Содержание к диссертации
Введение
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ШЕЙНОГООТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 9
1.1 . Этиопатогенетические механизмы возникновения ювенильного шейного остеохондроза 10
1.2.Клинико-рентгенологические и функциональные проявления вертебральных нарушений в подростковом возрасте 17
резюме 25
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ И ОБЪЁМ ИССЛЕДОВАНИЯ 27
2.1.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ 27
2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 31
ГЛАВА 3. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА У ПОДРОСТКОВ 35
РЕЗЮМЕ 42
ГЛАВА 4. ЧАСТОТА И СТРУКТУРА РЕНТГЕИСПОНДИЛОГРАФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ЮВЕЫИЛЬНОМ ШЕЙНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ 43
4.1. Результаты спондилографического исследования 43
4.2. Результаты магнитно-резонансной томографии 49
ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПОДРОСТКОВ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА 51
5.1. Показатели реоэнцефалографии 51
5.2. Показатели ультразвуковой допплерографии средних мозговых и позвоночных артерий 54
5.3. Результаты анализа взаимосвязей между клиническими, рентгенологическими и гемодинамическими показателями при ювенильном шейном остеохондрозе 60
РЕЗЮМЕ 66
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 67
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА У ПОДРОСТКОВ 90
ВЫВОДЫ 93
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 95
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 96
- Этиопатогенетические механизмы возникновения ювенильного шейного остеохондроза
- НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА У ПОДРОСТКОВ
- Результаты спондилографического исследования
Введение к работе
Среди проблем клинической неврологии шейный остеохондроз (ШОХ) является одной из весьма актуальных. Это определяется высокой частотой данной патологии, а также тем обстоятельством, что она нередко развивается у лиц молодого возраста, являясь частой причиной временной утраты трудоспособности (Попелянский Я.Ю., 1989; Веселовский В.П., 1990). В этой связи становится понятным интерес клиницистов различных специальностей к проблеме ШОХ, отражением чего служит большое число фундаментальных исследований, посвященных данной теме (Попелянский Я.Ю., 1966; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984), однако все они выполнены у взрослых лиц.
Как справедливо указывает один из пионеров изучения ювенилыюго ШОХ профессор АЛО. Ратнер, среди специалистов существует убеждение, что это заболевание характерно для людей старшего возраста. Возможность развития ШОХ у подростков, а тем более у детей нередко вызывает недоумение. Анализ медицинской документации и наш собственный клинический опыт убеждает в том, что педиатры и детские неврологи практически не диагностируют данную патологию в этих возрастных группах.
Между тем, исходя из доказанного факта высокой частоты родовых повреждений позвоночника, с локализацией чаще всего именно в его шейном отделе (Ратнер А.Ю., 1990), следует ожидать также значительной распространенности дистрофических и дегенеративных процессов в межпозвонковых дисках в подростковом возрасте. В литературе последних лет, посвященных натальным травмам, описываются разнообразные вертеброневрологические синдромы, среди которых называется и шейный остеохондроз (Шавга Н.Г., Голуб В. II., Щетинин Н.П., 1988; Трошин В.М., Радаева Т.М., Ухлин В.А., 1996; Чонашвили В.Г., 1997; Хасанов А.А., 1997; Удальцов В.Е., Карманова И.В., Очеретовый А.С, 1998; Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горенкова Т.Б., 2000; Sjaastad О., 1990). Между тем, четкого описания клинических, рентгеноспондилографических, радиологических и функциональных признаков остеохондроза шейного отдела позвоночника у детей и подростков нет. Отсутствует также и четкий диагностический алгоритм этого заболевания в подростковом возрасте, что затрудняет раннее распознавание его в педиатрической клинике.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: установить особенности клинических, рентгенологических и функциональных проявлений шейного остеохондроза у подростков для совершенствования диагностики данной патологии у этой категории пациентов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1 .Установить своеобразие клинической картины шейного остеохондроза у подростков;
2.Определить информативные рентгеноспондилографические симптомы шейного остеохондроза у этой категории пациентов;
З.Дать характеристику церебральной гемодинамики по результатам реоэнцефалографии и ультразвуковой допплерографии в каротидном и вертебрально-базилярном сосудистых бассейнах;
4.На основе клинических, рентгенологических и функциональных признаков разработать алгоритм диагностики шейного остеохондроза в подростковом возрасте.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:
Установлены особенности клинических проявлений шейного остеохондроза в подростковом возрасте, важнейшими из которых являются незначительная представленность корешкового синдрома и наличие выраженных нарушений вегетативной регуляции.
