Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика пациентов.
2.2. Данные клинического обследования пациентов.
2.3. Методы исследования болевого синдрома.
2.3.1. Визуальная аналоговая шкала.
2.3.2. Мак-Гилловский болевой опросник.
2.3.3. Схема тела.
2.4. Исследование морфологических изменений позвоночника.
2.5. Нейрофизиологические методы исследования.
2.6. Статистическая обработка полученных данных.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Корреляции морфологических изменений позвоночника с возрастом, длительностью заболевания, частотой обострений, длительностью последнего обострения.
3.2. Корреляции морфологических изменений позвоночника с количественными и качественными показателями болевого синдрома.
3.3. Корреляции морфологических и клинических проявлений поясничного остеохондроза.
3.3.1. Корреляции с двигательными нарушениями.
3.3.2. Корреляции с нарушениями чувствительности.
3.3.3. Корреляции с симптомами натяжения.
3.4. Корреляции морфологических изменений позвоночника и данных нейрофизиологических исследований.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИКОСТНЫХ БЛОКАД В ЛЕЧЕНИИ НППОВ ЗАВИСИМОСТИ ОТ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ
ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА 109
4.1. Методика внутрикостных блокад . 109
4.2. Эффективность внутрикостных блокад в зависимости от выраженности морфологических изменений. 111
4.3. Эффективность внутрикостных блокад в амбулаторных и стационарных условиях. 112
4.4. Клинические примеры. 115
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 125
ВЫВОДЫ. 144
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 145
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 146
- Данные клинического обследования пациентов.
- Корреляции морфологических изменений позвоночника с возрастом, длительностью заболевания, частотой обострений, длительностью последнего обострения.
- Методика внутрикостных блокад
Введение к работе
Проблема неврологических проявлений поясничного остеохондроза (НППО) является одной из самых актуальных проблем современной медицины и вызывает большой научный и практический интерес. Медико-социальная значимость данной проблемы заключается в том, что НППО -наиболее частая причина ограничения физической активности пациентов в возрасте моложе 45 лет и занимает 3-е место по частоте обращений за медицинской помощью после простудных заболеваний и малых травм (С.С. Павленко,1998).
В патогенезе данной патологии остается много нерешенных вопросов. В настоящее время доминирует дискогенная теория НППО, которая рассматривает в качестве основного механизма их развития сдавливание корешков грыжей межпозвонкового диска с формированием дискорадикулярного конфликта. Определенное значение имеет и механизм аутоиммунного воспалительного процесса вокруг пролабированного пульпозного ядра межпозвонкового диска (Н.В. Ампилова, А.Б. Ситель,1990; В.П. Веселовский, 1991; Ф.А. Хабиров, 1995; Я.Ю. Попелянский, Н.Н. Яхно, 1997; С.С. Павленко, 1998; П.Л. Жарков, 2001; Yasuma Т., 1993; Sameshima К, 1995; Koch-H, Rothoerl-R., Slowenski J.,1998).
Дискогенная теория длительное время является главным стимулом для оперативной активности по удалению грыжи межпозвонкового диска (МПД). В ряде случаев во время хирургических операций (ламиноэктомии) были констатированы воспалительные изменения в корешках, оболочках спинного мозга и эпидуральном пространстве, не связанные с дегенеративными изменениями в межпозвонковых дисках.
Недостаточно удовлетворительные результаты многочисленных методов лечения НППО обусловлены отсутствием четких представлений о патогенезе данного заболевания. В последние годы на основании изучения длительного катамнеза оперированных пациентов по поводу удаления грыжи МПД стало ясно, что дискоэктомия часто оказывается недостаточно
б эффективной в лечении НГШО. (Г.А. Юмашев, М.Е. Фурман, 1973; Я.Ю. Попелянский, 1974; Fraser R.D.,2000). По данным некоторых авторов, у 23 -65% пациентов после операции отмечалось ухудшение состояния с развитием более выраженных клинических проявлений. (Aitken А.Р.,1952; Gurdijian E.S., 1961; Weishaupt D, 2001).
В то же время ряд исследователей указывает на отсутствие четкой корреляции между величиной грыжи МПД и выраженностью НГШО.
(О.А Черненко., Т.А Ахадов., Н.Н. Яхно 1996; Л.Р. Зенков, М.А. Боглов, 1999;Bodin SD, 1990; Berthelot J.M., Styczynski Т.,1995; Steib J.D., Kader DF, 2000; Weishaupt D, Zanoli G., Slipman CW, Mirovsky Y, 2001; Ortiz-Corredor F , 2003). С другой стороны, ряд авторов указывает на роль костной ткани в патогенезе НІШО (А.Я. Ярошевский, 1948; О.Н. Ченгаровский, 1953; Г.А. Янковский, 1963; Е.Л. Соков, 1985-1986; О.А., Шевелев, Д.П. Билибин, Н.А. Ходорович, 1998).
