Введение к работе
В настоящее время лидирующее положение в ряду цереброваскулярных заболеваний занимает острый инсульт, летальность при котором составляет 13-54%, причем в острой стадии она доходит до 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года постинсультного периода (Гусев Е.И., Скворцова Л.В., Стаховская Л.В., 2007; Howard V.J., 2013; Nagata K., Suzuki K., 2013), в связи с чем приоритетной задачей практического здравоохранения является снижение заболеваемости, а также улучшение результатов его лечения (Гусев Е.И., Скворцова Л.В., Стаховская Л.В., 2002; Одинак М.М., 2013; Пирадов М.А., Сергеев Д.В., 2010; Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2004; Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Богатырева М.Д., 2013; Суслина З.А., Максимова М.Ю., Домашенко М.А., 2009; Танашян М.М., Домашенко М.А., 2007; Яхно Н.Н., Виленский Б.С., 2005; Румянцева С.А. и др., 2010; Kinlay S., 2011; Nagata K., Suzuki K., 2013; Sarraj A., Albright K., Barreto A.D. et al., 2013).
Главным патофизиологическим звеном острого инсульта выступает
церебральная ишемия/гипоксия, обусловленная прекращением церебрального
кровотока и сопровождающаяся снижением мощности как анаэробного, так и
аэробного гликолизов. Совокупность расстройств энергосинтеза приводит к
разбалансировке свободнорадикальных процессов (СРП), формируя
патофизиологическую картину окислительного дисбаланса (окислительного стресса) (Литвицкий П.Ф., 2013; Скворцова В.И., Нарциссов Я.Р., Бодыхов М.К., 2007; Суслина З.А., Максимова М.Ю., Федорова Т.Н., 2007; Болевич С.Б., с соавт., 2009; Румянцева С.А. и др., 2010; Оганов Р.Г., Румянцева С.А., Ступин В.А. и др., 2013; Cojocaru I.M., Cojocaru M., Sapira V. et al., 2013; Rodrigo R., Fernndez-Gajardo R., Gutirrez R. et al., 2013).
При сосудистой патологии в организме чаще всего развиваются параллельные поражения различных участков кровеносного русла, что обусловлено такими патологическими процессами, как атеросклероз, артериальная гипертония, сахарный диабет (Барт Б.Я., Беневская В.Ф., 2007; Волченкова Т.В., Колчу И.Г., Исакова Е.В., 2010; Al-Eithan M.H., Amin M., Robert A.A., 2011; Wang L.Y., Xu J., Wang Y.L., 2012). Эти заболевания, суммирование которых у одного пациента получило название сосудистой коморбидности (лат. со - вместе, morbus - болезнь), могут оказывать неблагоприятное влияние на течение острого инсульта, результаты его
лечения и прогноз (Оганов Р.Г., 2006; Верткин А.Л., 2007, 2012, 2013; Свищева С.П. и др.,
2013; Румянцева С.А., Оганов Р.Г., Ступин В.А. и др., 2013). Первый патофизиологический
этап всех патологических процессов при сосудистой коморбидности в
большинстве случаев - эндотелиальная дисфункция (Войнов А.И., 2009; Полунина О.С.,
Ахминеева А.Х., Севостьянова И.В., 2013; Paulus W.J., Tschpe C., 2013), прогрессирующая
на фоне энергетической нестабильности, вызванной метаболическими
дисбалансами (Афанасьев В.В., 2005, 2009, 2012; Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., 2013). Лабораторным признаком такой энергетической нестабильности является изменение параметров СРП, которым большинство исследователей сегодня отводят ведущую роль в поддержании и развитии постишемических церебральных расстройств (Одинак М.М., Вознюк И.А., Мельникова Е.В., 2007; Федин А.И., 2008; Соловьева Э.Ю., 2010; Силина Е.В, Румянцева С.А., Болевич С.Б., 2011; Ciancarelli I., De Amicis D., Di Massimo C., 2012; Manzanero S., Santro T., Arumugam T.V., 2013).
Роль дисбаланса СРП доказана при таких заболеваниях, как инсульт,
артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), хроническая ишемия
мозга, мерцательная аритмия (МА), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и др.
(Азизова О.А., Соловьева Э.Ю., Асейчев А.В., 2013; Болдырев А.А., 2001; Литвицкий П.Ф.,
Дворецкий А.И., Заспа Е.А, 2006; Федин А.И., 2002; Федин А.И., Карташева Н.В., 2003;
Юсупова Ш.К., 2009; Elnakish M.T., Hassanain H.H., Janssen P.M., 2013). Большое значение в
решении проблем лечения и реабилитации пациентов с острым инсультом имеют
изучение патофизиологичесских констант, определяющих своевременное
прогнозирование течения заболевания, его функционального исхода и реабилитационного потенциала больных, а также раннее определение долгосрочного прогноза.
Однако к настоящему времени не проводились клинико-лабораторные
исследования, посвященные изучению течения СРП у пациентов с острым
церебральным инсультом и транзиторными ишемическими атаками (ТИА),
развившимися на фоне сосудистой коморбидности различной тяжести, что и определило актуальность данного исследования.
Цель исследования: изучение течения свободнорадикальных процессов у больных с острым инсультом и транзиторными ишемическими атаками, развившимися на фоне сосудистой коморбидности.