Показана сопряженность ШОХ с синдромами, характерными для
поздних осложнений натального повреждения цервикальной зоны, с феноменом гипермобильности суставов, а также с признаками недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. Последние диагностируются преимущественно при функциональных пробах с изменениями положения головы, то есть являются латентными.
Дано описание рентгеноспондилографической картины при ШОХ у подростков, а также наиболее специфичных симптомов, наличие которых свидетельствует о дегенеративном процессе в межпозвоночных дисках.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИСЛЕДОВАНИЯ:
1. Установлены клинические, рентгенологические и функциональные признаки шейного остеохондроза в подростковом возрасте.
2. Предложен диагностический алгоритм для раннего распознавания шейного остеохондроза у данной категории больных.
3. На основе результатов проведенных исследований установлены характерные диагностические признаки указанной патологии в этих возрастных группах.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Остеохондроз шейного отдела позвоночника является достаточно распространенной патологией у подростков. Среди пациентов в возрасте от 11 до 16 лет, имеющих проявления синдрома вегетативной дистонии, его частота составляет 11,5 %. Эта патология в большинстве случаев ассоциируется с поздними осложнениями родового повреждения цервикальной области и с синдромом гипермобильности суставов.
2. Основными особенностями клинических проявлений шейного остеохондроза в этом возрасте являются слабая выраженность болевого компонента корешкового синдрома и преобладание мышечно-тонических нарушений. Характерными рентгеноспондилографическими признаками данной патологии у подростков служат дисфиксационные сдвиги в цервикальной зоне и дистрофические изменения межпозвонковых дисков.
3. У большинства больных имеются признаки латентной вертебрально-базилярной недостаточности в виде повышения сосудистого тонуса, падения пульсового кровенаполнения и снижения линейных показателей кровотока при выполнении функциональных тестов.
Этиопатогенетические механизмы возникновения ювенильного шейного остеохондроза
В специальной литературе, посвященной проблеме шейного остеохондроза (ШОХ), обсуждается много теорий возникновения и прогрессирования дистрофических изменений в этой зоне. Выдвигаются предположения о роли инфекции, приобретенной травмы, аутоимунных реакций, ревматических заболеваний, наследственных и инволютивных, профессиональных и многих других факторов (Лекарь П.Г., Приборкин В.Я., 1970; Команденко Ы.И., Астрейко Ж.А., 1991; Жарков П.Л., 1994).
При рассмотрении проблемы ШОХ у подростков следует признать, что ведущее значение при возникновении местного патологического процесса в этом возрасте, по-видимому, принадлежит двум группам факторов: натальному и генетическому (наследственному). Первая группа причин включает в себя разнообразные родовые травмы и повреждения шейного отдела позвоночника и является ведущей в этиологии ювенильного ШОХ (Затехина О.И., Морозова Е.А., 1989; Ратнер А.Ю., 1990; Буховцев Ю.П., 1991; Пономарёв Н.А., 1997; Михайлов М.К., 2001), а вторая объединяет достаточно многообразные структурные и биохимические дефекты соединительной ткани, нередко именуемые коллагенопатиями (Слуцкий Л.И., 1969; Кадурина Т.Н., 2000).
