Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о поражении периферической нервной системы у больных с нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа (обзор литературы) . 17
1.1. М едико-социальная значимость диабетических нарушений зрительного анализатора . 17
1.2. П атогенез диабетической оптической нейропатии . 22
1.3. Классификация диабетической оптической нейропатии . 25
1.4. Современные подходы в диагностике диабетической оптической нейропатии 27
1.5. С овременные аспекты диагностики диабетической периферической нейропатии 30
1.5.1. Электронейромиография при диабетической нейропатии 33
1.5.2. Кожно-пункционная биопсия при диабетической нейро-патии 36
1.5.3. Прижизненная конфокальная микроскопия роговицы глаза 39
1.6. Оптическая когерентная томография в диагностике диабетиче
ской оптической нейропатии
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Общая характеристика клинического материала 44
2.2. К линическая характеристика пациентов, включенных в исследование . 48
2.3. Лабораторные методы иссследования 50
2.4. Клинические методы оценки периферической нейропатии 52
2.5. Количественная оценка соматической периферической нервной системы 54
2.6. Электронейромиография 56
2.7. Оценка степени тяжести диабетической нейропатии 57
2.8. Оптическая когерентная томография 58
2.9. Методы медицинской статистики 61
Глава 3. Результаты собственного исследования 63
3.1. Результаты лабораторного обследования 64
3.2. Результаты клинических методов обследования 67
3.3. Результаты количественной оценки соматической периферической нервной системы . 68
3.4. Результаты электронейромиографии нижних конечностей 77
3.5. Результаты оценки степени тяжести диабетической нейропатии 80
3.6 Результаты оптической когерентной томографии: исследование
толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки 81
Глава 4. Заключение (обсуждение результатов) 92
Выводы . 100
Практические рекомендации . 101
Список сокращений и условных обозначений 102
Список использованной литературы
- Классификация диабетической оптической нейропатии
- Прижизненная конфокальная микроскопия роговицы глаза
- Лабораторные методы иссследования
- Результаты электронейромиографии нижних конечностей
Классификация диабетической оптической нейропатии
Диссертационное исследование проводилось последовательно, поэтапно согласно целям и задачам. Были тщательно проанализированы российские и зарубежные литературные данные, посвященные изучаемой проблеме. За весь период работы изучено 187 источников, из них 84 публикации на русском языке, 103 – на иностранных языках. Следующий этап исследования включал анализ 103 пациентов с различными видами нарушений углеводного обмена и 30 здоровых добровольцев, валидных по полу и возрасту.
Больные включены в исследование в соответствии с разработанными критериями включения и критериями исключения, утвержденными локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Сибирский ГМУ» Минздрава России.
Для оценки изменений, характерных для метаболического синдрома, и последующего распределения пациентов на группы всем больным было проведено общеклиническое обследование, включая биохимическое исследование крови (гликемический профиль, определение глюкозы венозной плазмы, пероральный глюкозотолерантный тест, HbА1С, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), общий холестерин, триглицериды, индекс атерогенности, липопротеиды низкой плотности – ЛПНП); оценивались стадия артериальной гипертонии (АГ), индекс массы тела. После распределения пациентов на группы больные подвергались комплексному лабораторному и инструментальному обследованию.