Е.Л.Соков с 1980 года, используя ВКБ при лечении НІШО с высоким терапевтическим эффектом, убедительно показал важную роль костной ткани в патогенезе НГШО. Е.Л. Соков и О.А. Шевелев в 1993-1994 годах в экспериментах на животных раскрыли механизм участия внутрикостных рецепторов (ВКР) в развитии НГШО, суть которого заключался в том, что раздражение ВКР в условиях повышенного внутрикостного давления облегчает сегментарные афферентные и эфферентные рефлекторные механизмы и приводит к формированию клинических и морфологических проявлений ПО. Однако, до сих пор корреляционная связь между выраженностью клинических проявлений и морфологическими изменениями при поясничном остеохондрозе изучена недостаточно. Также не изучена степень эффективности метода внутрикостных блокад в зависимости от размера грыжи МПД и выраженности дегенеративного процесса при НГШО. Недостаточная изученность этих вопросов, явилась стимулом для проведения данной научной работы.
7 ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
изучить степень корреляции морфологических изменений поясничного отдела позвоночника с клиническими и нейрофизиологическими проявлениями поясничного остеохондроза;
определить эффективность внутрикостных блокад в лечении больных неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза в зависимости от выраженности морфологических изменений поясничного отдела позвоночника.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
изучить данные анамнеза пациентов с Hi 1110 в зависимости от размера максимальной экструзии диска и совокупных дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника;
изучить степень выраженности КПППО в зависимости от размера максимальной экструзии диска и совокупных дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника;
изучить степень выраженности болевого синдрома при поясничном остеохондрозе в зависимости от размера максимальной экструзии диска и совокупных дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника;
изучить степень нейрофизиологических изменений в зависимости от размера максимальной экструзии диска и совокупных дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника;
5) изучить степень эффективности ВКБ в лечении пациентов с НІШО в
зависимости от размера максимальной экструзии диска и совокупных
дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника;
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.
Впервые установлено:
1. Данные анамнеза, выраженность НІШО, болевого синдрома и нейрофизиологических изменений сильнее коррелируют с совокупными дегенеративными изменениями в поясничном отделе
8 позвоночника в целом, чем с величиной отдельной грыжи поясничного межпозвонкового диска.
внутрикостные блокады в лечении пациентов с НІШО высоко эффективны, независимо размера, степени латерализации максимальной экструзии диска и совокупных дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника;
внутрикостная блокада в заднюю ость крыла подвздошной кости по эффективности не уступает внутрикостной блокаде в остистые отростки при лечении пациентов с ШЛЮ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Анамнестические данные, выраженность неврологических проявлений
поясничного остеохондроза (болевой синдром, моторные и
чувствительные нарушения) и нейрофизиологических нарушений зависят
от выраженности совокупных морфологических изменений поясничного
отдела позвоночника и не зависят от размера отдельной грыжи
межпозвонкового диска.
2. Комплексное применение визуальной аналоговой шкалы,
русифицированного Мак-Гилловского болевого опросника и «схемы тела»
позволяет дать полноценную количественную и качественную
характеристику болевого синдрома у пациентов с неврологическими
проявлениями поясничного остеохондроза.
Внутрикостная блокада эффективна при неврологических проявлениях, обусловленных различной степенью выраженности морфологических изменений поясничного остеохондроза.
Внутрикостная блокада наиболее эффективна у пациентов с меньшими морфологическими изменениями поясничного отдела позвоночника.
Под действием внутрикостных блокад регрессируют болевой синдром, чувствительные расстройства и двигательный дефицит, и восстанавливаются нейрофизиологические параметры.
6. Внутрикостная блокада в крыло подвздошной кости, наиболее частую
болезненную зону (92%), не менее эффективна блокады в остистые
отростки поясничных позвонков.
7. Применение внутрикостных блокад эффективно и безопасно как в
стационарных, так и амбулаторных условиях.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты настоящей работы внедрены в практику кафедры нервных болезней РУДН ГКБ № 64, 11 - поликлиники ЮЗАО Москвы, используются в преподавании курса неврологии РУДН и курса травматологии и ортопедии РГМУ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты работы доложены на научной конференции кафедры нервных болезней и нейрохирургии Российского университета дружбы народов, на международной конференции по изучению боли (США, San Francisco, 2000), на VIII всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), на российской научно-практической конференции с международным участием "Клинические и теоретические аспекты боли" (Москва, 2001), на VI международной конференции "Современные технологии восстановительной медицины" (Сочи, 2003) и на российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2003). ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация содержит 185 страниц машинописного текста, снабжена 33 иллюстрациями и 37 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, посвященных собственным исследованиям и их обсуждению, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 396 источников, из них 232 -зарубежных.
