Содержание к диссертации
ОГЛАВЛЕНИЕ 2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. КЛИНИЧЕСКИЕ, БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ, СТРУКТУРНЫЕ
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НАРУШЕНИЙ
ПОСТУРАЛЬНОГО БАЛАНСА ПРИ ИНСУЛЬТЕ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ) '. 13
-
Постуральные нарушения в клинике нервных болезней 13
-
Механизмы поддержания вертикальной позы 28
-
Биомеханические признаки нарушений постурального баланса .33
-
Структурные церебральные изменения при нарушениях постурального контроля 38
1.5. Подходы к коррекции нарушений постурального баланса 41
Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ЛЕЧЕНИЯ 47
Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ С
РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ФОРМИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ
ПОСТУРАЛЬНОГО БАЛАНСА 69
-
Клинико-гендерная характеристика пациентов с инсультом 69
-
Клинические проявления острейшего периода, сопутствующие нарушениям постурального баланса в остром периоде инсульта. 80
-
Неврологические нарушения, сопутствующие расстройствам равновесия у пациентов в острый период инсульта 89
-
Клинические характеристики, сопутствующие нарушениям постурального баланса у пациентов в ранний восстановительный период инсульта 101
з 3.5. Клинические синдромы, характерные для пациентов с
расстройствами равновесия в поздний восстановительный период
инсульта- 11Г
Глава 4. ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ' СТАТОКИНЕЗИОМЕТРИИ
(СТАБИЛОМЕТРИИ) ПРИ РАЗНЫХ ВАРИАНТАХ
ФОРМИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ ПОСТУРАЛЬНОГО БАЛАНСА У
ПАЦИЕНТОВ С ИНСУЛЬТОМ 125
-
Стабилометрические показатели нарушений постурального баланса в острый период инсульта 125
-
Характеристики статокинезиометрии у пациентов с нарушениями постурального( баланса в ранний восстановительный период инсульта. Включение компенсаторных реакций при расстройствах равновесия 137
-
Стабилометрические изменения при нарушениях постурального баланса в поздний восстановительный период инсульта 146
Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВАМИ РАВНОВЕСИЯ ПРИ ИНСУЛЬТЕ. МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ ПОСТУРАЛЬНОГО БАЛАНСА, АЛГОРИТМ ИХ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ.. ..155
-
Структурные церебральные изменения у пациентов с разными вариантами нарушений постурального баланса в зависимости от степени их тяжести в острый период инсульта 155
-
Комплекс клинических и нейровизуализационных характеристик, коррелирующих со степенью тяжести нарушений постурального баланса 179
-
Механизм формирования нарушений постурального баланса при инсульте 187
-
Алгоритм диагностики и коррекции нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом 191
Глава 6. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ КОРРЕКЦИЯ РАССТРОЙСТВ
РАВНОВЕСИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИНСУЛЬТОМ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ВАРИАНТА ФОРМИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ
ПОСТУРАЛЬНОГО БАЛАНСА 199
6.1. Дифференцированные программы коррекции нарушений
постурального баланса 199
6.2. Обоснование использования методики дифференцированного
точечного массажа 208
-
Эффективность применения программ коррекции нарушений постурального баланса 212
-
Эффективность приёма антидепрессанта для коррекции расстройств равновесия при инсульте у пациентов с аффективными нарушениями 218
-
Переносимость антидепрессанта 224
-
Факторы, влияющие на эффективность приема минимальной суточной дозы антидепрессанта 226
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 229
ВЫВОДЫ 256
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 259
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 262
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из актуальных проблем неврологии. Основное место среди них занимают инсульты, каждый год поражающие от 5,6 до 6,6 млн. человек и уносящие 4,6 млн. жизней [27].
