Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Артериальная гипертензия - корригируемая причина инсульта и деменции 11
1.2. Головокружение и нарушения кровообращения в вертебральнр-базилярной системе 15
1.3. Головокружение и эмоциональные расстройства у пациентов с артериальной гипертензией 27
1.4. Лечение головокружения у пациентов с артериальной гипертензией 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Результаты исследования 43
3.1 Причины головокружения у пациентов с артериальной гипертензией 43
3.2 Головокружение и другие неврологические расстройства у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих недостаточность кровоснабжения головного мозга вследствие окклюзирующего поражения магистральных сосудов головы 55
3.3 Лечение головокружения у пациентов с артериальной гипертензией 67
Глава 4. Обсуждение 73
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
Приложение 107
- Артериальная гипертензия - корригируемая причина инсульта и деменции
- Головокружение и нарушения кровообращения в вертебральнр-базилярной системе
- Причины головокружения у пациентов с артериальной гипертензией
Введение к работе
Одним из наиболее важных факторов риска цереброваскулярного заболевания является артериальная гипертензия, лечение которой представляет актуальную проблему современной медицины. Повышение уровня систолического АД на 12 мм рт.ст., а диастолического АД на 5 мм рт.ст. ассоциируется с увеличением риска развития инсульта в среднем на 34%. Эффективное лечение артериальной гипертензии, приводящее к нормализации АД, существенно снижает риск развития инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний (35, 85).
Неврологическое обследование пациентов с артериальной гипертензией имеет большое значение, поскольку позволяет выявить группу лиц, имеющих повышенный риск развития цереброваскулярного заболевания, а также установить сочетанные неврологические расстройства, которые часто встречаются и требуют дополнительного лечения. Пациентов с артериальной гипертензией часто беспокоят головная боль, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами и многие другие расстройства, которые могут быть как проявлением развивающийся сосудистой патологии головного мозга, так и сочетанных заболеваний (44).
Головокружение является одной из самых распространенных и нелюбимых врачами общей практики жалоб пациентов. Симптом имеет субъективную характеристику, может сопровождаться множеством трудно дифференцируемых ощущений, в связи с чем возникают сложности в его оценке. Обычно жалобы на головокружение можно отнести к одной из четырех категорий: истинное головокружение, обморок и предобморочное состояние, нарушение
5 равновесия, неопределенные ощущения («туман в голове», чувство легкого опьянения, дурнота и т.п.) (10). Выявление причины головокружения у каждого конкретного пациента нередко представляет сложную диагностическую задачу и требует от клинициста междисциплинарного мышления, а тщательно собранный анамнез зачастую представляет большую значимость, чем инструментальные методы исследования. Неправильная трактовка головокружения врачом; незнание его причин ведет к неправильной тактике ведения больного.
Сложно установить причину несистемного головокружения, в особенности, когда жалоба предъявляется пожилым человеком, имеющим сердечно-сосудистое заболевание. Часто именно ощущение головокружения является основной причиной обращения пациента к врачу. При этом головокружение нередко расценивается врачами как проявление гипертонического криза, вертебрально-базилярной недостаточности или, при быстром его развитии, как острое нарушение мозгового кровообращения. Однако эпидемиологические исследования показывают, что головокружение чаще является' следствием различных заболеваний периферического вестибулярного аппарата, а также психогенных.расстройств (65, 124).
Сравнительно мало изучен вопрос о частоте встречаемости различных причин головокружения у пациентов с артериальной гипертензией, их взаимосвязи с сосудистыми факторами риска, не разработан алгоритм обследования и ведения пациентов с артериальной гипертензией, страдающих головокружением.
Цель и основные задачи исследования:
Целью работы было изучение причин головокружения у пациентов с артериальной гипертензией и совершенствование врачебной тактики при несистемном (невестибулярном) головокружении.
Задачи исследования включали:
Изучение частоты встречаемости различных причин головокружения у пациентов с артериальной гипертензией.
Сравнительное изучение состояния сонных и позвоночных артерий, наличия и степени поражения головного мозга, эмоционального состояния у пациентов с артериальной гипертензией при наличии несистемного (невестибулярного) головокружения и без него.
Изучение характера головокружения и других неврологических расстройств у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих недостаточность кровоснабжения головного мозга вследствие стенозирующего поражения магистральных артерий головы.
Оценка эффективности комплексной терапии (психокоррекционные мероприятия, вестибулярная гимнастика, прием пароксетина) у пациентов с артериальной гипертензией.
7 Научная новизна:
Впервые проведена комплексная оценка различных причин головокружения у пациентов с артериальной гипертензией. Изучена частота встречаемости заболеваний, проявляющихся головокружением у пациентов с артериальной гипертензией.
