Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Неонатальные судороги (НС) обоснованно считаются одним их наиболее частых и ранних симптомов церебрального поражения у новорожденных детей, так как незрелый мозг обладает высокой эпилептогенностью [Watanabe К., 1980; Sheth R.D.,2001; Scher M.S.,2002; Новиков A.E.,2004]. Частота НС колеблется по данным различных авторов от 0,7 до 14 [Murphy J.V.,1992; Nirapama L.,2000; Levene M.,2002] на 1000 живорожденных детей, что объясняется неоднозначными критериями их диагностики. Прогноз НС неблагоприятен в большинстве случаев, летальность составляет от 15 до 40% (Rose А., 1970; Holden K.R.,1982; Andre М.,1988; Murphy J.V.,1992; Bride M.C.Mc.,2000; Hill A.2000), у 11-90% выживших детей формируются тяжелые неврологические дефекты: умственная отсталость, детский церебральный паралич, эпилепсия (Rose А., 1970; Murphy J.V.,1992; Bride M.C.Mc.,2000; Scher M.S.,2002; Маруева H.A. 2006). Но даже при отсутствии неврологических отклонений в первые годы жизни, у детей, перенесших НС, к школьному возрасту определяется умеренный неврологический дефицит в виде гностических, мнестических, поведенческих нарушений (Temple СМ., 1995; Evans D.,1998). В настоящее время механизм отрицательного воздействия судорог на головной мозг до конца не ясен, но получены доказательства того, что эпилептические приступы способны повреждать головной мозг новорожденного вне зависимости от наличия или отсутствия клинического компонента припадка (Murphy J.V.,1992; Owens J.,1997; Towfighi J.,1999; Huang L.,1999; Levene M.,2002). Доказано, что устойчивость головного мозга к повреждающему действию судорог у новорожденных высока на протяжении первой недели жизни, а затем снижается (Cataltepe 0.,1995). В связи с этим, возникает необходимость адекватной диагностики и терапии НС в течение первых дней неонатального периода.
Диагностика судорог в неонатальном периоде сложна (Rose А.,1970; Nirapama L.,2000; Scher M.S.,2002). Это обусловлено, во-первых, тем, что у новорожденных часто наблюдаются фрагментарные пароксизмы (Mizrahi М.,1987; Volpe J.J.,1989; Scher M.S.,2002), визуально не отличимые от особенностей поведения ребенка с тяжелым поражением головного мозга без приступов. Кроме того, у новорожденных нередко регистрируются так
называемые «скрытые» судороги, то есть судороги без клинических
проявлений, которые диагностируются
электроэнцефалографически. (Clancy R.R.,1988; Connel J., 1989; Murphy J.V.,1992; Nirupama L.,2000; Scher M.S.,2002; Boylan G.B., 2002). В связи с этим, большое значение в диагностике НС приобретает метод видео-ЭЭГ мониторинга (ВЭМ). НС регистрируются у новорожденных в течение короткого периода времени, у 70% детей они купируются до конца 3-5 суток жизни. Эта особенность НС существенно сокращает время для возможных диагностических и терапевтических мероприятий и создает необходимость поиска эффективных критериев отбора детей для проведения ВЭМ, оптимизации сроков проведения и продолжительности ВЭМ.
Терапия НС практически не изменялась на протяжении последних 30-50 лет (Levene М.,2002; Boylan G.B.,2000). В настоящее время для лечения НС традиционно используются достаточно токсичные противоэпилепические препараты-барбитураты, фенитоин, бензодиазепины. Однако в последние годы доказана их недостаточная эффективность в терапии НС (Mizrahi М.,1987; Painter M.J.,1999; Boylan G.B.,2000;2002; Sankar R.,2005). Одной из причин высокой частоты неблагоприятных исходов при НС считается неадекватный контроль судорог традиционными антиконвульсантами (Boylan G.B.,2002), а их отрицательное влияние на незрелый головной мозг может превышать негативный эффект самих НС (Mikati М.А.,1994).
В связи с этим возникает необходимость разработки
принципов ранней диагностики НС на основе комплексных данных
(клинико-анамнестических, ультразвуковых и
электрофизиологических) и создания эффективных и безопасных схем дифференцированной противоэпилептической терапии НС.
