжении двух лет. Указанная схема приема препарата позволила добиться положительного эффекта у подавляющего большинства из наблюдавшихся больных с непроникающим поражением головного мозга. Дальнейшие исследования позволили авторам установить, что прием фенобарбитала на протяжении одного
-t «
4 *
і Яг
**<
*«-
4 *-! І І *
\ 'і
t ч
' 4
года после ЧМТ даже в низких дозах (концентрация в плазме составляла 5—10 мкг/мл) позволяет с высокой эффективностью контролировать развития ПТЭ (Murri, 1992).
4 « 4 С
І f
і*'
І -і -І
Имеются результаты клинических исследований, свидетельствующих о том, что применение карбамазепина и фенитоина способствует предотвращению ранних (на протяжении первых двух недель после ЧМТ) припадков, но не оказывает существенного влияния на отдаленные припадки (Young, 1979; McQueen, 1995; Temkin, 1995). Вместе с тем, при 2-летнем наблюдении за двумя рандомизированными группами больных с ЧМТ, одна из которых с первых суток получала гидатноин, а вторая - нет, оказалось, что ПТЭ развилась у 43% пациентов второй группы и только у 6% - первой (Pechadre, 1991).
( *
В результате мета-анализа 10 сопоставимых по дизайну
рандомизированных исследований, в которых, в общей сложности, |«
t * 4 *
f +-""'
4 *-
t *
I *
I l
проводилось наблюдение за 2.036 больными с ЧМТ, было установлено, что
возможность эффективного контроля существует только в отношении ранних
припадков (Schierhout, 2000). Не было получено свидетельств того, что
превентивная терапия карбамазепином или фенитоином влияет на
последующее течение ПТЭ, летальность или обусловленную припадками !}
социальную дезадаптацию больных.
По мнению Janz (1994), низкая эффективность противоэпилептической
превентивной терапии в отношении поздней ПТЭ может быть обусловлена ее 4«
I *
4 *
которым указанная терапия необходима в связи с высоким риском развития ;
ПТЭ. Так, Ong и соавт. (1966) ограничив контингент пациентов, получающих
і *
і *
низкой дифференцированностью, отсутствием четкого отбора пациентов,
профилактическое лечение антиконвульсантами низкими (менее 7 баллов) значениями по шкале Глазго и наличием субдуральной гематомы, отметили достоверное уменьшение частоты случаев развития ПТЭ. Проведение, же профилактического лечения у всех больных, перенесших ЧМТ, представляется нецелесообразным, т.к. возможные осложнения терапии могут оказаться более существенными,., чем ее положительные эффекты (Dikmen, 1984). Только наличие эпилептического припадка в остром периоде травмы навряд ли может быть расценено как основание для проведения превентивной противосудорожной терапии (Haltiner, 1997).
В связи с недостаточно полной эффективностью превентивного лечения ПТЭ следует иметь в виду концепцию Maykovsky (1998), согласно которой в процессе эпилептогенеза можно выделить две фазы - после развития эпилептогеиного поражения до развития первого припадка и после развития первого припадка. Согласно наблюдениям автора, применение противоэпилептических препаратов на первом этапе, как правило,, не имеет превентивного эффекта. Вместе с тем, клиническая практика в ряде случаев позволяет опровергнуть или уточнить рассматриваемую концепцию (Карлов, 1999).
Несмотря на существенные успехи в изучении патогенеза и лечения различных форм эпилепсии, в том числе - ПТЭ, зачастую проводится сталкиваться с резистентными к проводимой терапии формами эпилепсии, нередка применение традиционного лечения ухудшает течение заболевания -увеличивается частота припадков и их тяжесть, происходит трансформация из одних форм эпилепсию в другие (Diehl , 1998; de Toffol В , 1999; Genton Р, 2000).
Исходя из полученных данных о резком истощении антиоксидантных резервов в гомогенате мозговой ткани животных с экспериментальной ЧМТ, предложено введение ингибиторов циклооксигеназы-2, предупреждающей уменьшение концентрации в тканях аскорбата и тиоловых соединений (Tyurin, 2001). Авторы отметили значительное снижение концентрации свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов в гомогенате мозговой ткани, что позволяет рассматривать подобные соединения в качестве лекарственных средств у больных с острой ЧМТ. В качестве препарата выбора, применяемого для лечения больных с острой ЧМТ и обладающего способностью устранять отек мозгового вещества и препятствовать активизации процессов ПОЛ, предлагается использовать кортикостероиды (метилпреднизолон) (Willmore, 1985).
