Введение к работе
Актуальность проблемы
Рассеянный склероз (РС) – хроническое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание с преимущественным поражением центральной нервной системы, проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой с вовлечением нескольких функциональных систем. Актуальность проблемы связана с достаточно высокой распространенностью РС в популяции, поражением преимущественно молодых лиц трудоспособного возраста от 15 до 40 лет и быстрой их инвалидизацией (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2000; Kesselring J et al.,1999). По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в мире насчитывается более 2,5 миллионов больных РС; ежегодное число новых случаев - 105 тысяч. В Российской Федерации количество больных оценивается более чем в 150 тысяч человек. Распространенность заболевания растет во многих странах мира.
РС является мультифакториальным заболеванием, этиопатогенетические механизмы развития которого до конца не раскрыты. За последние десятилетия в мировой литературе большое внимание стало уделяться гормональным нарушениям, сопровождающим течение PC (Kira J., 1991, Duquettе Р., 2002, ., 2007, ., 2008). С развитием нейроиммуноэндокринологии большое значение стало придаваться участию щитовидной железы (ЩЖ) в патогенезе РС. Показано, что гормоны ЩЖ (наряду с гормонами гипофиза, надпочечников, половых желез) способны прямо регулировать активность воспалительных и аутоиммунных реакций. К тому же, ЩЖ опосредованно через симпатическую нервную систему воздействует на центральные органы иммунорегуляции и оказывает прямое влияние на Т-лимфоциты, имеющие адренэргические рецепторы, тем самым регулируя иммунный ответ (Шамова Т.М., 2002).
Кроме того, при РС имеет место общая предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям, в первую очередь ЩЖ, которые могут модулироваться иммунотропной терапией.
На сегодняшний день разработаны и внедрены новые дорогостоящие методы патогенетического лечения, позволяющие в оптимальных случаях предупреждать обострения, замедлить прогрессирование патологического процесса, улучшить качество жизни и продлить полноценную жизнь больного (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2009). Эти лекарственные средства получили название «препараты, изменяющие течение РС», или ПИТРС. Тем не менее, активность заболевания сохраняется, результаты лечения существенно варьируют, что делает необходимым анализ дополнительных факторов, которые могут влиять на особенности течения РС и эффекты от использования ПИТРС.
В зарубежной литературе описана взаимосвязь между интерферонотерапией и транзиторной или стойкой дисфункцией ЩЖ, в частности у пациентов с аутоиммунной патологией ЩЖ в анамнезе. Имеются указания на высокий риск развития субклинической или манифестной тироидной дисфункции в 1-13% случаев при терапии -интерфероном больных РС (Bitsch A., 2004; Caraccio N., 2005; Kreisler A, 2003; Monzani F, 2004).
Несмотря на значительные достижения в понимании патогенеза, диагностики и лечения PC, эндокринные особенности (в частности, особенности функции ЩЖ) больных при этом заболевании, как и влияние гормональных факторов на течение аутоиммунного процесса, освещены недостаточно. Многие наблюдения в этой области, опубликованные на протяжении последних десятилетий, базируются на небольших выборках пациентов. В зарубежной литературе анализ патологии ЩЖ на фоне PC сводится к описанию отдельных клинических случаев заболевания у малочисленных групп пациентов, и только единичные публикации содержат информацию более чем о ста больных (Caraccio N., 2005; Durelli L., 2001; Kurne A., 2007; Laaribi O., 2006). Отечественных работ, посвященных данной теме, до настоящего времени не было.
В этой связи значительный научный и практический интерес представляет оценка клинической картины и показателей функции ЩЖ у больных с PC, что и определило актуальность выполнения данной работы.
Цель исследования.
Установить особенности морфофункционального состояния ЩЖ у больных РС и определить возможное влияние современных ПИТРС на развитие патологии ЩЖ.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность и структуру заболеваний ЩЖ у больных РС.
-
Оценить клинико-эпидемиологические характеристики больных РС с патологией ЩЖ.
-
Выявить факторы риска развития заболеваний ЩЖ у больных РС.