Церебральный инсульт оставляет после себя стойкие двигательные расстройства [57, 59, 68, 105, 119, 135]. Их спектр весьма многообразен. Он включает пирамидные, экстрапирамидные, мозжечковые синдромы, а также нарушения статики и ходьбы [164, 167, 318]. Частота встречаемости статоло-комоторных дисфункций при цереброваскулярной патологии колеблется от 40 до 100%, в зависимости от нозологической формы и возраста пациентов [74, 116, 167]. Влияние психопатологических расстройств на постуральный баланс дискутабельно, а работы были посвящены пациентам без церебрального инсульта в анамнезе [7, 112, 127]. Механизмы формирования нарушений постурального баланса и их регресса у пациентов с инсультом, с учетом влияния клинической симптоматики, недостаточно ясны. В то же время расстройства равновесия затрудняют передвижение пациентов, повышают риск их падений, ухудшают возможности самообслуживания [57, 59, 60, 135, 159]. Существующие тесты оценки состояния равновесия не позволяют количественно и качественно объективизировать выявляемые отклонения. Стаби-лометрия является высокоинформативным методом диагностики нарушений постурального баланса.
Отличительной особенностью физической реабилитации пациентов с инсультом в острый период в настоящее время являются ранняя активизация и применение онтогенетических программ реабилитации [49, 59, 388]. Актуальна индивидуализация подходов к интенсивной терапии и системе восста- новительного лечения лиц с инсультом [90, 98, 121, 123, 139, 144, 145, 193, 231, 236, 282, 325, 340, 379]. Несмотря на достигнутые результаты лечения пациентов с инсультом, высокая частота заболеваемости и инвалидизации диктует необходимость оптимизации реабилитационного процесса. Учитывая распространённость и малую изученность восстановления баланса при инсульте, требуется лучшее понимание механизмов, лежащих в основе расстройств равновесия [183, 248, 294, 295, 349]. В этом направлении необходимо совершенствовать диагностику исходного функционального состояния пациента, участвующего в реабилитации. В научной литературе нет работ, посвященных особенностям формирования разных вариантов нарушений постурального баланса при церебральном инсульте, их диагностике и дифференцированному лечению. Проведение исследования расстройств равновесия при инсульте в динамике позволит разработать новые подходы к дифференцированным лечебно-реабилитационным мероприятиям.
Цель исследования
Разработать дифференцированные программы диагностики и коррекции нарушений постурального баланса у пациентов с церебральным инсультом, а также критерии её эффективности с учётом особенностей механизмов формирования расстройств равновесия при различных их сочетаниях с неврологическими синдромами, структурными церебральными и стабилометриче-скими изменениями.
Задачи исследования
1. Определить частоту встречаемости нарушений постурального баланса у пациентов в остром периоде инсульта, выделить характерные сопутствующие клинические синдромы и структурные церебральные изменения.
Выделить варианты формирования нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом с учётом клинических характеристик.
Выявить связь степени тяжести отдельных клинических синдромов и выраженности нарушений постурального баланса в разные периоды инсульта.
Представить особенности нейровизуализационных характеристик при выделенных вариантах формирования нарушений постурального баланса и раскрыть механизмы формирования расстройств равновесия.
Установить динамику стабилометрических показателей при выделенных вариантах формирования нарушений постурального баланса у пациентов в разные периоды инсульта.
Разработать программы диагностики и коррекции расстройств равновесия при инсульте в зависимости от варианта формирования нарушений постурального баланса, оценить эффективность проведённых лечебно-реабилитационных мероприятий.
Научная новизна исследования
Сформулирована концепция формирования нарушений постурального баланса у пациентов с церебральным инсультом на основании разработанного методологического подхода к выделению вариантов развития расстройств равновесия с учётом доминирующих сопутствующих синдромов, локализации очагово-атрофических изменений головного мозга и характера стабилометрических показателей.
Доказано формирование нарушений постурального баланса практически у всех пациентов с инсультом при локализации очагов поражения во внутренней капсуле, таламусе, в затылочной доле с её атрофией и при расширении борозд мозжечка.
Показано соответствие объёма церебрально-атрофических изменений степени тяжести возникающих нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом.
Представлены наиболее частые сочетания синдрома нарушений постурального баланса с другими сопутствующими неврологическими проявлениями у пациентов с инсультом и корреляция степени их тяжести в различные периоды заболевания.
Выделены варианты формирования нарушений постурального баланса, отражающие повреждение различных компонентов обеспечения двигательного акта: афферентный, эфферентный, интегративный и психогенный.
Установлен характер изменений стабилометрических показателей при выделенных вариантах формирования расстройств равновесия в различные периоды инсульта, отражающий особенности включения компенсаторных реакций.