Таким образом, больные были разделены на группы в соответствии с типом нарушения углеводного обмена, согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД (2013 г.) и в соответствии с рекомендациями ВОЗ. 1-я группа – 31 человек с нарушенной гликемией натощак. 2-я группа – 32 пациента с нарушенной толерантностью к глюкозе. 3-я группа – 40 больных с сахарным диабетом 2 типа. Всем пациентам проводили стандартное исследование неврологического статуса и количественную оценку поражения периферической нервной системы с применением опросников и шкал. Для дополнительного обследования пациенты проконсультированы эндокринологом, офтальмологом. Количественный анализ жалоб осуществлялся по общей шкале неврологических симптомов (TSS). При этом оценивались следующие параметры: «стреляющие» боли, жжение, онемение, парестезии (интенсивность низкая – менее 4,88, интенсивность умеренная – 4,88– 9,76, интенсивность высокая – 9,76–14,64). По шкале неврологических расстройств (NDS) оценивались: порог вибрационной чувствительности, температурная, болевая чувствительность и рефлекс с ахиллова сухожилия. Выраженность болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале – ВАШ (боль низкой интенсивности – 1–3 балла, умеренной интенсивности – 4–6 баллов, высокой интенсивности – 7–10 баллов). Наряду с этим больным была проведена электронейромиография (ЭНМГ) нижних конечностей на аппарате Нейрон-спектр 4ВП с помощью программы Нейро-МВП (фирма «Нейро-Софт»). На основании проведенного опроса и обследования у обследованных больных устанавливали стадию заболевания, согласно американской классификации (Dyck P. B. et al., 1999), которая основана на степени тяжести ДН.
Кроме того, всем исследуемым проводилась общепринятая офтальмологическая диагностика с исследованием глазного дна и оценка зрительного анализатора с помощью спектрального оптического томографа на аппарате RTVue-100 (фирма OptovueInc., Fremont, США). Исследование проводилось на базе Центра микрохирургии глаза «ТомОко», под руководством сертифицированноного специалиста офтальмолога.
По результатам проведенного исследования произведен статистический анализ данных. При статистическом анализе данных различия сравниваемых показателей считали значимыми при p 0,05.
Использование современных методов обследования пациентов с нарушениями углеводного обмена, применение информативных методик статистического анализа позволили получить достоверные данные и сформулировать обоснованные выводы. Положения, выносимые на защиту
1. Клинические проявления полинейропатии в виде нарушений по данным неврологических тестов и изменений в ходе неврологического обследования отмечаются у лиц с нарушенной гликемией натощак и на стадии преддиабета. Вовлечение в патологический процесс периферической нервной системы происходит на стадии преддиабета до манифестации сахарного диабета 2 типа.
2. По данным электронейромиографии у больных с нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе выявлен аксональный тип поражения
3. У лиц с нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе и у больных сахарным диабетом 2 типа имеют место изменения в системе проводящих путей зрительного анализатора, подтверждающие наличие диабетической оптической нейропатии, которые усугубляются с увеличением продолжительности заболевания и уровня гликемии.
4. Ранними признаками нарушения зрительной афферентации у лиц с нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа являются снижение показателей толщины слоя нервных волокон в височных и носовых секторах сетчатки.
Степень достоверности и апробация результатов
С целью изучения периферической нервной системы было обследовано 133 человека, проходивших стационарное лечение в эндокринологическом отделении клиник ГБОУ ВПО «Сибирский ГМУ» Минздрава России, в клинике неврологии ГБОУ ВПО «Сибирский ГМУ» Минздрава России и обратившихся на амбулаторный прием в городскую поликлинику № 6 г. Томска. Исследование зрительного анализатора проводилось на базе Центра микрохирургии глаза «ТомОко» Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Сибирский ГМУ» Минздрава России (протокол заседания № 2087 от 26.09.2011 г.).
Прижизненная конфокальная микроскопия роговицы глаза
Процессы инициации диабетической оптической нейропатии разнообразны и сложны. Среди многих патогенетических факторов развития заболевания должны быть отмечены следующие: микроциркуляторные изменения, метаболические нарушения, нейроспецифические иммунные нарушения, электрофизиологические нарушения зрительного нерва.
При местных нарушениях микроциркуляции, вызванных диабетическим поражением сосудов зрительного нерва и сетчатки, мембрана пери- и эндоневраль-ных сосудов значительно утолщается, десквамация эндотелия проявляется по-разному – от частичного отделения клеток до полного оголения прилежащей ба-зальной мембраны. Перициты определяются с выраженными изменениями внутриклеточных органелл, расширяются межэндотелиальные щели, низкомолекулярные белки проникают в перивазальное пространство периневральных щелей [45, 54, 172]. При этом не только нарушается метаболизм нейронов, но и происходит механическое сдавление транссудатом нервных волокон, причем транспорт веществ по аксонам замедляется.
