Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Вопросы терминологии гепатолиенального синдрома и пропедевтические аспекты гепатомегалии и спленомегалии 9
1.2 Основные причины гепатомегалии и спленомегалии у детей 13
1.3 Основные нозологические формы гепатолиенального синдрома 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1 Общая характеристика детей с гепато- и(или) спленомегалией, включенных в исследование 32
2.2 Методы исследования 37
2.3 Статистическая обработка данных 46
Глава 3. Основные причины гепатолиенального синдрома у детей Кузбасса; принципы дифференциального диагноза 47
3.1 Распространенность и выявляемость гепатоспленомегалии в детском возрасте 47
3.2 Основные причины гепатолиенального синдрома в исследуемых возрастных группах 52
3.3 Степень увеличения печени и селезенки при отдельных нозологических формах 69
3.4 Основные симптомы, сопровождающие гепатолиенальный синдром, и их значение в дифференциальном диагнозе 71
Глава 4. Обсуждение 81
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Литература 98
- Вопросы терминологии гепатолиенального синдрома и пропедевтические аспекты гепатомегалии и спленомегалии
- Общая характеристика детей с гепато- и(или) спленомегалией, включенных в исследование
- Распространенность и выявляемость гепатоспленомегалии в детском возрасте
- Основные причины гепатолиенального синдрома в исследуемых возрастных группах
Введение к работе
Увеличение печени и селезенки в детском возрасте встречается достаточно часто, являясь одним из проявлений как острых, так и хронических заболеваний. В то же время, практические врачи испытывают ряд затруднений при правильной интерпретации размеров органов и выборе диагностической тактики.
Исследования, посвященные гепатолиенальному синдрому (ГЛС), гепатоспленомегалии в детском возрасте, малочисленны [132, 135, 209]. Отдельными авторами обсуждаются причины и механизмы увеличения печени и селезенки, при* этом нет единого мнения о нормальных размерах органов в зависимости от возраста [2, 3, 11, 19, 20, 24, 61, 81, 126]. Среди причин как гепато-, так и спленомегалии, выделяют инфекционные болезни (острые и хронические), нарушения обмена веществ, изменения кровотока в системе воротной вены, болезни крови, новообразования, иммуноопосредованные заболевания. К причинам гепатомегалии относят так же холестатические заболевания и врожденный фиброз печени, спленомегалии - аномалии развития и кисты [83, 86, 99, 103, 121,135, 140, 152].
Как самостоятельная нозологическая форма ГЛС не существует, это синдром, встречающийся при многих заболеваниях. В то же время, у части пациентов, эта терминология фигурирует в качестве предварительного диагноза и является поводом для клинического обследования. В повседневной практике ГЛС трактуется как клинически определяемое увеличение печени и селезенки. В то же время, гепато - и(или) спленомегалия в период острого заболевания должны расцениваться как относительно кратковременная макрофагальная реакция в рамках «физиологического» ответа на воспаление, что, как правило, не влечет формирования хронической патологии. При перманентном же повреждении разрастание внеклеточного матрикса ведет к необратимому нарушению структуры и функции органа [20, 66, 78]. В этих случаях увеличение печени
и/или селезенки длительное время может являться единственным проявлением заболевания и часто остается нераспознанным. Присоединение дополнительных клинических и лабораторных симптомов далеко не всегда правильно ориентирует врача в плане верификации диагноза. При этом тяжесть хронических заболеваний, зависимость прогноза и исхода от возраста ребенка и сроков начала терапии, диктует необходимость пристального внимания и выяснения причины гепатоспленомегалии у детей. Проблеме выявления ГЛС, определению основных его причин в различных возрастных группах и выбору целенаправленных диагностических мероприятий посвящено настоящее исследование.
Цель исследования: Улучшение диагностики хронических заболеваний, сопровождающихся у детей гепатолиенальным синдромом, на основании определения его причин и особенностей проявления в различные возрастные периоды.