Активации аминацидергической нейротрансмиссии в патогенезе эпилепсии в настоящее время придается существенная роль (Willmore, 1990). Активация рецепторов NMDA, AMP А, каинатных, резко изменяет проницаемость ионов через клеточную мембрану. Именно способностью современных противоэпилептических препаратов воздействовать на аминацидергическую передачу (в первую очередь - опосредованную глутаминовой кислотой) объясняется их противосудорожный эффект (Willmore, 1990). Вероятно, что уменьшение выброса глутаминовой кислоты в синаптическую щель и активация ГАМК-ергической передачи способно способствовать блокированию натриевых насосов и поддержанию стабильного мембранного потенциала (Pierzchala, 2000). Подобные предположения уже высказывались в специальной литературе (Verma, 2001). Вместе с тем, следует учитывать, что в детском незрелом мозге дисбаланс между ГАМК-ергической и
глутаматергической системами не может быть устранен только воздействием на ГАМК-ергическую систему (Bradford, 1976).
Наиболее адекватными качествами функционального антагониста глутамата при повреждении мозговой ткани обладает глицин. Являясь нейротрансмиттером, сходным по эффектам с ГАМК, глицин взаимодействует с рецепторами, способствуя открыванию хлорных каналов, гиперполяризации нейронных мембран и распространению торможения (Brody. 1998; Smith, 1996).
Хорошо известен ноотропный эффект глицина, его успокаивающее действие,- отличное от эффектов большинства других транквилизаторов (Комиссарова, 1996; Машкова, 1996). Исследования в области аигионеврологии свидетельствуют о высокой эффективности функционального антагониста глутамата - глицина при лечении острой церебральной ишемии (Скворцова, 1993; Gusev , 1996; Kachhar, 1995; Devalos, 1996). Достоверное восстановление неврологического дефицита у больных с острым ишемическим инсультом по;і\тарной локализации в результате применения глицина было подтверждено в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования (Гусев, 1995,-2000). Вместе с тем, сведения об эффективности применения глицина у больных с ПТЭ отсутствуют.
При наблюдении за группой больных в возрасте от 6 до 30 лет с различными формами эпилепсии оказалось, что применение глицина в суточной дозе 300-1.000 мг на протяжении одного месяца способствовало уменьшению токсических реакций, вызываемых стандартными антиконвульсантами (Катиметов, 1997). На фоне применения глицина значительно облегчался процесс постепенного уменьшения базовых антиконвульсантов, при этом наблюдалось уменьшения выраженности тревожно-депрессивных реакций в
сочетании с повышением умственной работоспособности и улучшение показателей, характеризующих состояние когнитивных функций (Нарциссова, 1997). Авторы отметили, что положительная клиническая динамика сопровождалась уменьшением вьфаженности пароксизмальной активности на ТЭГ и увеличением представленности альфа-ритма. В цитируемых работах. однако, не рассматривался этиологический аспект эпилепсии, в частности, не указано, какова доля больных с ПТЭ имелась в указанных сериях наблюдений.-
В настоящее время получены экспериментальные данные о том, что введение крысам с травматическим поражением головного мозга блокатора рецепторактивируемых кальциевых каналов (МК-801) или антиоксидантов в первые сутки после травмы, способствует достоверному клиническому улучшению по сравнению с животными, не получавшими указанных препаратов (Ноапе, 2001). Вместе с тем, в цитируемой работе не учитывалось наличие эпилептических припадков и воздействие на них проводимого лечения.
С другой стороны, в экспериментальных условиях сочетанное применение МК-801 со стандартными антиконвульсантами (вальпроат натрия, фенобартибал, этосуксимид) у экспериментальных животных повышало терапевтический эффект последних (Карпова, 1997). Вышесказанное позволяет считать целесообразным применение препаратов из группы блокаторов NMDA-рецепторов для лечения и профилактики ПТЭ.