Проблема родовых повреждений позвоночника начала особенно активно обсуждаться с 70-х годов прошлого столетия. Новый импульс в своем развитии она получила благодаря работам казанского детского невролога профессора А.Ю. Ратнера и его сотрудников. В этих исследованиях, ныне ставших классикой клинической педиатрии и неврологии, была впервые поднята проблема поздних (отдаленных, отсроченных) осложнений натального цервикального повреждения.
Прежде всего, была продемонстрирована высокая частота и самих этих травм и их последствий у детей различного возраста, в том числе старшего. По обобщенным данным различных авторов частота таких пациентов в популяции может достигать 10 и даже 20% (Стогов М.Н., 1989).
Второй, очень важной с практической точки зрения особенностью натальных повреждений позвоночника, является несоответствие между тяжестью родовой травмы и ее отдаленными клиническими последствиями. Иными словами, чаще всего бывает так, что протекающие субклинически или даже остающиеся нераспознанными интранатальные цервикальные повреждения обусловливают в отдаленном периоде своего развития значительные манифестные и при этом достаточно полиморфные нарушения (Радаева Т.М., 1995). Хорошей иллюстрацией этого положения является то, что при изучении медицинской документации таких детей в подавляющем большинстве случаев не удается найти диагноза «натальное повреждение спинного мозга или позвоночника». Показательны в этом смысле наблюдения НЛО. Шубиной (1997), которая, обследовав 116 детей с синдромами позднего периода родовой цервикальнои травмы, только у б из них обнаружила указания на нее в анамнезе.
Для понимания того факта, что именно позвоночник (а особенно его шейный сегмент) нередко повреждается в родах, следует учитывать ряд обстоятельств:
1. Анатомо-физиологические особенности костных структур, межпозвонковых дисков, связочного аппарата в детском возрасте;
2.Биомеханику родового акта, которая даже в норме создает условия повышенной нагрузки именно на шейный отдел позвоночника;
З.При изменениях предлежания плода, патологическом течении интранатального периода или при неправильно выбранной акушерской тактике практически неизбежно имеют место предпосылки травматизации цервикальнои зоны.
Неврологическая симптоматика шейного остеохондроза у подростков
В настоящей главе описываются признаки и синдромы поражения нервной системы, полученные при клиническом неврологическом обследовании 82 подростков, находящихся на стационарном лечении по поводу проявлений вегетативной дисфункции. Именно синдром вегетативной дистонии был направляющим диагнозом у всех наблюдаемых нами пациентов. Поэтому среди активно предъявляемых больными или их родителями жалоб не было таких, которые считаются характерными для шейного остеохондроза (ШОХ). Однако, целенаправленный расспрос позволил нам выявить их у значительной доли обследованных.
Особенностью субъективной симптоматики ШОХ в подростковом возрасте, по нашим данным, была относительно редкая встречаемость истинного болевого синдрома (47,9 %). При этом степень выраженности цервикалгий во всех этих случаях оценивалась как лёгкая, реже умеренная. Наибольший дискомфорт пациентам доставлял не сам болевой синдром, а снижение объёма движений в шейном отделе, напряжение мышц в области воротниковой зоны, а также сопутствующие им симптомы в виде парестезии в надплечьях и верхних конечностях.
При оценке состояния черепных нервов (ЧН) с высокой частотой выявлялась микросимптоматика, касающаяся глазодвигательного, тройничного, лицевого и каудальной группы ЧН.
Наиболее часто отмечались изменения функции глазодвигательных ЧН (83,3 %) в виде слабости конвергенции, разности ширины глазных щелей, ограничения объёма движений глазных яблок в стороны, разной высотой их стояния, в 2 случаях наблюдалось содружественное косоглазие.
Вторая по встречаемости симптоматика касалась лицевых нервов (56,3 %), выражающаяся в лёгком центральном парезе.
