Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Болезнь Альцгеймера (БА) является самым частым нейродегенеративным заболеванием. На долю этого заболевания приходится 50-60% случаев когнитивного ухудшения у пожилых пациентов. Распространённость БА в возрастной группе 60-64 года составляет 1%, после 85 лет ее распространённость увеличивается до 40%. [Яхно и соавт. 2010, Дамулин 2002,2003,Hendrie 1997].
При болезни Альцгеймера (БА) деменция практически всегда сочетается с некогнитивными нервнопсихическими расстройствами (ННПР) [Корропеп 2006, Lyketsos 2002]. Процент представленности различных ННПР зависит от исследуемой популяции больных с БА. Если в общей популяции пациентов с БА ННПР выявляются у 53% больных, то в клинической популяции их представленность возрастает до 88%. Для ранних стадий БА наиболее характерны апатия, депрессия, тревога, нарушения сна, эмоциональная лабильность. По мере прогрессирования деменции ННПР нарастают по степени выраженности и среди них начинают доминировать психотические симптомы - агрессия, ажитация, бредовые идеи и галлюцинации. Появление психотических симптомов является предиктором более быстрого прогрессирования заболевания. Выраженность ННПР коррелирует со степенью функциональной несостоятельности больных и с когнитивным дефицитом, особенно с нарушением исполнительных лобных функций. ННПР являются основным источником дистресса у больных и их родственников и служат основной причиной помещения больных в интернаты. [Гаврилова СИ. 2003,Bozola 1992, Cummings 2000,Guimardes 2008].
Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор не выработано единого мнения о наиболее характерных спектрах психопатологических расстройств, об их влиянии на нарушения конкретных когнитивных функций и об оптимальных алгоритмах лечения ННПР на разных стадиях БА.
Исследования спектральной мощности ЭЭГ при БА выявляют нарастание мощности в тета и дельта диапазонах, снижение мощности высокочастотного альфа и бета ритмов. Исследование когерентности основных частотных составляющих ЭЭГ стабильно показывает снижение как межполушарной, так и внутриполушарной
когерентности. [Vincent et al. 2004, Saletu B. et al. 1997,2002,Shigeta M. et al. 2006,3енков Л.Р., Елкин М.Н. 1995, Елкин М.Н. 1996].Данный паттерн ЭЭГ максимально проявляется при исследовании реактивности ЭЭГ ритмов в ответ на предъявление функциональных нагрузок.[Mantini 2007,Prichep 2004, Saletu 2002]. Изменения мощностного спектра ЭЭГ не коррелируют со степенью корковой атрофии и, напротив, коррелируют с потерей нейронов в ядре Мейнерта и степенью холинергического дефицита.[8іат 2009]. Более чем у половины пациентов с БА на самых ранних стадиях заболевания обнаруживают описанный паттерн ЭЭГ, который имеет значительные отличия от ЭЭГ изменений, определяемых при сосудистой деменции, что позволяет использовать исследование ЭЭГ как дополнительный дифференциально диагностический npH3HaK.[Dieks, Jelic 2000]. Количественного анализа ЭЭГ при БА с определением мощностного спектра, когерентности основных ритмов и их реактивности на функциональные нагрузки, а так же динамики ЭЭГ паттерна в ответ на лечение в России не проводилось.
В доступной научной литературе, посвященной БА, не найдено необходимых, на наш взгляд, сопоставлений когнитивных и некогнитивных нервнопсихических расстройств с изменениями ЭЭГ паттерна. Возможно предположить, что комплексное исследование нервнопсихических расстройств и ЭЭГ паттерна до и во время терапии позволит более точно прогнозировать скорость прогрессирования БА и определять эффективность противодементной терапии. Цель исследования:
Целью исследования являлась оценка когнитивных и некогнитивных нервнопсихических расстройств и электрофизиологических характеристик при БА, с выявлением их взаимосвязи и динамики под влиянием симптоматической терапии.
Задачи исследования:
1.Выявить особенности ННПР у пациентов с легкой и умеренной степенью деменции при БА.
2.Выявить особенности спектральной мощности и когерентности ЭЭГ и их реактивность на функциональные нагрузки (утомление, память, беглость речи). З.Выявить соотношения ННПР, когнитивных расстройств и ЭЭГ при БА.
