Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор литературы 10
1.1 Головокружение, обследование больного с головокружением 10
1.2 Вестибулярное головокружение, как проявление нарушения мозгового кровообращения 17
1.3 Заболевания периферического вестибулярного аппарата, проявляющиеся вестибулярным головокружением 21
Глава 2. Материалы и методы 40
Глава 3. Результаты исследования 43
3.1 Острое вестибулярное головокружение среди больных, госпитализированных с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения 43
3.2 Результаты обследования больных с острым нарушением мозгового кровообращения,
проявляющимся вестибулярным головокружением 45
3.3 Результаты обследования больных с периферической вестибулопатией, проявляющейся
вестибулярным головокружением 48
3.4 Дифференциальный диагноз периферической вестибулопатии и острого нарушения мозгового кровообращения, проявляющегося вестибулярным головокружением 55
3.5 Проспективное наблюдение больных, перенесших острое вестибулярное головокружение 59
Глава 4. Обсуждение 61
Выводы 73
Практические рекомендации 75
Список литературы 76
- Головокружение, обследование больного с головокружением
- Материалы и методы
- Острое вестибулярное головокружение среди больных, госпитализированных с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения
Введение к работе
Актуальность темы
Ранняя диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения представляют одну из актуальных проблем современной неврологии (10,22,53,54). Одним из проявлений острого нарушение мозгового кровообращения может быть вестибулярное головокружение. (4,23,24,25,30,52,73,75,89,100). Вместе с тем причинами острого вестибулярного головокружения могут быть и другие неврологические заболевания (мигрень, рассеянный склероз, опухоль головного мозга и другие), а также патология периферического вестибулярного аппарата: вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, доброкачественное позиционное головокружение (3,6,15,18,20,27,34,51,52,56,58,66,68,83,91,98,106,118,123, 130). Дифференциальный диагноз у больных с острым вестибулярным головокружением нередко вызывает сложности и требует комплексного обследования, включающего МРТ, дуплексное сканирование вне и внутричерепных артерий, исследование периферического вестибулярного аппарата.(26,42,48,52,115,128,131,132,140,141,146,179)
Острое вестибулярное головокружение представляет одно из
неврологических расстройств, которое приводит к необходимости
неотложной госпитализации в неврологическое отделение
(4,22,27,52,73,89,115,172). Прогноз и тактика ведения больных с острым вестибулярным головокружением полностью зависит от его причин (4,10,19,27,43,51,52,115,134,172). В случае острого нарушения мозгового кровообращения, даже при быстром регрессе неврологических нарушений, имеется высокая вероятность повторного инсульта, инфаркта или острой смерти.
5
Вопросы о распространенности острого вестибулярного
головокружения среди больных, госпитализирующихся в неврологическое отделение с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе», дифференциальный диагноз, прогноз и лечение представляются до конца не выясненными, что обусловливает актуальность исследований в этом направлении.
Цель и основные задачи исследования
Целью работы было выяснение распространенности, совершенствование дифференциального диагноза, прогноза и лечения острого вестибулярного головокружения, послужившего поводом неотложной госпитализации в неврологическое отделение.
Задачи исследования включали:
1. Выяснение распространенности острого вестибулярного
головокружения (и его подтипов) среди больных, госпитализированных
по неотложным показаниям в сосудистое неврологическое отделение.
2. Выяснение основных причин острого вестибулярного головокружения,
послужившего причиной экстренной госпитализации в неврологическое
отделение.
3. Совершенствование дифференциального диагноза при остром
вестибулярном головокружении, вызванном инсультом или
периферической вестибулопатией.
4. Оценка эффективности комплексной терапии, включающей
рациональную психотерапию, вестибулярную гимнастику и лечение
бетагистином, у больных с периферической вестибулопатией
5. Выяснение прогноза у больных с острым вестибулярным головокружением, вызванным инсультом или периферической вестибулопатией.
Научная новизна
Впервые проведено изучение распространенности острого вестибулярного головокружения в отделении, специализирующемся на больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). В результате исследования установлена частота различных причин острого вестибулярного головокружения. Показано, что вестибулярное головокружение, и особенно изолированное вестибулярное головокружение, представляют относительно редкий симптом ОНМК. Установлено, что у больных с периферической вестибулопатией острое вестибулярное головокружение часто расценивается ошибочно как проявление ОНМК.
Проведено сравнительное изучение анамнеза, особенностей головокружения, неврологического статуса у больных с ОНМК и периферической вестибулопатией, страдающих острым вестибулярным головокружением. Установлено, что повторяющееся головокружение не характерно для больных с ОНМК, но отмечается более чем у половины больных с периферической вестибулопатией.