Данные клинического обследования пациентов
Остеохондроз позвоночника - это комплекс дегенеративно-деструктивных изменений в различных тканях позвоночника: костной ткани, связочном аппарате, межпозвонковых дисках и суставах. (Г.Н. Крыжановский, 1980- 2000; Я.Ю. Попелянский, 1984; Г.А. Иваничев, 1992; Л.Я. Лившиц, Ю.Я. Лабзин, В.В. Усин, Л.В. Никаноров, 1997).
В развитии остеохондроза позвоночника играют роль множество факторов. Но прежде всего это возрастные особенности, так как с возрастом развивается дисбаланс дегенеративных и регенеративных процессов в сторону дегенерации..
Важное значение в развитии данного заболевания имеют две группы факторов: генетический и приобретенный.
Генетический фактор определяет самое слабое звено в биомеханической характеристике двигательного аппарата и предрасположенность к поражению различных отделов позвоночника. Приобретенный фактор обусловлен физической нагрузкой на определенные отделы позвоночного столба, травмой позвоночника, гиподинамией, токсическим и другими факторами, которые ускоряют дегенеративный процесс. (Н.В. Ампилова, А.Б. Ситель,1990, В.П. Веселовский, 1991, Ф.А. Хабиров, 1995, Я.Ю. Попелянский, Н.Н. Яхно, 1997, С.С. Павленко, 1998, П.Л. Жарков П.Л., 2001; Hartvigsen J, 2001; Kyvik К., 2003).
Считается, что дегенеративные изменения в позвоночнике складываются из нескольких взаимосвязанных процессов:
1. деструкции МПД с развитием протрузии и грыж (Saxen М.А., 1998; Rust M.S., 1999);
2. разрастания остеофитов с травматизацией окружающих тканей, в том числе и нервных корешков;
3. уплотнения и оссификации связочного аппарата с сужением пространства между позвонками, выпячиванием МПД. (Bernard T.N., 1987; WillardF.H., 1997);
4. артроза межпозвонковых суставов и пояснично-крестцового сочленения с ограничением объема движений в них и в позвоночнике в целом (Beaman D.N., Graziano СР., 1993);
5. образования межостистых суставов (Wittenberg R.H., Willburger R.E., 1995);
6. остеопороза (Margo R., 1994);
7. нарушения конфигурации позвоночника с повышением нагрузки на отдельные структуры позвоночного аппарата (Я.Ю. Попелянский, 1984; Shiloni К, 1979; Floman, 1980);
8. патологии крестце-подвздошного сочленения (Goldthwaite G.E., Osgood R.B., 1905; Pitkin Н.С., Pheasant H.C., 1936; Bernard T.N. jr., Kirkaldy-Willis W.A., 1987; Cassidy D.J., 1991; Marks R.C., 1992; Maigne J.Y., 1996; Fortin J.D. 1999; Ferrante F.M., 2001; Godges J J., 2002). Эти дегенеративные изменения в возрасте старше 60 лет имеют место в 100 % наблюдений. Вопрос о предотвращении или замедлении их развития является до сих пор одной из самих сложных задач медицины и патофизиологии, поскольку вопрос предотвращения старения остается нерешенным.
НППО являются самой частой патологией при поражении позвоночника, так как пояснично-крестцовый отдел больше всех отделов подвергается физической нагрузке и постоянной травматизации. Пациенты обращаются за медицинской помощью не в связи с поражением позвоночника остеохондрозом, а с развитием его клинических проявлений.
Корреляции морфологических изменений позвоночника с возрастом, длительностью заболевания, частотой обострений, длительностью последнего обострения.
Мы проанализировали средний возраст, длительность заболевания, частоту обострений и длительность последнего обострения в разных подгруппах пациентов, сформированных по различным морфологическим признакам поясничного остеохондроза - размеру максимальной экструзии, сумме размеров экструзий, количеству экструзий поясничных межпозвонковых дисков, определенных по данным КТ и МРТ.пациентов в возрасте 50±1,5 лет превалируют экструзии МПД менее 7мм. Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что с возрастом грыжа МПД в п/к отделе позвоночника склонна к уменьшению, а не к увеличению. По нашему мнению, уменьшение экструзии МПД в объеме может стать результатом дегенеративного процесса в хрящевой ткани с развитием процесса дегидратации, петрификации.
Из этой же таблицы можно отметить, что с возрастом сумма размеров экструзий и количество экструзий МПД в ПК отделе позвоночника достоверно увеличиваются. Полученные данные подтверждают факт нарастания суммы размеров экструзий МПД за счет появления новых экструзий выше и ниже пораженного уровня.
