Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Современные представления об анатомо-физиологических предпосылках и патогенетических механизмах цервикального головокружения 15
1.2. Клинические аспекты цервикального головокружения 30
1.3. Методы диагностики при цервикальном головокружении 35
1.4. Современные принципы патогенетической терапии цервикального головокружения 43
Глава 2. Материал и методы исследования 51
2.1. Характеристика обследованных больных 51
2.2. Методы исследования 54
2.2.1. Клиническое обследование 54
2.2.2. Экспериментально-психологическое обследование 72
2.2.3. Лучевая диагностика 78
2.2.4. Нейровизуализация 81
2.2.5. Ультразвуковые методы исследования магистральных артерий головы и шеи 84
2.2.6. Электроэнцефалографическое исследование 86
Глава 3. Головокружение при дорсопатии 89
3.1. Клиническая характеристика больных 89
3.2. Головокружение в структуре неврологических расстройств
при шейной дорсопатии 98
Глава 4. Головокружение при цервикальном травматическом синдроме 113
4.1. Клиническая характерстика больных 113
4.2. Головокружение в структуре неврологических расстройств при травматическом цервикальном синдроме 117
4.3. Цервикальный лигаментномиофасциальный синдром
у больных с головокружением . 119
4.4. Синдром позвоночной артерии у больных с головокру жением 123
Глава 5. Результаты экспериментально-психологического обследования больных с цервикальным головокружением 131
Глава 6. Результаты диагностических методов исследования при цервикальном головокружении 147
6.1. Результаты отоневрологического обследования 147
6.2. Результаты лучевой диагностики и нейровизуализации 152
6.2.1. Лучевая диагностика 152
6.2.2. Методы нейровизуализации 158
6.3. Результаты ультразвукового исследования мозгового кровотока 162
6.4. Данные компьютерной электроэнцефалографии 165
6.5. Клинические наблюдения 169
Глава 7. Базисные механизмы цервикального головокружения и его лечение 178
7.1. Механизмы цервикального головокружения и патогенетическое обоснование его терапии 178
7.2. Базисная терапия, направленная на устранение причин цервикального головокружения 189
7.2.1. Фармакотерапия 189
7.2.2. Немедикаментозная терапия 193
7.3. Сравнительный анализ эффективности вертиголитических препаратов, применявшихся для лечения цервикального головокружения 201
7.3.1. Протокол открытого сравнительного клинического исследования вертиголитических препаратов у больных с цервикальным головокружением 201
7.3.2. Результаты исследования 205
7.4. Результаты лечения цервикального головокружения с применением комплексной базисной и вертиголитической терапии 205
7.4.1. Клинические результаты 207
7.4.2. Данные экспериментально-психологического обследования 211
7.4.3. Динамика ультразвуковых показателей мозгового кровотока 211
7.4.4. Динамика данных компьютерной электроэнцефалографии..217
Заключение 221
Выводы 243
Практические рекомендации 246
Литература 248
- Современные представления об анатомо-физиологических предпосылках и патогенетических механизмах цервикального головокружения
- Характеристика обследованных больных
- Клиническая характеристика больных
Введение к работе
Широкое распространение головокружения обусловливает социально-экономическое значение данной проблемы. В связи с этим в последние десятилетия в литературе опубликовано большое количество работ, посвященных вопросам патогенеза, диагностики и лечения головокружения (24, 25, 26, 38, 39, 12, 19, 20, 152, 153, 213, 253).
Ряд авторов указывает, что в амбулаторной практике невролога головокружение выявляется у 5-10 % пациентов (13, 14, 22, 41). Однако, несмотря на то, что головокружение является симптомом многих соматических, неврологических и психических заболеваний данная проблема по-прежнему остается актуальной и далека от окончательного решения.
В последние годы число обращений с головокружением возросло. Согласно статистическим данным, в 30-40% случаев этиология головокружения остается невыясненной, что ведет к неправильной диагностике, а, следовательно, к неадекватной терапии (217).
Таким образом, вопрос разработки алгоритма диагностики и проведения клинико-диагностических корреляций актуален (26, 32, 38, 39).