Предположение о роли железо-индуцированной трансформации нейронных мембран вследствие активации процессов перекисного окисления липидов, как факторе риска ПТЭ, было высказано Dakin (1993). На основании этой гипотезы высказано предположение о возможной эффективности препаратов, обладающих антиоксидантной активностью в отношении контроля
над течением ПТЭ. О возможном вовлечении в процессы формирования патологических изменения в головном мозге после ЧМТ и о вовлечении процессов псрекисного окисления липидов в патогенез ПТЭ высказывались ряд исследователей (Willmore, 1995; Verma, 2001).
Исходя из имеющихся сведений об участии дофамина в процессах восстановления ЦНС после ЧМТ, экспериментальным животным вводился L-депренил - аго нист центральных дофаминовых рецепторов (Zhu, 2000). При гистологическом исследовании на 11-15 сутки лечения позволило установить большую выживаемость нейронов слоев СА1 и САЗ гиппокампа и повышение содержания в них ацетилхолинестеразы. Полученные данные являются обнадеживающими в плане применения L-депренила для уменьшения последствий ЧМТ у человека.
В целом сопоставимые данные о меньшей выраженности когнитивных и двигательных расстройств получены у животных с экспериментальной ЧМТ в результате применения блокатора вольтаж-зависимых кальциевых каналов Ziconotid (SNX-111 или CI-1009) (Berman, 2000). Опять-таки, в приведенных исследовании изучения наличия и тяжести ПТЭ не проводилось, хотя авторы отмечают улучшение когнитивных (но не моторных) функций, которое коррелировало с результатами гистохимического исследования. Вместе с тем, они свидетельствуют о возможности оказывать существенное воздействие на исход ЧМТ воздействием на определенные патобиохимические каскады в поврежденной мозговой ткани.
В результате рандомизированного исследования была установлено, что применение нейропротективных препаратов в остром периоде ЧМТ не оказывает существенного значения на такие важные показатели, как общая
летальность, развитие пролежней и способность контроля за тазовыми функциями, однако, способствует большей сохранности когнитивных функций и снижает частоту развития депрессии при наблюдении на протяжении одного года (Borromei, 1997). В то же время, сведения о влиянии указанной терапии на частоту и тяжесть эпилептических припадков у данного контингента больных отсутствуют.
Учитывая имеющиеся убедительные сведения о вовлечении в процессы эпилептогенеза таких механизмов,, как эксайтотоксичность вследствие активации аминоацидергических систем, интенсификация перекисного окисления липидов, представляется целесообразным изучение возможности применения для лечения и профилактики ПТЭ препаратов с антиоксидантным действием, а также лекарственные средства, обладающие нейротрофическим эффектом, уменьшающие повреждающее действие возбуждающих аминокислот (Arroyo, 1999; de la Репа, 1999).
Перспективной группой лекарственных препаратов, обладающих нейротрофическим действием, активизирующих процессы спрутинга и ряд других компенсаторных реакций в ткани мозга, применяемых для лечения острой церебральной ишемии, являются синтетические нейропептиды (Katsumata, 1996; Schroder, 1996). Один из них - отечественный препарат семакс, представляет собой гептапептид - синтетический аналог ЛКТГ 4-10, полностью лишённый гормональной активности (Гусев, 1997),
Известно, что АКТГ-подобные пептиды,. помимо модуляции систем вторичных мессенджеров и рецепторных белков (Jonas, 1995), способны тормозить активацию микроглии и ингибировать синтез нейротрофических медиаторов (Rudolphi, 1996). Имеются также указания на существование
прямого нейротрофического действия этих соединений (Reggiani, 1996). Фармакологическими особенностями семакса являются полное отсутствие токсичности и побочных эффектов, а также высокая химическая стабильность. Установлено, что период полураспада семакса составляет несколько минут, тогда как продолжительность терапевтического действия после однократного введения продолжается до 48 часов. Как и многие синтетические аналоги АКТГ, семакс обладает способностью проникать в головной мозг при интраназальном введении, при этом максимальная концентрация достигается уже к 4-ой минуте введения (Ашмарин И.П. и соавт., 1997).