Метаболические нарушения при диабетической нейропатии являются следствием хронической гипергликемии и гипоксии, которые активизируют патофизиологические внутриклеточные процессы: активацию альдозоредуктазы и нако 23 пление в клетках сорбитола, истощение запасов миоинозитола, снижение активности Na+-K+-АТФазы, уменьшение Na+-каналов и развитие демиелинизации; гликозилирование белков и нейронов. Развитие патологических процессов в зрительном нерве тесно связано с нарушением углеводного обмена, активизацией полиолового пути, окислительным стрессом, усилением перекисного окисления липидов, соотношением инсулин/С-пептид, нарушением метаболизма эссенци-альных полиненасыщенных жирных кислот и увеличением концентрации неэте-рифицированных жирных кислот в интерстициальном пространстве [2, 117].
Вследствие этого нарушается транспорт кислорода и питательных веществ к нерву, накапливаются недоокисленные продукты гликолиза, что больше ухудшает питание нейронов [46, 116, 173]. В основе развития диабетической нейропа-тии лежат процессы взаимодействия продуктов обмена глюкозы с белками или липопротеидами с дальнейшим образованием супероксиданион [18,47].
Известно, что большая концентрация свободных радикалов в интерстици-альном пространстве снижает скорость проведения импульса по нерву [28].
Согласно данным зарубежных исследований зрительных нервов, взятых от больных СД посмертно, были обнаружены патологические изменения, которые были характерны для аксонопатии; уменьшение количества нейрофиламентов, демиелинизация и сектообразная дегенерация, ампулообразное расширение аксонов и дегенеративные изменения в клетках Шванна [123, 134, 136]. При электронно-микроскопическом исследовании волокон зрительного нерва больных диабетом было выявлено изменение ламинарной структуры миелина, его гомогенизация и вакуолизация, уменьшение количества митохондрий и вакуолизация цитоплазмы нейрона [130, 138].
Показано, что важная роль в нарушении функции зрительного нерва также принадлежит неполноценным процессам окислительного фосфорилирования в митохондриях со снижением образования энергии: концентрации NADH в ми-тохондриальных кристах, матриксе и цитозоле снижается [31, 155]. В экспериментальных работах [160, 161] было показано, что в условиях гипергликемии снижается активность Na+- K+-АТФазы и начинается рост трансмембранного по 24 тока K+ в клетку, при этом увеличивается рефрактерный период и уменьшается скорость проведения возбуждения по нервному волокну. В ответ на увеличение концентрации ионов K+ в клетке Ca2+ активирует блокаторы K+ -каналов, и поток K+ в клетку уменьшается вплоть до полной остановки. В это время открываются Ca2+-каналы, когда концентрация Ca2+ в клетке достигает определенного уровня, поток K+ в клетку восстанавливается. Избыток Ca2+, в свою очередь, приводит к дегенеративным изменениям в нервном волокне.
Нарушение метаболизма глюкозы инициирует избыток диацилглицерола в нервном волокне, что активирует протеинкиназу С и нитрооксидсинтетазу. Повышенное содержание протеинкиназы С в нервном волокне приводит к гипер-фосфорилированию нейрофиламентов, это негативно влияет на транспорт нейро-тропных субстанций вдоль аксона [31, 121]. Нитрооксидсинтетаза приводит к накоплению оксида азота внутри нейрона с последующим нарушением нейрональ-ного метаболизма [136].
Обнаружено, что нарушения гематоретинального и гематонейронального барьера в условиях системной диабетической ангиопатии играют существенную роль в развитии аутоиммунных механизмов поражения нейронов. При изучении иммунного статуса больных с диабетической оптической нейропатией было установлено подавление клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Были выявлены антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты, к ганглиозидам GM-3, GD-3, GT-1, антинейрональные антитела [55, 138].