Задачи исследования:
1 .Проанализировать распространенность и качество выявления
гепатомегалии и спленомегалии у детей.
2.Определить возрастную структуру гепатолиенального синдрома.
3.Выявить основные причины гепатолиенального синдрома и представить
его нозологическую структуру в различные возрастные периоды.
4.Оценить значение степени увеличения печени и селезенки в формировании
клинического диагноза.
5.Изучить клинические и лабораторные симптомы, сопровождающие
гепатолиенальный синдром и обозначить их значение в дифференциальном
диагнозе.
Научная новизна. Представлена распространенность гепатомегалии и спленомегалии по данным целевого профилактического осмотра детей, посещающих образовательные учреждения.
Впервые изучена частота встречаемости ГЛС в зависимости от возраста
Определена на основании сравнительного исследования нозологическая структура ГЛС в зависимости от возраста ребенка
Уточнены значение степени увеличения печени и селезенки, а также дополнительных клинических и лабораторных симптомов в формировании диагноза.
Практическая значимость. Наиболее доступным и информативным способом выявления гепатоспленомегалии являются обычные физикальные методы обследования ребенка - пальпация печени и селезенки.
Наибольшая распространенность гепатолиенального синдрома у детей первых трех лет жизни с преобладанием в его структуре инфекционной патологии и новообразований требует от врача первичного звена целенаправленного обследования ребенка с привлечением специалистов.
Проведенное исследование представило нозологическую структуру гепатолиенального синдрома в различных возрастных группах, обозначило основные дополнительные симптомы и степень увеличения печени и селезенки при конкретных заболеваниях. Использование этих результатов позволит сократить продолжительность диагностического этапа и объем исследований при выявлении гепатоспленомегалии, а также уменьшить количество необоснованных госпитализаций и длительность пребывания в стационаре.
Положения, выносимые на защиту
1. Распространенность гепатоспленомегалии без установленной причины в
детском возрасте значительно превышает количество случаев
зарегистрированных в статистических формах по данным обращаемости в
амбулаторно-поликлинические учреждения:
2. Гепатолиенальный синдром выявляется у детей первых трех лет жизни
чаще, чем в других возрастных группах.
3 .В общей структуре гепатолиенального синдрома преобладают хронические
инфекционные заболевания и новообразования. Основные причины
гепатолиенального синдрома различны в зависимости от возраста.
4.Степень увеличения печени и селезенки в сочетании с дополнительными
клиническими и лабораторными симптомами имеет значение в установлении
диагноза.
Внедрение результатов диссертации. Результаты исследования внедрены в работу педиатрических отделений МЛПУ Детская клиническая больница № 4 и МЛПУ «Зональный перинатальный центр» г. Новокузнецка в качестве пособия при проведении дифференциальной диагностики^ заболеваний, сопровождающихся гепатолиенальным синдромом, а также представлены врачам педиатрам участковым и врачам педиатрам образовательных учреждений МЛПУ «Зональный перинатальный центр» для ознакомления и использования в практической деятельности.
Личное участие автора. Организовано проведение целевого профилактического» осмотра детей в образовательных учреждениях, на предмет выявления гепатоспленомегалии:. Проведена обработка полученных результатов в сравнении, с данными статистической «формы «Заболеваемость, формаЮ25-2/у>>.
Проведена курация совместно: с лечащими врачами стационарных отделений части детей, включенных в исследование. Ретроспективно
проанализировано 165 историй болезни и 29 амбулаторных карт. Заполнена 241 формализованная карта на каждого ребенка, включенного в исследование. Выполнен анализ и статистическая обработка полученных результатов.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на Седьмой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием, г. Красноярск, 2007; Юбилейном XV Международном Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», г. Москва, 2008; Тринадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», г. Москва, 2008; VII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», г. Москва, 2008.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ: 7 - в центральной печати, 1 - в рецензируемом издании.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана традиционным способом и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. В работе представлено 17 таблиц, 13 рисунков. Указатель литературы содержит 129 отечественных и 80 зарубежный источников.