Экспериментальные исследования позволили установить, что семакс является эндогенным регулятором функций ЦНС, не вызывающим их. истощения (Теренко, 1993). Уже в малых дозах он повышает устойчивость головного мозга к ишемической и гипобарической гипоксии, способствует лучшей переживаемости мозговой ткани при острой церебральной ишемии у животных, предупреждает развитие аудиогенной эпилепсии (Волков, 1992). В дозах порядка 3-30 мкг/кг препарат обладает ноотропным действием - при его введении наблюдаются усиление избирательного внимания в момент восприятия информации, улучшение консолидации памяти, связанное с этим повышение способности к обучению (Крыжановский, 1995; Ашмарин, 1997). Введение высоких доз препарата (150-300 мкг/кг) оказывает выраженный протективный атигипоксический и нейротрофический эффекты при экспериментальном ишемическом инсульте, повышая выживаемость животных и уменьшая выраженность неврологического дефицита (Каплан, 1991; Ашмарин, 1997).
В клинических условиях установлена способность семакса
активизировать процессы восстановления нарушенных функций у пациентов с
интеллектуально-мнестическими расстройствами различного генеза, втом
числе - постнаркозными (Асанова, 1997), а также предупреждать развитие
астенических состояний различного генеза (Маховская, 1998). Имеются
сообщения об успешном применении семакса у больных с острым ишемическим инсультом полушарной локализации (Гусев, 1997). Так,, введение 15 - 18 мг препарата в сутки на протяжении 5 - 10 суток способствовало снижению летальности и скорейшему восстановлению неврологического дефицита. Клиническое улучшение было подтверждено более быстрым восстановлением спонтанной и вызванной биоэлектрической активности мозга, причём, положительный эффект семакса в большей степени реализовывался у пациентов без грубых изменений компонентов ССВП N20 и Njo, отражающих функциональное состояние первичных сенсорных и моторных проекционных полей. Сведения о возможности применения семакса у больных с острым ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе единичны и носят фрагментарный характер (Мясоедов, 1999). Отсутствуют сведения об особенностях его клинической эффективности в зависимости от состояния микро- и макроциркуляции, степени нарушений электрогенеза, об оптимальных дозировках и сроках терапии.
Имеются отдельные сообщения об эффективности семакса у больных с тяжелой ЧМТ (Романова, 1998). При наблюдении за 28 пациентами с грубыми расстройствами сознания (6-12 суток) на фоне ушибы головного мозга, авторы не отметили изменений длиннолатентных (когнитивных) потенциалов Р300,
после недельного приема препарата наблюдались положительные сдвиги по сравнению с контрольной группой. В задачи приведенного исследования не входило изучения антиэпилептогенного действия семакса у больных с тяжелой ЧМТ, однако авторы подчеркивают, что его применение не вызывало снижения порога судорожной готовности наблюдавшихся больных.
При неэффективности проводимой медикаментозной терапии ПТЭ. в ряде случаев приходится прибегать к оперативному лечению больных. Одним из основных способов оперативного лечения является каллозотомия.. Так, при генерации патологических очагов в лобных или височных долях эффективна передняя каллозотомия (Awad, 1990; Marino, Л990; Polkey, 1990). Она может рассматриваться в качестве метода выбора у больных, у которых не может быт проведена полная резекция эпилептического очага (в том числе, и стереотаксическое его разрушение). Предпосылкой для проведения такого рода операций являются сведения о роли мозолистого тела в межполушарном обмене информацией, билатеральной синхронизации разного рода вызванных потенциалов, в том числе - судорожных разрядов (Garsia-Flores Е.. 1987; Spencer, 1988). Кроме того, нормальный транскаллозальный обмен импульсами обеспечивает активирующее взаимодействие двух полушарий головного мозга (Roberts, 1983; Ragazzo, 1988). Наиболее эффективной каллозотомия оказалась при вторично-генерализованных судорожных припадках (Delalande, 1998).
При отсутствии положительного эффекта от медикаментозной терапии
на протяжении 1-2 лет, возможно проведение ее хирургического лечения
(Чебышева, 1986; Delalande, 1998; Gawel, 1998). Высокую эффективность
продемонстрировало использование ультразвуковых оперативных
инструментов у больных с ПТЭ (Рамазанов, 1985; Чавтур, 1989).