Головокружение, по определению многих авторов, представляет собой ощущение мнимого вращения в разных плоскостях самого себя или окружающих предметов. Однако на практике термин понимается шире и включает все состояния, проявляющиеся признаками нарушения пространственной ориентации, за которую отвечают три сенсорных стабилизирующих системы: вестибулярная, зрительная и соматосенсорная (проприоцептивная), которые имеют связи между собой и действуют сочетано, как бы отчасти перекрывая друг друга (152). В свою очередь, другие авторы подчеркивают, что термин не точно отражает состояние, пациент более часто испытывает расстройство равновесия (99).
Особое место среди больных с головокружением занимают больные с цервикальным головокружением (126, 152, 268, 276). Впервые в литературе термин «цервикальное головокружение» был введен R. Соре в 1955 г., при этом подразумевалось головокружение, связанное с дегенеративными изменениями в позвоночнике (152). Несмотря на это, до настоящего времени определение понятия цервикального головокружения (ЦГ) является дискутабельным (152, 217).
Следует сказать, что интерес к этой теме был отчетливо выражен в 60-х годах. В последующем интерес к этому вопросу существенно снизился и практически до настоящего времени фундаментальных исследований, не считая отдельных публикаций, не выходило.
В связи с внедрением в последнее десятилетие таких современных высокоинформативных методов исследования, как нейровизуали-зационные и ультразвуковые, позволяющие уточнить многие аспекты патогенеза ЦГ, данная проблема может быть рассмотрена с новых позиций.
Патогенетический механизм данной проблемы сложен. Сторонники функционально-механической теории объясняют развитие головокружения компрессией позвоночной артерии остеофитами или межпозвоночной грыжей (98, 99, 158). Другие авторы большее значение придают сосудистому фактору, развитию атеросклероза, патологии симпатического и венозного сплетений позвоночной артерии (22, 23, 82, 220). Указывается на связь цервикального головокружения с цервикальной «хлыстовой» и черепно-мозговой травмами (152, 153).
Для понимания причин ЦГ необходимо представлять особенности вестибуло-шейного взаимодействия. В норме вестибулярная система детектирует линейные и угловые ускорения головы в простран стве, а шейные проприорецепторы сигнализируют о позиции головы. Взаимодействие двух систем на уровне вестибулярных ядер обеспечивает стабилизацию позы и ориентацию в пространстве (52, 53). Существует гипотеза, согласно которой цервикальное головокружение является результатом дисбаланса между вестибулярной, зрительной и цервикальной мышечной афферентацией в результате стимуляции или или выпадения соматосенсорной импульсации из проприорецеп-торов шейных мыщц. Этот дисбаланс проявляется при движениях шеи.
В настоящее время среди многообразных причин ЦГ наиболее значимыми считаются шейная дорсопатия, задний шейный симптиче-ский синдром при дегенеративных изменениях позвоночника и церви-кальная травма (152). Существует мнение, что при этом развиваются синдром позвоночной артерии и лигаментномиофасциальный синдром. Выделение синдромов при цервикальном головокружении определяет выбор метода лечения. Выявлено, что ведущим симптомом при синдроме позвоночной артерии является несистемное головокружение в виде покачивания, дурноты или системное в виде вращения предметов, у некоторых - сочетание системного и несистемного. У ряда больных головокружение имеет постоянный характер, у других -проявляется только на высоте головной боли (27, 35).
При диагностике цервикального головокружения врач сталкивается со многими трудностями, которые обусловлены неспецифичностью объективных данных, что затрудняет диагностику и оценку эффективности проводимой терапии и прогнозирования нарушенных функций. До настоящего времени остается неясным, как интерпретировать изменения, полученные при различных методах обследования, всегда ли они вызывают цервикальное головокружение и имеются ли клинико-параклинические корреляции.
Установлено, что ЦГ, обусловленное дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника, нередко является единственной жалобой, указывающей на начальные проявления вертебрально-базилярной недостаточности, которая при дальнейшем ее развитии проявляется в виде нарушения мозгового кровообращения или ишемии головного мозга в данном бассейне (9, 297, 301). В.связи с этим вопрос разработки алгоритма диагностики, и. проведения клинико-диагностических корреляций актуален. Несмотря на изученность данного вопроса, новые методы диагностики позволяют более детально осветить эту тему.
