Введение к работе
Актуальность темы. Одной из приоритетных проблем неврологии остаётся изучение патологических рефлексов (ПР) в связи с их высокой диагностической значимостью.
Топико-клинический диагноз является основной задачей невролога уже в первые часы заболевания, особенно при ишемических и геморрагических инсультах, черепно - мозговых травмах (ЧМТ), острых энцефалопатиях различного генеза, в связи с необходимостью назначения дифференцированной патогенетической терапии (Ф.Леманн-Хорн, 2005).
Зависимость эффективности терапии от времени ее начала, в период «терапевтического окна», получила всеобщее признание (А.М.Вейн 2003, Е.И.Гусев и др., 2000, В.И.Скворцова, 2004).При ишемическом инсульте возвращение зоны пенумбры к жизни возможно, но только в течение 6 часов от начала заболевания (Bernett H.J. et al., М.Фишер 2003, В.У.Скворцова 2003, Е.И.Гусев и др., 2003). При этом, диагностика в данном периоде бывает затруднена, особенно в отсутствии нейровизуализации. Поэтому, в таких случаях ,основным для постановки правильного диагноза является неврологический осмотр. Исследование патологических рефлексов в динамике, наряду с другими клиническими симптомами, может дать некоторое представление о величине, характере и локализации патологического процесса в нервной системе, и, соответственно, помочь в выборе правильной тактики ведения пациентов. Следовательно, клиническая оценка патологических рефлексов, в сочетании с некоторыми рутинными диагностическими методиками, чрезвычайно важна, поскольку от врача требуется быстрое уточнение характера, размера и локализации поражения, а также определение вероятного патогенеза заболевания.
Актуальность данной работы обусловлена также и большой распространенностью, особенно в последние годы, острых сосудистых поражений головного мозга, токсических энцефалопатии и черепно-мозговых травм. Важное клинико-диагностическое значение придается комплексному изучению патологических рефлексов в динамике как важнейших критериев в развитии патологического процесса в ЦНС .
Таким образом, важность всего вышеперечисленного определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования: изучить известные в настоящее время патологические рефлексы разгибательной группы (ПРРГ) и патологические рефлексы сгибательнои группы (ПРСГ), и оценить их выраженность и время возникновения в сочетании с методами нейровизуализации (компьютерной томографии (КТ) и магнигно-резонансной томографии (МРТ)). Задачи исследования:
1.Уточнить зависимость развития патологических рефлексов (ПР) от размера, характера и локализации патологического очага по данным нейровизуализации. 2. Проанализировать время развития и динамику патологических рефлексов разгибательной группы и патологических рефлексов сгибательнои группы, и их зависимость от уровня сознания пациента.
3.Изучить и оценить клиническую значимость патологических рефлексов (ПР) в зависимости от стадии патологического процесса путем проведения корреляций по данным нейровизуализации, (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)) и выявить их прогностическую значимость. 4.Разработать рейтинг диагностической значимости каждого патологического рефлекса в отдельности и по группам.
5.Уточнить зоны вызываний всех патологических рефлексов по группам и проследить динамику патологических рефлексов сгибательной группы (ПРСГ) и патологических рефлексов разгибательной группы (ПРРГ) в отдаленном периоде инсульта.
Научная новизна работы.
Впервые проведен одновременный анализ всех 28 известных в настоящее время патологических рефлексов.
Выявлены наиболее информативные патологические рефлексы сгибательной группы (ПРСГ) и патологические рефлексы разгибательной группы (ПРРГ) и дана им оценка по группам, а также в отдельности каждому рефлексу.
Изучены корреляции между величиной патологического очага в головном мозге по данным нейровизуализации и патологическими рефлексами.
Представлены корреляции между количеством очагов и размером очага и патологическими рефлексами. Даны корреляции между характером, локализацией очага и патологическими рефлексами. Уточнена зависимость динамики патологических рефлексов от уровня сознания пациентов. Практическая значимость работы.
Практическая ценность работы заключается в расширении возможностей клинической диагностики уже в первые часы острой сосудистой патологии, определении характера очага и его локализации в острый период заболевания. Впервые дана оценка семиотической значимости патологических рефлексов разгибательной группы (ПРРГ) и сгибательной группы (ПРСГ) у больных с острыми сосудистыми заболеваниями. Разработан рейтинг патологических рефлексов сгибательной группы (ПРСГ) и патологических рефлексов разгибательной группы (ПРРГ). Выявлена зависимость появления патологических рефлексов (ПР) и их динамика от уровня сознания пациентов. Разработаны практические рекомендации по раннему выявлению наиболее информативных патологических рефлексов по группам.