В настоящее время убедительно доказана возможность контролировать частоту и тяжесть методом стимуляции блуждающего нерва, что позволяет добиться значительного успеха у пациентов, резистентных к традиционной терапии (Spatt 1, 1999).
Применительно к группе пациентов с ПТЭ вопрос о применении хирургического лечения имеет исключительное значение. Больные, перенесшие ЧМТ, зачастую имеющие стойкий очаговый неврологический дефицит, когнитивные нарушения, являются весьма чувствительными к дополнительным травмирующим факторам, каковым представляется хирургическое вмешательство по поводу ПТЭ. Именно поэтому вопрос о его проведении может рассматриваться только после всестороннего обследования пациента, с учетом исходного его состояния и возможных последствий операции..
Одой из важных задач оптимизации профилактики посттравматической эпилепсии является выявление групп повышенного риска развития ПТЭ для проведения в них активных профилактических мероприятий с использованием различных групп лекарственных препаратов (Schutze, 1999).
Актуальными и нерешенными до конца на сегодняшний день проблемами лечения и профилактики ПТЭ является отбор пациентов, подлежащих превентивной терапии, разработка показаний и оптимальных режимов введения препаратов, обладающих нейропротективным и нейротрофическим действием, оказывающих влияние на метаболизм поврежденной нервной ткани с целью уменьшения последствий ЧМТ в целом и предупреждения риска развития ПТЭ.
Современные представления о патогенезе посттравматической эпилепсии
Травматические поражения головного мозга - одна из наиболее важных проблем современной медицины (Jallon Р.г 1997; Wiebe S » 2000; Annegers, 2000). Актуальность ее обусловлена, с одной стороны, высокой частотой случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ), а с другой - тяжелыми последствиями перенесенного травматического поражения головного мозга (McLachlan, 1998; Corrigan, 2000; Doster, 2001). Весьма важно, что в ряде экономически развитых стран мира, в том числе - в Российской Федерации, наблюдается тенденция к росту числа случаев ЧМТ (Коновалов, 1994). В подавляющем большинстве случаев страдают лица молодого и среднего возраста - трудоспособной и социально наиболее активной части населения, причем, мужчины страдают в 1,5 - 2 раза чаще женщин (Spatt J., 1999; Berube, 2001). Так, ЧМТ мирного времени (дорожно-транспортная, уличная, бытовая, спортивная, производственная) составляет до 30% всех регистрирующихся видов травматизма (Potez-Hammer, 1983; Ghajar, 2001).
Проблема ЧМТ имеет, помимо медицинского,, существенный экономический аспект (Berube, 2001; Possl, 2001). Следствием ЧМТ зачастую являются симптомы стойкого органического поражения головного мозга, приводящие к нарушению социальной адаптации и значительному снижению качества жизни пациентов (Мерцалов B.C., 1989; Brown, 2001; Velmahos. 2001). Расходы, связанные с оперативным и консервативным лечением и реабилитацией больных, затраты, обусловленные полной невозможностью вернуться к нормальной трудовой деятельности после перенесенной травмы или частичной и временной утратой трудоспособности, составляют колоссальные суммы (Firth, 1983; Alaranta, 2000; Felmingham, 2001).
В литературе широко обсуждается проблема стойких последствий ЧМТ, наиболее частыми среди которых являются посттравматическая эпилепсия (ПТЭ), расстройства когнитивных функций, вплоть до тяжелой деменции, эмоциональные нарушения с преобладанием депрессии, тревожности. патологии влечений, травматические реактивные стрессовые расстройства (Perrine, 1998; Helmstaedter, 1999; Baker, 2000; McMillan, 2001).
Поражения головного мозга при ЧМТ представляет собой сложный, многокомпонентный и многостадийный процесс, при котором страдают различные отделы ЦНС, причем, прогрессирование патологического процесса. возможно на протяжении определенного периода после перенесенной травмы (Pebet; 1980). Одним из ее последствий является формирование эпилептогенных очагов с развитием ПТЭ (Мерцалов B.C., 1989; Kuhl, 1990).