У пациентов с артериальной гипертензией, предъявлявших жалобы на
головокружение, не выявлено связи головокружения с колебаниями АД,
длительностью артериальной гипертензии, выраженностью
атеросклеротического поражения сосудов, поражением белого вещества головного мозга в виде лейкоареоза и бессимптомных лакунарных инфарктов. Показано, что вертебрально-базилярная недостаточность является редкой причиной головокружения у пациентов с артериальной гипертензией. Наиболее часто у пациентов с артериальной гипертензией встречается вестибулярное и психогенное головокружение.
У пациентов с артериальной гипертензией, страдающих психогенным головокружением, отмечена высокая эффективность комплексной терапии, включающей рациональную психотерапию, вестибулярную гимнастику и лечение антидепрессантами. Показаны эффективность, безопасность и хорошая переносимость пароксетина у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих психогенное головокружение.
Теоретическая и практическая значимость работы:
Показано, что наиболее частыми причинами головокружения у пациентов с артериальной гипертензией является не снижение кровоснабжения головного мозга (вертебрально-базилярная недостаточность), а патология периферического вестибулярного аппарата и психогенные (тревожные)
8 расстройства. Установлено, что у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих недостаточность кровоснабжения головного вследствие стенозирующего поражения магистральных артерий головы, головокружение возникает как проявление транзиторной ишемической атаки и по клиническим проявлениям напоминает предобморочное или обморочное состояние.
Показано, что атеросклеротическое поражение сонных и позвоночных артерий не оказывает существенного влияния на возникновение головокружения у большинства пациентов с артериальной гипертензией. Переоценка значимости атеросклеротических изменений при дуплексном сканировании сосудов и проявлений ишемического повреждения головного мозга на МРТ приводит к ошибочной диагностике хронической сосудистой патологии головного мозга у пациентов с артериальной гипертензией и способствует развитию у них тревожных расстройств.
Отмечена важная роль оценки эмоционального состояния у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих несистемное головокружение.
Показана важная роль выявления тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией, страдающих несистемным головокружением. Рациональная психотерапия, включающая разъяснение безопасности головокружения, у пациентов с психогенным головокружением способствует снижению уровня тревоги по поводу ощущения надвигающегося инсульта, и соответственно, улучшению качества жизни таких пациентов.
Отмечена эффективность антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении психогенного головокружения.
9 Основные положения, выносимые на защиту:
У пациентов с артериальной гипертензией головокружение в большинстве случаев не вызвано недостаточностью кровоснабжения головного мозга (вертебрально-базилярной недостаточностью), оно может быть проявлением различных сочетанных соматических, неврологических, психических заболеваний или патологии периферического вестибулярного аппарата.
У пациентов с артериальной гипертензией и гемодинамически значимыми стенозами магистральных артерий головы, транзиторные ишемические атаки часто проявляются несистемным головокружением по типу предобморочных или обморочных состояний.
Наиболее частой причиной несистемного головокружения у пациентов с артериальной гипертензией является психогенное головокружение. У таких пациентов эффективна комплексная терапия, включающая рациональную психотерапию, вестибулярную гимнастику и лечение антидепрессантами.
Артериальная гипертензия - корригируемая причина инсульта и деменции
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной высокой смертности и инвалидизации населения во всем мире. При этом инсульт в большинстве стран, включая Россию, занимает второе место в структуре общей смертности, уступая лишь сердечной патологии (11, 38).
Артериальная гипертензия, независимо от возраста и пола, является самым мощным устранимым фактором риска развития как острого нарушения мозгового кровообращения, так и хронического прогрессирующего сосудистого заболевания головного мозга с нарушением когнитивных функций, в некоторых случаях, достигающих степени деменции. Чем выше уровень АД, тем более высок риск возникновения инсульта. (39, 63, 82, 134, 135, 140, 144).