Вопросы терминологии гепатолиенального синдрома и пропедевтические аспекты гепатомегалии и спленомегалии
Общепринятой терминологии ГЛС, как таковой, не существует. По крайней мере, в отечественной литературе за последние 30 лет не удалось найти опровержения или уточнения представления о ГЛС, как о сочетанном увеличении печени и селезенки, обусловленным вовлечением в патологический процесс обоих органов [88, 95, 99]. Термины гепато- и(или) спленомегалия в монографиях и руководствах используются при описании симптомов и синдромов ряда заболеваний, не являясь самостоятельной нозологической единицей. При этом указывается на вовлечение в патологический процесс обоих органов и необходимость определения не только их размеров, но и консистенции, формы края [19-21, 50, 70, 126].
Содружественная с печенью реакция селезенки на то или иное воздействие известна со времен Галена. О гепатолиенальном симптомокомплексе первые сообщения сделаны Булле (1856), Гретцель (1866). Банти в 1894г. дал описание ГЛС, как особой нозологической единицы. Г.Э. Эппингер (1936);»,, учитывая много общего в функциональном и морфологическом отношении между печенью и селезенкой и одновременную реакцию с их стороны на патологическое воздействие, выделил ГЛС, как содружественную реакцию этих органов. На тесную анатомическую связь печени и селезенки и одновременное их поражение ещё в XIII веке указывал в своих трудах Ибн-Байтар [49].
Сочетанность поражения печени и селезенки объясняется их тесным функциональным взаимодействием, обусловленным связью с системой воротной вены, общностью- иннервации и путей лимфооттока. Кроме того, печень и селезенка имеют общий гистологический элемент — это ретикулогистиоцитарная ткань, фибробласты. Морфологические изменения при ГЛС происходят в обоих органах и характеризуются преимущественно-гиперплазией ретикулогистиоцитарной ткани, фибропластической реакцией, в ряде случаев инфильтративно-пролиферативными и дистрофическими процессами. При заболеваниях сосудов портальной системы, наблюдаются явления тромбоза, эндофлебита, склероза, кавернозной трансформации воротной вены и ее ветвей, а при болезни и синдроме Киари - эндофлебита печеночных вен. Несмотря на локализацию сосудистых поражений, изменения возникают в обоих органах, как морофологические, так и функциональные. Степень и последовательность поражения и увеличения печени и селезенки могут быть различными, и определяются характером и стадией основного заболевания, но не всегда отражают тяжесть патологического процесса [27, 88, 95].
При обзоре литературы мы не встретили работ, посвященных проблеме ГЛС у детей, за исключением единичных публикаций зарубежных авторов, касающихся результатов обследования детей с гепатоспленомегалией [132, 135, 209], анализа причин поражения печени в различные возрастные периоды [134, 140]. Ряд статей посвящены, хроническим заболеваниям печени у детей, сопровождающихся гепато- и(или) спленомегалией, в которых представлены результаты морфологического исследования ткани печени [168, 169,208].
Таким образом, вопросы терминологии ГЛС изучены недостаточно, нет четкого определения и критериев данного синдрома у детей, а также единых подходов к выбору диагностической тактики.