-
Установить особенности клиники и течения РС при наличии заболеваний ЩЖ.
-
Определить роль терапии современными ПИТРС в развитии и/или усилении патологии ЩЖ у больных РС.
Положения, выносимые на защиту
-
Изменения структуры и функции ЩЖ у больных РС встречаются чаще, чем у других неврологических больных, и проявляются в первую очередь узловым зобом и субклиническим гипотиреозом.
-
Наличие РС ассоциируется с повышенным риском возникновения АИТ и увеличением титров АТ к ТПО, что может свидетельствовать о предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям у больных РС.
-
Факторами риска развития патологии ЩЖ на фоне иммуномодулирующей терапии являются женский пол и наличие «отягощенного» по заболеваниям ЩЖ анамнеза.
-
Успешная иммуномодулирующая терапия может сопровождаться отклонениями аутоиммунных маркеров и функциональной активности ЩЖ, в связи с чем требуется выделение групп риска для проведения дополнительных мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию патологии ЩЖ в случае ее развития.
Научная новизна
Впервые у репрезентативной группы пациентов с достоверным PC проведено комплексное обследование ЩЖ с использованием клинических, биохимических (гормональный спектр) и ультразвуковых методов.
Показано, что заболевания ЩЖ у больных РС встречаются чаще, чем у других неврологических больных. Каких-либо клинико-демографических особенностей пациентов с патологией ЩЖ и РС не выявлено. Установлено, что среди заболеваний ЩЖ у пациентов с РС чаще встречается гипотиреоз на фоне тиреоидита.
Впервые статистически доказано, что у пациентов с РС чаще встречается повышение титра антител к ТПО, что может свидетельствовать о предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям у данной категории больных.
Впервые проведена оценка влияния иммуномодулирующей терапии на состояние структуры и функции ЩЖ. Доказана относительная безопасность препаратов -ИФН-1а, -ИФН-1b и глатирамера ацетата при длительном введении. Впервые установлено, что у пациентов, получающих -ИФН-1b, чаще чем в общей популяции больных РС, отмечается повышение уровня антител к ТПО; а на фоне введения глатирамера ацетата выше частота узлообразования без изменения функциональной активности ЩЖ. Достоверным фактором риска развития гипотиреоза на фоне ИФН-терапии являются указания на патологию ЩЖ в анамнезе.
Практическая значимость
Выявленные клинические особенности поражения ЩЖ при РС позволяют обратить внимание врачей неврологов и эндокринологов на повышенный риск возникновения у больных с РС патологии ЩЖ.
Проведенное исследование показало необходимость внедрения оценки структуры и функции ЩЖ у больных РС в клиническую практику с целью разработки эффективного комплекса индивидуальных лечебных и реабилитационных программ.
В работе показано, что у трети пациентов на фоне успешной иммуноспецифической терапии развиваются изменения структуры и функции ЩЖ. Выявление групп риска по развитию патологии ЩЖ до начала иммуномодулирующей терапии и своевременная ее коррекция позволит улучшить качество жизни и приверженность к терапии у пациентов, получающих современные ПИТРС.
Все это делает необходимым проведение ранней диагностики патологии ЩЖ для профилактики развития тяжелой тиреоидной дисфункции у пациентов с РС.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации используются при обследовании и ведении больных РС в Московском городском центре рассеянного склероза ГКБ №11, Окружном неврологическом отделении УЗ ЦАО г. Москвы (Поликлиника восстановительного лечения №7 ЦАО г. Москвы).
Апробация работы
Основные положения и научные результаты диссертации докладывались на VII Московской научно-практической конференции неврологов 6-7 апреля 2007 года; Конгрессе «Человек и лекарство», 2007 года; научно-практической конференции «Вейновские чтения» 6 февраля 2008 года; VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы» 17-19 декабря 2009 года; I Всероссийской гражданской конференции пациентов с орфанными заболеваниями 5-6 ноября 2011 года, г. Самара.
Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников отделений № 12 и 13 ГКБ № 1 от 20 сентября 2011 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель содержит 232 источника, из них 75 отечественных и 157 - иностранных.