Доказана возможность позитивного влияния на нарушения постурального баланса, на показатели стабилограммы и на повседневную активность пациентов дифференцированного подхода к лечению, который учитывает ведущий механизм развития каждого варианта формирования расстройств равновесия и способствует более эффективному включению компенсаторных реакций организма.
Практическая значимость научного исследования
1. Разработаны программы мероприятий для повышения эффективности медицинской помощи пациентам с инсультом, включающие прогнозирование развития нарушений постурального баланса, алгоритм диагностики варианта их формирования и дифференцированный подход к реабилитации.
Выделены значения показателя объёмного субарахноидально-париетоокципитального индекса, имеющего прогностическую значимость в определении развития нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом.
Рекомендовано дополнить алгоритм обследования пациента с инсультом выявлением наиболее выраженных неврологических синдромов, оча-гово-атрофических церебральных изменений определённой локализации и характера стабилометрических показателей для ранней диагностики варианта развития расстройств равновесия.
Предложено для совершенствования реабилитации двигательных расстройств у пациентов с инсультом учитывать вариант формирования нарушений постурального баланса и степень их тяжести.
Разработан патогенетически обоснованный подход к коррекции нарушений постурального баланса при инсульте, исходя из механизмов их формирования.
Выделены стабилометрические показатели, сопровождающие клинические проявления улучшения равновесия в восстановительном периоде при разных вариантах формирования нарушений постурального баланса, предложено учитывать их при оценке эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № З», ГУЗ «Региональный центр восстановительной медицины и реабилитации» г. Иваново, а также в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. По теме диссертации опубликовано 79 научных работ (из них самостоятельных - 27, на английском языке - 3), в том числе в изданиях,
11 рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ - 20 (из них самостоятельных - 5), учебное пособие, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей (2008); одни методические разработки (2005). Получено 5 патентов на изобретение Российской Федерации. Зарегистрировано 7 рационализаторских предложений (удостоверения №2263 от 21.10.99, №2283 от 25.04.00, № 2285 от 25.04.00, № 2286 от 25.04.00, № 2436 от 06.03.07, № 2437 от 06.03.07, № 2444 от 08.10.07).
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на I Национальном конгрессе по болезни Паркинсона и расстройствам движений, с международным участием (Москва, 2008), Ежегодных Давиденковских чтениях и Всероссийской юбилейной научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции "Реабилитация больных с инсультом" в МУЗ "Городская клиническая больница № 3" г. Иваново (2009), Международном конгрессе "Кардиология на перекрестке наук" совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2010), Второй и Третьей международной телеконференции "Фундаментальные науки и практика" (Томск, 2010), международной научно-практической конференции "Экономика и управление: инновационные пути развития" (Саратов, 2010). Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедр неврологии и нейрохирургии; неврологии, нейрохирургии, функциональной и ультразвковой диагностики ФДППО; восстановительной медицины, психиатрии, психотерапии, наркологии и наркологии детского возраста ФДППО; терапии и амбулаторной медицины ФДППО; госпитальной терапии; поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии лечебного фа- культета ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"; отдела неонатологии и клинической неврологии детского возраста ФГУ "Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова" Минздравсоцразвития РФ (2010).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 301 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 37 рисунками. Список литературы включает 394 источника: 167 отечественных и 227 иностранных публикаций.
Положения, выносимые на защиту
Комплексный подход к исследованию механизмов нарушений постурального баланса у пациентов с церебральным инсультом, предусматривающий выявление сопутствующих клинических синдромов, нейровизуализаци-онных и стабилометрических характеристик, позволил выделить разные варианты формирования расстройств равновесия и определить преобладающие повреждённые компоненты обеспечения двигательного акта: при I варианте - сенсорный, при II - моторный, при III — когнитивный, при IV - эмоциональный.
Показатели стабилограммы позволяют объективизировать диагностику вариантов формирования нарушений постурального баланса, а их динамика в различные периоды инсульта отражает включение компенсаторных реакций и свидетельствует об эффективности лечения.
Программы мероприятий для повышения эффективности медицинской помощи пациентам с инсультом включают прогнозирование формирования нарушений постурального баланса, алгоритм диагностики варианта их развития и дифференцированный подход к реабилитации.
![Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4283/200856.png "Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс] Голохвастов Сергей Юрьевич")