Основными клиническими методами определения размеров печени и селезенки являются пальпация и перкуссия органов. При этом, существует мнение, что перкуссия имеет относительное значение, так как часто затруднительна из-за соседства внутренних органов [21, 88]. Применяют два основных метода пальпации печени - «скользящая» пальпация и образование «кармана». Пальпацию селезенки проводят в двух положениях ребенка - на спине и на правом боку [19]. По мнению Т. Харрисон (2002), чувствительность физикального исследования селезенки, по сравнению с результатами УЗИ и сцинтиграфии, составляет: при пальпации 56-71%, при перкуссии 59-82%. Результаты пальпации, полученные разными врачами, совпадают чаще, чем результаты перкуссии. Таким образом, данные полученные с помощью пальпации и перкуссии селезенки, в лучшем случае неточны... Считается; что только пальпация позволяет надежно выявлять увеличение селезенки [24]. По мнению З.А. Бондарь (1970) и С.Д. Подымовой (1984), в норме край печени может пальпироваться в 50-88% случаев, неплотной консистенции, ровный, безболезненный [21, 88]. У детей нормальные размеры в различные возрастные периоды представлены неоднозначно (табл.1).
Существует методика определения размеров печени у детей старше 5-7 лет, согласно которой нормальные размеры печени, определяемые перкуторно, по так называемым, ординатам Курлова, составляют 9, 8; и 7см [11, 19, 21].
Вопрос о пальпации селезенки дискутируется. Одни авторы считают, что селезенка в норме не пальпируется [11, 19, 61, 135], другие полагают, что селезенка может пальпироваться у здоровых детей в 5-10% случаев, у новорожденных в 15-17% случаев [83, 178], у детей в возрасте до 3-х лет [26], и что увеличение селезенки не всегда свидетельствует о патологии [77]. По данным многих авторов, селезенка пальпируется лишь тогда, когда увеличивается в 1,5-3 раза больше нормы [19, 20, 81, 83, 103]. При этом допуская, что у 5-15% детей без всякого заболевания может встречаться увеличение селезенки [81, 135, 145].
Размеры печени и селезенки определяются при ультразвуковом исследовании органов, являющимся наиболее распространенным и доступным методом визуализации и скринингом патологических изменений гепатобиллиарной системы. Применение современных ультразвуковых методик позволяет значительно повысить информативность исследования, оценить состояние паренхимы и сосудов печени и селезенки [7, 31-33, 70, 126, 165]. Возможным недостатком метода УЗИ является субъективная оценка, зависимость от квалификации исследователя и разрешающей способности аппаратуры. При некоторых патологических процессах более значимы КТ и МРТ. Однако эти исследования являются дорогостоящими и не всегда доступны.
Несмотря на высокую информативность сканирующих методов, основным в оценке тяжести патологического процесса и определении прогноза при ХЗП является морфологическое исследование ткани печени, полученной методом пункционной биопсии. Однако использование данного метода в повседневной практике ограничено инвазивным характером процедуры и риском осложнений, наличием противопоказаний, недостаточной укомплектованностью квалифицированными морфологами и другими причинами. [64, 70, 78, 87, 165, 169, 195, 208]. По мнению Ш. Шерлок, Дж. Дули (2002), гепатомегалия у взрослых является одним из показаний к биопсии печени [126]. Из вышесказанного можно сделать вывод, что в повседневной практике, наиболее приемлемыми методами выявления гепатоспленомегалии являются пальпация и УЗИ.
Общая характеристика детей с гепато- и(или) спленомегалией, включенных в исследование
Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсами неонатологии и клинической фармакологии ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ (зав. кафедрой д.м.н., проф. Ф.К. Манеров) на базах детской клинической больницы №4, МДКБ «Зонального перинатального центра» г.Новокузнецка. В исследование включены дети, проживающие в г. Новокузнецке и других городах Кузбасса. Учитывая, что при обзоре литературы, единого определения гепатолиенального синдрома мы не встретили, в своей работе, под термином «гепатолиенальный синдром» (ГЛС) подразумеваем клинический и лабораторный симптомокомплекс, обусловленный различными причинами, при воздействии которых возникают стойкие (сохраняющиеся не менее трех, месяцев) патофизиологические изменения в печени и селезенке (от клеточного до органного уровня), приводящие к увеличению и (или) изменению консистенции органов, нарушению их функции и имеющие значение в формировании определенных нозологических структур.