У одинакового числа пациентов (45,8 %) зарегистрирована патология иннервации по 9 и 12 паре ЧН. Это проявлялось слабой подвижностью мягкого нёба, отклонением язычка в сторону, девиацией языка. Патология со стороны других ЧН встречалась значительно реже. Суммарное число ЧН - знаков составило 4,4 ± 0,2 (в норме - 1-3), что представлено на рисунке Неврологические нарушения в чувствительной, двигательной, координаторной, рефлекторной сферах характеризовались в виде синдромов. При этом, как уже указывалось выше (глава 2), мы выделяли три градации по степени представленности каждого из них: лёгкую, умеренную и выраженную, используя метод экспертной оценки. Это было сделано для того, чтобы более объективно оценить не столько наличие, сколько глубину неврологических нарушений, поскольку симптоматика со стороны нервной системы может сопутствовать «чистому» синдрому вегетативной дистонии и даже встречаться в ряде случаев у практически здоровых подростков (Е.М. Спивак, 1993,2003).
Наиболее характерными для наших пациентов оказались следующие синдромы: вертебральный, пирамидный, полиневритический, корешковый, вестибулярно-мозжечковый и амиотрофический. Кроме того, как уже указывалось выше, все подростки поступали в клинику с направляющим диагнозом - синдром вегетативной дистонии. Наши исследования позволили детализировать особенности функционального состояния автономной нервной системы при ювенильном ШОХ.
Признаками вертебрального синдрома (99,4 %) явились такие симптомы, как: нарушение осанки, сколиоз, асимметрия стояния плеч и лопаток, мышечно-тонические нарушения в шейно-воротниковой зоне, сглаженность физиологических изгибов позвоночного столба (шейного лордоза, реже - грудного кифоза), болезненность паравертебральных точек, точек остистых отростков позвонков.
Результаты спондилографического исследования
При проведении рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника мы условно классифицировали выявляемые спондилографические симптомы по трём направлениям:
1. Дисфиксационные нарушения в позвоночном столбе;
2. Изменения формы и положения отдельных позвонков;
3. Дистрофические изменения межпозвонковых дисков.
Наиболее часто встречающимися были нарушения первой группы, к которым относились следующие симптомы: сколиоз, уплощение шейного лордоза, кифозирование в нижнешейном сегменте и феномен нестабильности позвонков в передне-заднем направлении (рис. 3-6). Эти признаки в том или ином сочетании имели место у всех пациентов. Спондилолистез обнаруживался в единичных случаях (0,02). Ниже в таблице 6 приведены данные о частоте перечисленных симптомов.
С целью верификации дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках мы провели серию радиологических исследований - магнитно-резонансную томографию (МРТ) шейного отдела позвоночника у 15 пациентов. В двух случаях больные обследованы повторно с интервалом в 1 год. Обследование с помощью МРТ проводилось методом свободной выборки больных, причём в эту группу вошли подростки с имеющейся выраженной клинической симптоматикой и грубыми изменениями на спондилограммах, а также пациенты, имевшие нерезко выраженные клинические признаки и проявления на рентгенограммах.
Суммарная частота различных МРТ-признаков приведена в таблице 8.
Анализ МРТ-данных показал, что у всех 15 обследованных зарегистрированы объективные признаки дистрофического процесса в межпозвонковых дисках в виде снижения их высоты, изменения плотности, появление протрузий, а в ряде случаев, даже грыж.
Кроме того, МРТ - исследование оказалось гораздо более информативным в отношении выявления таких традиционных рентгенологических признаков ШОХ, как наличие сколиоза, сглаженности лордоза, кифозирования, нестабильности шейных позвонков и спондилолистеза. Все эти феномены выявлялись значительно чаще на томограммах, чем на спондилограммах. Ряд признаков, которые также признаются в качестве патогномоничных для ШОХ у взрослых лиц (остеофиты, грыжи МПД) выявлялись у подростков только при проведении МРТ.
Кроме того, у 20 пациентов, входивших в основную группу, выполнена компьютерная томография головного мозга (КТ). Наиболее частой находкой при проведении КТ была гидроцефалия или деформация ликворных пространств (12 человек).