По данным Г. Д. Жабоедова, у больных с разными формами диабетической оптической нейропатии наблюдается сенсибилизация нейтрофилов к основному белку миелина и нейронспецифической энолазе различной степени выраженности, также установлен высокий уровень антител к нейрональным маркерам [31].
Показано, что уже через 3–4 месяца после начала заболевания снижается амплитуда вызванных зрительных потенциалов, удлиняется латентный период, уменьшается скорость проведения импульса по нервному волокну. После проведения инсулинотерапии все показатели несколько улучшаются, но не достигают уровня контрольной группы [59, 182].
Лабораторные методы иссследования
В первую группу вошли 31 человек, у которых уровень HbA1C составлял 6,0 %. Среднее значение HbA1C составляло 6 % [6], с транзиторными нарушениями углеводного обмена (показатели глюкозы натощак плазмы находились в пределах от 6,2 до 6,5 ммоль/л). Среднесуточный уровень глюкозы плазмы (ССГП) был равен 7,0 ммоль/л, что было обозначено в нашем исследовании как нарушенная гликемия натощак. Средний возраст этих пациентов составил 54 [41; 59] года. У обследованных больных выявлены факторы риска СД 2 типа: артериальная гипертензия – 25 пациентов (80,6 %); ожирение I степени с индексом массы тела, равным 28,0—30,9 кг/м2, верифицировано у 14 лиц (45 %); ожирение II степени со значением индекса массы тела от 31 до 35,9 кг/м2 обнаружено у 14 человек (45 %). Общий холестерин в среднем был равен 7 ммоль/л в интервале [6; 5,6] ммоль/л, триглицериды – 1 [1; 2] ммоль/л, ЛПНП – 4 [3; 4] ммоль/л.
Во вторую группу вошло 32 пациента с нарушенной толерантностью к глюкозе и показателями уровня HbA1C 7 %, но 6,0 %. Все эти пациенты имели высокий риск развития СД 2 типа. Cредний уровень HbA1C составил 7 % [6;7] %. Средний возраст пациентов оказался равным 53 [49; 56] года. Обнаружено, что все пациенты данной группы страдали артериальной ги-пертензией. При этом ожирение I степени было верифицировано у 23 больных (72 %), ожирение II степени зафиксировано у 9 человек (28 %). У всех обследованных были выявлены нарушения показателей липидного спектра: общий холестерин – 6 [6; 7] ммоль/л, триглицериды – 2 [1; 2] ммоль/л, ЛПНП – 4 [4; 5] ммоль/л.
Третья группа состояла из 40 больных с верифицированным диагнозом СД 2 типа. Показатель HbA1C составлял 6,5 %. Среднее его значение составляло 7 % [7; 7]. Средний возраст лиц составил 58 лет [48; 61]. Артериальная гипертензия выявлена у 36 больных (90 %), при этом ожирение I степени диагностировано у 23 пациентов (57,5 %), а ожирение II степени отмечалось у 13 человек (32,5 %). Нормальная масса тела выявлена только у 4 лиц (10 %). Среднее значение показателя общего холестерина было равным 7 [6; 7] ммоль/л, триглицеридов – 1 [1; 2] ммоль/л, ЛПНП – 4 [3; 5] ммоль/л.
Метаболический синдром, включающий нарушения углеводного обмена, дислипидемию, артериальную гипертензию и ожирение, был зарегистрирован у пациентов с нарушенной гликемией натощак в 45 % случаев (14 человек), среди пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе в 68,7 % случаев (22 больных). У больных СД 2 типа частота встречаемости метаболического синдрома составляла 80 % (32 пациента) (рисунок 3). Рисунок 3 – Распределение пациентов в зависимости от частоты встречаемости метаболического синдрома в исследуемых группах
Следует подчеркнуть, что наибольший практический интерес представляла оценка клинических проявлений со стороны периферической нервной системы. С этой целью у пациентов определяли субъективные проявления в виде покалывания, ощущения жжения, онемения кожи голеней, стоп, ползания мурашек.