4.0пределить динамику ННПР, когнитивных расстройств и ЭЭГ характеристик под влиянием различных по длительности курсов симптоматической терапии. 5.Выделить критерии эффективности терапии на ее начальных этапах. Научная новизна
Впервые конкретизирован спектр и характер ННПР, которые являются облигатным клиническим признаком БА.
Выявленные ЭЭГ- изменения при БА (повышение мощностей дельта и тета ритмов, снижение мощности альфа и снижение межполушарной и внутриполушарной когерентности) свидетельствуют о диффузном поражении мозга с функциональной разобщенностью областей мозга внутри каждого из полушарий и между правым и левым полушарием головного мозга, а так же о снижении активационных процессов.
Впервые выявлены корреляционные связи между ННПР, когнитивными
расстройствами и ЭЭГ параметрами, что позволяет их рассматривать как единый
клинический симптомокомплекс, характерный для БА, и считать, что их генез
связан с основным патологическим процессом.
Впервые показано, что симптоматическая противодементная терапия способствует
положительной динамике не только когнитивных процессов, но и ННПР и ЭЭГ
параметров.
Практическая значимость
1. Рекомендуется использование нейропсихиатрического опросника (НПО) для
определения структуры ННПР при БА. Тест НПО позволяет оценивать частоту и
выраженность поведенческих и нейропсихиатрических проявлений, выявлять
клинически значимые симптомы, а также выявлять степень дистресса как у самого
пациента, так и у его родственников.
2.В связи с тем, что специфическая противодементная терапия уменьшает
выраженность ННПР в первые месяцы лечения не рекомендуется начинать
коррекцию ННПР с психотропных препаратов, так как они плохо переносятся
пожилыми пациентами. При этом, если ННПР выражены и полисимптомны
желательно использование комбинированной терапии (галантамин плюс мемантин)
с постепенным подключением второго препарата после стабилизации доз первого.
-
Предложено для максимального выявления изменений на ЭЭГ использовать, функциональные нагрузки (утомление, нагрузки на память, беглость речи), что может использоваться в специализированных стационарах.
-
Выраженность положительной динамики ЭЭГ-характеристик и степень снижения ННПР на фоне терапии рекомендуется использовать для дополнительной оценки эффективности терапии и степени прогрессирования заболевания. Предложен способ определения эффективности противодементной терапии. Который заключается в том, что при уменьшении спектральной мощности тета и дельта ритмов в лобных и центральных отведениях более, чем на 14%, и увеличении баллов до 6 и более в тестах на запоминание 12 слов и беглость речи после нагрузки на утомление по сравнению с данными до терапии, делают вывод об ее эффективности. Получен патент на изобретение - "Способ определения эффективности противодементной терапии болезни Альцгеймера ".
Основные положения, выносимые на защиту:
1 .Полисимптомные ННПР являются облигатным клиническим признаком БА, их генез преимущественно связан с основным патологическим процессом, а не является вторичной психологической реакцией на когнитивный дефицит и/или социальную дезадаптацию.
2.Электрофизиологические изменения при БА (повышение медленноволновых
составляющих спектра тета и дельта диапазонов, снижение мощности альфа ритма,
снижение межполушарной и внутриполушарной когерентности основных ритмов
ЭЭГ) свидетельствуют о диффузном поражении головного мозга с функциональной
разобщенностью областей головного мозга внутри каждого из полушарий и между
правым и левым полушариями и о снижении активационных процессов.
3.Когнитивные и некогнитивные нервнопсихические расстройства, а так же
выявленные ЭЭГ изменения находятся в тесной корреляционной зависимости и
одновременно претерпевают положительную динамику под влиянием
симптоматической противодементной терапии ингибиторами ацетилхолинестеразы, мемантином и в наибольшей степени при их сочетанном применении.
Внедрение результатов исследования.
Получен патент на изобретение "Способ определения эффективности
противодементной терапии болезни Альцгеймера".
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры нервных
болезней, а так же при обследовании и лечении пациентов с когнитивными
нарушениями в клинике нервных болезней Первого МГМУ.
Апробация работы.
Диссертационная работа была апробирована на заседании кафедры нервных
болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 29.06.2010 г.
Результаты исследования докладывались и обсуждались на научно-практической
конференции "Новое в психиатрических исследованиях" (Мюнхен 2008), на VII
конференции молодых исследователей с международным участием
"Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (Москва 2010) и на
конференции "Актуальные нейродегенеративные заболевания XXI века" (Москва
2010).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 2 опубликованы в
журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации.