Дизайн исследования состоял из двух этапов. Задачей первого этапа являлось определение распространенности гепатоспленомегалии в детском возрасте. Для этого, врачами педиатрами образовательных учреждений в течение двух месяцев проведен целевой профилактический осмотр детей в школах и детских садах на предмет выявления гепато- и (или) спленомегалии. Для единой оценки нормальных размеров органов каждому врачу была предложена таблица с указанием размеров печени и селезенки у детей в зависимости от возраста [Нисевич Н.И., 1981; Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1986] (табл. 4). На момент осмотра дети не имели признаков- острого инфекционного или обострения хронического заболевания.
Гепатолиенальный синдром в МКБ-Х не обозначен, поэтому оценить его распространенность не основании статистических форм не представлялось, возможным. Тем не менее, была получена информация из персонифицированной базы данных КМИАЦ «Заболеваемость, форма 025-2/у» о числе случаев заболеваний за период 2003 - 2007 гг. в г. Новокузнецке, по коду R16.0- Гепатомегалия R 16.1 - Спленомегалия R 16.2 - Гепатоспленомегалия, относящихся по МКБ-Х (1998г.) к классу XVIII Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99).
База данных «Заболеваемость, форма 025-2/у» (государственная регистрация №0220711702 от 19 июля 2007г.) зарегистрирована в Научно-техническом центре «Информрегистр» Федерального агентства по информационным технологиям.
Основной задачей второго этапа исследования являлось определение нозологической структуры гепатолиенального синдрома в зависимости от возраста. За период 2003 - 2007 гг. было проведено одномоментное ретроспективное и продольное проспективное исследование, посвященное изучению причин ГЛС в различных возрастных группах. В исследование включены дети в возрасте от 1 месяца до 18 лет, направленные на госпитализацию в отделения МДКБ №4 и МДКБ «Зонального перинатального центра» г. Новокузнецка, ОКБ г. Кемерово, обследованные амбулаторно. Общее количество пациентов - 241 чел., из них мальчиков -134, девочек- 107.
Критериями включения в исследование являлись: возраст от 1 месяца до 17 лет включительно; увеличение размеров печени и (или) селезенки, определяемые физикальными методами, как сопровождающееся дополнительными симптомами, так и без них; согласие родителей на проведение инвазивных методов обследования ребенка. Критерии исключения из исследования: наличие установленного диагноза, обуславливающего развитие гепатоспленомегалии; наличие острого инфекционного заболевания на момент обследования или в течение трех месяцев в анамнезе; бессимптомная гепато- и(или) спленомегалия, сохраняющаяся менее трех месяцев. Главный признак распределения на группы - возраст ребенка.
Возрастные группы формировались с учетом возрастной периодизации, основанной на оценке роста и развития организма ребенка, предложенной на Международном симпозиуме в Москве в- 1965 году, возрастной периодизации, основанной на социальных принципах, получившей широкое распространение в нашей стране [Руководство по амбулаторно- поликлинической педиатрии под редакцией акад. РАМН А.А. Баранова.-2007.], и определения критических периодов в процессе роста и развития ребенка [Медико-биологическая и социальная адаптация в популяции детей в современных условиях (нормативы и отклонения) - М.: РИО ЦНИИОИЗ. -2006 г.- 52 с] 1 группа — дети в возрасте от 1 месяца до года 2 группа- 1-3 года включительно 3 группа - 4-7 лет 4 группа- 8-11 лет 5 группа-12-14 лет 6 группа -15-17 лет
Набор пациентов осуществлялся по мере выявления гепато- и (или) спленомегалии на приеме участкового педиатра, на специализированном амбулаторном приеме, при стационарном обследовании, при ретроспективном анализе историй болезни.
На каждого ребенка была заведена карта, в которой отмечалось: Фамилия, имя Место выявления гепато и (или) спленомегалии Возраст на момент выявления Размеры печени и селезенки Диагноз при направлении на обследование Основные симптомы
Распространенность и выявляемость гепатоспленомегалии в детском возрасте
Одной из задач исследования являлось определение распространенности ГЛС в детском возрасте.