Проблема эпилепсии, развившейся вследствие черепно-мозговой травмы - посттравматической эпилепсии (ПТЭ) весьма сложна, как и представления о симптоматической эпилепсии в целом. В настоящее время под этим термином подразумеваются устойчивые, повторяющиеся эпилептические припадки (как правило, судорожного характера), непосредственно связанные с перенесенной ЧМТ (Коновалов и соавт., 1994)..
Общая характеристика больных
Для решения поставленных задач было проведено комплексное кдинико-инструментальное обследование 180 больных с посттравматической эпилепсией. Эти больные были выявлены при клиническом обследовании и анализе медицинской документации 1966 пациентов, находившихся на лечении в клиниках неврологии и нейрохирургии, а также травматологии РГМУ. Все больные перенесли острую черепно-мозговую травму, после которой развилось не менее двух эпилептических припадков, что согласно Международной Классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (ILAE 1989) позволило диагностировать симптоматическую локально-обусловленную эпилепсию, в частности, ее специфическую форму - посттравматическую эпилепсия (ПТЭ). В группу наблюдения включались больные, у которых имелись повторяющиеся эпилептические припадки в различные сроки после перенесенной ЧМТ. Распределение больных по полу и возрасту представлены в таблице 1.1.
Для классификации типов припадков и эпилептических синдромов были использованы классификация (ILAE 1981, 1989) с учетом требований к перечню диагностических мероприятий у больных эпилепсией (ILAE 1996). В процессе клинико-неврологического обследования проводился тщательный сбор анамнеза и изучение медицинской документации (выписные эпикризы из специализированных стационаров, амбулаторные карты), причем, особое внимание уделялось анализу дебюта эпилептических припадков, их частоте, давности эпилептических проявлений, клинической картине, течению постприпадочного состояния, наличию в анамнезе эпилептического статуса, серий эпиприпадков, изменению клинической картины эпилептических пароксизмов с течением времени. состоянию эмоциональной сферы, наличию расстройств ночного сна.. отягощенности семейного анамнеза, наличия и выраженности сопутствующих заболеваний.
Исследование неврологического статуса проводилось по принятой в клинике неврологии схеме (Гусев Е.И. и др. 1988) с детальной оценкой общемозговых и менингеальных симптомов, состояния черепных нервов, двигательной,, чувствительной сферы, вегетативной нервной системы (Лебедева. 1998).
Степень тяжести ЧМТ оценивалась в соответствии с классификацией Н.В. Коновшюва (1984), с учетом длительности утраты сознания, выраженности очагового неврологического дефицита, сохранности мозговых оболочек и костей черепа, результатов КТ (МРТ).
Для оценки выраженности расстройств сознания использовалась шкала Глазго. Степень очагового неврологического дефицита оценивалась по шкале B.Lindmark (1988), модифицированная Гехт А.Б.(1993). Шкала Lindmark включает в себя подшкалы, оценивающие способность больного к выполнению активных движений в каждом суставе руки и ноги, к выполнению быстрых переменных движений, общую подвижность больного, равновесие, состояние поверхностной и глубокой чувствительности, выраженность болевых ощущений в суставах и подвижность в них.
Результаты проведенного на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ детального клинико-неврологического обследования значительного контингента больных (Гехт А.Б. 1993, Богомолова М.А. 1994, Селихова М.В. 1993) позволили установить, что суммарные значения по шкале Линдмарк 400-448 баллов соответствовали легкому неврологическому дефициту. 350-400 - умеренному неврологическому дефициту, 270-350 баллов — выраженному неврологическому дефициту.