Часть пациентов предъявляли жалобы на судороги, преимущественно в ночное время, постоянную слабость в ногах, усиливающуюся при физической нагрузке и ходьбе. При анализе неврологического статуса обследованных пациентов обнаружено симметричное снижение глубоких рефлексов нижних конечностей, в том числе у некоторых из них отсутствовали не только ахилловы рефлексы, но и коленные рефлексы с двух сторон. Данная клиническая картина является следствием гликирования миелина, когда развивается демиелинизация и происходит нарушение проводимости нервных волокон. Со стороны соматосенсорной нервной системы у обследованных пациентов преобладало снижение болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах ног, реже выявлялись нарушения глубокой чувствительности. Поражение сенсорной сферы принято связывать с ирритацией или повреждением тонких не-миеилинизированных C-волокон, проводящих болевую, температурную чувствительность и наиболее восприимчивых к изменению активности метаболических процессов.
Обнаружено, что средняя продолжительность нарушений углеводного обмена в группе пациентов с нарушенной гликемией натощак составляет 1 год в интервале [1; 3] года, в группе пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе – 1 год [1; 3] года. В то же время у пациентов с СД 2 типа средняя продолжительность нарушений углеводного обмена оказалась более продолжительной и медиана составила 2 года [1; 5] лет. Значения HbА1С у больных СД 2 типа – 7 % [7;7 ] %, что статистически значимо выше, чем в группе пациентов с нарушенной гликемией натощак, у которых данный показатель составил 6 % [6; 6] %, а также в группе пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе –7 % [6; 7] %; полученное распределение соответствует статистически значимым значениям (р=0,001).
У лиц с нарушенной гликемией натощак исследуемые признаки (парестезии, онемение, жжение) встречались редко. Показатель шкалы TSS составил 2 балла [1; 2], что соответствует легкой и средней степени выраженности. У пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе анализируемый показатель составил 2 балла [2; 2] (р=0,075). Интенсивность наиболее часто встречающихся жалоб упациентов с СД 2 типа была средней и сильно выраженной и составила в среднем 2 балла [1; 3], что подтверждается использованием шкалы TSS.
Таким образом, несмотря на то что у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и СД 2 типа отмечались более частые и выраженные субъективные нарушения, чем у пациентов с нарушенной гликемией натощак, тем не менее статистически значимых различий по данному параметру установлено не было (р=0,075).
У пациентов с нарушенной гликемией натощак сумма баллов по шкале NSS составляла 4 баллов [2; 5]. При этом превалировало наличие жалоб на редкие покалывания и ощущения жжения. При обследовании пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе медиана составляла 6 баллов в интерквартильном размахе от 4 до 6. Они преимущественно жаловались на раздражение в ногах и стопах при прикосновении к постельному белью, периодические эпизоды онемения и жжения. Общая сумма показателей выраженности симптомов сенсорного компонента по шкале NSS в группе пациентов с СД 2 типа составляла 4 балла [3; 6], что соответствует усиленному характеру проявлении симптомов нарушения чувствительности на ногах. Следует отметить, что данные были статистически достоверно значимы (р=0,001). Следующим этапом является анализ шкалы Neuropathy Dysfunctional Score (NDS), включающий неврологический осмотр пациента. В группе пациентов с нарушенной гликемией натощак суммарный балл по данной шкале составил 4 балла [4; 5], что характеризует пограничное состояние нейропатии. При оценке группы больных с нарушенной толерантностью к глюкозе медиана составляет 6 баллов [6; 7], а у пациентов с диагнозом СД 2 типа данный показатель составил 8 баллов [6; 15], что также свидетельствует об умеренной нейропатии. Статистический анализ позволил выявить наличие различной степени выраженности нейропатии у пациентов СД 2 типа и больных с нарушенной толерантностью к глюкозе по сравнению с пациентами с нарушенной гликемией натощак, полученные данные статистически достоверны (р=0,001). Полученные данные на первый взгляд могут казаться противоречивыми. Преимущественно количественные жалобы среди пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе встречались в виде редких нарушений чувствительности, которые были оценены высоким баллом, характеризующим степень выраженности. В то же время пациенты с нарушенной толерантностью к глюкозе и СД 2 типа были менее сконцентрированы на субъективных ощущениях.