При проведении целевого профилактического осмотра 5 178 детей в образовательных учреждениях, увеличение печени и (или) селезенки было выявлено у 16 человек. Из осмотренных детей, 7 - имели хроническое заболевание, обуславливающее наличие гепатоспленомегалии (ХГС-4 ребенка, ХГВ-1, эхинококкоз печени и легких, состояние после операции -1, поликистоз печени и почек-1). На основании полученных результатов, распространенность неуточненной гепато- и(или) спленомегалии, по данным целевого профилактического осмотра, составила 1,7 на 1000 осмотренных лиц.
Кроме того, 14 детей из 241, включенных в исследование были направлены с амбулаторного приема с диагнозом неуточненная гепато- и(или) спленомегалия, что превышает количество случаев, зарегестрированных в форме 025/у «Заболеваемость».
Полученные данные свидетельствуют о недостоверном учете и регистрации случаев гепатоспленомегалии на этапе оказания первичной медицинской помощи, что не позволяет оценить истинную распространенность данного симптома.
Увеличение печени и селезенки при некоторых нозологических формах может являться первым и единственным проявлением заболевания. Своевременное выявление данных симптомов способствует ранней диагностике, вероятности более эффективного лечения и благоприятного прогноза.
У 5 (2,1%) детей гепатомегалия была выявлена родителями, как увеличение живота, у 6 (2,5%) увеличение органов обнаружено при профилактическом осмотре в образовательных учреждениях, и у 2 подростков гепато- и спленомегалия выявлены при прохождении медицинской комиссии в военкомате (рис.2).
Поводом для обращения за медицинской помощью 189 детей (78,4%) являлось наличие жалоб и отклонений в состоянии здоровья без признаков острой инфекции, а также другой установленной на момент обследования причины. Основными жалобами при первичном обращении были: нарушение самочувствия- в виде слабости, повышенной утомляемости, повышение температуры тела, снижение аппетита, отсутствие прибавки массы тела или ее снижение, желтуха, увеличение периферических лимфоузлов, диспептические расстройства (боли в животе, тошнота, рвота), появление геморрагической сыпи или кровотечений. Симптомы обострения имеющегося хронического заболевания отмечались у 12 детей (5%). У 19 (7,9%) детей ГЛС выявлен на фоне острой респираторной вирусной инфекции. При этом дети включались в исследование при условии сохраняющейся гепатоспленомегалии более 3-х месяцев после заболевания.. Симптом цитолиза, выявленный при обследовании по поводу уже имеющегося заболевания или при наблюдении по контакту с вирусным гепатитом А отмечался у 7 (2,9%) детей. Бессимптомная гепато- и(или) была поводом для госпитализации 14 (5,8%) детей (рис.3).
Непосредственно с приема участкового педиатра с диагнозом гепато- и (или) спленомегалия неуточненного генеза, гепатолиенальный синдром были направлены 14 детей (5,8%). Кроме того 68 человек (28,2%), на момент включения в исследование, уже были обследованы амбулаторно» и в стационаре, где были исключены острые ситуации, такие как острые респираторные (ОРВИ, пневмонии) и кишечные инфекции, острые гепатиты, инфекции мочевыводящих путей, синовииты и т.д.
В других направлениях указывались диагнозы: гепатит - 41 случай (17,0%), лихорадка или субфебрилитет неясного генеза 35 (14,5%), лейкоз - 28 (11,6%), анемия 17 (7,1%), дерматит - 7 (3,0%), тромбоцитопеническая пурпура - 5 (2,1%). В единичных случаях пациенты направлялись на обследование с такими диагнозами, как опухоль брюшной полости, врожденный гипотиреоз, гипотрофия, коагулопатия, патология почек и другие. У части детей ГЛС выявлялся при обследовании по поводу уже имеющегося хронического заболевания: болезни желудка и кишечника - 8 (3,4%), эпилепсия - 1(0,4%), церебрастенический синдром - 1 (0,4%), врожденный порок сердца без недостаточности кровообращения- 1 (0,4%), нарушение сердечного ритма - 1 (0,4%). Несмотря на предварительный диагноз, считалось, что на момент включения в исследование, причина ГЛС окончательно не установлена.