Целью настоящего исследования является разработка
эффективных критериев диагностики, раннего прогнозирования
неврологических исходов постгипоксических судорог и
обоснование оптимальных схем дифференцированной
противосудорожной терапии у доношенных новорожденных на
основании комплексных клинико-анамнестических,
ультразвуковых и электрофизиологических данных.
Задачи исследования.
Изучить клинические проявления НС у доношенных новорожденных, оценить роль гипоксически-ишемического поражения головного мозга (ГИП ГМ) в этиологии НС и выявить клинические особенности постгипоксических судорог.
Выявить особенности иктальной и интериктальной ЭЭГ у новорожденных с НС, систематизировать варианты иктальных электроэнцефалографических паттернов.
З.На основании сопоставления клинико-анамнестических и электрофизиологических (краткосрочная ЭЭГ и видео-ЭЭГ мониторинг) данных разработать оптимальные схемы диагностики НС.
На основании оценки эффективности терапии противоэпилептическими препаратами, изучения риска возможных рецидивов судорог после отмены терапии, мониторинга побочных эффектов и осложнений проводимой терапии, выработать оптимальные схемы дифференцированной противоэпилептической терапии НС.
Оценить тяжесть исходов НС, определить значимость ЭЭГ для прогнозирования неврологических исходов у доношенных новорожденных.
Научная новизна. На основании комплексных анамнестических,- клинических и электрофизиологических данных разработана оптимальная схема диагностики НС у доношенных новорожденных, включающая проведение пролонгированного видео-ЭЭГ мониторинга, позволяющего выявлять признаки электро-клинической диссоциации (ЭКД).
Разработаны критерии отбора детей для проведения видео-ЭЭГ мониторинга, определены оптимальные сроки для его проведения и установлена необходимая продолжительность мониторинга.
На основе анализа данных видео-ЭЭГ мониторинга выделено 3 типа иктальных паттернов и впервые разработаны схемы дифференцированной противоэпилептической терапии в зависимости от характера иктальной активности. Произведена оценка безопасности ранней отмены противоэпилептической терапии на основании сопоставления рисков рецидивов приступов после отмены терапии у детей с различными типами иктальных
паттернов. Сопоставлена прогностическая значимость клинических, ультразвуковых и электрофизиологических критериев у доношенных новорожденных с НС.
Разработана автоматизированная система накопления, хранения и анализа информации.
Научно-практическая ценность. Полученные данные могут
быть использованы в отделениях интенсивной терапии детских
больниц и родильных домов для проведения ранней диагностики,
прогнозирования течения и разработки стратегии индивидуальной
дифференцированной противоэпилептической терапии
неонатальных судорог у доношенных новорожденных. Разработка критериев отбора детей, определение оптимальной продолжительности и сроков для проведения видео-ЭЭГ исследования позволяют обоснованно использовать этот трудоемкий и дорогостоящий метод с максимальной эффективностью. Неинвазивность метода и портативность аппаратуры определяют возможность его использования практически в любых условиях без помех для проведения других лечебных и диагностических мероприятий у ребенка в отделении реанимации.
Научно-практическая ценность работы определяется также тем, что ее результаты могут быть использованы при проведении курсов неврологии для студентов и слушателей факультетов повышения квалификации врачей медицинский вузов и институтов усовершенствования.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику клиники нервных болезней СПбГПМА, отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей ДГБ Святой Ольги, ДГБ Святого Николая, отделения новорожденных ДГБ Святой Ольги, детского городского кабинета по лечению эпилепсии и пароксизмальных состояний.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научной конференции с международным участием «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме» (Санкт-Петербург, 2004), на 1 съезде эпилептологов в рамках Всероссийского съезда педиатров (Москва, 2005), на конференции «Современные подходы к терапии и диагностике эпилепсии» (Санкт-Петербург, 2006), на секционном заседании в рамках Конгресса неврологов Северо-Западного федерального
округа «Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии» (Санкт - Петербург, 2006)
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включая таблиц и рисунков. Список литературы состоит из 198 источников, из которых 16 отечественных, 182 иностранных.