Существует мнение о необходимости при ЦГ с целью исключения патологии со стороны внутреннего уха отоневрологического исследования. Применение специальных методов исследования, таких как тональная пороговая аудиометрия, исследование коротко-латентных слуховых вызванных потенциалов и компьютерная элек-тронистагмография позволяет провести более точную диагностику уровня при поражении кохлеовестибулярного анализатора (12, 240), выделить различные центральные и периферические вестибулярные синдромы и провести их дифференциальную диагностику (12, 240). Вопросы лечения ЦГ изложены в ряде работ. На практике принято разделять патогенетическую терапию ЦГ в острый период и в период ремиссии, а также на терапию синдрома позвоночной артерии и цер-викального синдрома (18, 166). Кроме этого, особый раздел составляет подбор вертиголитических препаратов.
В работах, посвященных фармакотерапии головокружения, упоминаются следующие классы лекарственных веществ: блокаторы кар-боксиангидразы, адренолитики, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины, антихолинэргические и антигистаминные препараты (350). В этот список, по различным литературным данным, могут быть включены антагонисты ионов кальция, антагонисты дофаминовых (D2) рецепторов, вазодилататоры, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента и бетагистин (296). Подобный перечень препаратов, среди которых имеются соединения с противоположными по отношению друг к другу действиями, свидетельствует о недостаточной изученности фармакотерапии головокружения. В последние годы в литературе наиболее часто обсуждается вертиголитическая роль бетагистина (бетасерка), что объясняется изучением роли гиста-мина при головокружении (217, 273, 296, 162). В этих работах обсуждается, в основном, его применение при лечении болезни Меньера и других периферических синдромах поражения вестибулярного анализатора. Публикаций по применению бетагистина при лечении ЦГ не имеется.
Цель исследования
Целью исследования является изучение патогенеза, разработка алгоритма оптимальной диагностики и патогенетического лечения цервикального головокружения.
Задачи исследования
1. Выявление методами клинической и инструментальной диагностики патогенетических факторов цервикального головокружения
2. Разработка оптимального алгоритма диагностики и изучение семиологии цервикального головокружения
3. Патогенетическое обоснование лечения ЦГ
4. Проведение открытого сравнительного исследования различных методов лечения цервикального головокружения
5. Изучение эффективности комплексного патогенетического лечения ЦГ
Научная новизна В проведенном исследовании на основании изучения клинических симптомов, данных клинико-инструментальной диагностики уточнены патобиологические механизмы, определены формы шейной дорсопа тии и цервикальнои травмы, при которых отмечается цервикальное головокружение. Выделены две группы синдромов, характерные для цервикального головокружения.
Впервые определен алгоритм диагностики - больные с цервикаль-ным головокружением нуждались в комплексном обследовании. Доказано, что наиболее информативными методами, позволяющими установить уровень поражения, являются спондилография, магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника (МРТ). Установлено, что информативным исследованием патологии позвоночных артерий (ПА) являются ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и магнитно-резонансная ангиография прецеребральных и церебральных артерий (МРА).
Впервые проведен на основании открытого, сравнительного клинического исследования анализ эффективности вертиголитических лекарственных препаратов, изучено их действие на частоту и тяжесть приступов цервикального головокружения. Отмечена высокая частота аномалий краниовертебральной зоны.
Выявлены варианты течения различных вегетативных расстройств, определена зависимость вегетативных нарушений в период обострения от длительности и тяжести течения основного заболевания. Проведены клинико-диагностические корреляции при шейно-черепном синдроме.
Отмечен характерный спектр непсихотических психических расстройств, выявлен их полиморфизм и тесная взаимосвязь с рецидивами головокружения. Определены экспериментальные вестибулярные реакции, характерные для двух типов поражения вестибулярного анализатора.
Практическая значимость
Рекомендовано включение в комплексное обследование больных с цервикальным головокружением наряду с обязательными лучевыми, неировизуализационными и ультразвуковыми методами, также отоневрологическое, вегетологическое и нейропсихологическое исследования и мануальную диагностику.
Разработан клинико-диагностический комплекс обследования, позволяющий определить патогенетические механизмы цервикально-го головокружения и наметить пути его дифференцированного лечения и профилактики.
Подтверждена высокая диагностическая значимость у больных с цервикальным головокружением магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника и магнитно-резонансной ангиографии прецеребральных и церебральных артерий.
Установлена практическая значимость при цервикальном головокружении электроэнцефалографического исследования для оценки эффективности лечения и проведения дифференциальной диагностики с эпилепсией. Определены характерные, клинические особенности ЦГ.