Задачей исследования являлось изучение причин ГЛС в возрастном аспекте. Общее количество пациентов - 241 ребенок в возрасте от 1 месяца до 17 лет включительно. Наиболее многочисленными оказались группы детей до года - 66 (27,4%), и с 1 до 3 лет - 62 (25,7%), в которых в общей сложности было 128 (53,1%) детей от общего количества наблюдавшихся. В старших возрастных группах ГЛС встречался реже: в возрасте 12-14 лет было 15 (6,2%) детей, в группе 15-17 лет - 26 (10,8%), в группе 8-11 лет - 32 (13,3%), и в группе 4-7 лет - 40 (16.6%) детей. Различия по частоте встречаемости ГЛС в исследуемых возрастных группах статистически значимы (р 0,001) (рис.4).
Основные причины гепатолиенального синдрома в исследуемых возрастных группах
Инфекционная хроническая патология, как причина ГЛС, имела место в каждой возрастной группе (табл.9, рис.8). Всего было выявлено 56 случаев заболеваний различной этиологии. Из них, 14 случаев - ХГВ, 9 - ХГС, 1 - ХГ В+С. Гепатиты, обусловленные возбудителями комплекса TORCH, составили 18 случаев (14 - цитомегаловирусная инфекция, 3 - сифилис, 1- врожденная краснуха). Паразитарная инвазия имела место в 4 случаях и была представлена описторхозом - 3 случая, токсокарозом - 1 случай. Инфекция вирусом Эпштейна-Барра диагностирована в 10 случаях.
Наибольшее количество случаев инфекционных заболеваний было представлено в группе детей до года - 23 (41,1 % от общего количества пациентов с инфекционной патологии), из них 17 случаев обусловлены TORCH-синдромом, 2 случая - инфекцией ВЭБ. У 4-х детей был выставлен ( диагноз ХГС, причем у 2-х из них матери оказались здоровы, и у 2-х обследовать родителей не представлялось возможным. В группе с 1 года до 3 лет было выявлено всего 8 случаев заболеваний, которые были представлены ВЭБ-инфекцией (5), и по 1 случаю - ХГВ, инфекция ЦМВ и токсокароз. В группе 4-7 лет было выявлено 7 случаев инфекционных заболеваний, из которых 3 - это ХГВ, 1 - ХГС, 1-описторхоз и 2 случая - инфекция ВЭБ.
Клиническое наблюдение: Больная А., 8 лет, поступила на плановое обследование по поводу энуреза. При осмотре определялось увеличение печени до 1 см. из-под края реберной дуги, умеренно плотной консистенции. Выявлены следующие изменения лабораторных показателей: АЛТ 3 нормы, ACT 2 нормы. По данным ультразвукового исследования отмечалось умеренное увеличение печени, повышенная эхогенность, желчные протоки и сосуды не изменены. Определение маркеров вирусных инфекций методом ИФА выявило наличие HBsAg, HBeAg, анти-HBcAg IgG, анти-HBeAg; методом ПЦР - ДНК ВГВ. Маркеры ВГС не обнаружены. По результатам морфологического исследования ткани печени, полученной методом пункционной биопсии выставлен патогистологический диагноз: Хронический гепатит, тяжелой степени активности (ИГА 14 баллов) со слабым фиброзом (ГИС - 1 балл). Наблюдение демонстрирует наиболее типичный случай «случайного» выявления ХГ, проявляющегося бессимптомной незначительной гепатомегалией, умеренным повышением активности трансаминаз и выраженными морфологическими изменениями.