В патогенезе неврологических нарушений и когнитивных расстройств у пациентов с АГ имеет значение поражение глубинных отделов белого вещества, что приводит к нарушению фронто-стриато-паллидо-таламических связей. Результатом хронической неконтролируемой АГ являются вторичные изменения сосудистой стенки: уменьшается просвет сосудов сопротивления вследствие утолщения их стенок, далее происходит облитерация части артериол и разрежение сети сосудов микроциркуляторного русла. Эти изменения вызывают локальную ишемию и гипоксию мозга и приводят к возникновению небольших по размеру лакунарных инфарктов в глубинных отделах головного мозга. Кроме этого, у пациентов с хронической АГ происходят адаптивные изменения сосудистой стенки сначала в виде гипертрофии мышечной оболочки с последующей пролиферацией соединительнотканных элементов, развитием склероза и липогиалиноза сосудов. Это вызывает изменение физиологической реактивности сосудов и способствует развитию ишемических изменений головного мозга (12, 34, 35). В условиях недостаточной перфузии глубинные церебральные структуры повреждаются наиболее часто, в связи с тем, что они расположены в зоне смежного кровоснабжения между ветвями корково-медуллярных артерий, отходящих от артерий поверхности мозга и от хореоидальных артерий. Проявлением хронической ишемии в зонах терминального кровообращения являются диффузные изменения белого вещества в виде лейкоареоза (34, 132). Артериальная гипертензия является вторым после возраста основным фактором риска развития лейкоареоза. Частота встречаемости артериальной гипертензии у пациентов с проявлениями лейкоареоза по данным МРТ составляет от 43,6 до 92% (47). С другой стороны исследования показали, что у пациентов с артериальной гипертензией статистически достоверно чаще встречался лейкоареоз более значительной степени выраженности, чем у пациентов, не страдающих артериальной гипертензией, при этом у пациентов, получающих адекватную антигипертензивную терапию, отмечалась меньшая степень выраженности лейкоареоза. Исследование, проведенное в Клинике нервных болезней им. А.Я.Кожевникова показало, что с лейкоареозом связаны когнитивные нарушения нейродинамического и регуляторного характера, а также поведенческие расстройства (48, 49). При этом выраженность когнитивных расстройств зависит от распространенности и от регионарного распределения лейкоареоза, локализации лакунарных очагов и степени расширения боковых желудочков и их передних рогов.
Артериальная гипертензия является фактором риска не только клинически очерченных нейроваскулярных синдромов. Значительная часть инфарктов протекает бессимптомно и является случайной находкой на МРТ. Это объясняется тем, что нарушение регионарного кровообращения происходит в функционально "немых" зонах (скорлупа, отделы белого вещества полушарий головного мозга) (12, 29). Бессимптомные церебральные лакуны выявляются у 27,6% пациентов с АГ, не получавших антигипертензивной терапии, и у 17,3% пациентов, получавших лечение, в то время как у пациентов сходного возраста с нормальным АД лакуны обнаруживались лишь в 7,2% случаев (97). Была выявлена статистически значимая зависимость между наличием немых лакунарных инфарктов, тяжестью и длительностью АГ (76). Установлен достоверно более высокий уровень офисного АД, большая нагрузка АД ночью и меньшая степень снижения ночного падения АД у пациентов с множественными «немыми» лакунарными инфарктами по сравнению с пациентами с единичными лакунами или без лакун (111).
Головокружение и нарушения кровообращения в вертебральнр-базилярной системе
Значительную часть пациентов с АГ беспокоит головокружение. При этом многие пациенты и даже врачи считают, что головокружение - проявление повышенного артериального давления (АД), отмечая при этом тот факт, что у пациента, страдающего АГ, во время головокружения часто повышается АД. Также популярна точка зрения врачей о том, что головокружение у пациентов с АГ возникает вследствие недостаточного притока крови к головному мозгу в системе позвоночных и базилярной артерий, так называемой вертебрально-базилярной недостаточности, вызванной атеросклерозом церебральных артерий, шейным остеохондрозом или другими причинами (24, 36).
Головокружение представляет собой искаженное восприятие положения своего тела в пространстве, а также ощущение мнимого движения собственного тела или окружающей обстановки. Обычно оно возникает в результате рассогласования информации, поступающей от вестибулярной, зрительной и соматосенсорной систем. Различают следующие формы головокружения: острое рецидивирующее головокружение (приступы развиваются внезапно, продолжаются несколько часов или дней, затем исчезают и через несколько дней вновь появляются), головокружение с внезапным началом и постепенным исчезновением и головокружение с постепенным началом и персистирующим течением (28). Головокружение, как и боль, относится к сфере субъективных переживаний человека, чем и обуславливается трудность описания этого феномена. В связи с этим головокружение принято подразделять на вестибулярное и невестибулярное, иначе их определяют как системное и несистемное.
Вестибулярное головокружение (истинное головокружение, вертиго) проявляется иллюзией движения собственного тела или окружающих предметов. При этом возникают ощущения вращения, падения, наклона или раскачивания. Острое головокружение часто сопровождается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением, учащенным сердцебиением), чувством страха, нарушением равновесия и нистагмом. Как правило, оно обусловлено поражением периферического или центрального отделов вестибулярной системы (10).
Центральное вестибулярное головокружение может возникать при повреждении вестибулярных ядер и их связей в стволе мозга, нарушении связей с мозжечком, медиальным продольным пучком, повреждении вестибулоспинальных и вестибулоретикулярных связей, а также связей с корой головного мозга. Достаточно распространено мнение о том, что изолированный приступ вестибулярного головокружения является симптомом инсульта или транзиторной ишемической атаки в вертебрально-базилярном бассейне (2,6).
