Введение к работе
ВВЕДЕНИЕ.
Нарушения равновесия и ходьбы являются одной из актуальных проблем современной гериатрии [Дамулин И.В. и др., 1995]. Эпизоды падений в течение года отмечаются у 28%-45% пожилых, а среди лиц, находящихся в домах престарелых - у 45%-61%, при этом в 10%-20% случаев падения сопровождаются серьезными осложнениями [Godwin-Austen R., Bendal J., 1990, Robbins A.S. et al., 1989]. Наиболее актуальна проблема падений для пациентов с паркинсонизмом. Падения при паркинсонизме не связаны с нарушением сознания, наиболее часто они возникают при перемене положения тела, поворотах, отвлечении внимания во время ходьбы.
В настоящее время к основным клиническим проявлениям болезни Паркинсона кроме тремора покоя, олигобрадикинезии и ригидности относят также синдром постуральных нарушений, который на продвинутых стадиях болезни является наиболее инвалидизирующим фактором, ограничивающим повседневную активность больных. При прогрессирующем надъядерном параличе и мультисистемной атрофии постуральные нарушения, приводящие к частым падениям, являются зачастую первыми симптомами заболевания и у 69% больных присоединяются в течение первого года болезни. Нарушения равновесия и ходьбы при паркинсонизме являются одним из важнейших факторов, определяющих качество жизни пациентов.
Изучение особенностей нарушения ходьбы и равновесия, связанных с возрастными изменениями и нейродегенеративными заболеваниями с синдромом паркинсонизма, представляет собой актуальную проблему современной неврологии. До настоящего времени остается неясным, какие механизмы лежат в основе нарушения ходьбы и равновесия при паркинсонизме. Большинством авторов признается ведущая роль нарушения центральных механизмов управления произвольными движениями, которым также отводится большая роль в патогенезе олигобрадикинезии, которая существенно ограничивает повседневную активность больного вплоть до полной его дезадаптации. На начальных стадиях паркинсонизма повреждение системы поддержания равновесия и ходьбы может быть частично компенсировано и проявляется лишь незначительными затруднениями ходьбы. Своевременная диагностика болезни Паркинсона, мультисистемной атрофии, прогрессирующего надъядерного паралича и проведение адекватной терапии, представляет собой актуальную проблему. При ведении этой категории больных важное значение имеет правильная оценка и интерпретация постуральных расстройств. Недостатком используемых в настоящее время классификаций нарушений ходьбы является различный подход в выделении тех или иных типов нарушений - анатомический (например, мозжечковая походка), клинический, основанный на характеристике ходьбы («семенящая» походка), нозологический (походка при нормотензивной гидроцефалии), а многие описательные термины для характеристики нарушений ходьбы (например, апрактическая походка) недостаточно четко определены [Nutt J.G.,1998].
Данные, позволяющие классифицировать нарушения равновесия и ходьбы, могут быть получены при комплексной клинико-инструментальной оценке. На основании клинического осмотра можно выявить один или несколько типов нарушения ходьбы: осторожную походку, нарушения ходьбы вследствие ригидности, атаксии, затруднения при поворотах (при изменении направления), феномен «замерзания», ходьбу со склонностью к падениям (неустойчивую походку), «причудливую» походку [Nutt J.G.,1998].
Использование инструментальных методов изучения равновесия и ходьбы позволяет объективизировать имеющиеся нарушения и вносит существенный вклад в диагностику нейродегенеративных заболеваний на ранних стадиях.
Однако для понимания патогенетических механизмов нарушения статолокомоторной системы при болезни Паркинсона, мультисистемной атрофии, прогрессирующем надъядерном параличе необходим анализ ходьбы и равновесия в сочетании с проведением комплексного нейропсихологического исследования и методов нейровизуализации.