Задачи исследования:
-
Оценка частоты и тяжести сосудистой коморбидности у больных с острым инсультом и транзиторными ишемическими атаками (ТИА).
-
Анализ влияния сосудистой коморбидности различной тяжести на течение и исходы острого инсульта и ТИА.
-
Изучение катамнеза коморбидных больных, перенесших острый инсульт и ТИА.
-
Оценка особенностей свободнорадикального статуса у больных с острым инсультом и ТИА, развившимися на фоне коморбидности различной тяжести.
-
Анализ роли расстройств анаэробного гликолиза в течении острого инсульта у коморбидных больных с острым инсультом и ТИА.
-
Определение прогностического значения свободнорадикального дисбаланса у больных с острым инсультом и ТИА, развившимися на фоне сосудистой коморбидности.
Научная новизна
Впервые анализ состояния СРП, показавший усиление дисбаланса СРП,
пропорциональное тяжести сердечно-сосудистой коморбидности и инсульта,
проведен у больных с нарушениями мозгового кровообращения различного
характера и тяжести, развившимися на фоне сосудистой коморбидности
различной тяжести. Впервые у больных с острым инсультом показано
взаимопотенцирование дисбаланса СРП и гипергликемии, прогрессирующих на
фоне сосудистой коморбидности, как проявлений единого процесса
энергетической дезинтеграции, обусловленной расстройствами аэробного и
анаэробного гликолиза. Впервые выявлены корреляции тяжести дисбаланса СРП
по таким маркерам, как антиперекисная активность плазмы (АПА) и малоновый
диальдегид (МДА), с уровнем функционального восстановления и исходом
острого инсульта при длительном катамнестическом наблюдении в
постинсультном периоде от 6 мес до 6 лет. Впервые установлена высокая корреляционная связь уровней ведущего маркера СРП – АПА – с развитием у пациентов с сосудистой коморбидностью острого инсульта или ТИА.
Практическая значимость
Полученные в ходе исследования данные дали возможность использовать
маркеры СРП в качестве критериев раннего прогноза исхода острого инсульта,
развивающегося на фоне различных форм и различной тяжести сосудистой
коморбидности. У больных с сосудистой коморбидностью продемонстрирована
возможность применения маркеров СРП для объективной оценки
реабилитационного потенциала у пациентов, переносящих острый инсульт, а также для уточнения отдаленного прогноза их жизни в постинсультном периоде.
Положения, выносимые на защиту
1. Тяжесть сосудистой коморбидности, выявленной у подавляющего
большинства больных с острым инсультом различного характера, коррелирует как
с числом неблагоприятных исходов на госпитальном этапе и в течение 6 лет после
выписки, так и с плохим восстановлением в раннем постинсультном периоде, что
позволяет рассматривать наличие 3 сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в
качестве достоверного маркера плохого реабилитационного прогноза.
-
Рост маркера тяжести перекисно-липидного дисбаланса СРП малонового диальдегида (МДА) и снижение маркера антиперекисной активности плазмы (АПА), коррелирующие у больных с острым инсультом с увеличением числа заболеваний, формирующих сосудистую коморбидность, являются отражением глубины окислительного стресса, приводящего и к постишемическим повреждениям ткани мозга, и к усугублению системных метаболических дисбалансов, коррелирующих с неблагоприятным исходом инсульта и тяжестью постинсультной инвалидизации.
-
Высокий уровень антиперекисной активности плазмы (АПА), выявленный только у пациентов с ТИА, свидетельствует о сохранении при данной форме цереброваскулярной патологии защитно-приспособительных свойств эндогенной антиоксидантной системы.
4. Гипергликемия, обусловленная расстройствами анаэробного и аэробного гликолиза, выявляется в острейшем периоде острого инсульта у 75% больных с тяжелой коморбидностью и, сохраняясь на протяжении всего госпитального этапа, коррелирует с тяжестью дисбаланса СРП, что позволяет рассматривать ее и как проявление системного энергетического дисметаболизма, приводящего к росту госпитальной летальности, и как показание для проведения энергокорригирующей терапии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены 14 ноября 2013 г. на объединенной научной конференции кафедры патологии человека ФППО врачей ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России», патофизиологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, неврологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, сотрудников ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы.
Материалы диссертации доложены на 10-, 11- и 12-й школы неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ «Инновации в клинической неврологии» (Зеленогорск, 2012, 2013, 2014), X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Н. Новгород, 2012), IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 2012), XXVI Международной конференции «Мозговой кровоток, метаболизм и функции» BRAIN-2013 (Шанхай, Китай, 2013), конференции «Актуальные вопросы диагностики, клиники и лечения болезней нервной системы» (Пенза, 2013) и на XXI Всемирном неврологическом конгрессе EFNS (Вена, Австрия, 2013).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 5 работ опубликованы в центральной печати в научных журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических, отделений ГКБ №15 имени О.М. Филатова г. Москвы, отделение милосердия
пансионата для ветеранов труда № 9 г. Москвы и в Коммунарскую больницу Департамента здравоохранения г. Москвы.
Объем и структура диссертации
![Особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта в условиях амбулаторного наблюдения [Электронный ресурс]](/i/i/4493/207239.png "Особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта в условиях амбулаторного наблюдения [Электронный ресурс] Смышляева Марина Михайловна")