На основании полученных результатов, мы рекомендуем больным с острой сосудистой патологией исследовать все 28 рефлексов в комплексе (в целях выявления тетрады, пентады, секстады и т.д.), что поможет выбору тактики лечения и дальнейшему прогнозу заболевания.
Внедрение в практику. Результаты полученных исследований используются в педагогическом процессе кафедры нервных болезней и кафедры общей врачебной практики медицинского факультета РУДН и в лечебной неврологической практике на базе ГКБ № 64. Публикации: по материалам диссертации имеется 6 публикаций.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
l.Ha основании анализа нашего материала доказано, что изучение всех 28 патологических рефлексов, расширяет возможности клинической диагностики патологического процесса у пациентов с острой церебральной патологией. 2.Разработан рейтинг значимости ПРРГ и ПРСГ.
З.Определена зависимость между патологическими рефлексами, размером, характером и локализацией очага в головном мозге по данным нейровизуализации.
4.Уточнена зона вызывания патологических рефлексов ПРРГ и СГ. 5.Установлена зависимость выраженности патологических рефлексов от уровня сознания пациентов. Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры нервных болезней и нейрохирургии медицинского факультета РУДН «26» декабря 2006 года. Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 10 диаграммами и 9-ью снимками КТ и МРТ исследований. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 102 российских и 98 зарубежных источников.
Материалы и методы исследования. Было обследовано 276 больных с пирамидным синдромом различной этиологии. Из них 140 мужчин и 136 женщин, в возрасте от 17 до 89 лет (средний возраст которых составил 62,1 ± 12,4 лет). Все пациенты в зависимости от нозологических форм и по принципу остроты патологии головного мозга были распределены на 5 групп (см. табл.№1).
Таб.1 Общая характеристика больных.
Как следует из таблицы в первую группу вошли пациенты с ишемическим инсультом (ИИ) - 110 пациентов (40% обследованных).
Вторую группу составили пациенты с геморрагическим инсультом (ГИ) - 55
пациентов (20% обследованных).
Третью группу составили пациенты с хронической ишемией мозга (ХИМ) - 58
пациентов (21% обследованных).
Четвёртую группу составили пациенты с токсической энцефалопатией (ТЭ) - 25
пациентов (9% обследованных).
Пятую группу составили пациенты, которые были распределены на 3 подгруппы с
другими органическими заболеваниями, всего 28 пациентов: 5А - с рассеянным
склерозом (PC);
5Б - с боковым амиотрофическим склерозом (БАС);
5В - с последствиями черепно-мозговой травмы (ПЧМТ). Больные с сопутствующей тяжелой соматической патологией в исследования не включены.Проведены клинические, лабораторные, нейровизуализационные, нейрофизиологические и патоморфологические методы обследования. Клинический метод включал в себя осмотр, пальпацию, перкуссию, определение силы в конечностях, сухожильных рефлексов, мышечного тонуса, чувствительности и патологических рефлексов.
Определение патологических рефлексов имело более тщательный характер и заключалось в исследовании 28 ПР, из них 16-ПРРГ и 12 - ПРСГ. Из ПРРГ исследовали рефлексы Бабинского, Шеффера, Оппенгейма, Гордона, Бехтерева, Чаддока, Тремнера, Бинга-11, Пуусеппа, Гроссмана, Эдельмана, Мартынова-1, Мартынова-П, Мартынова-Шувахиной-1, Мартынова-Шувахиной- II, Мартынова-Мансура — непроизвольное разгибание большого пальца стопы в ответ на надавливание, или болевое раздражение его основания (1958, 2001). В число ПРСГ вошли: Якобсона-Ласке, Бехтерева- I, Бехтерева- II, Жуковского, Жуковского-Корнилова, Бинга-1, Нойка, Иошимура, Мартынова- III, Мартынова-IV, Стерлинга.
В комплекс лабораторных обследований входили обязательные общие клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование сахара крови, коагулограммы и исследование спинномозговой жидкости.
Нейровизуализационные методы обследования состояли из компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Данные исследования проводились на базе клинического диагностического центра № 1 (по стандартной программе с шагом томографа и шириной диафрагмы 5 и 10 мм. на аппарате КТ (prospeed-s, Philips tomoscan-CX) и MPT (signa) 1,0 тесла).
Из нейрофизиологических методов обследований мы применяли эхо энцефалографию, электроэнцефалограмму, ультразвуковую допплерографию экстракраниальных артерий шеи и головы.
Патоморфологические исследования провели 12 пациентам с ишемическим (8) и геморрагическим инсультом (4).
Статистическая обработка полученных результатов проведена методом вариационной статистики, по программе наглядного анализа числовых таблиц, с помощью критерия Стьюдента для различных объемов выборок. Различия считались
достоверными при р<0,05, по программе «Primer of Biostatistics (Stanton A., Glantr. 1993, version 3.03).