Наиболее частой жалобой в группах пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и с СД 2 типа явилась боль. Количественная оценка последней проводилась по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ), с помощью которой установлены достоверные различия в степени выраженности болевого синдрома у обследованных лиц. Так, болевой синдром оценивался пациентами с СД 2 типа в 5 баллов [4; 5], пациентами с нарушенной толерантностью к глюкозе – в 3 балла [0;4], в группе пациентов с нарушенной гликемией натощак – 0 баллов [0; 5].
Данный показатель у пациентов с СД 2 типа достоверно отличался от показателей болевого синдрома в исследуемых группах (р=0,001). Наиболее выраженный характер боли установлен у больных СД 2 типа, что свидетельствует о наиболее грубом повреждении чувствительных волокон, данные были статистически достоверны (р=0,001). Учитывая тесную взаимосвязь эндокринных и неврологических нарушений, выявленных в результате количественной оценки по шкалам, нами был проведен корреляционный анализ структуры неврологических проявлений между отдельными признаками. В группе больных СД 2 типа была обнаружена высокая степень сопряженности между применявшимися шкалами, отражающими состояние периферической нервной системы.
Обращает на себя внимание тот факт, что клинические проявления оцениваемые по шкалам Neuropathy Symptoms Score (NSS), Total Symptoms Score (TSS), присутствовали постоянно и образовывали положительные корреляционные связи с данными неврологического осмотра по шкале Neuropathy Dysfunctional Score (NDS) (r=0,333, р=0,036). Коэффициент корреляции оказался высоким и статистически значимым.
Необходимо отметить, что в группе больных СД 2 типа отмечается взаимосвязь между стажем заболевания пациентов и данными оценочных шкал Total Symptoms Score (TSS), Визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Обращает на себя внимание сопряженность между признаками, что обусловлено ее напряженным состоянием, выраженным клиническими неврологическими нарушениями в совокупности с объективными данными.
Результаты электронейромиографии нижних конечностей
Обнаружено, что чем больше продолжительность нарушения углеводного обмена, тем выше значения HbA1C и степень неврологического дефицита. Установленные нарушения могут приводить к необратимым изменениям вследствие патогенетических механизмов, связанных с нарастающей инсулинорезистентно-стью и гипергликемией.
У всех исследуемых пациентов выявлена положительная корреляционная зависимость уровня гликемии с выраженностью болевого синдрома, оцененного с помощью Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (r=0,319, р=0,001). Присоединение болевого синдрома свидетельствует о поражении толстых миелинизиро-ванных волокон, нарушении их проводимости и значительной утрате функции, что может привести в будущем к грубым нарушениям, в том числе к формированию синдрома диабетической стопы.
Функционирование нервной системы осуществляется так, что каждый ее компонент динамически связан со многими элементами, и каждый элемент ведет себя строго в соответствии со своим окружением. В то же время имеет место глобальная кооперация, которая приводит к спонтанному переходу всей системы под воздействием метаболических нарушений в новое состояние, при котором многие структурные элементы системы находятся в новом, ином соотношении друг с другом. В связи с этим целесообразным является изучение корреляционных связей между количественными проявлениями в исследуемых группах в целом.
Исходя из полученной положительной корреляционной зависимости значений HbA1C и степени тяжести диабетической нейропатии, можно утверждать, что чем выше уровень HbA1C, тем более выражена степень тяжести нейропатии (r=0,311, р=0,001). Между тем коэффициент корреляции значений по шкале Total Symptoms Score (TSS) с показателями возраста и уровня гликемии не показал статически значимых результатов.