Причины головокружения у пациентов с артериальной гипертензией
Было обследовано 60 пациентов с различной степенью тяжести артериальной гипертензии, направленных на консультацию к неврологу в связи с жалобой на головокружение. В качестве предварительного диагноза и причины головокружения у большинства (88%) пациентов предполагалась вертебрально-базилярная недостаточность, хроническая ишемия головного мозга или дисциркуляторная энцефалопатия.
При анализе головокружения установлено, что у 11 пациентов оно имело системный (вестибулярный) характер. При этом у одного больного отмечались периодические приступы вестибулярного головокружения и прогрессирующее снижение слуха, шум в левом ухе, что соответствовало болезни Меньера. Этот диагноз в дальнейшем был подтвержден оториноларингологом. У остальных шести больных отмечались периодические кратковременные приступы вестибулярного головокружения, связанные с изменениями положения головы. Характер головокружения соответствовал доброкачественному пароксизмальному головокружению, при этом у 4 больных была положительная проба Дикса-Холлпайка. У 3 пациентов в анамнезе отмечались длительные (до 3 дней) приступы вестибулярного головокружения, сопровождающиеся тошнотой. Они были расценены как проявление вестибулярного нейронита. У одной пациентки, страдающей приступами мигрени, периодически возникали эпизоды вестибулярного головокружения, характерного для вестибулярной мигрени.
У всех остальных пациентов головокружение носило несистемный (невестибулярный) характер. При неврологическом обследовании у одного пациента выявлено прогрессирующее снижение слуха на одно ухо в сочетании с нарушением чувствительности на лице, что позволило предположить поражение в области мосто-мозжечкового угла (невриному слухового нерва). Ни у одного из остальных пациентов, страдающих несистемным головокружением, не было выявлено нарушений, позволяющих объяснить жалобу на головокружение. Симптомы орального автоматизма в легкой степени выявлялись у 29 пациентов (51,8%). При этом они значительно чаще встречались у. пациентов старше 55 лет (у 16 из 19 пациентов), чем у пациентов до 55 лет (у 13 из 24 пациентов), различия были статистически достоверны (р 0,01).
Асимметрия сухожильных рефлексов отмечалась у 2 пациентов (3,3%), при этом она объяснялась перенесенным ранее травматическим поражением периферических нервов. Патологических стопных рефлексов не отмечено ни у одного из пациентов. Снижение слуха (нейросенсорная тугоухость) выявлено у 7 пациентов (11,5%). Легкая неустойчивость в пробе Ромберга наблюдалась у 17 пациентов (18,9%). Она с одинаковой частотой наблюдалась у пациентов предъявляющих жалобы на головокружение и без этой жалобы (18,3% и 20% соответственно). Однако у пациентов с положительной пробой Ромберга уровень личностной тревожности и депрессии был достоверно выше (р 0,01).
МРТ головного мозга была проведена у 27 пациентов. В одном случае выявлена невринома слухового нерва. У 14 пациентов (51,2%) выявлены признаки диффузного поражения белого вещества головного мозга (лейкоареоз) в легкой степени. У одного пациента (3,7%) - единичные лакунарные «немые» инфаркты головного мозга. Ни у одного из обследованных пациентов не было выявлено очаговых изменений в стволе или мозжечке, которые могли бы объяснить развитие вестибулярного головокружения.
При кардиологическом обследовании (ЭКГ, холтеровском мониторировании ЭКГ) у одного пациента выявлены нарушения сердечного ритма в виде синдрома слабости синусового узла, который позволял объяснить периодически возникающее головокружение. При суточном мониторировании АД связи между колебаниями цифр АД и жалобами на головокружение не выявлено, ни у одного из пациентов не отмечалось падения систолического АД до цифр ниже 90 мм рт.ст., а диастолического - ниже 50 мм рт.ст.
При дуплексном сканировании сонных, позвоночных и подключичных артерий ни у одного из пациентов не выявлено гемодинамически значимых стенозов или закупорок артерий, которые могли бы объяснить головокружение как снижение притока крови к головному мозгу. Легкие атеросклеротичекие поражения (стеноз до половины диаметра) внутренней сонной артерии выявлены у 39 пациентов (65%).
На основании проведенного обследования установить причину головокружения удалось только у 13 пациентов. Из них у 6 пациентов (10%) обнаружено доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, у 3 пациентов (5%) - вестибулярный нейронит, у 1 пациента (1,6%) - болезнь Меньера, у 1 пациента (1,6%) - невринома слухового нерва выявлена, у 1 пациента (1,6%) - вестибулярная мигрень и у 1 пациента (1,6%) - синдром слабости синусового узла.