В более старших возрастных группах имели место по 6 случаев инфекционных заболеваний. В группе 8-11 лет это, в основном, были хронические гепатиты вирусной этиологии: 4 случая — ХГВ, 1 - ХГС и 1 случай ВЭБ — инфекции. В группе 12-14 лет все случаи были представлены вирусными гепатитами: 3 — ХГВ, 2 — ХГС, и 1 — сочетанный гепатит В+С. У подростков в 3 случаях диагностирован ХГВ, в 1 - ХГС и в 2 случаях паразитарная инвазия (описторхоз). Таблица 9
Анализируя данные таблицы, следует отметить, что в структуре инфекционной патологии, обуславливающей ГЛС, основная роль принадлежит хроническим вирусным гепатитам В и С, а также TORCH-синдрому, который имел место, в основном, у детей до года (р 0,05). ХГВ, „ как причина ГЛС, достоверно чаще встречался в группах детей старше 3-х лет (р 0,05). Статистически значимых различий по частоте ХГС в структуре ГЛС в зависимости от возраста не выявлено. Определяя этиологию ГЛС в каждой возрастной группе, было выяснено, что в группе детей до года с высокой значимостью (р 0,001) преобладает TORCH-синдром. В группах 8-11 и 12-14 лет ГЛС достоверно чаще обусловлен хроническими гепатитами В и С (р 0,05).
Клиническое наблюдение: Больная П. впервые поступила в клинику в возрасте 5 месяцев в связи с появлением единичных элементов, петехиальной сыпи на туловище и гепатоспленомегалии. Впервые увеличение печени до 4-х см. и селезенки до 2 см. из-под края реберной дуги выявлено в 3 месяца участковым педиатром. При поступлении определялся дефицит массы тела - 12%, повышение уровней АЛТ от 8 до 40 норм (316,7 - 1300 МЕ/л), ACT от 7 до 30 норм (230,1 - 926 МЕ/л), щелочной фосфатазы (727 МЕ/л), снижение протромбинового индекса с 106% до 63%. УЗИ подтверждало увеличение печени без нарушения структуры. Методом ПЦР у матери была выявлена РНК ВГС генотип За в концентрации 108 - 109 копий/мл, у ребенка - РНК ВГС, генотип За в концентрации 106 - 107 копий/мл. Другие маркеры вирусных инфекций (ВГВ, ЦМВ) не были обнаружены. При дальнейшем наблюдении за ребенком в возрасте 9, 12 месяцев сохранялась гиперферментемия и выявлялась РНК ВГС. По результатам морфологического исследования ткани печени, полученной методом ПБП, диагностирован хронический гепатит умеренной степени тяжести (ИГА 9 баллов) с умеренным фиброзом (ГИС 2 балла). Данный случай демонстрирует достаточно редкое перинатальное инфицирование ВГС с выраженной клинической и морфологической активностью и фиброзом.
Следует отметить, что диагностика врожденных нарушений обмена была ограничена клиническими признаками, данными лабораторных исследований, которые лишь косвенно предполагают ту или иную патологию; Основное звено диагноза в данных случаях — выявление ферментативных дефектов, выполнено не было, несмотря на консультативные обследования части пациентов в центральных клиниках России. В то же время все возможные иные причины, обуславливающие ГЛС, были у этих детей исключены.
![Вентиляционно-перфузионные отношения у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью [Электронный ресурс]](/i/i/4483/177773.png "Вентиляционно-перфузионные отношения у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью [Электронный ресурс] Козлов Владислав Альбертович")
![Клинико-фенотипическая характеристика и состояние системного кровотока у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4235/190736.png "Клинико-фенотипическая характеристика и состояние системного кровотока у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца [Электронный ресурс] Герасимова Татьяна Сергеевна")