Проспективное наблюдение больных, перенесших острое вестибулярное головокружение различного генеза, позволило уточнить его прогностическое значение у больных с ОНМК и периферической вестибулопатией. Отмечен благоприятный прогноз при периферической вестибулопатии в отношении сохранения жизни и отсутствии инвалидности, однако установлена высокая частота повторных эпизодов вестибулярного головокружения.
7 Теоретическая и практическая значимость работы
Исследование показало высокую распространенность острого вестибулярного головокружения среди больных, госпитализированных по экстренным показаниям в неврологическое отделение с предварительным диагнозом: «Острое нарушение мозгового кровообращения». В большинстве случаев экстренной госпитализации причиной острого вестибулярного головокружения является периферическая вестибулопатия. Острое вестибулярное головокружение представляет относительно редкий симптом инсульта и в подавляющем большинстве своих случаев сопровождается и другими симптомами, характерными для поражения ствола и/или мозжечка головного мозга.
Установлено, что наиболее частой причиной- периферической вестибулопатии является доброкачественное позиционное головокружение и в лечении этой патологии наиболее эффективными методами, помимо реабилитационного маневра, являются вестибулярная гимнастика и рациональная психотерапия.
Показано, что более чем у половины больных, страдающих повторными приступами вестибулярного головокружения вследствие периферической вестибулопатии, ошибочно устанавливается диагноз.ОНМК, несмотря на отсутствие симптомов поражения ствола и/или мозжечка головного мозга и отсутствие изменений при нейровизуализации головного мозга. Часть больных, среди которых в основном люди трудоспособного возраста, получают инвалидность, что значительно влияет на их качество жизни.
Показано, что всех больных с остро развившимся приступом вестибулярного головокружения целесообразно госпитализировать в неврологическое отделение, для исключения наиболее угрожающей и опасной для жизни сосудистой патологии головного мозга. Дифференциальный диагноз нередко является затруднительным и требует
8 динамического наблюдения за больными и применения магнитно-резонансной томографии головного мозга.
Основные положения, выносимые на защиту.
Острое вестибулярное головокружение представляет одну из частых причин экстренной госпитализации в сосудистое неврологическое отделение. Острое вестибулярное головокружение, особенно изолированное вестибулярное головокружение, представляет относительно редкий симптом
онмк.
При ОНМК в отличие от периферической вестибулопатии, проявляющейся вестибулярным головокружением, в большинстве случаев отмечаются и другие симптомы поражения мозжечка и(или) ствола головного мозга и относительно редко снижение слуха, повторные эпизоды головокружения.
Сравнительно часто у больных с периферической вестибулопатией ошибочно устанавливается диагноз инсульта в вертебрально-базилярной системе, при этом не диагностируется основное заболевание и не проводится его эффективная терапия.
Головокружение, обследование больного с головокружением
Головокружение - одна из самых распространенных жалоб во врачебной практике, и может быть- симптомом самых различных неврологических заболеваний, болезней сердечно-сосудистой системы, эндокринологических заболеваний, заболеваний крови, глаз, уха, отравлений, недостаточности питания (5,12,19,21,37,6168,89,103,129).
Принято выделять два основных клинических синдрома головокружения - системное, вестибулярное, и несистемное, невестибулярное (3,18,19,27,34,52,65,69,89,107). Под системным головокружением подразумевается ложное ощущение вращательного или прямолинейного движения собственного тела или окружающих предметов, сопровождающееся тошнотой, рвотой. Несистемное головокружение представляет собой ощущение дурноты, нарушения устойчивости, потери равновесия, «утраты почвы под ногами», «потемнения в глазах», звона в ушах. Нередко указанные состояния предшествуют развитию обморока (липотимия), хотя полной утраты сознания может и не наступить.
Вестибулярное головокружение возникает вследствие изменения сенсорной информации от периферического вестибулярного аппарата или нарушения обработки этой информации в ЦНС, т.е. причинами острого вестибулярного головокружения могут быть как патология периферического вестибулярного аппарата (лабиринтиты, купулолитиазис, гидропс лабиринта, эндолимфатическая фистула), так и патология ствола головного мозга и/или мозжечка (ишемия, объемное образование, демиелинизация) (3,15,18,19,27,44,52,58,73,81,89,107,182).