Установлено, что чем больше число набранных баллов по шкале Neuropathy Dysfunctional Score (NDS), тем больше пациент предъявляет клинических жалоб на парестезию, судороги, ноющие боли, ощущение жжения, онемения по шкале Neuropathy Symptoms Score (NSS). Данная зависимость является статистически значимой (r=0,388, p=0,001). Отмечено, что изменения, выявленные в результате неврологического осмотра, имеют сильную положительную корреляционную зависимость по отношению к постановке предположительного заключения о выраженности нейропатии. Кроме того, отмечается, что степень неврологического дефицита напрямую зависит от наличия болей у пациентов по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (r=0,538, p=0,001).
Согласно электрофизиологическим данным, в группе больных СД 2 типа по сравнению с пациентами с нарушенной гликемией натощак отмечалось статистически значимое снижение скорости распространения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам нервов ног в дистальных и проксимальных отделах, что указывало на дальнейшее ухудшение функции проводимости. По сравнению с больными с нарушенной толерантностью к глюкозе снизились показатели амплитуды М-ответов мышц моторных нервов с двух сторон, несмотря на нормальные значения скорости распространения возбуждения двигательных и чувствительных нервов. Это указывает на более значительное повреждение осевых цилиндров нервов нижних конечностей. В целом у больных CД 2 типа отмечалось более выраженное по сравнению с больными с нарушенной гликемией натощак инарушенной толерантностью к глюкозе сочетанное поражение осевых цилиндров и миелиновых оболочек нервов нижних конечностей, причем преимущественно в дистальных сегментах. Установлено, что у больных СД 2 типа преобладает аксонально-демиелинизирующий тип поражения. Выявлена аксональная дегенерация толстых миелинизированных волокон как у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, так и у пациентов с нарушенной гликемией натощак.
Таким образом, аксональная дегенерация нервных волокон у лиц с нарушенной гликемией натощак связана с инсулинорезистентностью и ее влиянием на субклинической стадии. Вероятнее всего, процесс имеет первичную природу метаболических нарушений, поскольку явление гипергликемии (пациенты СД 2 типа) корреллирует с клинической картиной демиелинизирующего процесса. Возросшие технологические возможности сканирования сетчатки на основе использования метода оптической когерентной томографии сетчатки глаза позволили более точно оценить корреляцию истончения толщины слоя нервных волокон с уменьшением как толщины, так и объема сетчатки глаза в макулярной области у больных с нарушениями углеводного обмена [35, 37].
Целесообразность изучения изменений нервных волокон можно объяснить топографическим строением и особенностями иннервации глаза. Чувствительные нервы глаза являются в основном разветвлениями первой ветви тройничного нерва. Основным нервным сплетением для глаза является цилиарный узел (2 мм), который находится рядом и снаружи от зрительных нервов. Цилиарный узел образуется за счет чувствительной ветви от носоресничного нерва, парасимпатической – от глазодвигательного нерва, симпатической – от сплетения внутренней сонной артерии. При диабетической нейропатии происходит изменение нервных миели-новых (A-) волокон, немиелинизированных С-волокон, тройничного нерва, образующих основное сплетение роговицы глаза, при этом связь с нейроархитектони-кой зрительного нерва очевидна. Поэтому нами было принято решение изучить слой нервных волокон сетчатки глаза. Нервные волокна передней части сетчатки, наиболее удаленной от диска зрительного нерва, проходят в глубине слоя, ближе кнаружной стенке глаза, и в дальнейшем занимают более периферическую позицию в зрительном нерве. Эти нервные волокна также безмиелиновые С-волокна, итолько после выхода из глазного яблока покрываются миелиновой оболочкой, образуя миелиновые (A-) волокна.
Аксоны ганглионарных клеток из центральной сетчатки глаза проходят вэтом слое поверхностно и занимают центральную позицию в зрительном нерве. Также в этом слое содержатся центробежные нервные волокна (от головного мозга к сетчатке). Повреждение этого слоя приводит к необратимой слепоте [19, 23, 57, 184].