Выявлены факторы риска развития непсихотических психических нарушений.
Доказана эффективность комплексного лечения с применением вертиголитической и базисной терапии в зависимости от патогенетического механизма, направленного на устранение причины церви-кального головокружения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Цервикальное головокружение отмечается при различных формах цервикальной дорсопатии и цервикальной травмы.
2. Для больных с цервикальным головокружением характерны две группы синдромов: синдром позвоночной артерии (СПА) и цервикаль-ный лигаментномиофасциальный синдром.
3. Для больных с цервикальным головокружением характерны два патобиологических типа механизма развития цервикального головокружения.
4. Терапия цервикального головокружения должна включать два основных принципа лечебных мероприятий: назначение верти гол итиче- ских препаратов, устраняющих дисфункцию вестибулярной системы, и базисный патогенетический комплекс, направленный на устранение причины цервикального головокружения.
Внедрение в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены в практику здравоохранения в виде трех методических пособий. Полученные результаты используются в работе поликлиники и стационара ГУДП «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России, Центральной клинической больницы Московского Патриархата и городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликованы 21 печатная работа, в том числе 3 методических пособия.
Апробация работы
Все разделы представленной диссертации опубликованы в центральной печати в виде научных статей. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на I Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003), научно-практических конференциях «Депрессия в неврологии» (Москва, 2002), «Современное лечение депрессивных расстройств» (Москва, 2003), «Лечение болевого синдрома» (Москва, 2003), «Неврология -реабилитация, биомеханика» (Москва, 2003), «Лечение головокружений» (Москва, 2003), «Новый подход к лечению хронических болевых синдромов» (Москва, 2003), «Комплексное лечение депрессивных расстройств в неврологии» (Москва, 2004), III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (2005), на многочисленных семинарах по проблеме лечения головокружений.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа выполнялась на кафедре неврологии и нейрохирургии ФУВ РГМУ (заведующий кафедрой -профессор, д.м.н. А.И.Федин). В соответствии с целью и задачами исследования проведено клиническое, клинико-инструментальное, кли-нико-психопатологическое, экспериментально-психологическое и статистическое исследование 318 больных с цервикальным головокружением в поликлинике ГУДП «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России в период с 1997 по 2004 годы.
Работа состоит из введения, семи глав, выводов, заключения, списка использованной литературы, включающего 302 источника (200 отечественных и 102 иностранных автора).
В первой главе отражено современное представление об анатомо-физиологических предпосылках, патогенетических механизмах, клинических аспектах, методах диагностики и принципах лечения церви-кального головокружения. Во второй главе представлена характеристика изученного материала, аргументированы методы клинических, экспериментально-психологических и медико-статистических исследований. Третья, четвертая и шестая главы посвящены результатам собственных исследований. В них подробно описана клиническая феноменология и динамика неврологических и психовегетативных нару шений, выявлены факторы, участвующие в развитии ЦП В пятой главе представлены результаты психологического тестирования, а также характерный спектр непсихотических психических расстройств, показана их взаимосвязь с цервикальным головокружением. В седьмой главе формулируются принципы комплексной программы терапии. Обсуждение полученных результатов и выводы обобщают и подытоживают проведенное исследование.
Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 43 таблицами.
Современные представления об анатомо-физиологических предпосылках и патогенетических механизмах цервикального головокружения
Широкое распространение головокружений у лиц трудоспособного возраста обуславливает социально-экономическое значение данной проблемы. В связи с этим в последние десятилетия в литературе опубликовано большое количество работ, посвященных вопросам патогенеза, диагностики и лечения головокружений (24, 25, 26, 38, 39, 12, 19, 20, 152, 153, 213, 253). Ряд авторов указывает, что в амбулаторной практике головокружение выявляется у 5-10 % пациентов (13, 14, 22, 41).
Однако в связи с тем, что головокружение является симптомом многих соматических, неврологических и психических заболеваний, данная проблема по-прежнему остается актуальной и далека от окончательного решения.
В последние годы число обращений с головокружением возросло. Согласно статистическим данным, в 30-40% случаев этиология головокружения остается невыясненной, что ведет к неправильной диагностике, а, следовательно, к неадекватной терапии (26, 32, 38, 39, 217).