В неотложной неврологии необходимо дифференцировать острое вестибулярное головокружение вследствие инсульта в вертебрально-базилярной системе и патологии периферического вестибулярного аппарата. Прогноз и тактика ведения больных с острым вестибулярным головокружением полностью зависит от его причин. В случае острого нарушения мозгового кровообращения, даже при быстром регрессе неврологических нарушений, имеется высокая вероятность повторного инсульта, инфаркта или острой смерти, и необходимо длительное лечение, направленное на профилактику повторного инсульта. В случае периферической вестибулопатии прогноз благоприятный, лечение определяется характером патологии периферического вестибулярного аппарата. Анамнез, неврологическое обследование и нейровизуализация составляют основу для дифференциального диагноза и позволяют избежать диагностических ошибок. (103).
Причины, вызывающие головокружение несистемного характера, крайне разнообразны (см. таблицу № 1). Наиболее -частым является состояние артериальной гипотензии - при ортостазе, усилении вазо— вагальных реакций, нарушениях сердечного ритма и проводимости. Возможны подобные эпизоды при нарушениях углеводного обмена (гипогликемия), эндогенных интоксикациях, беременности, анемии. Большое число соматических заболеваний, в особенности сопровождающихся явлениями интоксикации, сопровождаются ощущением несистемного головокружения.
Материалы и методы
В течение шестнадцати месяцев в исследование включались все больные, поступающие в неврологическое отделение 61-ой клинической больницы Москвы в связи с остро возникшим вестибулярным головокружением. За этот период поступило 213 больных с вестибулярным головокружением, при этом направительным диагнозом в больницу был инсульт в вертебрально-базилярной системе (у 182 больных) или гипертонический криз (у 31 больного).
Обследование больных в условиях неврологического отделения подтвердило- диагноз ОНМК в вертебробазилярной системе только у больных, в остальных 167 случаях установлено заболевание. периферического вестибулярного аппарата.
Среди больных с патологией периферического вестибулярного аппарата: было 139 женщин и 28 мужчин в возрасте от 35 до-81 года (средний возраст — 57,8 ± 8,1 лет). Все больные были госпитализированы, по экстренным показаниям с диагнозами инсульт в вертебрально-базилярной системе (136 больных) и гипертонический криз (31 больной). Из 167 больных у 93 ранее отмечались приступы острого вестибулярного головокружения, и 49 больным ранее ошибочно был установлен диагноз инсульта в вертебрально-базилярной системе. На основании неврологического осмотра, дополнительных методов исследования и пробы Дикса-Халлпайка у ПО больных диагностировано доброкачественное позиционное головокружение.
Среди 46 больных с ОНМК в вертебробазилярной системе было 22 мужчины и 24 женщины в возрасте от 68 до 91 года (средний возраст - 74,6 ± 5,2 лет). У 44 больных выявлялись помимо острого вестибулярного головокружения и другие симптомы поражения ствола и/или мозжечка головного мозга, и только у 2 больных наблюдалось изолированное вестибулярное головокружение.
Всего за анализируемый период времени в неврологическое отделение больницы госпитализировано 993 больных, которым был установлен диагноз ОНМК. Диагноз ишемического инсульта установлен у 862 больных, из них у 588 больных в каротидном бассейне, у 274 в вертебрально-базилярном бассейне. Диагноз геморрагического инсульта установлен у 131 больного, из них у 6 больных в стволе/мозжечке головного мозга. Инсульт в вертебрально-базилярном бассейне установлен у 280 больных.
Острое вестибулярное головокружение среди больных, госпитализированных с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения
В течение 16 месяцев в неврологическое отделение 61 городской клинической больницы Москвы в связи с остро возникшим вестибулярным (системным) головокружением поступило 213 больных. Направительным диагнозом в больницу были ОНМК или гипертонический церебральный криз.
Диагноз ОНМК в вертебробазилярной системе подтвержден только у 46 (22%) больных (6 больных кровоизлиянием в мозжечок или варолиев мост, 40 больных ишемическим инсультом), в остальных 167 (78%) случаях установлено заболевание периферического вестибулярного . аппарата (периферическая вестибулопатия).
Всего за анализируемый период времени в неврологическое отделение больницы госпитализировано 993 больных, которым был установлен диагноз ОНМК. Поэтому почти каждому пятому больному, направляемому в больницу с диагнозом ОНМК, диагностирована периферическая вестибулопатия.
Вместе с тем, среди больных с установленным диагнозом ОНМК только у 46 из 993 больных с ОНМК (в 4,6% случаев) отмечалось вестибулярное головокружение, что указывает на относительную редкость вестибулярного головокружения как симптома ОНМК.
Анализ неврологических симптомов у больных с острым нарушением мозгового кровообращения показал, что наиболее частыми расстройствами являются двигательные нарушения по типу гемипареза или монопареза, чувствительные нарушения по типу гемигипестезии, а также речевые расстройтва по типу афазии или дизартрии, что отражено в таблице № 4.