Учитывая то, что сумма размеров и количество экструзий МПД косвенно отражает выраженность поясничного остеохондроза, можно сделать заключение, что выраженность дегенеративного процесса в позвоночнике напрямую связана с возрастом и процессом старения. Несмотря на тенденцию размера максимальной экструзии МПД к уменьшению с возрастом, наблюдается одновременное увеличение суммы размеров и количества экструзий МПД. По нашему мнению, это объясняется двумя причинами:
1- Экструзия МПД (пролапс и протрузия) является результатом прогрессирующего дегенеративного процесса, который с возрастом не останавливается на одном сегменте, а распространяется на другие МПД сегменты с образованием новых экструзий.
2- При поясничном остеохондрозе с развитием экструзии МПД на уровне L4-S1 с каждым обострением болезни нарушается конфигурация позвоночника (вынужденное положение), в результате чего увеличивается нагрузка на выше- и нижерасположенные МПД.
Как видно из таблицы 16, при нарастании длительности заболевания размер максимальной экструзии МПД не имеет тенденции к увеличению, а наоборот, достоверно уменьшается. Напротив, СРЭ и количество экструзий МПД имеют тенденцию к нарастанию при увеличении длительности заболевания.
При анализе частоты обострений НППО в год можно заключить, что достоверно выраженной взаимосвязи между размером максимальной экструзии МПД и частотой обострений нет. Напротив, обострения НППО наблюдаются чаще у пациентов с большей суммой размеров экструзий и большим количеством экструзий поясничных МПД.
Из этой же таблицы 16 можно отметить, что длительность последнего обострения не имеет четкой корреляционной связи с размером максимальной Ь экструзии МПД. Но у пациентов с большим суммарным размером экструзий и большим количеством экструзий поясничных МПД имеется тенденция к увеличению длительности последнего обострения НППО.
class3 ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИКОСТНЫХ БЛОКАД В ЛЕЧЕНИИ НППОВ ЗАВИСИМОСТИ ОТ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ
ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА class3
Методика внутрикостных блокад
Для лечения пациентов с НППО мы применяли метод внутрикостных блокад в сочетании с другими методами лечения (физиотерапия, массаж, ЛФК, противовоспалительная терапия, анальгетики и поливитаминотерапия).
Методика внутрикостной блокады состоит из нескольких этапов, которые строго соблюдались в процессе проведения:
1) место прокола обрабатывается растворами йода и спирта;
2) обычной внутримышечной иглой проводится послойная инфильтрация мягких тканей от кожи до надкостницы раствором 1%-2мл лидокаина;
3) внутримышечная игла убирается;
4) место прокола повторно обрабатывается раствором спирта;
5) вдавливанием-вкручиванием вводится пункционная игла с мандреном на глубину 1,0-2,0 см в губчатую ткань кости;
6) мандрен убирается, присоединяется пункционная игла с заранее соединенным шприцем. Шприц содержит 4-8 мл 1%- раствора лидокаина и 1-2 мг дексаметазона;
7) проводится аспирационная проба для контроля нахождения иглы в губчатой кости;
8) в шприц набирается 1 -4 мл крови,
9) шприц отсоединяется от иглы, которая остается к кости и
содержимое шприца перемешивается в течение 30 сек до полного гемолиза эритроцитов, 9) содержимое шприца медленно вводится в губчатую ткань кости;
10) после ВКБ пациент должен находиться в горизонтальном положении от 15 минут до 1 часа.
В момент проведения блокады необходимо соблюдать правила асептики и антисептики для профилактики различных осложнений.
Во время проведения внутрикостной блокады возможно получение определенной диагностической информации о состоянии костной ткани:
1) во время введения иглы в губчатое вещество кости можно определить степень плотности костной ткани и таким образом контролировать изменения плотности костной ткани практически каждые 3 4 дня;
2) после введения иглы в губчатое вещество кости мандрен снимается, и, в зависимости от состояния внутрикостного давления, будет вытекать кровь из иглы. Таким образом можно иметь представление о состоянии внутрикостного давления в динамике;
3) в момент введения препаратов в губчатое вещество за счет повышения внутрикостного давления появляется феномен узнаваемой боли.
Это максимальная боль, которую испытывает пациент с характерной для нее иррадиацией. По этому феномену можно оценить степень перераздражения внутрикостных рецепторов.
В нашей работе общее количество костных блокад составило 513 блокад, в среднем 4,4±0,2 блокады на каждого пациента. Зона проведения внутрикостных блокад в большинстве случаев локализовалась в задней ости крыла подвздошной кости на стороне иррадиации боли, что отражено в таблице 53