Головокружение, по определению многих авторов, представляет собой ощущение мнимого вращения в разных плоскостях самого себя или окружающих предметов. Однако на практике термин понимается шире и включает все состояния, проявляющиеся признаками нарушения пространственной ориентации, за которую отвечают три сенсорных стабилизирующих системы: вестибулярная, зрительная и соматосен-сорная (проприоцептивная), которые имеют связи между собой и действующие сочетано, как бы отчасти, перекрывая друг друга (152). В свою очередь, другие авторы подчеркивают, что термин не точно отражает состояние, пациент испытывает расстройство равновесия (99).
Особое место среди больных с головокружением занимают больные с цервикальным головокружением. Впервые в литературе термин «цервикальное головокружение» был введен R. Соре в 1955 г., при этом подразумевалось головокружение, связанное с дегенеративными изменениями в позвоночнике. Несмотря на это, до настоящего времени определение понятия цервикального головокружения является дискутабельным (126, 152, 217, 268, 276).
Выделение особой формы головокружения - цервикального (ЦГ) -обусловлено патогенетическими особенностями и распространенностью дегенеративных заболеваний позвоночника (76, 82, 246, 268). Таким образом, вопрос разработки алгоритма диагностики и проведения клинико-диагностических корреляций ЦГ актуален.
Следует сказать, что интерес к этой теме был отчетливо выражен в 60-х годах. В то время были выявлены и описаны различные неврологические аспекты ЦГ. В последующем интерес к этому вопросу существенно снизился и практически до настоящего времени фундаментальных исследований, не считая отдельных публикаций, не выходило. В связи с внедрением в последние десятилетия таких современных высокоинформативных методов исследования, как нейровизуализационные и ультразвуковые, позволившие уточнить многие аспекты патогенеза цервикального, или вертеброгенного головокружения (ВГ), данная проблема может быть рассмотрена с новых позиций (152).
Ранее в нашей стране для обозначения заболеваний позвоночника применялся термин «остеохондроз позвоночника», предложенный в 1965 г. Я.Ю.Попелянским (29). В настоящее время в соответствии с Международной классификацией причин болезней X пересмотра (МКБ-10) этот термин заменен на термин «дорсопатия». Под термином «дорсопатии» подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В МКБ-10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс «болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00 - М99)».
Характеристика обследованных больных
Проведено комплексное клинико-неврологическое обследование 318 больных с цервикальным головокружением (ЦГ)- Работа выполнялась на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета. Обследование и лечение больных проводилось в течение 1997-2004 гг. в поликлинике «Мединцентр» Главного Управления дипломатического корпуса при МИД РФ.
Вся выборка была разделена на три подгруппы. В первую - были включены 220 пациентов с различными формами цервикальной дорсопатии по Международной классификации причин болезней X пересмотра. Вторую группу составляли 30 больных с цервикальной «хлыстовой» травмой МП степени по классификации Квебекского Таксономического Комитета (283). В третью группу вошли 68 больных с цервикальным синдромом черепно-мозговой травмы, у которых после черепно-мозговой травмы развился цервикальныи синдром. Возраст исследованных больных колебался от 18 до 82 лет. Мужчин было 128, женщин - 192. Распределение больных с ЦГ по полу и возрасту представлено в таблице 2.1.
Как представлено в табл. 2.1., основную часть больных составляли лица молодого возраста до 45 лет (227 - 71,4%), в возрасте 46-60 лет было 66 (20,7%) и старше 60 лет - 25 (7,9%) больных. Преобладание пациентов молодого возраста было также в каждой из обследованных групп больных. Наибольшим было число больных женского пола (191 - 60,1%). Во второй и третьей группах превалировали больные мужского пола
Среди обследованных больных первой группы у 96 (43,6%) профессиональная деятельность была связанной с фиксированной статической позой головы и шеи (длительная работа с компьютером, вождение автомобиля, работа на конвейерном производстве и др.).
В таблице 2.2 приведены сопутствующие заболевания у больных трех обследованных групп.
Как видно из таблицы 2.2., 275 наблюдаемых нами больных (85,9%) имели сопутствующие заболевания, при этом они выявлены у 89,1% больных первой, 70,0% - второй и 82,8% - третьей групп.