Количественная оценка степени нарушения движений, тонуса, чувствительности, ходьбы и трудовых навыков, согласно системе Л.Г. Столяровой (1982), согласно которой максимальному дефекту по каждой функции соответствует - 5 баллов, а параметрам нормы - 0 баллов. Степень пареза оценивалась для каждой группы мышц:
Результаты клинического обследования больных с посттравматической эпилепсией
Среди наблюдавшихся больных с ПТЭ 5 (1,7%) были госпитализированы по поводу сотрясения головного мозга средней и тяжелой степени тяжести (Табл. 3.1; рис. 3.1). Эти больные составили 0,2% от всего наблюдавшегося контингента пациентов. В то же время,, число пациентов с сотрясением головного мозга оказалось равным 243, что составило 12,4% всех больных с черепно-мозговой травмой. Основанием для стационарного лечения оказалось преобладание общемозговых симптомов (утрата сознания в момент травмы, ретро- и антероградная амнезия, диффузная головная боль, сонливость) и вегетативных расстройств (диффузный гипергидроз, дистальный акроцианоч. брадикардия, тахипноэ, стойкий красный дермографизм). У 5 больных на протяжении первых двух суток выявлялись непостоянные светобоязнь. ригидность мышц шеи. Очаговой симптоматики не было выявлено ни у одного из пациентов рассматриваемой группы.
Изучение анамнеза у больных с сотрясением головного мозга позволило установить, что у всех оно оказалось повторным. 3-е больных злоупотребляли алкоголем, 2-е пациентов в течение последних 4 лет перенесли ТИА в системе сонных артерий (последняя - за 2 года до черепно-мозговой травмы). Таким образом, у всех пациентов имели место дополнительные факторы риска развития эпилептического синдрома.
Для больных с ушибом головного мозга легкой степени тяжести (п=12; 6,7%) характерным оказалось сочетание общемозговых симптомов (утрата сознания на несколько десятков минут, ретро- и антеградная амнезия) с мелкоочаговой симптоматикой (спонтанный горизонтальный нистагм, асимметричное повышение сухожильных и периостальных рефлексов, проводниковые расстройства чувствительности) и вегетативных расстройств. Регресс неврологической симптоматики наблюдался в течение 2 недель. Состояние больных с ушибом головного мозга средней степени тяжести, который имел место у 30 пациентов (16,7%) характеризовалось длительной тратой сознания - от 1 до 6 часов (в среднем - 4,1+ 0,8 часов) с длительным периодом кон-, ретро- и антероградной амнезии. В последующем у 8 больных имели место спутанность сознания с явлениями дезориентированности во времени, пространстве и личности, конфабуляции, псевдореминисценции. У всех больных имелся менингеальный синдром, сохранявшийся на протяжении суток. Очаговая симптоматика характеризовалась пирамидной недостаточностью (п=42), проводниковыми расстройствами чувствительности сенсорной или сенсомоторной афазией (соответственно, п=12 и n=8). а также клиническими признаками вовлечения в патологический процесс мозгового ствола - нарушением глазодвигательной иннервации (п=16). лицевого (п= 12) или тройничного нервов (п=9), спонтанным горизонтальным нистагмом (п=-18), односторонним снижением остроты слуха (п=7). Также в остром периоде заболевания имели место вегетативные нарушения в виде тахи- или брадипноэ (п=15), брадикардии (п-14), артериальной гипотензии (п=13). У 9 больных с ушибом головного мозга средней степени тяжести имело место открытое проникающее ранение, в связи с чем была проведена хирургическая декомпрессия.
![Распространенность эпилепсии и пути улучшения специализированной помощи детскому населению в условиях крупного промышленного города [Электронный ресурс]](/i/i/4381/211576.png "Распространенность эпилепсии и пути улучшения специализированной помощи детскому населению в условиях крупного промышленного города [Электронный ресурс] Карась Антонина Юрьевна")
![Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4351/176370.png "Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс] Осипова Ольга Валерьевна")
![Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс]](/i/i/4345/212889.png "Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс] Бояринцева Светлана Евгеньевна")
![Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных височной эпилепсией медикаментозным и хирургическим способами [Электронный ресурс]](/i/i/4315/192495.png "Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных височной эпилепсией медикаментозным и хирургическим способами [Электронный ресурс] Гришина Наталья Александровна")
![Эпидемиология эпилепсии у детей и подростков и организация противоэпилептической службы в Читинской обл. (на модели Областного противоэпилептического центра) [Электронный ресурс]](/i/i/4447/185469.png "Эпидемиология эпилепсии у детей и подростков и организация противоэпилептической службы в Читинской обл. (на модели Областного противоэпилептического центра) [Электронный ресурс] Леонтьева Елена Викторовна")