Дифференциальный диагноз нейродегенеративных заболеваний с синдромом паркинсонизма достаточно сложен. Тогда как для адекватного подбора терапии и определения прогноза заболевания важно установить точный нозологический диагноз. Поэтому выявление особенностей нарушения ходьбы и равновесия при болезни Паркинсона, мультисистемной атрофии и прогрессирующем надъядерном парличе имеет важное дигностическое значение, что будет способствовать проведению адекватной фармакотерапии, правильной организации социальной адаптации больного, способствуя продлению его активной деятельности. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Цель работы заключалась в изучении особенностей нарушений равновесия и ходьбы у пациентов пожилого возраста с болезью Паркинсона, мультисистемной атрофией, прогрессирующим надъядерным параличом.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Клиническое исследование нарушений ходьбы и равновесия у больных с болезнью Паркинсона, мультисистемной атрофией, прогрессирующим надъядерным параличом с использованием баллированной оценки.
2. Исследование параметров ходьбы и равновесия у пациентов с паркинсонизмом с помощью инструментальных методов.
3. Сопоставление когнитивных нарушений с нарушениями ходьбы и равновесия у пациентов с болезнью Паркинсона, мультисистемной атрофией, прогрессирующим надъядерным параличом.
4. Изучение нейровизуализационных характеристик в зависимости от степени выраженности нарушений ходьбы и равновесия у пациентов с паркинсонизмом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые проведена комплексная клинико-инструментальная оценка нарушений ходьбы и равновесия у пациентов с болезнью Паркинсона, мультисистемной атрофией, прогрессирующим надъядерным параличом. Выявлены качественные и количественные различия нарушений ходьбы и равновесия при разных нозологических формах паркинсонизма с использованием инструментальных методов исследования, которые позволяют объективно оценить имеющиеся нарушения. Описаны клинико-инструментальные особенности, свидетельствующие о включении компенсаторных механизмов системы поддержания равновесия и ходьбы. Получена достоверная корелляционная связь между степенью выраженности постуральных расстройств и когнитивных нарушений при болезни Паркинсона, мультисистемной атрофии и прогрессирующем надъядерном параличе, что позволило приблизиться к пониманию центральных механизмов расстройств ходьбы высшего уровня. Проведены клинико-нейровизуализационные сопоставления данных очаговых и диффузных изменений головного мозга и постуральных нарушений при паркинсонизме.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Предложена методика комплексной клинико-инструментальной оценки нарушений ходьбы и равновесия у пожилых пациентов с болезнью Паркинсона, мультисистемной атрофией, прогрессирующим надъядерным параличом. Разработанные критерии оценки нарушений ходьбы и равновесия могут использоваться для проведения дифференциальной диагностики между болезнью Паркинсона, мультисистемной атрофией, прогрессирующим надъядерным параличом и установления точного нозологического диагноза, что будет способствовать назначению адекватной фармакотерапии, правильной организации социальной адаптации больного, способствуя улучшению качества жизни пациентов. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Нарушения ходьбы и равновесия при болезни Паркинсона, мультисистемной атрофии, прогрессирующем надъядерном параличе имеют особенности, связанные с патогенетическими аспектами заболеваний и обусловленные нарушением взаимодействия премоторных отделов лобных долей с базальными ганглиями и стволово-мозжечковыми структурами, приводящим к нарушению функционирования основного моторного круга.
2. Нарастание выраженности нарушений ходьбы и равновесия при болезни Паркинсона, мультисистемной атрофии, прогрессирующем надъядерном параличе идет параллельно с нарастанием выраженности когнитивного дефекта, что может указывать на общие патогенетические механизмы этих нарушений.
3. Постуральные нарушения при болезни Паркинсона (БП), мультисистемной атрофии (МСА), прогрессирующем надъядерном параличе (ПНП) имеют качественные и количественные различия, связанные с распространенностью нейродегенеративного процесса. При БП на начальных и умеренных стадиях заболевания имеется более избирательное поражение структур базальных ганглиев и их связей с лобными долями головного мозга, что позволяет системе постурального контроля адаптировать двигательную программу к имеющемуся дефекту. При ПНП и МСА уже на дебютной стадии заболевания имеются признаки распространенного поражения головного мозга, что затрудняет компенсацию дефекта статолокомоторной системы и приводит к выраженным постуральным нарушениям.