диагностирована ишемическая болезнь сердца, у 7,2% - хроническая ишемия мозга. У 46,9% обнаружены другие соматические заболевания (заболевания легких, пищеварительной и мочевыделительной систем).
Клиническая характеристика больных
Обследовано 220 больных с шейной дорсопатией в возрасте от 24 до 68 лет, мужчин - 69, женщин -151. Среди обследованных преобладала возрастная группа до 45 лет (162 - 73,6%). В возрасте 46-60 лет было 38 (17,3%) и старше 60 лет - 20 (9,1%) больных.
Характер жалоб больных был разнообразный: жалобы на боли в области позвоночника, головная боль, боль с иррадиацией в верхние конечности, головокружение, боль в области сердца, нарушение координации движений. Длительность заболевания в обследованной группе больных представлена в табл. 3.1.
Проведенный нами семиологический анализ клинических проявлений у 220 больных с шейной дорсопатией позволил выделить две группы синдромов: синдром позвоночной артерии (СПА) и цервикальный ли-гаментномиофасциальный синдром.
В табл. 3.2. дана характеристика и локализация болевых синдромов у больных с шейной дорсопатией.
У всех обследованных больных с шейной дорсопатией выявлялись миофасциальные синдромы с участием различных мышц и мышечных групп. Общими клиническими проявлениями миофасциального синдрома были миофасциальная боль, мышечные спазмы и локальные мышечные гипертонусы, участки повышенной кожной чувствительности (триггерные точки).
Миофасциальная боль, отраженная из определенной мышцы, имела специфическую для этой мышцы зону распределения (паттерн). Спонтанная боль редко локализовалась в триггерных точках (ТТ), в то время как активация ТТ вызывала боль с миотомным распространением в отдаленные зоны. Боль носила обычно тупой и продолжительный характер, могла возникать в покое и при движениях. Отраженная боль могла быть усилена нажатием пальца на ТТ.
Распространение отраженной от ТТ боли носило несегментарный характер и не совпадала с зонами болевой иррадиации внутренних органов. Активное или пассивное растяжение мышцы вызывало усиление боли.
При пальпации мышцы выявлялась напряженность мышечных волокон, находящихся в непосредственной близости от ТТ, которые расценивались как локальный мышечный гипертонус. ТТ при пальпации были представлены четко ограниченной областью с острой болезненностью и при нажатии на них отмечался "симптом прыжка" (мгновенное распространение боли в отдаленную зону по ходу мышцы).
Миофасциальный синдром верхнего шейного комплекса (С0-Сц) включал мышечные спазмы и ТТ трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышц, полуостистых и ременных мышц головы и шеи, под-затылочных мышц (большая и малая прямые мышцы, верхняя и нижняя косые мышцы).
Участие в миофасциальном синдроме отдельных мышц и мышечных групп определяли локализацию и распространение миофасциаль-ной боли. При миофасциальном синдроме трапециевидной мышцы боль при ирритации ее верхних пучков распространялась в височную область, заднебоковую область шеи и сосцевидный отросток, в выраженных случаях - в глазницу и нижнюю челюсть.
Боль при ирритации каждой из двух головок грудиноключично-сосцевидной мышцы была специфична и иррадиировала в область лица и головы. Активная ТТ нижней части медиальной головки отражала боль в верхнюю часть грудины, средней части - на одноименную сторону ли ца через щеку, верхнюю челюсть и заканчивалась глубоко в орбите, в верхней части - в область затылочного гребня, ближе к темени.
ТТ в среднем отделе латеральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы отражала боль в область лба, в верхней - глубоко в ухо и в заушную область и иногда в моляры и в щеку.
Глубокие мышцы задней области шеи (полуостистые мышцы головы и шеи, многораздельная мышца) были причиной миофасциальной боли в виде краниалгии. ТТ полуостистой мышцы головы локализовались непосредственно под затылочным гребнем. Боль в виде полуобруча распределялась по одноименной половине головы, направляясь к височной области и области над глазом. ТТ многораздельной мышцы обнаруживались выше основания шеи на уровне CV-CV. Раздражение вызывало боль в подзатылочной области или по задней поверхности шеи до верхней части медиального угла лопатки. ч
Ременная мышца головы и ее ТТ вызывали боль в верхней части темени с одноименной стороны. Верхняя часть ременной мышцы шеи формировала боль внутри головы, за глазным яблоком, в затылочной области.
